Đánh giá kết quả điều trị rò động - tĩnh mạch thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG-TĨNH MẠCH THẬN<br /> Nguyễn Thành Tuân*, Nguyễn Vĩnh Bình*, Thái Kinh Luân*, Trần Ngọc Sinh*,<br /> Thi Văn Gừng***, Trần Trọng Trí**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Rò động tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong<br /> thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh nhân,<br /> bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rò động tĩnh<br /> mạch thận có triệu chứng thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị rò động-tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> Kết quả: Có 34 trường hợp được điều trị rò động-tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008<br /> đến tháng 04/2014, bao gồm 22 trường hợp được can thiệp nội mạch, 4 trường hợp được phẫu thuật và 8 trường<br /> hợp được điều trị bảo tồn.Tỷ lệ thành công của can thiệp nội mạch là 81,8%, tỷ lệ biến chứng của can thiệp nội<br /> mạch là 36,3% và tỷ lệ tái phát của can thiệp nội mạch là 21,1%. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều thành<br /> công và chưa ghi nhận tái phát. Thời gian theo dõi trung bình là 26 tháng.<br /> Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động-tĩnh mạch thận có<br /> triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định đối với trường hợp rò động-tĩnh mạch thận lớn hoặc tái phát sau can thiệp<br /> nội mạch.<br /> Từ khoá: Rò động-tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch, ghép thận tự thân.<br /> ABSTRACT<br /> INITIAL RESULTS OF MANEGEMENT FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS<br /> Nguyen Thanh Tuan, Nguyen Vinh Binh, Thi Van Gung, Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 38 - 46<br /> <br /> Background: Renal arteriovenous fistulas are abnormal communications between the renal arterial and<br /> venous systems. These malformations are either congenital or acquired. Treatment can be considered to the<br /> individual patient, options for therapy range from observation to embolization to nephrectomy. Generally, the<br /> initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula.<br /> Objective: The study evaluates the results of management for renal arteriovenous fistulas at Cho Ray<br /> hospital.<br /> Methods: The study is a case series report.<br /> Results: There were34 cases of renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital from January 2008 to April<br /> 2014: 22 cases of endovascular intervention, 4 cases of operation management and 8 cases of conservative<br /> management. The successful rate of endovascular intervention was 81.8%, the rate of complication was 36.3%<br /> and the rate of recurrence was 21.1%. All of the operation cases were successful and the recurrences were not<br /> detected. The mean time of following up was 26 months.<br /> <br /> <br /> * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy<br /> *** Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com<br /> <br /> 38<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas.<br /> Surgical therapy is indicated for large arteriovenous fistula and for those cases refractory to endovascular<br /> intervention.<br /> Key words: Renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization, renal<br /> autotransplantation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ lượng cuộc sống, thậm chí đe dọa tính mạng<br /> bệnh nhân nên các TH này đòi hỏi phải can<br /> Rò động-tĩnh mạch thận (RĐTMT) được thiệp, thậm chí là cắt thận(2).<br /> Varela mô tả lần đầu vào năm 1928 . RĐTMT là<br /> (31)<br /> Tuy nhiên các nghiên cứu về điều trị<br /> những thông nối bất thường giữa hệ thống động<br /> RĐTMT vẫn còn ít. Các nghiên cứu trong nước<br /> mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất<br /> về RĐTMT đều là báo cáo trường hợp ca lâm<br /> thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải, sàng đơn lẻ(1,7,20,10,29). Theo y văn thế giới thì phần<br /> trong đó nguyên nhân do mắc phải thường gặp lớn nghiên cứu về vấn đề này vẫn là các báo cáo<br /> hơn chiếm 70-80% các trường hợp (TH)(1,27). Bệnh trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ, chỉ có vài nghiên<br /> nhân RĐTMT thường đến khám vì triệu chứng cứu hàng loạt trường hợp với số lượng mẫu nhỏ<br /> tiểu máu đại thể. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào như nghiên cứu của Loffroy (12 TH), Lorenzen<br /> hình ảnh học như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp (20 TH) và Takebayashi (30 TH)(15,28). Vì vậy mức<br /> điện toán và chính xác nhất là chụp hình mạch độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán<br /> máu. Về phân loại RĐTMT, năm 1988 tại một hình ảnh cũng như tỷ lệ thành công của các<br /> buổi họp của Tổ Chức Quốc Tế Về Nghiên Cứu phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cần bàn<br /> Các Bất Thường Mạch Máu (International luận thêm. Nhận thấy bệnh lý này là vấn đề cần<br /> Society for the Study of the Vascular Anomalies) được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đoán chính<br /> tại Hamburg đã công bố bảng phân loại mới của xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng<br /> dị dạng mạch máu bẩm sinh . Bảng phân loại<br /> (3) tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều<br /> Hamburg là bảng phân loại quốc tế đầu tiên sử trị RĐTMT tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> dụng các thuật ngữ dựa trên các kiến thức về ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> phôi thai học của dị dạng mạch máu bẩm sinh<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> được tích lũy qua nhiều thập niên nghiên cứu.<br /> Trong đó RĐTMT bẩm sinh cũng được chia Bệnh nhân được chẩn đoán rò động-tĩnh<br /> mạch thận điều trịtại bệnh viện Chợ Rẫy trong<br /> thành 2 dạng là RĐTMT bẩm sinh dạng tại thân<br /> khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến 04/2014.<br /> (truncular) và RĐTMT bẩm sinh dạng ngoài<br /> thân (extratruncular). Trong đó RĐTMT dạng Phương pháp nghiên cứu<br /> ngoài thận được đặc trưng bởi cấu trúc “nidus”, Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp<br /> RĐTMT bẩm sinh dạng tại thân và RĐTMT mắc (case series).<br /> phải không có cấu trúc này(10). Tiêu chuẩn loại trừ<br /> RĐTMT là vấn đề không thường gặp trên Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu chưa<br /> lâm sàng. Tuy nhiên tần suất bệnh này có xu được điều trị, những TH thiếu thông tin hoặc<br /> hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu thuật lấy sỏi mất theo dõi.<br /> thận qua da và sinh thiết thận do các can thiệp<br /> Các bước tiến hành<br /> này gây ra phần lớn các trường hợp RĐTMT<br /> mắc phải. Ngoài ra, RĐTMT có thể gây ra tiểu Chúng tôi báo cáo các trường hợp (TH) rò<br /> máu, thiếu máu, tăng huyết áp và suy tim. động-tĩnh mạch thận được điều trị tại bệnh viện<br /> Những biến chứng này ảnh hưởng đến chất Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng<br /> <br /> <br /> <br /> 39<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> 01/2008 đến 04/2014. Các trường hợp này đều Tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp<br /> được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, các dấu nhất với tỷ lệ 52,9%. Tình cờ phát hiện chiếm tỷ<br /> hiệu hình ảnh học trên siêu âm Doppler, chụp lệ 20,6%. Chảy máu từ dẫn lưu cạnh thận là lý do<br /> cắt lớp điện toán, chụp hình mạch máu. Qua đó nhập viện ít gặp nhất, chiếm tỷ lệ 2,9%.<br /> chúng tôi thu thập các dữ liệu về: triệu chứng Bảng 2: Tiền căn<br /> lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học của rò Tiền căn Tần suất Tỷ lệ (%)<br /> động-tĩnh mạch thận, phương pháp điều trị, tai Vết thương thận 9/34 26,5<br /> biến, biến chứng của quá trình điều trị. Chấn thương thận kín 1/34 2,9<br /> Sinh thiết thận 1/34 2,9<br /> Các phương pháp điều trị RĐTMT bao gồm:<br /> Mổ sỏi thận 1/34 2,9<br /> can thiệp nội mạch, phẫu thuật cắt thận và ghép Tổng số 12/34 35,3<br /> thận tự thân.<br /> Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng<br /> Phương pháp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> nằm ngữa, tê tại chỗ, đặt catheter qua động Tiểu máu 18 52,9<br /> mạch đùi theo phương pháp Seldinger, tiến Đau bụng 13 38,2<br /> hành chụp hình mạch máu. Sau khi xác định vị Dấu chạm thận 2 5,9<br /> Tăng huyết áp 8 23,5<br /> trí RĐTMT thì chúng tôi tiến hành can thiệp nội<br /> Triệu chứng suy tim 3 8,8<br /> mạch khi có chỉ định. Âm thổi ở bụng 6 17,6<br /> Phẫu thuật cắt thận bao gồm cắt thận và cắt Đặc điểm cận lâm sàng<br /> thận bán phần.<br /> Bảng 4: Xét nghiệm sinh hóa<br /> Phẫu thuật ghép thận tự thân bao gồm các Độ lệch<br /> Trung bình<br /> bước sau: lấy thận ghép, rửa thận và tạo hình chuẩn<br /> mạch máu ngoài cơ thể, ghép thận vào lại cơ thể Hematocrit trước can thiệp 32,72% 8,8<br /> Hemoglobin trước can thiệp 107g/L 28,6<br /> bệnh nhân.<br /> Creatinin máu trước can thiệp 1,07 mg/dL 0,43<br /> KẾT QUẢ<br /> Chẩn đoán<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến Bảng5: Thận bên có RĐTMT<br /> 04/2014 có 34 trường hợp RĐTMT được điều trị Tần suất Tỷ lệ (%)<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy. Thận trái 18 53<br /> Thận phải 16 47<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tỷ lệ thận phải và trái bị RĐTMT gần như<br /> Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là<br /> 41,8 tuổi, trong đó nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất tương đương nhau.<br /> là 84 tuổi. Hình ảnh học trong chẩn đoán RĐTMT<br /> Tỷ lệ nữ là 58,8% (20 TH), tỷ lệ nam là 41,2% Bảng6: Siêu âm Doppler<br /> (14 TH). Dấu hiệu trên siêu âm Doppler Số TH Tỷ lệ (%)<br /> Dấu hiệu RĐTMT 20 76,9<br /> Bảng 1: Lý do nhập viện<br /> Các bất Giả phình động mạch 1 3,8<br /> Lý do nhập viện Số trường hợp Tỷ lệ (%) thường mạch Túi phình động mạch 1 3,8<br /> Tiểu máu 18 52,9 máu khác Hẹp động mạch thận 1 3,8<br /> Đau bụng 4 11,8<br /> Tăng huyết áp 2 5,9 Tỷ lệ phát hiện RĐTMT qua siêu âm Doppler<br /> Triệu chứng suy tim 2 5,9 là 76,9%.<br /> Chảy máu từ dẫn lưu 1 2,9 Bảng 7: Chụp cắt lớp điện toán (CT scan)<br /> Phát hiện tình cờ 7 20,6<br /> Số Tỷ lệ<br /> Tổng cộng 34 100 Dấu hiệu hình ảnh học trên CT scan<br /> TH (%)<br /> Dấu hiệu Giãn động mạch thận 4 13,8<br /> <br /> <br /> <br /> 40<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số Tỷ lệ Số trường<br /> Dấu hiệu hình ảnh học trên CT scan Nguyên nhân RĐTMT mắc phải Tỷ lệ (%)<br /> TH (%) hợp<br /> RĐTMT Giãn tĩnh mạch thận 9 31 Sinh thiết thận 1 8,3<br /> Thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch Chấn thương thận hoặc vết<br /> 24 82,8 10 83,3<br /> trong thì động mạch thương thận<br /> Giảm tưới máu thận 17 58,6 Phẫu thuật thận 1 8,3<br /> “Nidus” 12 41,4 Tổng số 12 100<br /> Dấu thuốc cản quang thoát<br /> mạch<br /> 2 6,9 Điều trị<br /> Các bất Giả phình động mạch thận 9 31 Bảng 12: Phương pháp can thiệp trong điều trị<br /> thường mạch Túi phình động mạch thận 3 10,3 RĐTMT<br /> máu khác Hẹp động mạch thận 0 0<br /> Phương pháp can thiệp Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> Tỷ lệ phát hiện RĐTMT qua chụp cắt lớp Can thiệp nội mạch 22 84,6<br /> điện toán là 82,8%. Cắt thận 2 7,7<br /> Ghép thận tự thân 2 7,7<br /> Bảng 8: Vị trí rò động tĩnh-mạch thận qua chụp X<br /> Tổng số 26 100<br /> Quang mạch máu kĩ thuật xóa nền(DSA)<br /> Vị trí RĐTMT Số trường hợp Tỷ lệ (%) Trong số các TH can thiệp thì can thiệp nội<br /> Cực trên 10 29,4 mạch chiếm đa số với 22 TH, chiếm tỷ lệ 84,6%.<br /> Cực giữa 14 41,2 Mẫu nghiên cứu có 22 TH can thiệp thành công,<br /> Cực dưới 7 20,6<br /> Rốn thận 3 8,8 chiếm tỷ lệ 84,6% và có 4 TH can thiệp thất bại<br /> Tổng số 34 100 chiếm tỷ lệ 15,4%. Thời gian theo dõi trung bình<br /> RĐTMT tại vị trí cực giữa chiếm tỷ lệ cao sau can thiệp là 26 tháng.<br /> nhất (41,2%). Can thiệp nội mạch<br /> Bảng 9: Đặc điểm hình ảnh học của RĐTMT trên Bảng 13: Chất liệu dùng để thuyên tắc mạch<br /> DSA Chất liệu dùng để thuyên tắc<br /> Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> Tỷ lệ mạch<br /> Dấu hiệu hình ảnh học trên DSA Số TH<br /> (%) Spongel 1 4,5<br /> Giãn động mạch thận 7 20,6 Keo 9 40,9<br /> Giãn tĩnh mạch thận 10 29,4 Bóng 8 36,4<br /> Thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch 34 100 Coil 1 4,5<br /> Dấu hiệu<br /> RĐTMT Giảm tưới máu thận 18 52,9 PVA 3 13,6<br /> “Nidus” 17 50 Tổng số 22 100<br /> Dấu thuốc cản quang thoát<br /> 4 11,8 Kết quả can thiệp nội mạch<br /> mạch<br /> Giả phình động mạch thận 11 32,4 Trong mẫu nghiên cứu có 22/34 TH được can<br /> Các bất<br /> Túi phình động mạch thận 3 8,8<br /> thường mạch thiệp nội mạch, trong đó thành công là 18/22 TH<br /> máu khác Hẹp động mạch thận<br /> 1 2,9<br /> và phình động mạch thận (81,8%) và thất bại là 4/22 TH (18,2%). Thời gian<br /> Phân loại rò động-tĩnh mạch thận tiến hành can thiệp nội mạch ít nhất là 0,5 giờ,<br /> Bảng 10: Phân loại rò động-tĩnh mạch thận nhiều nhất là 2,25 giờ. Thời gian trung bình là 1<br /> Phân loại RĐTMT Số TH Tỷ lệ (%) giờ. Thời gian nằm viện sau can thiệp ít nhất là 2<br /> Bẩm Dạng ngoài thân (có nidus) 17 50<br /> sinh<br /> ngày, nhiều nhất là 17 ngày. Thời gian nằm viện<br /> Dạng tại thân (không có nidus) 5 14,7<br /> Mắc phải 12 35,3 trung bình là 6 ngày.<br /> Tổng số 34 100<br /> Trong số 4/22 TH thất bại thì 3/22 TH (13,6%)<br /> Bảng 11: Nguyên nhân của rò động tĩnh mạch mắc<br /> được can thiệp lại và 1/22 TH (4,5%) được tiếp<br /> phải<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 41<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> <br /> tục theo dõi. Tất cả TH thất bại đều là dạng Theo dõi sau phẫu thuật không ghi nhận<br /> RĐTMT mắc phải. được TH nào tái phát sau phẫu thuật.<br /> <br /> Biến chứng sau can thiệp nội mạch BÀN LUẬN<br /> Bảng 14: Biến chứng sau can thiệp nội mạch Lâm sàng<br /> Biến chứng sau can thiệp nội mạch Số TH Tỷ lệ (%) Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng tiểu<br /> Không biến chứng 14 63,6 máu là lý do nhập viện thường gặp nhất với tỷ lệ<br /> PES 7 31,8 52,9%. Trong các nghiên cứu khác thì tiểu máu<br /> Có biến đại thể cũng là lý do chiếm đa số khiến bệnh<br /> Thuyên tắc phổi 0 0<br /> chứng<br /> Hematoma 1 4,5<br /> nhân đi khám để phát hiện RĐTMT. Trên lâm<br /> sàng việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân tiểu<br /> Tổng số 22 100<br /> máu có thể dẫn đến việc phát hiện ra RĐTMT(28).<br /> Biến chứng sau can thiệp nội mạch có 8 TH, Triệu chứng của suy tim và tăng huyết áp khiến<br /> chiếm 36,3%. Hội chứng sau thuyên tắc (PES) là bệnh nhân đến khám tại bệnh viện cùng chiếm<br /> thường gặp nhất, với tỷ lệ 31,8%. tỷ lệ 5,9%. Triệu chứng suy tim ở bệnh nhân cho<br /> Tái phát sau can thiệp nội mạch thấy RĐTMT có lưu lượng lớn đã làm tăng đáng<br /> Trong số 19 TH theo dõi được sau can thiệp kể lượng máu về tim, sự thay đổi huyết động<br /> này gây tăng tiền tải của tim và là nguyên nhân<br /> nội mạch, có 4 TH tái phát chiếm tỷ lệ 21,1%.<br /> trực tiếp gây suy tim(6).<br /> Phẫu thuật<br /> Trong các nghiên cứu nước ngoài tiểu máu<br /> Kết quả phẫu thuật đại thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu<br /> Trong các TH được can thiệp có 4/26 TH trong hầu hết bệnh nhân (75%) có RĐTMT(8).<br /> được phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4%. Tất cả các Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng tiểu<br /> TH phẫu thuật này đều thành công trong điều trị máu vẫn là triệu chứng thường gặp nhất chiếm<br /> RĐTMT, bao gồm 2 TH ghép thận tự thân và 2 52,9%. Vị trí gần hệ thống thu thập có thể giải<br /> TH cắt thận. thích sự phổ biến của triệu chứng tiểu máu(30).<br /> Thời gian tiến hành phẫu thuật ít nhất là 4,5 Thực tế trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân<br /> giờ, nhiều nhất là 10 giờ. Thời gian trung bình là có tiểu máu nhiều lần trước đó, đã đi khám<br /> nhiều lần nhưng đều không phát hiện ra rò động<br /> 7,4 giờ. Lượng máu mất ít nhất là 200 ml, nhiều<br /> – tĩnh mạch thận. Do vậy đứng trước bệnh nhân<br /> nhất là 700 ml. Lượng máu mất trung bình trung<br /> tiểu máu trên lâm sàng thì ngoài các nguyên<br /> bình là 525 ml. Thời gian nằm viện sau phẫu<br /> nhân thường gặp là nhiễm trùng, bướu đường<br /> thuật trung bình là 16 ngày, trong đó ít nhất là 10<br /> tiết niệu và lao niệu thì cần nghĩ đến rò động –<br /> ngày, nhiều nhất là 25 ngày.<br /> tĩnh mạch thận đặc biệt là những bệnh nhân có<br /> Biến chứng sau phẫu thuật tiền căn chấn thương hoặc vết thương thận.<br /> Trong số các TH phẫu thuật có 1 TH có biến RĐTMT là một trong các nguyên nhân của tăng<br /> chứng, đó là rò dịch bạch huyết từ chân ống dẫn huyết áp mắc phải, trong các TH này thì điều trị<br /> lưu đã rút vào ngày hậu phẫu thứ 17 của một TH bằng các thuốc hạ áp đơn thuần thường không<br /> phẫu thuật ghép thận tự thân. Tình trạng rò bạch hiệu quả. Một nửa số bệnh nhân RĐTMT mắc<br /> huyết giảm dần, bệnh nhân xuất viện sau phẫu phải và một phần tư của những bệnh nhân<br /> thuật 25 ngày. RĐTMT bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết<br /> áp có từ trước được cho là một yếu tố nguy cơ<br /> Tái phát sau can thiệp phẫu thuật<br /> phát triển một lỗ rò sau một sinh thiết thận(16).<br /> Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau khi sinh<br /> <br /> <br /> 42<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thiết có thể là do tăng tiết renin được gây ra bởi chẩn đoán RĐTMT giúp xác định vị trí và số<br /> giảm tưới máu tương đối ở đầu xa RĐTMT(23). lượng các nhánh động mạch cấp máu cho<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng huyết áp RĐTMT, ngoài ra trong quá trình chụp động<br /> chiếm 23,5% các TH. mạch chúng ta còn có thể điều trị bằng cách<br /> Cận lâm sàng bơm các vật liệu thuyên tắc lỗ rò qua catheter.<br /> Chụp động mạch của một RĐTMT thể hiện<br /> Siêu âm Doppler mạch máu thận<br /> trực quan chất cản quang nhanh chóng vào<br /> Trong số các TH được siêu âm Doppler mạch trong tĩnh mạch chủ dưới trong vòng vài giây<br /> máu thận thì phát hiện dấu hiệu của RĐTMT ở sau tiêm chất cản quang vì luồng thông nhanh<br /> 20/26 TH, chiếm tỷ lệ 76,9%. Siêu âm Doppler chóng giữa máu từ hệ thống động mạch với hệ<br /> nhạy trong việc phát hiện các tổn thương mạch thống tĩnh mạch. Giảm đậm độ trên<br /> máu(14). Đặc biệt trên siêu âm màu Doppler, dòng nephrogram cũng có thể xuất hiện đầu xa của<br /> máu chảy với tốc độ cao làm xuất hiện hiện các RĐTMT. Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí<br /> tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh Doppler, RĐTMT thường gặp nhất là cực giữa với tỷ lệ<br /> ngoài ra còn nhìn thấy các chấm tín hiệu màu giả 41,2%. Vị trí ít gặp nhất là rốn thận nằm ngoài<br /> tạo xuất hiện ở vùng mô xung quanh, tạo nên nhu mô thận với tỷ lệ 8,8%.Các nghiên cứu về<br /> bởi hiện tượng rung của mô xung quanh gây ra RĐTMT khác ghi nhận RĐTMT tại rốn thận có<br /> do sự lan truyền lực xoáy của dòng chảy(17). Tất lưu lượng rất lớn, ảnh hưởng nhiều lên huyết<br /> cả những tính chất này phản ánh khá chính xác động của cơ thể, từ đó gây suy tim và thường<br /> đặc tính huyết động của RĐTMT(20). Vì vậy siêu kèm giãn lớn tĩnh mạch thận nên cho rằng vị<br /> âm Doppler là phương tiện thích hợp để phát trí RĐTMT tại rốn thận hay không phải tại rốn<br /> hiện và theo dõi sau điều trị RĐTMT(17). thận là yếu tố cần xem xét khi chọn lựa<br /> Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) phương pháp điều trị(21). Qua hình ảnh DSA,<br /> Trong các nghiên cứu cũng cho thấy CT dấu hiệu rò động tĩnh mạch thường gặp nhất<br /> scan có khả năng phát hiện RĐTMT khá cao, là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch thận<br /> đặc biệt CT scan có tiêm thuốc cản quang có và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động mạch,<br /> khả năng dựng hình mạch máu và cung cấp chiếm tỷ lệ 100%. Dấu hiệu “nidus” trên phim<br /> hình ảnh giải phẫu học chính xác của động DSA chiếm tỷ lệ 50%. Đây là những dấu hiệu<br /> mạch, tĩnh mạch thận cũng như hình ảnh của giúp chẩn đoán xác định RĐTMT(6). Dấu hiệu<br /> các dị dạng mạch máu. Trong nghiên cứu ít gặp nhất là dấu thuốc cản quang thoát mạch<br /> chúng tôi, chụp cắt lớp điện toán phát hiện với tỷ lệ 11,8%, dấu hiệu này cho thấy chảy<br /> được dấu hiệu của RĐTMT ở 24/29 TH, chiếm máu đang diễn tiến. Về bất thường mạch máu<br /> tỷ lệ 82,8%. Trong đó dấu hiệu thường gặp khác đi kèm với RĐTMT thì hình ảnh giả<br /> nhất là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch phình chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 32,4%.<br /> thận và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động Phân loại rò động-tĩnh mạch thận<br /> mạch của quá trình chụp CT scan có thuốc cản<br /> Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy<br /> quang, đây cũng là dấu hiệu giúp phát hiện<br /> RĐTMT bẩm sinh chiếm đa số với tỷ lệ 64,7%, tỷ<br /> RĐTMT(6).<br /> lệ RĐTMT mắc phải chỉ chiếm 35,3% các TH.<br /> Chụp X quang mạch máu với kỹ thuật xóa nền RĐTMT bẩm sinh dạng ngoài thân với đặc trưng<br /> (DSA) là cấu trúc “nidus” chiếm 50% toàn bộ các TH<br /> Tất cả các THtrong nghiên cứu của chúng trong mẫu nghiên cứu. Nếu chỉ xét trong số các<br /> tôi đều được chẩn đoán xác định RĐTMT trên trường hợp RĐTMT bẩm sinh thì dạng ngoài<br /> chụp hình mạch máu. Chụp hình mạch máu thân chiếm đa số với với tỷ lệ 77,3%. Ngược lại,<br /> xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong<br /> <br /> <br /> 43<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> trong các nghiên cứu nước ngoài thì RĐTMT can thiệp nội mạch, ghép thận tự thân, cắt thận<br /> mắc phải luôn chiếm đa số, với tỷ lệ 70-80%(1,27). bán phần(6).<br /> Các nghiên cứu cũng nhấn mạnh tần suất Can thiệp nội mạch<br /> RĐTMT có xu hướng gia tăng cùng với việc gia Trong mẫu nghiên cứu có 22 TH được can<br /> tăng của sinh thiết thận và phẫu thuật lấy sỏi thiệp nội mạch, đa số kết quả các TH can thiệp<br /> thận qua da, do các can thiệp này gây ra phần nội mạch là thành công với tỷ lệ 81,8%.<br /> lớn các trường hợp RĐTMT mắc phải(19). Riêng Bảng 15: Đối chiếu tỷ lệ thành công của can thiệp nội<br /> trong nhóm rò động mạch – tĩnh mạch bẩm sinh mạch trong điều trị RĐTMT của các nghiên cứu<br /> thì các nghiên cứu khác cho thấy rò động mạch – Nghiên cứu Cỡ mẫu Tỷ lệ thành<br /> tĩnh mạch dạng ngoài thân vẫn chiếm đa số, công<br /> (15)<br /> tương tự với nghiên cứu của chúng tôi(13). Loffroy và cộng sự (2007) 12 100%<br /> (16)<br /> Lorenzen và cộng sự (2012) 20 95%<br /> Nghiên cứu cho thấytrong các trường hợp Takebayashi và cộng sự 30 73%<br /> (28)<br /> RĐTMT mắc phải thì nguyên nhân chấn thương (1998)<br /> Nghiên cứu này 22 81,8%<br /> hoặc vết thương thận chiếm nhiều nhất với tỷ lệ<br /> 83,3%. RĐTMT sau sinh thiết thận và phẫu thuật Tỷ lệ thành công của can thiệp nội mạch<br /> trong điều trị RĐTMT trong nghiên cứu chúng<br /> lấy sỏi thận đều chỉ chiếm 8,3% các trường hợp<br /> tôi là khá tương đồng với kết quả của các nghiên<br /> RĐTMT mắc phải.Trong các nghiên cứu nước<br /> cứu khác trên thế giới. Trong hai nghiên cứu của<br /> ngoài thì sinh thiết thận lại là nguyên nhân hàng<br /> Loffroy và Lorenzen, đối tượng nghiên cứu là<br /> đầu của RĐTMT và làm cho RĐTMT mắc phải<br /> RĐTMT mắc phải sau sinh thiết thận nên có đặc<br /> chiếm đa số. Các nghiên cứu ghi nhận RĐTMT điểm RĐTMT không có cấu trúc “nidus”, đa số<br /> do sinh thiết thận chiếm đến 3,8-15% các TH sinh chỉ có 1 động mạch và lưu lượng máu qua lỗ rò<br /> thiết thận(15,23). Với sự gia tăng của sinh thiết thận thấp nên có tỷ lệ thành công lên đến 95 –<br /> và phẫu thuật lấy sỏi thận qua da thì tần suất 100%(15,16). Qua đó chúng tôi cũng như các tác giả<br /> RĐTMT cũng tăng theo(16). khác nhận thấy can thiệp nội mạch là phương<br /> Điều trị pháp điều trị có hiệu quả cao và giúp bảo tồn tối<br /> đa nhu mô thận, vì vậy phương pháp này nên<br /> Chỉ định điều trị là RĐTMT có biến chứng<br /> được ưu tiên chọn lựa trong điều trị RĐTMT(15,16).<br /> như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, suy<br /> Trong nghiên cứu có 4 TH can thiệp nội mạch<br /> tim. Ngày nay phương pháp khởi đầu của điều<br /> thất bại chiếm tỷ lệ 18,2%, chúng tôi nhận thấy<br /> trị RĐTMT thường là thuyên tắc mạch dưới sự<br /> tất cả các TH này đều là RĐTMT mắc phải.<br /> hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Nhiều tác<br /> Trong RĐTMT mắc phải sự thông nối động tĩnh<br /> giảủng hộ quan điểm can thiệp nội mạch là lựa mạch không thông qua cấu trúc “nidus” và có<br /> chọn ưu tiên trong các trường hợp RĐTMT, chỉ lưu lượng thường cao hơn so với RĐTMT có<br /> khi nào đánh giá trên hình ảnh DSA là RĐTMT “nidus”, điều này khiến việc can thiệp nội mạch<br /> vị trí tại rốn thận với lưu lượng lớn, RĐTMT tái làm thuyên tắc hoàn toàn rò động tĩnh mạch khó<br /> phát hoặc thất bại với can thiệp nội mạch thì khăn hơn(13).<br /> phẫu thuật mới được cân nhắc chọn lựa(15,23). Trong nghiên cứu chúng tôi, hội chứng sau<br /> Chọn lựa phương pháp điều trị rò động mạch – thuyên tắc (PES) là thường gặp nhất, với tỷ lệ<br /> tĩnh mạch cần cân nhắc các yếu tố vị trí, phân 31,8% các TH có hội chứng sau thuyên tắc<br /> loại và bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân. mạch, các TH này triệu chứng của PES tự hết<br /> Ngoài ra cần ưu tiên cho các phương pháp điều sau 3 đến 5 ngày. Hội chứng sau thuyên tắc<br /> trị có thể giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận như mạch (PES) đôi khi có thể xảy ra sau khi<br /> <br /> <br /> <br /> 44<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuyên tắc qua catheter động mạch và thường lượng cao, thận teo nhỏ. Trường hợp thứ hai là<br /> bao gồm các triệu chứng sốt, đau thắt lưng, RĐTMT mắc phải trên thận ghép sau sinh thiết<br /> buồn nôn và ói mửa(9). Tỷ lệ biến chứng PES thận. Trường hợp này có thải ghép mạn, suy<br /> của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có thận với creatinin trước can thiệp là 3,2 mg/dL,<br /> thể vì các TH đều được can thiệp nội mạch tăng huyết áp và suy tim. DSA cho thấy hình<br /> chọn lọc nhằm giảm thiểu phần nhu mô thận ảnh RĐTMT ở 1/3 giữa-trên thận ghép, lưu<br /> hoại tử và do đó giảm thiểu PES(15,26). lượng cao. Cả 2 TH này thận đều có dấu hiệu<br /> Trong số các TH được can thiệp nội mạch suy giảm chức năng nặng.<br /> có 19/22 TH được theo dõi, tần suất tái phát là Theo dõi sau phẫu thuật không ghi nhận<br /> 4/19 TH, chiếm tỷ lệ 21,1%. Trong 4 TH tái được trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật.<br /> phát có 2 TH được phẫu thuật cắt thận bán Trong nghiên cứu của Osawa và cộng sự, năm<br /> phần, 1 TH được can thiệp nội mạch lại và 1 trường hợp phẫu thuật điều trị RĐTMT được<br /> TH không can thiệp. theo dõi và không ghi nhận tái phát, phẫu thuật<br /> Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị triệt để(22).<br /> <br /> Trong các TH được can thiệp có 4/26 TH KẾT LUẬN<br /> được phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4%. Tất cả các Can thiệp nội mạch trong điều trị RĐTMT<br /> TH này đều thành công trong điều trị RĐTMT, được ưu tiên chọn lựa trong đa số các TH vì các<br /> bao gồm 2 TH ghép thận tự thân và 2 TH cắt ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm hại<br /> thận. Các nghiên cứu khác ghi nhân phẫu thuật và có tỷ lệ thành công cao. Thất bại sau can thiệp<br /> được chỉ định khi không thể can thiệp nội mạch nội mạch có liên quan đến phân loại RĐTMT,<br /> do RĐTMT lưu lượng cao, can thiệp nội mạch trong đó RĐTMT mắc phải dễ thất bại hơn khi<br /> thất bạihay RĐTMT tái phát(22). Phẫu thuật cắt can thiệp nội mạch. Tuy nhiên can thiệp nội mạch<br /> thận là phương pháp điều trị triệt để điều trị các thường có biến chứng là hội chứng sau thuyên<br /> RĐTMT lưu lượng lớn nhưng không tránh khỏi tắc. Tái phát sau can thiệp nội mạch chủ yếu xảy<br /> làm tổn thương chức năng thận(22). ra ở dạng RĐTMT bẩm sinh dạng ngoài thân và<br /> Trong số các TH phẫu thuật có 3 TH có triệu do không thể thuyên tắc hết cấu trúc “nidus” và<br /> chứng suy tim và một TH có triệu chứng tăng các nhánh động mạch cấp máu. Trong trường hợp<br /> huyết áp kháng trị. Tất cả các TH này đều là quá chỉ định can thiệp nội mạch thì ghép thận tự<br /> RĐTMT không có “nidus”, bao gồm: 2 trường thân hoặc cắt thận bán phần nên là ưu tiên lựa<br /> hợp RĐTMT bẩm sinh dạng tại thận và 2 trường chọn kế tiếp vì giúp bảo tồn chức năng thận có rò<br /> hợp RĐTMT mắc phải. động-tĩnh mạch. Tuy nhiên để kết luận về vai trò<br /> Phương pháp ghép thận tự thân giúp sửa của các phương pháp này trong thực tế lâm sàng<br /> chữa các bất thường mạch máu trong RĐTMT và tại Việt Nam thì chúng ta cần những nghiên cứu<br /> bảo tồn chức năng của thận có RĐTMT. Điều trên số lượng bệnh lớn hơn và thời gian theo dõi<br /> này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có thận lâu dài hơn.<br /> độc nhất hoặc thận đối bên có bệnh lý. Kĩ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> này tuy có nhiều ưu điểm nhưng là một kĩ thuật 1. Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ et al(2010).“CT<br /> phức tạp, đòi hỏi sự chuẩn bị tốt cũng như kinh angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two<br /> cases”. Vasc Endovascular Surg, 43: 416–420.<br /> nghiệm của phẫu thuật viên(29). 2. Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, et al(2009).<br /> Trong các TH được can thiệp có 2/26 TH “Contrast-enhanced magnetic resonance angiography<br /> following subintimal recanalization”. Vasc Endovascular<br /> được chỉ định cắt thận, chiếm tỷ lệ 7,7%. Trường Surg, 44(3): 223-31.<br /> hợp thứ nhất là RĐTMT phải mắc phải do vết 3. Belov S (1990). “Classification of congenital vascular defects”,<br /> thương thận, có vị trí RĐTMT ở rốn thận, lưu Int Angiol, 9(2): 141-146<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> 4. Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP et al (2009). Use 20. Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi,<br /> of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization Nguyễn Trọng Khoan (2001). “Vài nhận xét nhân hai trường<br /> of a renal arteriovenous fistula. Vascular, 17: 40–43. hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh”. Y Học Việt<br /> 5. Cheng PM, Van Allan RJ (2006). Superior sensitivity of Nam, số 11, phần 1, tr. 79-83.<br /> angiographic detection of arteriovenous fistula after biopsy in 21. Nitin G, Manju K, Jeremy LF, et al. (2011), “Contemporary<br /> a renal allograft with CO2 compared with iodinated contrast Management of Giant Renal and Visceral Arteriovenous<br /> medium. J Vasc Interv Radiol;17(12): 1963-6. Fistulae”, Journal of Endovascular Therapy, Vol. 18, No. 6:811-<br /> 6. Chimpiri AR, Natarajan B (2009), “ Renal vascular lesions: 818.<br /> diagnosis and endovascular management.”, Seminars in 22. Osawa T, Watarai Y, Morita K, et al. (2006). “Surgery for giant<br /> Interventional Radiology,26(3): 253–261. high-flow renal arteriovenous fistula: experience in one<br /> 7. Đỗ Anh Toàn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh và cs institution.”, BJU Int.97(4): 794-798.<br /> (2010). “Can thiệp nội mạch trong niệu khoa: kết quả bước 23. Perini S, Gordon RL, LaBerge JM, et al. (1998), “Transcatheter<br /> đầu qua 14 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân”. Tạp chí Y embolization of biopsy-related vascular injury in the<br /> Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr. 440-447. transplant kidney: immediate and long-term outcome.” J Vasc<br /> 8. Dưnmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU, Interv Radiol 9(6): 1011-1019.<br /> Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of 24. Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M (1998) “Idiopathic<br /> idiopathic renal arteriovenous fistula”. Diagn Interv Radiol, renal arteriovenous fistula: treatment with embolization.” Ann<br /> 14: 103–105. Vasc Surg, 12:75–77.<br /> 9. Fan CM and Poplausky MR (1999). “Transcatheter renal 25. Seitz M, Waggershauser T, Khoder W: Congenital intrarenal<br /> artery embolization: Indications and technical malformation presenting with gross hematuria after<br /> considerations.”, Techniques in Vascularand Interventional endoscopic intervention: a case report. J Med Case Reports<br /> Radiology 2(2): 114-122. 2008, 2:326.<br /> 10. Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). “Một trường hợp thông 26. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S:<br /> động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận Therapeutic transarterial embolisation in the management of<br /> gây tăng huyết áp”. Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr. 32-33. benign and malignant renal conditions. Surgeon 2006, 4:348–<br /> 11. Lacombe M (1985). “Renal arteriovenous fistula following 352.<br /> nephrectomy”. Urology; 25(1): 13-16. 27. Takaha M, Matsumoto A, Ochi K, Takeuchi M, Sonoda T<br /> 12. Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc (1980). Intrarenal arteriovenous malformation. J Urol, 124:315–<br /> Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008). “Điều trị thông động tĩnh 318.<br /> mạch thận bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch 28. Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, et al. (1998),<br /> nhân 3 trường hợp”. Y học Việt Nam, số 2, tập 349, tr. 5-9. “Transarterial embolization and ablation of renal<br /> 13. Lee BB, Baumgartner I, Berlien H, Bianchini G, et al. (2013), arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30<br /> “Consensus Document of the International Union of patients with long-term followup.”, J Urol. Mar<br /> Angiology (IUA)-2013 Current concepts on the management 1998;159(3):696-701.<br /> of arterio-venous malformations.”, Int Angiol 32(1): 9-36. 29. Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thuvà cs<br /> 14. Lee BB, Lardeo J and Neville R (2009), “Arterio-venous (2010), “Ghép thận tự thân trong hẹp và dò động tĩnh mạch<br /> malformation: how much do we know?”, Phlebology 24(5): thận: nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,<br /> 193-200. tập 14, số 1, tr. 22-26.<br /> 15. Loffroy R, Guiu B, Lambert A, Mousson C, et al.(2007), 30. Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, et al. (2005). Embolization of<br /> “Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous renal artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report.<br /> fistulas with selective arterial embolization: immediate and Vasc Endovascular Surg, 39:525–529.<br /> long-term outcomes.”, Clinical Radiology 63(6): 657-665. 31. Varela ME (1982). Aneurisma arteriovenoso de los vasos<br /> 16. Lorenzen J, Schneider A, Körner K, et al.(2012), “Post-biopsy renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino-Am, 14:32–44.<br /> arteriovenous fistula in transplant kidney: Treatment with 32. Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR (2002). “Anomalies of the<br /> superselective transcatheter embolisation.”, European Journal upper urinary tract”. In: Campbell Wash. Campbell's Urology<br /> of Radiology 81(5): 721-726. 8th edition, 3422–3423, Elsevier Science.<br /> 17. Lovaria A, et al (1999). “Interventional radiology in the<br /> treatment of urological vascular complications”. Ann Urol<br /> (Paris);33(3):156. Ngày nhận bài báo: 24/10/2014<br /> 18. Marugami N, Hirai T, Yamashita N, et al. (2009).<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014<br /> “Ultrasonographic findings of renal arteriovenous<br /> malformations.”, Journal of Medical Ultrasonics 36(1): 45-47. Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015<br /> 19. Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitsma AJ, et al. 1993). “High<br /> incidence of arteriovenous fistula after biopsy of kidney<br /> allografts”, British Journal of Surgery 80(3): 310-312.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 46<br />