Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt được chế tạo trong nước

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƢƠNG CHÀY BẰNG<br /> ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT ĐƢỢC CHẾ TẠO TRONG NƢỚC<br /> Vũ Xuân Hùng*; Lưu Hồng Hải*; Nguyễn Đức Âu*<br /> TÓM TẮT<br /> Các tác giả báo cáo kết quả điều trị 35 bệnh nhân (BN) gãy thân xương chày (GTXC) bằng đinh<br /> nội tủy (ĐNT) có chốt được chế tạo từ thép 316L tại Việt Nam. Kết quả gần: 35/35 BN liền vết mổ kỳ<br /> đầu, xương thẳng trục. Kết quả xa (30 BN): 100% BN liền xương, 96,67% BN phục hồi chức năng<br /> tốt và rất tốt. Điều trị GTXC bằng ĐNT có chốt, chế tạo trong nước là phương pháp an toàn và hiệu<br /> quả, ít biến chứng, kỹ thuật thuận lợi. Có thể chỉ định cho nhiều vị trí, hình thái GTXC, cả gãy kín và<br /> gãy hở độ I, độ II đến sớm.<br /> * Từ khóa: Gãy thân xương chày; Đinh nội tủy có chốt.<br /> <br /> Treatment outcomes of tibial shaft fracture using<br /> locked intramedullary nailing made in Vietnam<br /> SUMMARY<br /> Treatment outcomes of 35 patients with tibia shaft fractures using locked intramedullary nailing,<br /> made from 316L stainless steel in Vietnam was reported. Near results: surgical incision union at first<br /> period, straight bone axis achieved in 100% of patients. Long-term results: bone union was observed<br /> good and very good inhabilitation (96.67%). This is a safe and effective technique with few<br /> complications which can be indicated for all positions and morphology of close tibia shaft fractures<br /> and fractures open at grade I-II and coming soon.<br /> * Key words: Tibia shaft fracture; Locked intramedullary nailing.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy thân xương chày là tổn thương<br /> thường gặp, có xu hướng tăng với mức<br /> độ nặng và phức tạp do sự phát triển của<br /> các phương tiện giao thông cơ giới tốc độ<br /> cao và ngành xây dựng cơ bản. Có nhiều<br /> phương pháp điều trị GTXC như bó bột,<br /> kéo liên tục, đóng ĐNT Kúnstcher, kết<br /> xương nẹp vít, nẹp khóa, ĐNT có chốt và<br /> <br /> khung cố định ngoài. Đóng ĐNT kín có chốt<br /> cho kết quả liền xương và phục hồi chức<br /> năng tốt, ít biến chứng [10]. Ở Việt Nam,<br /> đóng ĐNT kín có chốt điều trị GTXC<br /> được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh<br /> viện với nhiều loại đinh có chốt khác<br /> nhau như đinh SIGN, đinh Sanametal,<br /> đinh IMF…, kết quả thu được khá tốt. Tuy<br /> nhiên, các loại đinh này đều phải nhập<br /> ngoại<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS.TS Trần Đình Chiến<br /> TS. Vũ Nhất Định<br /> <br /> 64<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> nên giá thành khá cao, không phù hợp<br /> với điều kiện kinh tế của số đông nhân<br /> dân lao động. Dựa trên cơ sở kết quả<br /> nghiên cứu của đề tài khoa học cấp Bộ<br /> Quốc phòng về chế tạo các loại ĐNT từ<br /> thép không gỉ trong điều trị gãy thân<br /> xương dài, chúng tôi triển khai đề tài<br /> nhằm: Đánh giá kết quả điều trị GTXC<br /> bằng ĐNT có chốt chế tạo trong nước từ<br /> thép 316L và đưa ra một số nhận xét về<br /> chỉ định, ưu nhược điểm của §NT cã chèt<br /> chÕ t¹o ë ViÖt Nam.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 35 BN GTXC, tuổi từ 16 - 75 (trung<br /> bình 34,8 tuổi), điều trị bằng ĐNT có chốt<br /> chế tạo trong nước từ thép 316L tại Viện<br /> Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 từ tháng 3 - 2008 đến 1 2009.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN: gãy kín hoặc<br /> gãy hở độ I, độ II (theo Gustilo), đến sớm<br /> trong 6 giờ đầu. Ổ gãy cách khe khớp gối<br /> tối thiểu 10 cm và trên khe khớp cổ chân<br /> > 7 cm; khớp gối gấp thụ động tối thiểu<br /> 900.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi;<br /> xương chày có cong vẹo từ trước hoặc<br /> ống tủy bị dị dạng; gãy hở độ I, II đến<br /> muộn hoặc gãy hở độ IIIA. BN gãy xương<br /> bệnh lý hoặc gãy ở chi có bại liệt, di<br /> chứng gãy xương cũ…<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu thử lâm sàng không đối<br /> chứng.<br /> Quy trình nghiên cứu theo các bước<br /> sau:<br /> <br /> - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn đã<br /> định.<br /> - Chuẩn bị bộ dụng cụ đóng ĐNT có<br /> chốt dành riêng cho đinh sản xuất trong<br /> nước và bộ khoan ống tủy.<br /> - Xác định độ dài của đinh bằng cách<br /> đo khoảng cách từ khe khớp gối bên trong<br /> đến khe khớp chày sên bên lành trừ đi 2<br /> cm. Đo độ dài của các vít chốt dựa vào<br /> kích thước đầu trên và đầu dưới xương<br /> chày nơi dự kiến bắt chốt trên phim X<br /> quang.<br /> - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy<br /> sống hoặc gây mê nội khí quản.<br /> * Kỹ thuật đóng đinh: áp dụng theo kỹ<br /> thuật đóng ĐNT SIGN đối với gãy thân<br /> xương chày.<br /> + Tư thế BN: nằm ngửa, đùi gác trên<br /> giá đỡ sản khoa trong tư thế khớp háng<br /> gấp 450, khớp gối gấp > 90 - 1000, cẳng<br /> chân thả lỏng tự do.<br /> + Rạch da từ chính giữa cực dưới<br /> xương bánh chè tới lồi củ trước xương<br /> chày, xẻ đôi gân bánh chè và kéo về hai<br /> phía để bộc lộ diện trước mâm chày. Dùi<br /> tạo lỗ vào ống tủy ở chính giữa diện<br /> trước mâm chày, phía sau điểm bám gân<br /> bánh chè.<br /> + Nắn chỉnh ổ gãy: người phụ dùng<br /> một tay nắm cổ chân BN và kéo xuống<br /> dọc theo trục cẳng chân, tay kia đặt vào ổ<br /> gãy để nắn chỉnh. Dựa vào sự liên tục<br /> của mào chày và mặt trong xương chày<br /> để kiểm tra kết quả nắn chỉnh. Với trường<br /> hợp gãy phức tạp, nếu nắn chỉnh kín khó<br /> khăn, chủ động mở ổ gãy tối thiểu để nắn<br /> chỉnh, tránh làm tổn thương phần mềm<br /> quanh ổ gãy.<br /> <br /> 65<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> + Qua lỗ vào ống tủy luồn đinh dẫn<br /> đường qua ống tủy đoạn trung tâm, lái<br /> qua ổ gãy, vào ống tủy đoạn ngoại vi.<br /> Kiểm tra kết quả nắn chỉnh và luồn đinh<br /> dẫn trên C-arm, sau đó, khoan ống tủy theo<br /> đinh dẫn.<br /> + Đóng ĐNT theo đinh dẫn, khi đầu<br /> đinh vượt qua ổ gãy vào đoạn ngoại vi,<br /> rút đinh dẫn đường và tiếp tục đóng đinh<br /> xuống đoạn ngoại vi.<br /> + Bắt hai vít chốt đoạn ngoại vi theo<br /> khung ngắm trước rồi bắt tiếp vít chốt<br /> đoạn trung tâm.<br /> + Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ.<br /> * Chăm sóc sau mổ:<br /> + Tập vận động gấp duỗi gối từ ngày<br /> thứ 2 sau mổ. Tập đứng và tập đi chống<br /> 2 nạng có tỳ lên chân gãy từ tuần thứ 3<br /> sau mổ. Sau mổ 5 tuần, chống một nạng<br /> và sau 7 - 8 tuần, bỏ nạng đi không.<br /> + Kiểm tra BN định kỳ vào các thời<br /> điểm sau 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng,<br /> 12 tháng.<br /> * Đánh giá kết quả:<br /> + Kết quả gần: dựa vào diễn biến tại<br /> vết thương vết mổ, kết quả kết xương<br /> trên phim X quang và các biến chứng.<br /> + Kết quả xa: dựa theo các tiêu chuẩn<br /> đánh giá kết quả của Larson - Bostman<br /> và kết quả phục hồi chức năng của Ter Schiphort, chúng tôi xây dựng một bảng<br /> phân loại kết quả xa gồm 4 mức: rất tốt,<br /> tốt, trung bình và kém. Thời gian đánh giá<br /> kết quả xa tối thiểu sau mổ > 12 tháng và<br /> sau tháo đinh 1 tháng.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu.<br /> * Tuổi, giới:<br /> <br /> 66<br /> <br /> 35 BN (27 nam, 8 nữ), tuổi trung bình<br /> 34,8 (cao nhất 75 tuổi, thấp nhất 16 tuổi).<br /> * Nguyên nhân gãy xương:<br /> Tai nạn giao thông: 20 BN (57,14%);<br /> tai nạn lao động: 7 BN (20,00%); tai nạn<br /> sinh hoạt: 8 BN (22,86%).<br /> * Đặc điểm tổn thương:<br /> - Vị trí gãy xương chày: gãy 1/3 trên: 4<br /> BN (11,43%); gãy 1/3 giữa: 21 BN<br /> (60,00%); gãy 1/3 dưới: 10 BN (28,57%).<br /> - Tất cả 35 BN đều gãy cả xương mác,<br /> nhưng không có trường hợp nào sai khớp<br /> chày mác dưới.<br /> - Gãy kín: 28 BN gồm loại A: 19 BN; loại<br /> B: 11 BN; loại C: 5 BN (theo phân loại của<br /> AO).<br /> 7 BN gãy hở gồm: 3 BN độ I và 4 BN độ<br /> II (theo Gustilo).<br /> - Tổn thương kết hợp: 1 BN gãy dưới<br /> mấu chuyển, 1 BN gãy kín thân xương<br /> đùi và đầu dưới xương đùi cùng bên, 1<br /> BN gãy kín xương đùi bên đối diện, 1 BN<br /> gãy kín đầu dưới xương quay và 1 BN<br /> gãy kín mắt cá trong.<br /> 2. Phƣơng pháp điều trị.<br /> * Thời điểm phẫu thuật:<br /> - 7 BN gãy hở được mổ cấp cứu trong<br /> 12 giờ đầu, cắt lọc vết thương và kết<br /> xương ĐNT ngay cùng lúc.<br /> - 28 BN gãy kín: mổ trong 24 giờ đầu<br /> 12 BN, 6 BN mổ từ ngày thứ 2 - 4 sau tai<br /> nạn và 10 BN mổ từ ngày thứ 5 đến ngày<br /> thứ 7.<br /> * Kỹ thuật kết xương:<br /> - Nắn chỉnh và đóng đinh kín không<br /> mở ổ gãy: 24 BN.<br /> - Mở ổ gãy nắn chỉnh: 11 BN.<br /> - Bắt vít chốt: bắt vít chốt tĩnh 18 BN,<br /> bắt vít chốt động 17 BN.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> 3. Kết quả điều trị.<br /> * Kết quả gần:<br /> - Liền vết mổ: 35 BN đều liền vết<br /> thương, vết mổ kỳ đầu.<br /> - Kết quả chỉnh trục: 30 BN có ổ gãy<br /> hết di lệch, thẳng trục; 5 BN còn di lệch ít.<br /> - Bắt vít đúng lỗ chốt 34 BN, bắt vít<br /> chốt trượt ra ngoài ở đầu ngoại vi: 1 BN.<br /> - Thời gian phẫu thuật trung bình 60 ±<br /> 11 phút.<br /> * Kết quả xa:<br /> 30/35 BN đủ thời gian đánh giá kết quả<br /> xa với thời gian theo dõi từ 12 - 22 tháng<br /> (trung bình 18,5 tháng).<br /> - 100% BN đều liền xương, trong đó,<br /> liền xương rất tốt: 27 BN (90,00%); tốt: 3<br /> BN (10,00%).<br /> - 21 BN được tháo đinh tại Bệnh viện<br /> TWQĐ 108, kiểm tra khi tháo đinh thấy<br /> các đinh và vít chốt tháo ra đều sáng<br /> bóng, không có biến dạng và không hoen<br /> gỉ.<br /> - Kết quả phục hồi chức năng: rất tốt:<br /> 26 BN (86,67%); tốt: 3 BN (10,00%);<br /> trung bình: 1 BN (3,33%).<br /> Trường hợp kết quả trung bình là BN<br /> có tổn thương kết hợp gãy kín thân<br /> xương đùi và đầu dưới xương đùi cùng<br /> bên. BN được mổ kết hợp xương cả ổ<br /> gãy ở thân xương đùi và đầu dưới xương<br /> đùi trong cùng một lần mổ. Diến biến sau<br /> mổ liền vết mổ kỳ đầu và đều liền xương<br /> ở 3 vị trí, nhưng bị hạn chế vận động gấp<br /> gối mức độ vừa. (tại thời điểm kiểm tra<br /> sau 14 tháng, biên độ gấp/duỗi gối đạt:<br /> 50º/0º/0º.<br /> - Tai biến và biến chứng: 1 BN khi<br /> đóng đinh bị vỡ thành xương, nhưng<br /> không cần xử trí gì thêm, ổ gãy liền<br /> <br /> xương tốt; 2 BN gãy xương đùi cùng bên<br /> và khác bên kết hợp bị chậm liền xương.<br /> Không có biến chứng cong, gãy đinh<br /> hoặc gãy vít chốt.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Về kết quả điều trị.<br /> - Kết quả gần: kết quả gần cho thấy<br /> 30 BN hết di lệch, thẳng trục và 5 BN còn<br /> di lệch ít trong giới hạn cho phép. Với gãy<br /> thân hai xương cẳng chân, chúng tôi chủ<br /> trương nắn chỉnh kín. Tuy nhiên, trong<br /> quá trình phẫu thuật, nếu thấy nắn chỉnh<br /> kín khó khăn (thường là gãy phức tạp,<br /> gãy 3 đoạn), chuyển sang nắn chỉnh mở<br /> ổ gẫy tối thiểu, không nên cố nắn chỉnh<br /> kín vì có thể gây tổn thương thêm phần<br /> mềm và xương. Tất cả BN đều liền vết<br /> mổ kỳ đầu, không có BN nào nhiễm<br /> khuẩn. Đạt được kết quả như vậy là do<br /> chúng tôi chỉ định phẫu thuật đúng với<br /> những gãy xương hở, cần cắt lọc triệt để,<br /> rửa sạch tổn thương, cho kháng sinh đủ<br /> liều và đủ thời gian.<br /> - Kết quả xa: 29/30 BN đạt kết quả liền<br /> xương và phục hồi chức năng rất tốt và<br /> tốt, 1/30 BN đạt trung bình và không có<br /> BN nào bị cong, gãy đinh, gãy vít và biến<br /> chứng viêm xương. 1 BN hạn chế gấp gối<br /> mức độ vừa do có tổn thương kết hợp là<br /> gãy thân xương đùi và lồi cầu đùi cùng<br /> bên.<br /> Các đinh và vít chốt được kiểm tra khi<br /> tháo ra đều sáng bóng, không bị biến<br /> dạng hoặc hoen gỉ.<br /> Tần Đình Quang [3] báo cáo kết quả<br /> điều trị 255 BN gãy thân hai xương cẳng<br /> chân bằng ĐNT SIGN, kết quả liền xương<br /> 100%. Phạm Đăng Ninh [2] điều trị 86 BN<br /> gãy thân hai xương cẳng chân bằng đinh<br /> 67<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> SIGN, theo dõi kết quả xa 69 BN, thời<br /> gian theo dõi trung bình 20,5 tháng, kết<br /> quả rất tốt 100%, không có biến chứng.<br /> Các tác giả kết luận: đối với gãy kín thân<br /> hai xương cẳng chân, đóng đinh SIGN là<br /> phương pháp điều trị tối ưu.<br /> Nguyễn Anh Tuấn [5] điều trị 77 BN<br /> gãy thân hai xương cẳng chân bằng đinh<br /> SIGN, kết quả 100% liền xương tốt, 4<br /> BN liền xương di lệch nhưng chấp nhận<br /> được. Các tác giả nhận xét: có thể kết<br /> xương bằng ĐNT có chốt cho mọi hình<br /> thái gãy thân hai xương cẳng chân.<br /> Hòa Tạ Quang Hùng [1] điều trị 51 BN<br /> gãy kín 1/3 dưới hai xương cẳng chân<br /> bằng đinh SIGN, kết quả 100% liền<br /> xương tốt,<br /> 1 BN di lệch ít không ảnh<br /> hưởng đến chức năng. Tác giả cho rằng,<br /> có thể kết xương đinh SIGN cho những ổ<br /> gãy 1/3 dưới xương chày khi ổ gãy cách<br /> mặt khớp cổ chân > 7 cm.<br /> Kết quả của nghiên cứu này không có<br /> sự khác biệt với các tác giả trên. Chúng<br /> tôi nhận thấy, điều trị GTXC bằng ĐNT có<br /> chốt sản xuất trong nước cho kết quả rất<br /> tốt, đạt liền xương 100% và không có các<br /> biến chứng như nhiễm khuẩn, cong, gãy<br /> đinh, gãy vít.<br /> 2. VÒ chỉ định, kỹ thuật kết xƣơng<br /> bằng ĐNT sản xuất trong nƣớc, làm<br /> bằng thép 316L.<br /> * Về chỉ định:<br /> Hiện nay, đóng ĐNT kín có chốt được<br /> coi là hiệu quả nhất trong các phương<br /> pháp điều trị gãy kín thân xương chày. Kết<br /> xương bằng ĐNT có chốt đóng kín vừa có<br /> ưu điểm về mặt cơ sinh học của đóng<br /> ĐNT, vừa tôn trọng các yếu tố tham gia<br /> vào quá trình liền xương, ít có nguy cơ<br /> 68<br /> <br /> biến chứng nhiễm khuẩn [5, 7, 8, 9]. Chỉ<br /> định kết xương bằng ĐNT có chốt phụ<br /> thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí ổ gãy,<br /> tính chất tổn thương, thời gian từ khi bị<br /> gãy xương đến khi phẫu thuật... Cũng<br /> giống như đinh SIGN, chúng tôi chỉ định<br /> đóng ĐNT sản xuất trong nước cho các<br /> trường hợp:<br /> - Gãy kín thân xương chày mà ổ gãy<br /> cách khe khớp gối khoảng 10 cm và khớp<br /> cổ chân khoảng 7 cm.<br /> - Với các BN gãy hở, chỉ định cho BN<br /> gãy hở độ I-II theo phân loại của Gustilo,<br /> đến sớm < 6 giờ. BN đến muộn hơn trong<br /> vòng 24 giờ đầu đều là những BN đã<br /> được tiêm kháng sinh trước đó và khi<br /> thăm khám không có biểu hiện lâm sàng<br /> của nhiễm khuẩn.<br /> Trong nghiên cứu này, 7 BN gãy hở độ<br /> I, độ II thân hai xương cẳng chân, được<br /> đóng ĐNT, nhưng không có BN nào bị biến<br /> chứng nhiễm khuẩn, theo dõi xa ở 5 BN<br /> đều đạt kết quả rất tốt.<br /> * Về kỹ thuật:<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình 60<br /> phút, không có sự khác biệt so với thời<br /> gian phẫu thuật kết xương bằng đinh<br /> SIGN. Thời gian phẫu thuật còn phụ<br /> thuộc nhiều vào hình thái đường gãy,<br /> mức độ di lệch, vị trí gãy và kinh nghiệm<br /> của phẫu thuật viên…<br /> Đinh được thiết kế bảo đảm độ cứng<br /> và độ cong, phù hợp với thân xương<br /> chày. Đặc biệt, khác với đinh SIGN, ĐNT<br /> có chốt sản xuất trong nước có rãnh xẻ<br /> dọc thân đinh nên khi khoan ống tủy và<br /> đóng đinh kín theo đinh dẫn, không phải<br /> nắn chỉnh ổ gãy nhiều lần mỗi khi thay đổi<br /> mũi khoan ống tủy và khi đóng đinh như<br /> <br />