HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
258
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG LIỆT ĐÁM RỐI
THẦN KINH CÁNH TAY TRẺ EM DO SANH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Phan Đức Minh Mn1, Nguyễn Thị Ngọc Ngà2, Phan Dzư Lê Thắng1
TÓM TẮT31
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật các trường hợp mổ thám sát có chuyển hoặc
ghép thần kinh trong điều trị liệt đám rối thần
kinh cánh tay trẻ em do sanh thực hiện tại Bệnh
viện (BV) Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Hồi cứu những trường hợp có chỉ
định mổ thám sát thần kinh dựa theo tình trạng
diễn tiến phục hồi cơ nhị đầu cánh tay tại BV Nhi
Đồng 2, chủ yếu nối ghép bằng thần kinh sural.
Mức độ tổn thương trước mổ được đánh giá theo
phân loại Naraska và kết quả phục hồi chức năng
sau thời gian theo dõi dựa trên phân loại Mallet,
Chen và thang điểm AMS. Kết quả: Ghi nhận có
tổng cộng 31 trường hợp mổ thám sát bao gồm
16 bé nam, 15 bé nữ, được mổ từ 2016 - 2024.
Thời điểm mổ từ 3 - 9 tháng tuổi (trong đó 3 - 6
tháng tuổi có 21/31 trường hợp). Tổn thương chủ
yếu mức độ nặng và rất nặng ở cấp độ 3 và 4 của
Naraska chiếm 29/31 trường hợp (tay liệt hoàn
toàn hoặc chỉ nhúc nhích nhẹ vài ngón tay trước
mổ), trong đó chỉ có 5 trường hợp nhổ đứt rễ mà
không có rễ nhổ rứt sát tủy, có 11 ca bị hội chứng
Horner. Phẫu thuật thám sát ghi nhận trong đó
chỉ có 3 trường hợp giải ép bao neuroma đơn
thuần và bổ sung thêm nối/ ghép thần kinh khác,
còn lại 29 trường hợp phải ghép thần kinh sural
1Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình
2Bệnh viện Nhi Đồng 2
Chịu trách nhiệm chính: Phan Đức Minh Mẫn
Email: phanducman@gmail.com
Ngày nhận bài: 4/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 10/8/2024
Ngày duyệt bài: 12/8/2024
(có 1 ca phải ghép thần kinh sural cho C7 đối
bên). Có 3 ca bị biến chứng sau mổ gồm 1 ca liệt
thần kinh hoành, 2 ca khớp giả xương đòn. Phục
hồi chức năng ghi nhận trên 21 ca theo dõi trên 1
năm (trong đó 17 ca theo dõi hơn 3 năm) với kết
quả rất tốt chủ yếu phục hồi chức năng dạng vai
hoàn toàn (10/21 trường hợp), phục hồi chức
năng gấp khuỷu còn hạn chế (gấp tốt 9/21 trường
hợp) và chức năng bàn tay không đạt ở mức cao
(19/21 trường hợp chức năng kém và không có
chức năng tương đương mức độ Chen III và IV).
Kết luận: Nhóm nghiên cứu bao gồm 31 trường
hợp liệt đám rối thần kinh gần hoàn toàn hoặc
hoàn toàn trước mổ tương đương mức độ III và
IV của phân loại Naraska. Phẫu thuật điều trị chủ
yếu ghép thần kinh sural. Phục hồi chức năng chỉ
đạt tốt và rất tốt cho dạng vai, nhưng chức năng
bàn tay còn rất kém nhiều.
Từ khóa: liệt đám rối thần kinh cánh tay do
sanh/ trẻ sơ sinh.
SUMMARY
EVALUATION OF NEUROSURGICAL
REPAIR IN OBSTETRIC BRACHIAL
PLEXUS PALSY AT CHILDREN’S
HOSPITAL 2
Objective: Evaluate the results of surgical
treatment in cases of exploration and nerve
transfer or grafting in the obstetrical brachial
plexus palsy at the Children’s Hospital 2 in Ho
Chi Minh City. Methods: retrospective study of
cases with indications for nerve exploration
based on no sign of the bicep muscle ‘s
contracture restoration after 3 months old and
requiring sural nerve grafting. The severity of the
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
259
injury was assessed according to the Naraska
classification and the functional recovery results
after the follow-up 3 years period were based on
the Mallet and Chen classification as well as the
AMS scale. Results: there were 31 cases
recorded, including 16 males and 15 females,
making the decision regarding surgery when they
are 3 - 9 months of age (of which 3 - 6 months
old have 21/31). The never injuries almost noted
with Naraska grade of 3 and 4 including 29/31
cases (complete BPBI), of which there were 5
cases having only the nerve rupture injury purely
and without according to the other nerve avulsion
injury. The Horner syndrome was present in the
11 cases. Surgical exploration recorded that there
were only 3 cases of neuroma needed to
neurectomy and complemented with suturing or
grafting the other nerves. The remaining 29 cases
needed to be using the sural nerve grafting (of
which one case had to be sural nerve graft for
contralateral C7). Complications noted one case
relating to phrenic nerve palsy and 2 cases
having fault technique including clavicle bone
nonunion. There were 21 cases recording
functional recovery results from follow up over 3
years. The good results mainly noted in restoring
complete shoulder abduction function (10/21
cases), restoration of elbow flexion function was
only 9/21 cases of good function and hand
function was poor result (19/21 of Chen grade III
and IV). Conclusion: our group study included
31 cases with severe injury of Naraska grade 3
and 4. Surgical treatment needed to be using
sural nerve grafting almost. Functional
restoration noted the good result for the shoulder
abduction, but the hand function was poor result
and should perfect the technique more.
Keywords: palsy, plexus, obstetric, brachial,
birth, neonatal, brachial plexus palsy, brachial
plexus birth palsy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em
(LĐRTKCT TE) có tỉ lệ xuất hiện 1 - 4,6/
1000 trẻ sanh.1,2 Nguyên nhân thường do
sanh ngã âm đạo bị kẹt trong quá trình
chuyển dạ vì lý do trẻ lớn cân (> 4000gr)
hoặc mẹ bị bất xứng đầu chậu, tiểu đường,
béo phì...1,3,4,5 Tổn thương liệt ĐRTKCT
theo Naraska chia bốn nhóm, nhóm 1 đa số ở
mức độ thể nhẹ chỉ liệt thần kinh C5C6 (HC
Erb) và tự phục hồi 90% trường hợp, nhóm 2
gồm trường hợp liệt C5C6C7 sẽ có khả năng
phục hồi 65% nếu có dấu hiệu phục hồi sớm
cơ nhị đầu cánh tay sớm trước 4 tháng tuổi,
nhóm 3 liệt nặng xem như liệt hoàn toàn bao
gồm C5C6C7C8 ± T1 khả năng phục hồi <
50% và nhóm 4 liệt rất nặng khi liệt hoàn
toàn C5C6C7C8T1 (thường kèm dấu hiệu
Horner nếu nhổ rứt C8T1) biểu hiện bàn tay
liệt mềm không xuất hiện dấu hiệu phục hồi
sau 3 - 6 tháng.2,6,7,8 Chỉ định phẫu thuật
ghép thần kinh bắt buộc ở nhóm nặng và rất
nặng để hi vọng có cơ hội phục hồi chức
năng nào đó cho tay. Nhóm liệt trung bình
tùy theo diễn tiến phục hồi cơ nhị đầu sẽ là
chứng cứ chỉ định phẫu thuật. Kết quả chức
năng phục hồi sẽ tùy thuộc khả năng tìm
được nguồn rễ TK còn thấy được ở vị trí
ngoài lỗ liên hợp đốt sống cổ để có thể ghép
nối với các thân TK bị đứt hay nhổ rứt phía
đầu xa.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định được
các kết quả phục hồi tầm vận động của khớp
vai, khuỷu và bàn tay những trường hợp liệt
ĐRTKCT nặng và rất nặng đã được mổ thám
sát có ghép hoặc nối thần kinh ở BV Nhi
Đồng 2.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
260
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Trẻ sơ sinh liệt
tay do liệt đám rối thần kinh cánh tay do
sanh.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh liệt
tay một bên ở trẻ sơ sinh có mức độ nặng và
rất nặng được đánh giá sau 3 - 6 tháng tuổi
với biểu hiện liệt hoàn toàn tay không dấu
phục hồi, hoặc phục hồi rất yếu cơ nhị đầu
cánh tay khi kích thích hoặc diễn tiến phục
hồi cơ này không thay đổi sau hơn 1 tháng
theo dõi trong giai đoạn 6 - 9 tháng hoặc
những trẻ có dấu hiệu Horner.
Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ liệt ĐRTKCT
nhưng gia đình không đồng ý mổ, trẻ liệt
nặng đến sau 9 tháng tuổi, trẻ bị bệnh lý bẩm
sinh ở tay làm mất chức năng trong tương lai,
trẻ bị bại não, trẻ có nguy cơ không an toàn
vì gây mê lâu như liệt cơ hoành trước mổ,
viêm phổi.
Thời gian nghiên cứu: Ghi nhận những
ca đã mổ thám sát và ghép TK tại BV Nhi
Đồng 2 từ 2016 đến nay.
Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên và
trên 20 trường hợp.
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả
hàng loạt ca đã mổ thám sát TK và đã theo
dõi tại BV Nhi Đồng 2. Kỹ thuật ghép TK
chủ yếu dùng keo dán thần kinh, có thể tăng
cường mũi khâu vi phẫu chỉ 9.0. Nguồn ghép
là TK sural tự thân từ 2 chân, có thể dùng
thêm thần kinh cảm giác tại chi tổn thương.
Nguồn rễ TK đầu gần dùng cho ghép chủ yếu
từ những rễ TK bị đứt dưới hạch còn đuôi rễ
nằm ngoài lỗ liên hợp đốt sống.
Phương pháp thu thập dữ liệu: Chọn
những ca liệt năng hoàn toàn từ C5C6C7C8
± T1 hoặc C7C8CT1 không có dấu chứng
phục hồi sau 3 tháng tuổi, hoặc có dấu liệt
nặng Horner hoặc sau 6 tháng mà các dấu
hiệu phục hồi không diễn tiến thêm ở vai,
khuỷu đã mổ thám TK và có chỉ định ghép
thần kinh sural từ nguồn rễ TK còn lại. Bệnh
nhân phải có tái khám và cắt bột tại BV Nhi
Đồng 2, hướng dẫn tập vật lý và có tái khám
sau 1 năm để đánh giá lại khả năng phục hồi
và hướng điều trị bổ sung. Tất cả dữ liệu sẽ
được ghi nhận trong bệnh án và sổ tái khám
của bệnh viện. Đánh giá kết quả chức năng
sau 1 năm chủ yếu các mức độ phục hồi
vùng vai và khuỷu, nhận xét khả năng phục
hồi vận động bàn tay có xuất hiện hay chưa,
diễn tiến phục hồi chủ yếu dựa vào bảng
đánh giá AMS.6,9 Sau 3 năm sẽ đánh giá theo
các tiêu chuẩn phân loại của Mallet (chủ yếu
cho vai và khuỷu), chức năng bàn tay sẽ dựa
vào bảng phân loại Chen.
Phương pháp thống kê cơ bản nhận xét
các số liệu, nếu mẫu theo dõi chức năng trên
30 sẽ sử dụng phép kiểm Chi bình phương
phân tích với số liệu khác.
Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được sự cho
phép của Hội đồng khoa học bệnh viện chấp
nhận kỹ thuật thám sát cho trẻ em 3 - 6 tháng
tuổi theo sự hướng dẫn của GS. Gilbert và
Raimondii thực hiện tại Việt Nam.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng lâu
dài chủ yếu dựa vào những ca có kết quả
phục hồi sớm sau 1 năm và những ca nặng
phục hồi muộn chủ yếu đánh giá về chức
năng bàn tay được ghi nhận sau mổ phải trên
3 năm. Tổng cộng có 21 trường hợp theo dõi
lâu dài có kết quả sau 3 năm với số liệu như
sau:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
261
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ dân số và lâm sàng của mẫu nghiên cứu tại BV Nhi Đồng 2
Đặc điểm
Số ca
Số ca
Đặc tính riêng
Tổng cộng
Giới
Nam = 16
Nữ = 15
31 trường
hợp
Địa phương
TP. HCM = 6
Tỉnh = 25
Bình Thuận = 8
Thời điểm mổ
3 - 6 tháng = 21
6 - 9 tháng = 10
Mức độ tổn thương
trước mổ
Độ 2 Naraska = 3
Độ 3 Naraska = 17
Độ 4 Naraska
(Horner sign) = 11
Nhận xét: Giới tính nam và nữ tương đương nhau, địa phương có bé bị nhiều nhất là tỉnh
Bình Thuận 8/31ca và tất cả đều thuộc nhóm nặng và rất nặng, thời gian mổ đến trễ sau 6
tháng có 1/3 số ca, mức độ tổn thương đánh giá có chỉ định mổ chủ yếu những ca nặng và rất
năng (liệt hoàn toàn sau 3 tháng tuổi) chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu (28/31 ca).
Bảng 2. Đặc điểm mức độ thần kinh bị tổn thương khi thm st
Đặc điểm tổn thương
TK qua thám sát
Số ca
Số ca
Tổng
cộng
Đặc điểm tổn thương
rễ TK
Nhổ đứt đơn thuần
= 5
Nhổ đứt + nhổ rứt
= 26
31 trường
hợp
Nguồn rễ còn tìm
được để ghép xuống
dưới
1 rễ TK = 9
2 rễ TK = 16
Kết quả kỹ thuật xử
trí TK trong PT thám
sát
Giải ép bao
neurinoma + nối/ghép
TK thêm = 3
Ghép TK sural = 27
Phạm vi thám sát
Trên xương đòn = 21
Dưới xương đòn
không cắt xg đòn = 4
Nhận xét: Trong 31 trường hợp thám sát
ghi nhận số ca có nhổ rứt và nhổ đứt cùng
chung nhau trong tổn thương chiếm đa số,
trong đó tìm được từ 2 rễ TK có thể dùng cho
làm nguồn ghép chiếm hơn 2/3 số trường
hợp và số ca chỉ còn 1 rễ làm nguồn ghép là
9/31 nói lên tỉ lệ khó khăn cho kết quả phục
hồi tay. Kỹ thuật xử trí tổn thương TK chủ
yếu là ghép TK, có 1 ca phải ghép đối bên và
chỉ có 3 ca thực hiện neurectomy.
Bảng 3. Biến chứng và di chứng ghi nhận trong và sau mổ
Biến chứng
Liệt TK hoành = 1 ca
Nhiễm trùng = 0
Viêm phổi = 1
Di chứng
Khớp giả xương đòn = 2 ca
TC = 4 ca
Nhận xét: Có 4 trường hợp liên quan biến chứng và di chứng trong và sau mổ, trong đó
có 1 ca liệt TK hoành phải mổ treo cơ hoành về sau, 2 ca khớp giả xương đòn phải mổ ghép
xương điều trị lành xương sau này.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
262
Bảng 4. Phục hồi chức năng sau mổ trên 3 năm
Phân loại Mallet
II
III
IV
V (bình thường)
TS
6
5
10
0
21
AMS kh.vai
< 4,5đ = 1 ca
> 4,5đ = 20 ca trong đó > 6đ = 10 ca
AMS khuỷu
< 4,5đ = 2 ca
> 4,5 = 10 ca trong đó > 6đ = 9 ca
Phân loại Chen
I (bình thường)
II
III
IV (kg c/n)
TS
1
1
6
13
21
Nhận xét: Kết quả chức năng đánh giá
sau phẫu thuật lâu dài trên 3 năm dựa trên
nhận xét khám chức năng dạng vai và khuỷu
theo Mallet và thang điểm AMS. Chức năng
bàn tay dựa trên phân loại Chen chủ yếu
chức năng vai có tỉ lệ tốt cao nhất. Bàn tay
chưa có tỉ lệ tốt nhiều.
IV. BÀN LUẬN
Ghi nhận về mẫu nghiên cứu của các đối
tượng trẻ liệt đám rối thần kinh do sanh tại
BV Nhi Đồng 2 có một tỉ lệ tổn thương nặng
và rất nặng khi khám những trường hợp có
chỉ định mổ thám sát (chiếm 27/31 trường
hợp theo phân loại Naraska thuộc nhóm 3 và
4). Thời gian mổ sớm từ 3 - 6 tháng tuổi
cũng tương đối không nhiều (10/31 ca), đặc
biệt dấu chứng nhổ rễ liệt thấp có tính chất
tổn thương rất nặng chiếm 10/31 trường hợp,
điều kiện hỗ trợ cho phương tiện khâu nối và
tập phục hồi chức năng hạn chế rất nhiều so
với điều kiện các tác giả khác ở các nước
khác. Điều này ảnh hưởng kết quả phục hồi
trong nhóm nghiên cứu rất nhiều, đặc biệt
các nguồn ghép rễ thần kinh tìm thấy được
trong lúc mổ thám sát cũng góp phần quan
trọng cho mức độ phục hồi kết quả chức
năng tay của trẻ.2 Trong nhóm nghiên cứu
chỉ có 5 ca xác định có nhổ đứt đơn thuần,
giúp tìm nguồn rễ ghép phong phú, còn lại có
nhiều ca có nhổ rứt nên nguồn ghép không
đủ chia sẻ nhiều chức năng phục hồi. Thời
gian đầu do chưa có đủ MRI để đánh giá nhổ
rễ nên chúng tôi chưa mạnh dạn nối ghép rễ
C8/T1 cho các rễ thần kinh nguồn dùng ghép
nối, nhất là khi tìm chỉ có còn một rễ giúp
phục vụ ghép cho thần kinh xuống phía dưới.
Điều này ảnh hưởng chất lượng phục hồi bàn
tay rất nhiều trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi, khác với kết quả nhiều tác giả
khác.7,10,11,12
Tỉ lệ phục hồi thành công khá tốt trong
nhóm nghiên cứu khi đánh giá sau mổ chủ
yếu cho dạng vai là chính (10/21 trường hợp
dạng vai hơn 900) nhưng kết quả chức năng
khuỷu có hạn chế khi chỉ có 1/3 trường hợp
gấp có lực cơ tốt (9/21 trường hợp gấp tốt
hoàn toàn), riêng chức năng bàn tay lại khá
kém hơn nhiều và chiếm tỉ lệ khá cao (13/21
trường hợp mất chức năng bàn tay gần như
hoàn toàn và hoàn toàn theo tiêu chuẩn
Chen). Kết quả này kém xa với những tác giả
khác như Gilbert hoặc Morrow, Nathapon…
10,11,12 lý do một phần bệnh nhân đến điều trị
khá muộn (điều này cũng phản ánh lên kết
quả phục hồi chức năng bàn tay luôn kém
sau mổ), nguồn ghép cho thân dưới chưa
được ưu tiên do thiếu MRI ban đầu, phương
tiện dùng cho ghép chưa phù hợp so với các
tác giả khác. Tuy nhiên kết quả này có phần
khả quan hơn những tổng kết trong nước
trước đây khi đối chiếu với nhóm liệt nặng.
Tỉ lệ biến chứng xuất hiện gồm 1 ca liệt
nặng hoàn toàn tay biến chứng hoành sau mổ
thám sát và 2 khớp giả xương đòn sau khi cắt
xương đòn thám sát, nói lên kinh nghiệm
thực hiện kỹ thuật trong nhóm còn hạn chế
khi triển khai kỹ thuật khó tại bệnh viện. So