Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren tại BV Nhân dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY 1/3<br /> GIỮA XƯƠNG ĐÒN BẰNG ĐINH KIRSCHNER CÓ REN<br /> TẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Thạch Xuân*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang. Từ tháng 01/2016 đến 03/2017 chúng tôi tiến hành<br /> mổ cho 73 trường hợp (57 nam, 16 nữ) gãy xương đòn loại IIB1 và IIB2 theo phân loại của Robinson. Theo dõi ít<br /> nhất 6 tháng, đánh giá sự liền xương và phục hồi chức năng khớp vai, đánh giá các biến chứng<br /> Kết quả: Tỉ lệ liền xương 100%, thời gian liền xương trung bình 11,5 tuần. Phục hồi chức năng khớp vai là<br /> rất tốt (100%) và tỉ lệ các biến chứng: dị cảm vết mổ (9,6%), lỏng đinh 6,8%, sẹo xấu và di lệch thứ phát chiếm tỉ<br /> lệ ngang nhau (5,5%), trồi đinh ra da (1,4%).<br /> Kết luận: Là phương pháp dễ thực hiện, đường mổ nhỏ, chi phí thấp, tỉ lệ liền xương rất cao, ít biến chứng.<br /> Từ khoá: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE RESULTS OF THE MIDDLE THIRD CLAVICLE FRACTURE TREATMENT USING<br /> LACE KIRSCHNER WIRE AT GIA DINH PEOPLE`S HOSPITAL<br /> Thach Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 159 – 163<br /> Objectives: Evaluate the results of the middle third clavicle fracture treatment using lace kirschner wire.<br /> Methods: Prospective cohort study, from 01/2016 to 03/2017, we have done surgical 73 cases (57 male, 16<br /> female) with clavicle fracture type IIB1, IIB2 Robinson classification. Tract for at least 6 months, bone healing and<br /> recover functions of shoulder, complicated evaluation<br /> Results: Bone healing result: 100%, bone healing time: 11,5 weeks. Recover function of shoulder: very good.<br /> Rate complications: anesthesia of the incision (9,6%), loose wire (6,8%), bad scars and secondary displacement are<br /> equal (5,5%), peep wire to the skin (1,4%)<br /> Conclusions: The method is easy to implement, small skin incision, low cost; the rate of bone healing is very<br /> high and less complication.<br /> Keywords: Evaluate the results of the middle third clavicle fracture treatment using lace kirschner.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu gần đây cho thấy: tỉ lệ thất<br /> Gãy xương đòn là loại gãy xương thường bại trong điều trị bảo tồn khá cao điển hình như<br /> gặp ở chi trên, chiếm 4% của tất cả gãy xương và hội CTCH Canada (2007) báo cáo(1): điều trị phẫu<br /> 35% - 43% trong chấn thương đai vai(7), trong đó thuật 62 ca, không phẫu thuật 49 ca thì tỉ lệ<br /> gãy 1/3 giữa (80%). không liền xương lần lượt là 2 ca (3,2%) và 7 ca<br /> Trước đây, hầu hết được điều trị bảo tồn vì (14,3%). Tỉ lệ chung các biến chứng đối với điều<br /> xương gãy dễ liền và khả năng chấp nhận di lệch trị phẫu thuật là 23 ca (37%) và không phẫu<br /> cao mà ít ảnh hưởng đến chức năng của chi(6,9). thuật 31 ca (63%), chính vì thế mà ngày nay<br /> nhiều phẫu thuật viên điều trị phẫu thuật cho<br /> <br /> * Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII. Thạch Xuân, ĐT: 0938686044, Email: thachxuan311980@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 159<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> các trường hợp gãy di lệch nhiều có nguy cơ Di lệch xa hay sang bên > 2 cm (nghi chèn<br /> chậm liền, khớp giả hay gãy có biến chứng mạch mô mềm nhiều);<br /> máu thần kinh ngày càng gia tăng. BN xin mổ (vì thẩm mỹ, đau hay do công<br /> Tại Việt Nam, hai phương pháp thường việc...).<br /> được sử dụng là: xuyên đinh Kirschner và nẹp Tiêu chuẩn loại trừ<br /> vít. Tuy nhiên mỗi phương pháp có những hạn<br /> BN gãy xương đòn do bệnh lý: ung thư<br /> chế nhất định:<br /> xương, lao xương...<br /> Đối với phương pháp KHX bằng nẹp vít BN bị đa chấn thương, BN lớn tuổi có loãng<br /> Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh xương, khớp giả<br /> nghiệm, trang thiết bị đầy đủ, chi phí cao, đường BN bị bệnh lý nội khoa nặng không thể phẫu thuật<br /> mổ phải dài, tróc màng xương nhiều làm ảnh Phương pháp nghiên cứu<br /> hưởng đến hệ thống nuôi dưỡng xương dễ gây<br /> Tiền cứu - mô tả cắt ngang.<br /> ra chậm liền xương, khớp giả...<br /> Các bước tiến hành<br /> Đối với phương pháp xuyên đinh Kirschner<br /> Đánh giá bệnh nhân trước mổ: bệnh sử, lâm<br /> Tác giả Nguyễn Tấn Toàn (2014)(5) báo cáo:<br /> sàng, Xquang, chẩn đoán, phân loại...;<br /> 62 ca tỉ lệ liền xương rất cao (98,4%). Tuy nhiên,<br /> với đinh kirschner trơn nên tỉ lệ tuột đinh, trồi Chuẩn bị trang thiết bị;<br /> đinh khá cao (17,8%) vì vậy việc thay thế đinh Phương pháp mổ:<br /> Kirschner trơn bằng đinh Kirschner có ren là vấn Vô cảm<br /> đề cần quan tâm. Với đầu đinh có ren giúp tạo Gây mê toàn thân hoặc gây tê đám rối thần<br /> điểm cố định chắc chắn hơn vào vỏ xương nhằm kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang<br /> hạn chế biến chứng này. Vì vậy, chúng tôi tiến<br /> Tư thế<br /> hành nghiên cứu: "đánh giá kết quả điều trị<br /> Nằm ngửa, kê dưới vai giúp khôi phục chiều<br /> phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh<br /> dài xương đòn và lộ rõ xương đòn.<br /> kirschner có ren tại BV nhân dân Gia Định"<br /> Rạch da dọc trên xương đòn ngay vị trí gãy<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> dài 3 - 5cm, tùy loại gãy.<br /> Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3<br /> Dùng dao đốt điện cầm máu dưới da và mô<br /> giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren.<br /> dưới da, bóc tách cơ bám da cổ, bộc lộ và bảo tồn<br /> Xác định các biến chứng trong điều trị. thần kinh trên đòn.<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Rạch cân mạc ngực đòn, bóc tách vào ổ gãy,<br /> Đối tượng nghiên cứu làm sạch ổ gãy lấy hết máu tụ, phần mềm dập...<br /> BN từ 16 tuổi trở lên bị gãy 1/3 giữa xương Dùng đinh Kirschner trơn hoặc mũi khoan<br /> đòn có chỉ định phẫu thuật tại BV Nhân dân Gia để khoan lòng tủy đầu gãy xa và đầu gần cho<br /> Định từ tháng 01/2016 - 03/2017. qua vỏ xương, tùy theo kích thước lòng tủy để<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh ước lượng sử dụng đinh Kirschner có ren cho<br /> phù hợp.<br /> Gãy xương đòn theo phân loại Robinson IIB1<br /> và IIB2: có một trong các dấu hiệu như: Dùng đinh Kirschner ren khoan từ trong ổ<br /> gãy của đoạn gãy xa ra da, rồi nắn ổ gãy, dùng<br /> Di lệch chồng ngắn > 2 cm;<br /> khoan tay chữ T vặn và xoay đinh Kirschner từ<br /> Gãy hở độ 1, 2 theo Gustilo;<br /> ngoài vào qua hai đầu ổ gãy, đến khi cảm giác<br /> Gãy dọa chọc thủng da; nặng tay khi đầu ren của đinh Kirschner siết chặt<br /> Gãy nhiều mảnh di lệch; vào vỏ xương, đồng thời dùng tay còn lại sờ<br /> <br /> 160 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngoài vỏ xương của đầu gãy gần để cảm nhận xe gắn máy cao hơn và ý thức tham gia giao<br /> được đầu đinh vừa lồi ra vỏ xương thì dừng lại. thông chưa tốt...<br /> Uốn quặp đinh Kirschner, cắt và vặn thêm Cơ chế chấn thương chủ yếu là chấn thương<br /> vào để dấu đinh Kirschner tựa vào phía sau gián tiếp: ngã đập vai 97,3%, té chống tay 2,7%.<br /> xương đòn. Nếu có mảnh rời hay gãy chéo dài<br /> Kiểu gãy: Gãy mảnh thứ 3 chiếm tỉ lệ cao<br /> có thể dùng chỉ thép để cố định thêm 1, 2 hoặc<br /> nhất 43,8%, kế đến là gãy nhiều mảnh 26%, gãy<br /> 3 vòng.<br /> chéo 21,9%, gãy ngang 8,3%. Phân loại gãy<br /> Cắt lọc, cầm máu và bơm rửa sạch bằng<br /> xương đòn theo Robinson: IIB1 (76%), IIB2 (24%).<br /> nước muối sinh lý, đóng vết mổ từng lớp.<br /> Xác định mối liên quan giữa kiểu gãy và<br /> Chăm sóc hậu phẫu và tập vật lý trị liệu<br /> phương tiện KHX<br /> phục hồi chức khớp vai.<br /> Bảng 1. Liên quan giữa kiểu gãy và phương tiện<br /> Các thời điểm tái khám<br /> KHX (n = 73)<br /> Sau 1 tuần để đánh giá tình trạng vết mổ, cắt Kiểu gãy<br /> chỉ, hướng dẫn tập vật lý trị liệu, sau đó mỗi 4 Phương Gãy Gãy Mảnh Gãy Tổng<br /> tuần đến khi liền xương. Chụp X-quang kiểm tra tiện KHX ngang chéo thứ 3 nhiều<br /> mảnh<br /> cho mỗi lần tái khám. Đinh 6 9 22 7 44(60,3%)<br /> Đánh giá kết quả điều trị Kirschner (100) (56,3) (68,8) (36,8)<br /> Đinh 0 7 10 12 29 (39,7%)<br /> Sau 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần...thời gian theo Kirschner + (0,0) (43,7) (31,2) (63,2)<br /> dõi ít nhất 6 tháng. cột chỉ thép<br /> Tổng 6 16 32 19 73<br /> Đánh giá sự liền xương theo tác giả Lê chí<br /> Dũng(4) trên lâm sàng và X-quang, các di lệch còn Phép kiểm chi bình phương: p = 0,025<br /> lại sau điều trị. Kết quả liền xương: thời gian liền xương TB:<br /> Đánh giá phục hồi chức năng khớp vai 11,5 tuần, sớm nhất: 8 tuần; muộn nhất: 24 tuần.<br /> theo thang điểm Constant và Murley dựa theo Đánh giá ở thời điểm 12 tuần có 67 ca liền<br /> các tiêu chí: triệu chứng đau (15 điểm), hoạt xương (91,8%) và 6 ca chưa liền xương (8,2%).<br /> động cuộc sống hằng ngày (20 điểm), biên độ Đánh giá ở thời điểm 24 tuần ghi nhận tất cả<br /> vận động khớp vai (40 điểm) và sức mạnh của 73 trường hợp (100%) liền xương.<br /> cơ (25 điểm). Kết quả phục hồi chức năng khớp vai theo<br /> Xác định các biến chứng có thể xảy ra trong thang điểm Constan và Murley<br /> quá trình điều trị.<br /> KẾT QUẢ 102<br /> 99.9<br /> 100 98.52<br /> Nghiên cứu 73 BN (nam: 57, nữ: 16), tuổi<br /> 98<br /> trung bình là 36 tuổi (nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn<br /> nhất 61 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 17 - 96<br /> 45 tuổi (76,2%). 94<br /> <br /> Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT 92 90.71<br /> 64 ca (87,7%), kế đến là TNSH (8,2%), TNTT 90<br /> (4,1%), khác với nghiên cứu của Robinson(8) thì 88<br /> TNTT thường gặp nhất ở người trẻ tuổi (23,4%) 86<br /> và TNGT thì thấp chỉ 27,2%. Điều này có thể lý 4 tuần 12 tuần 24 tuần<br /> giải ở nước ta mật độ tham gia giao thông bằng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tổng điểm chức năng khớp vai ở thời (91,8%) và 6 ca chưa liền xương (8,2%). Trong 6<br /> điểm 4, 12, 24 tuần trường hợp này thì ở thời điểm gần 5 tháng có 1<br /> Xác định các biến chứng BN không chờ đợi để theo dõi thêm vì lí do công<br /> Bảng 2. Các biến chứng việc nên được phẫu thuật ghép xương mào<br /> Biến chứng Chúng tôi Nguyễn T COTS Smekal chậu, sau mổ 5 tuần có dấu hiệu can xương tốt.<br /> (n=73) Toàn (n=62) (n=62) (n=60) Không có mối liên quan giữa kiểu gãy và mức<br /> Chảy máu sau mổ 0 0 0 độ liền xương tuy nhiên chúng tôi thấy rằng<br /> Nhiễm trùng vết mổ 0 0 4,8% 1,7% trong 6 ca chưa liền xương thì có đến 4 ca gãy<br /> Dị cảm vết mổ / 7 (9,6%) 15,3%<br /> đau vùng đầu đinh nhiều mảnh điều này có thể nghỉ đến do việc<br /> Dị lệch thứ phát (gập 4 (5,5%) 8,1% bóc tách nhiều làm ảnh hưởng đến sự liền xương<br /> góc, chồng ngắn) hay do cố định xương trong các trường hợp này<br /> Phản ứng dụng cụ 0 8,1% 8,3% chưa đủ vững chắc...vì vậy cần cân nhắc sử<br /> KHX<br /> Sẹo mổ xấu 4 (5,5%) 19,4% dụng nẹp vít trong các trường hợp gãy nát, gãy<br /> Can gồ dưới da 2 (2,7%) 6,5% phức tạp.<br /> Lỏng đinh, di 5 (6,8%) 8,1% Đánh giá ở thời điểm 24 tuần ghi nhận tất cả<br /> chuyển đinh<br /> 73 trường hợp (100%) liền xương. Đánh giá chức<br /> Gãy đinh 0 1,6% 15%<br /> Trồi đinh (chọc ra da) 1 (1,4%) 9,7%<br /> năng khớp vai ở các thời điểm 12 tuần, 24 tuần<br /> Tổn thương mạch 0 12,9% 0 so với 4 tuần sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống<br /> máu, thần kinh kê với p < 0,001. Điểm trung bình tăng dần từ<br /> Chậm liền xương 6(8,2%) 3,2% 3,3% thời điểm tái khám 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần. Đến<br /> Khớp giả 0 1,6% 3,2%<br /> thời điểm 3 tháng hầu hết hồi phục gần hoàn<br /> Đơ cứng khớp vai 0<br /> toàn và đến 24 tuần phục hồi chức năng khớp<br /> BÀN LUẬN vai hoàn toàn.<br /> Trong 73 BN được nghiên cứu có 57 nam, 16 Biến chứng gặp nhiều nhất là dị cảm vết mổ<br /> nữ, tuổi trung bình là 36 tuổi (nhỏ nhất là 17 hoặc cảm giác khó chịu vùng đầu đinh 9,6%,<br /> tuổi, lớn nhất 61 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều nhất lỏng đinh chiếm tỉ lệ 6,8%, sẹo mổ xấu và di lệch<br /> từ 17 - 45 tuổi (76,2%) đây là nhóm tuổi lao động thứ phát có tỉ lệ ngang nhau 5,5%, can gồ dưới<br /> và học sinh sinh viên tham gia các hoạt động xã da 2,7%, trồi đinh (chọc ra da) chiếm tỉ lệ thấp<br /> hội, tham gia giao thông bằng xe máy nhiều nhất 1,4%. Tỉ lệ các biến chứng này giảm đáng kể so<br /> nên dễ xảy ra tai nạn nhất. Kết quả này phù hợp với sử dụng đinh Kirschner thường(5). Theo<br /> với nhiều tác giả khác: Nguyễn Văn An (2002) (6) COTS (2007)(1), nhóm 62 BN gãy xương đòn<br /> BN nhỏ hơn 40 tuổi (78,43%), Tapio Flinkkla KHX bằng nẹp vít thì tỉ lệ gãy nẹp chiếm 1,6%,<br /> (2002) gặp 97,6% tuổi từ 17 - 45. Do đó, việc phục nhiễm trùng vết mổ 4,8%, phản ứng dụng cụ<br /> hồi vận động sớm có ý nghĩa quan trọng, giúp 8,1%, tỉ lệ tổn thương thần kinh 12,9% và khớp<br /> BN sớm trở lại công việc hằng ngày. giả là 3,2%.<br /> Xác định mối liên quan giữa kiểu gãy và KẾT LUẬN<br /> phương tiện KHX cho thấy có mối liên quan<br /> Phương pháp phẫu thuật gãy 1/3 giữa<br /> giữa kiểu gãy và phương tiện KHX, sử dụng<br /> xương đòn bằng đinh Kirschner có ren là kỹ<br /> đinh Kirschner kèm cột chỉ thép chủ yếu ở các ca<br /> thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít bóc tách màng<br /> gãy nhiều mảnh, tiếp đến là gãy chéo, gãy mảnh<br /> xương, đường mổ nhỏ, hình thành can xương<br /> thứ 3.<br /> sớm, giảm được các biến chứng di chuyển<br /> Kết quả liền xương: thời gian liền xương TB:<br /> đinh, trồi đinh ra da, tỉ lệ liền xương rất cao và<br /> 11,5 tuần, sớm nhất: 8 tuần; muộn nhất: 24 tuần.<br /> chi phí thấp.<br /> Đánh giá ở thời điểm 12 tuần có 67 ca liền xương<br /> <br /> 162 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BỆNHÁNMINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> BN nam, 42 tuổi, gãy xương đòn IIB1 di lệch, 1. Canadian Orthopaedic Trauma Society (2007), "Nonoperative<br /> treament compared with plate fixation of displaced midshaft<br /> mổ xuyên đinh Kirschner có ren, sau 8 tuần liền clavicular fractures, a multicenter, randomized clinical trial", J<br /> xương, phục hồi chức năng khớp vai rất tốt, Bone J Surg. 89A: 1.<br /> 2. Chapman's Orthopedic Surgery (2001), "Clavicle fracture", 3 rd<br /> không biến chứng.<br /> ed. Vol. 1, pp. 436-451.<br /> 3. Chen YF., Wei HF, Zhang C, Zeng BF, Zhang CQ., Xue JF et al<br /> (2012) "Retrospective comparison of titanium elastic nail (TEN)<br /> and recontruction plate repair of displaced midshaft clavicular<br /> fractures". J Shoulder Elbow Surg, 21, pp. 495 – 501.<br /> 4. Lê Chí Dũng (2011), "Lành xương gãy", bài giảng chấn thương<br /> chỉnh hình và phục hồi chức năng, Đại học y khoa Phạm Ngọc<br /> Thạch Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 44-50.<br /> 5. Nguyễn Tấn Toàn (2014), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật<br /> gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner, Luận văn bác sĩ<br /> chuyên khoa cấp 2, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí<br /> Minh.<br /> 6. Nguyễn Văn An (2002), "Điều trị gãy xương đòn bằng phẫu<br /> thuật", Hội nghị khoa học tuổi trẻ, trung tâm chấn thương chỉnh hình,<br /> tr. 107-117.<br /> 7. Peze EA (2013), Fracture of Shoulder, Arm, and Forearm, 57:<br /> 2829-2835.<br /> 8. Robinson CM (1998), "Fractures of the clavicle in adult:<br /> Epidemiology and classification", J Bone Joint Surg Br, 80, pp.<br /> 476-484.<br /> 9. Trần Văn Bảy (1997), "Gãy xương đòn, gãy xương bả vai", Bài<br /> giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng.<br /> Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr. 66-72.<br /> <br /> Hình: X quang trước mổ- sau mổ - phục hồi chức năng<br /> Ngày nhận bài báo: 15/06/2018<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/07/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 163<br />