Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa - dưới bằng phẫu thuật nội soi

di động cũng sẽ kém nên trên thực tế hầu như không<br /> có vai trò trong thụ tinh vì vậy nên tách riêng chỉ số vô<br /> định hình ra khỏi các bất thường khác của đầu TT.<br /> Phân tích đặc điểm đầu TT ở các nhóm TNSS,<br /> kết quả ở bảng 4 cho thấy:<br /> Tỷ lệ đầu vô định hình ở nhóm TNSS nguyên phát<br /> cao hơn nhóm TNSS thứ phát trong khi các chỉ số<br /> khác kể cả tỷ lệ hình thái bình thường ở 2 nhóm<br /> TNSS không khác nhau gợi ý cho ta rất có thể tỷ lệ<br /> vô định hình cao liên quan đến khả năng thụ thai của<br /> một mẫu tinh dịch. Điều này cũng tương tự như khi ta<br /> so sánh giữa nhóm chứng với nhóm TNSS. Như vậy<br /> ở loại mẫu tinh dịch nào có tỷ lệ vô định hình cao thì<br /> tỷ lệ thụ thai sẽ thấp.<br /> Phân tích mối liên quan giữa tuổi và hình thái đầu<br /> TT trong đối tượng, kết quả ở bảng 5 cho thấy:<br /> Tỷ lệ hình thái đầu TT bình thường ở nhóm tuổi<br /> trẻ thấp hơn ở tuổi lớn hơn, tỷ lệ đầu vô định hình ở<br /> nhóm tuổi trẻ cao hơn nhóm lớn tuổi có lẽ do ở tuổi<br /> càng trẻ tỷ lệ TNSS nguyên phát càng cao, TNSS thứ<br /> phát thường là những bệnh nhân lớn tuổi vì vậy tuổi<br /> càng cao đồng nghĩa với bệnh nhân TNSS thứ phát<br /> càng cao. Kết quả này một lần nữa khẳng định TNSS<br /> có tỷ lệ bất thường vô định hình cao, tỷ lệ hình thái<br /> đầu TT bình thường thấp.<br /> Nếu chia các độ tuổi ở nhóm TNSS nguyên phát<br /> và TNSS thứ phát thì mỗi nhóm quá nhỏ nên chúng<br /> tôi chưa không kết luận được với từng nhóm thì khi<br /> tuổi cao lên, chất lượng hình thái TT thay đổi như thế<br /> nào. Ở đây có lẽ tỷ lệ hình thái TT tăng lên theo độ<br /> tuổi là do tuổi cao thì TNSS thứ phát tăng, nguyên<br /> phát giảm chưa không phải là khi tuổi càng cao thì<br /> chất lượng hình thái đầu TT tốt lên.<br /> KẾT LUẬN<br /> Trong các bệnh nhân TNSS, tỉ lệ độ tuổi từ 25-30<br /> là cao nhất (48,1%) sau đó giảm dần ở các nhóm tuổi<br /> cao hơn.<br /> Những người đã từng có con đến xét nghiệm tinh<br /> dịch có độ tuổi từ 25-30 chiếm tỉ lệ thấp nhất: 18,2%,<br /> độ tuổi từ 41-48 chiếm tỉ lệ cao nhất: 34,1%.<br /> Bệnh nhân TNSS nguyên phát chiếm 78,9%,<br /> TNSS thứ phát 21,1%.<br /> <br /> Tỉ lệ đầu TT bình thường ở nhóm chứng là 58,0%<br /> cao hơn so với nhóm TNSS là 45,9%.<br /> Tỉ lệ đầu TT vô định hình ở nhóm chứng là 25,3%<br /> thấp hơn nhóm TNSS là 33,7%.<br /> Tỉ lệ đầu TT bình thường ở nhóm TNSS NP là<br /> 45,8% thấp hơn so với nhóm TNSS TP là 46,6%.<br /> Trong khi tỉ lệ đầu TT vô định hình ở nhóm TNSS NP<br /> là 34,3% cao hơn so với nhóm TNSS TP là 31,7%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Trần Quán Anh (2009), “Tinh trùng”, Bệnh học giới<br /> tính nam. NXB Y học, tr. 72-122.<br /> 2. Trần Đức Phấn, Phan Thị Hoan, Nguyễn Xuân<br /> Tùng (2010), Sử dụng máy CASA trong xét nghiệm tinh<br /> dịch và những điểm cần lưu ý khi trả lời kết quả xét<br /> nghiệm tinh dịch. Y học thực hành. 727 (7), tr. 56 - 61.<br /> 3. Trần Đức Phần, Trịnh Văn Bảo, Hoàng Thu Lan<br /> (2002), “Đặc điểm tinh dịch của những người nam giới<br /> trong các cặp vợ chồng thiểu năng sinh sản”, Y học thực<br /> hành, 407(1), tr. 38-41.<br /> 4. Mai Đắc Việt, Trần Huy Ngọc, Mai Đức Thuận<br /> (2000), “Nghiên cứu số lượng, chất lượng tinh trùng của<br /> 100 thanh niên khỏe mạnh”, Công trình nghiên cứu y<br /> học quân sự, Học viên quân Y (2) tr. 6-11.<br /> 5. Gunalp S., Onculoglu C., Gurgan T., Kruger T. F.,<br /> Lombard C. J. (2001), “A study of semen parameters<br /> with emphasis on sperm morphology in a fertile<br /> population: an attempt to develop clinical thresholds”<br /> Hum. Reprod., 16(1), pp. 110-114.<br /> 6. Kidd S. A., Eskenazi B., Wyrobek A.J. (2001),<br /> “Effects of age on semen quality anh fertility: a review of<br /> the literature”, Fertil-Steril, 75(2), pp 237-248.<br /> 7. Kurpisz M., Szczygiel M. (2000), “Molekularne<br /> podstawy<br /> teratozoospermia”,<br /> Ginekol-Pol,71(9),pp.<br /> 1036-1041.<br /> 8. WHO (1992), WHO laboratory manual for the<br /> examination of human semen anh sperm-cervical mucus<br /> interaction, third edition, United Kingdom.<br /> 9. WHO (1999), WHO laboratory manual for the<br /> examination of human semen anh sperm-cervical mucus<br /> interaction, fourth edition, United Kongdom.<br /> 10. WHO (2010), WHO laboratory manual for the<br /> Examination and processing of human semen. Fifth<br /> edition.<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 GIỮA DƯỚI<br /> BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> TRIỆU TRIỀU DƯƠNG, TRẦN HỮU VINH<br /> TÓM TẮT<br /> UTTQ là bệnh lý ít gặp trong các bệnh ung thư<br /> đường tiêu hoá, tỷ lệ Nam/ Nữ là 5,5/1 tần suất mắc<br /> bệnh có liên quan đến thói quen ăn uống và sử dụng<br /> thuốc lá... Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang<br /> không đối chứng thực hiện trên 69 BN bị UTTQ 1/3<br /> giữa dưới được PTNS thì ngực cắt bỏ đoạn thực<br /> quản tổn thương và thay thế bằng ống cuốn dạ dầy<br /> <br /> 62<br /> <br /> tự thân theo Akyama. Kết quả đánh giá sau phẫu<br /> thuật cho thấy phương pháp an toàn và hiệu quả tốt:<br /> không tử vong, thời gian phẫu thuật ngắn (116,8 ±<br /> 52,9 phút), tai biến trong mổ 5,8%, tỷ lệ biến chứng<br /> sau mổ thấp (18,85%). Chất lượng sống sau mổ phụ<br /> thuộc vào giai đoạn bệnh, 100% bệnh nhân UTTQ<br /> giai đoạn T2 sau phẫu thuật có chất lượng cuộc sống<br /> tốt (đánh giá theo chỉ số Karnofsky). Thời gian sống<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> sau 5 năm là 11,76%.<br /> Từ khóa: Ung thư thực quản, Phẫu thuật nội soi.<br /> SUMMARY<br /> ASSESSMENT RESULTS OF THORACOSCOPIC<br /> RESECTION<br /> FOR<br /> MID<br /> LOWER<br /> THORACIC<br /> ESOPHAGEAL CANCER: A SURGEON’S EXPERIENCES<br /> <br /> Background: Esophageal cancer is rare in<br /> disgestive cancer, ratio of male to female was 5.5:1.<br /> Prevalence is related to eating habits and smoking.<br /> Methods: Prospective, cross-sectional descriptive and<br /> uncontrolled study. Results: Sixty nine patients have<br /> suffered from mid-lower thoracic esophageal cancer<br /> performed by thoracoscopic esophagectomy. Operative<br /> time was 116.8 ± 52.9 minutes), rate of in-operative<br /> complications was 5.8%, postoperative complication<br /> rate was 18.85% and immortality. Life quality of<br /> postoperation depends on stages. 100% patients with<br /> T2 stage live well (according to Karnofsky). 5- year<br /> survival was 11.76%. Conclusions: Thoracoscopic<br /> esophagectomy is safe and effective.<br /> Keywords: Thoracoscopic, Esophageal cancer.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư thực quản là một bệnh lý ít gặp chiếm<br /> khoảng 5% trong nhóm ung thư đường tiêu hóa và<br /> khoảng 1% ung thư nói chung. Ung thư thực quản là<br /> một bệnh lý ác tính, phương pháp điều trị chủ yếu<br /> vẫn là phẫu thuật. Bệnh nhân thường đến viện ở giai<br /> đoạn muộn nên điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn,<br /> thời gian sống sau điều trị ngắn.<br /> Các phương pháp phẫu thuật mở thường để lại<br /> những biến chứng nặng nề, nhiều biến chứng về hô<br /> hấp, thời gian phục hồi sau mổ chậm, tỷ lệ xì rò và tử<br /> vong cao. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt thực quản<br /> đã khắc phục đáng kể biến chứng và rút ngắn thời<br /> gian nằm viện. Trong đó phẫu thuật nội soi thay thực<br /> quản bằng ống cuốn dạ dày theo phương pháp<br /> Akiyama là biện pháp có nhiều lợi điểm và được các<br /> phẫu thuật viên lựa chọn.<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh<br /> giá kết quả điều trị UTTQ 1/3 giữa- dưới bằng phẫu<br /> thuật nội soi ngực thay thực quản có sử dụng ống<br /> cuốn dạ dày theo phương pháp Akiyama.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu<br /> Gồm 69 bệnh nhân UTTQ 1/3 giữa – dưới được<br /> PTNS đường ngực, cắt bỏ thực quản và thay thế<br /> bằng ống cuốn dạ dày theo phương pháp Akiyama.<br /> Số liệu thực hiện tại BVTW 108 và BV Bạch Mai từ<br /> 9/2004 đến 12/2012.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu<br /> - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối<br /> chứng.<br /> - Lập phiếu theo dõi đánh giá đặc điểm giai đoạn<br /> bệnh, kết quả điều trị trước, trong và sau mổ.<br /> - Lấy kết quả giải phẫu bệnh làm tiêu chuẩn vàng<br /> để xác định giai đoạn bệnh.<br /> KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm về tuổi- giới<br /> Nghiên cứu 69 BN chúng tôi gặp tuổi người bệnh<br /> trên 50 chiếm 69,4%, trung bình là 54,04 ± 8,12 (73<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> tuổi - 36 tuổi). Phù hợp với một số tác giả: Phạm Hữu<br /> Thiện Chí trung bình 52,4 tuổi, Shmuel Avital là 59<br /> tuổi (15-74).<br /> Ung thư thực quản chủ yếu gặp ở nam giới, theo<br /> một nghiên cứu của Hiromasa Fujita thì năm 2001 có<br /> 10667 người chết vì ung thư thực quản ở Nhật Bản<br /> trong đó có 9026 là nam giới và 1651 là nữ giới, tỷ lệ<br /> nam/nữ là 5,5/1. Trong 2 thập kỷ trở lại đây thì số<br /> nam giới chết vì ung thư thực quản tăng gấp 2 lần<br /> còn nữ giới tăng 1,3 lần. Tỷ lệ chết chung của ung<br /> thư thực quản trong cộng đồng năm 2001 ở nam giới<br /> là 14,7/100000 dân và nữ giới là 2,6/100000 dân.<br /> Giải thích điều này có nhiều nguyên nhân như chế độ<br /> ăn uống, thói quen xấu (hút thuốc, nghiện rượu) đây<br /> là thói quen của nam giới. Chúng tôi gặp 66/69 BN là<br /> nam (chiếm 95,65%), chỉ có có 3/69 BN là nữ chiếm<br /> 4,35%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <<br /> 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với<br /> các kết quả của các nghiên cứu trong nước. Theo Lê<br /> Quang Nghĩa có 140/146 bệnh nhân là nam giới, nữ<br /> giới có 6 bệnh nhân chiếm 4,11%. Nguyễn Minh Hải<br /> nghiên cứu 53 bệnh nhân trong đó có 49/53 (92,5%)<br /> nam và 4/53 (7,5%) nữ.<br /> 2. Đặc điểm giai đoạn bệnh<br /> Bảng 1. Đặc điểm giai đoạn bệnh<br /> Giai đoạn bệnh (theo kết quả giải<br /> phẫu bệnh T, N, M)<br /> I<br /> IIa<br /> IIb<br /> III<br /> IV<br /> Tổng<br /> <br /> Số<br /> lượng<br /> 0<br /> 5<br /> 7<br /> 52<br /> 5<br /> 69<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> %<br /> 0<br /> 7,25<br /> 10,14<br /> 75,36<br /> 7,25<br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> 17,39<br /> %<br /> 82,61<br /> %<br /> 100%<br /> <br /> Bệnh nhân ung thư thực quản thường đến viện<br /> muộn sau khi có triệu chứng nuốt vướng, nuốt<br /> nghẹn, việc theo dõi và nội soi dạ dày sàng lọc của<br /> Việt Nam chưa tốt nên kết quả điều trị và thời gian<br /> sống sau mổ sẽ rất khác biệt ở các khu vực vùng<br /> miền khác nhau trong mỗi nghiên cứu. Chất lượng<br /> sống tỷ lệ các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật<br /> phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh. Thời gian mắc<br /> bệnh càng muộn thì tỷ lệ biến chứng, thời gian sống<br /> sau mổ và chất lượng sống càng giảm. Kết quả<br /> nghiên cứu của chúng tôi thấy 82,61% b/n giai đoạn<br /> III- IV. Khác biệt với Nguyễn Minh Hải [2] phẫu thuật<br /> 87 b/n K thực quản gặp 51,2% bệnh giai đoạn III- IV.<br /> Phạm Đức Huấn [3] nghiên cứu trên 71 bệnh nhân<br /> mổ mở cắt thực quản gặp giai đoạn III-IV là 61,3%.<br /> Càng khác biệt so với tác giả nước ngoài như<br /> Shmuel Avital [18] ung thư gặp giai đoạn I là 42%,<br /> giai đoạn II 42% và giai đoạn III chỉ có 16%, không có<br /> giai đoạn IV.<br /> 3. Kết quả sớm sau phẫu thuật<br /> 3.1. Thời gian phẫu thuật<br /> Thời gian phẫu thuật thì nội soi ngực 48,6 ± 21,6<br /> phút, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 120 phút. Tổng thời<br /> gian phẫu thuật trung bình 116,8 ± 52,9 phút, ngắn<br /> nhất 80 phút, dài nhất 180 phút. Thấp hơn so với các<br /> tác giả trong và ngoài nước như Nguyễn Minh Hải [2]<br /> thực hiện phẫu thuật nội soi ngực và bụng cắt thực<br /> <br /> 63<br /> <br /> quản thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày thời gian<br /> trung bình là 359,77(phút). Akaishi và cộng sự [5]<br /> thực hiện cắt thực quản bằng đường nội soi ngực kết<br /> hợp với mở bụng, vét hạch triệt căn trên 39 bệnh<br /> nhân ung thư thực quản thời gian phẫu thuật trung<br /> bình là 200 ± 41 phút. Osugi khi nghiên cứu đánh giá<br /> giữa 2 phương pháp phẫu thuật nội soi đường ngực<br /> kết hợp mở bụng với phẫu thuật mở cả ngực bụng thì<br /> thời gian của phẫu thuật nội soi trung bình là 227<br /> phút. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn<br /> các tác giả khác có thể vì 69 bệnh nhân nghiên cứu<br /> đều do một kíp phẫu thuật viên thực hiện và sau khi<br /> kết thúc thì nội soi ngực, chúng tôi tiến hành mổ mở<br /> thì bụng và cổ cùng một lúc.<br /> 3.2. Tai biến trong mổ<br /> Bảng 2. Tai biến trong mổ<br /> Tai biến<br /> <br /> Số<br /> lượng<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> %<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,45<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,45<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> 2<br /> <br /> 5,8<br /> 2,9<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> Rách động mạch<br /> chủ<br /> Rách phế quản<br /> gốc phải<br /> Tổn thương nhu<br /> mô phổi<br /> Tổng<br /> Chuyển mổ mở<br /> <br /> Giai đoạn Giai đoạn<br /> T3<br /> T4<br /> <br /> Có 4 tai biến trong mổ chiếm 5,8% (4/69) gồm: 2<br /> bệnh nhân rách động mạch chủ ngực, 1 bệnh nhân<br /> rách khí quản, 1 trường hợp tổn thương nhu mô phổi.<br /> Bệnh nhân tổn thương động mạch chủ ngực thứ nhất<br /> chúng tôi phải truyền tới 18 đơn vị máu, trường hợp<br /> thứ 2 phải truyền 05 đơn vị máu và cả hai trường<br /> hợp phải mở ngực để khâu lại động mạch chủ ngực.<br /> Bệnh nhân rách khí quản do lỗi gây mê khi đặt ống<br /> nội khí quản làm tổn thương rách khí quản. Bệnh<br /> nhân này sau khi rút ống nội khí quản, đưa về phòng<br /> hồi sức thì phát hiện có khí qua dẫn lưu màng phổi<br /> và lập tức bệnh nhân đã đưa lại phòng mổ để khâu<br /> khí quản. Có 1 bệnh nhân chủ động cắt vát phế quản<br /> gốc phải do tổ chức u xâm lấn và được khâu lại bằng<br /> nội soi. Bệnh nhân này không tính vào tai biến.<br /> Không có bệnh nhân nào tử vong trong mổ và sau<br /> mổ do nguyên nhân phẫu thuật. Nguyễn Minh Hải [2]<br /> nhận xét trên 87 bệnh nhân tỷ lệ tai biến trong mổ là<br /> 6,89% (6/87). Kawahara và cộng sự [12] nghiên cứu<br /> trên 23 b/n có 1/23 (4,3%) tổn thương khí quản trong<br /> mổ bệnh nhân được khâu phục hồi bằng nội soi diễn<br /> biến hậu phẫu ổn định. Tất cả các tai biến trong mổ<br /> đều gặp ở giai đoạn T3 và giai đoạn T4. Tai biến<br /> trong mổ của chúng tôi cao có thể là do mẫu nghiên<br /> cứu chúng tôi lựa chọn bệnh ở giai đoạn muộn (giai<br /> đoạn T3 - T4: 82,61%).<br /> 3.3. Biến chứng sau mổ<br /> Bảng 3. Biến chứng sau mổ<br /> Biến chứng sớm<br /> Chảy máu<br /> Tràn khí màng phổi<br /> Rò miệng nối cổ<br /> Tổn thương dây thần<br /> kinh quặt ngược<br /> <br /> 64<br /> <br /> Số<br /> Tỷ lệ<br /> Giai<br /> Giai<br /> lượng<br /> %<br /> đoạn T3 đoạn T4<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 3<br /> 4,35<br /> 2<br /> 1<br /> 5<br /> 7,25<br /> 4<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hẹp miệng nối<br /> Tổng số<br /> <br /> 3<br /> 13<br /> <br /> 4,35<br /> 18,85<br /> <br /> 3<br /> 10<br /> <br /> 0<br /> 3<br /> <br /> Trước đây phẫu thuật cắt thực quản điều trị bệnh lý<br /> ung thư thực quản chủ yếu bằng phương pháp mổ mở<br /> truyền thống gây nên nhiều biến chứng nặng nề. Một số<br /> nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến, biến chứng tới 6080%, trong đó tử vong 5-10%. Hai thập niên gần đây,<br /> sau công bố của De Paula có 12 bệnh nhân (1994), Mc<br /> Anena (1994), rồi tiếp đến là nghiên cứu rất cơ bản của<br /> Luketich (1998)[14] đến 2003 ông đã thực hiện được<br /> 222 trường hợp với kết quả rất khả dĩ làm thay đổi quan<br /> niệm và chiến lược điều trị bệnh lý ung thư thực quản.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng là<br /> 18,85%: trong đó rò miệng nối cổ gặp nhiều nhất<br /> (7,25%), các trường hợp này gặp ở giai đoạn đầu mới<br /> bắt đầu triển khai kỹ thuật và các trường hợp này điều<br /> trị bảo tồn ổn định. Có 9 trường hợp (13,04%) tràn dịch<br /> màng phổi phải chọc hút sau mổ. Kết quả sau chọc hút<br /> bệnh nhân ổn định, kiểm tra không có mủ màng phổi,<br /> dính màng phổi... các trường hợp tràn dịch màng phổi<br /> này chúng tôi không coi là biến chứng vì trong quá trình<br /> phẫu thuật chúng tôi vét hạch phẫu tích rộng làm cho<br /> vùng mổ tiết dịch nhiều hơn là điều có thể chấp nhận<br /> được. Tất cả các biến chứng trong nghiên cứu đều gặp<br /> ở giai đoạn T3, T4. Theo Lucketich thì tỷ lệ tai biến sau<br /> mổ là 31,6%, Bernard M và cộng sự [7] thì tỷ lệ tai biến<br /> sau mổ là 41,5%<br /> 3.4. Thời gian nằm viện sau mổ<br /> Thời gian hậu phẫu trung bình là 13,6 ± 4,9 ngày<br /> (9 - 31 ngày), cao hơn so với các nghiên cứu khác.<br /> Theo Nguyễn Minh Hải [2] thời gian nằm viện trung<br /> bình là 10 ngày, Luketich [14] nằm viện trung bình là<br /> 7 ngày, Nguyễn Ninh T [16] báo cáo 46bn có thời<br /> gian nằm viện là 8 ngày. Ngày điều trị sau mổ của<br /> chúng tôi cao vì hầu hết bệnh nhân được mổ mở thì<br /> bụng với mục đích giảm chi phí điều trị. Bên cạnh đó<br /> 02 bệnh nhân phải mở ngực làm kéo dài thời gian<br /> điều trị của cả nhóm. Nhận xét chung phương pháp<br /> mổ nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn nhiều so<br /> với các phương pháp mổ mở. Nghiên cứu của Đoàn<br /> Viết Giao [1] thời gian nằm viện trung bình sau mổ là<br /> 16,7 ngày.<br /> 4. Kết quả xa sau phẫu thuật<br /> 4.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ<br /> Bảng 4. Chất lượng cuộc sống sau mổ dựa theo<br /> chỉ số Karnofsky<br /> Xếp loại<br /> chung<br /> <br /> N<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 17<br /> <br /> 25,00<br /> <br /> Trung bình 27<br /> <br /> 39,70<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 24<br /> <br /> 35,3<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 68<br /> <br /> 100<br /> <br /> Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn<br /> T2<br /> T3<br /> T4<br /> 12<br /> 5<br /> (70,59%) (29,41%)<br /> 24<br /> 3<br /> 0<br /> (88,89%) (11,11%)<br /> 13<br /> 11<br /> 0<br /> (54,17%) (45,83%)<br /> 12<br /> 42<br /> 14<br /> <br /> Chúng tôi xếp loại chất lượng cuộc sống sau phẫu<br /> thuật cắt thực quản dựa vào chỉ số Karnofsky cho<br /> thấy 25% bệnh nhân có kết quả tốt, 39,7% có kết quả<br /> trung bình, 35,3% kết quả xấu. Trong đó chúng tôi<br /> thấy bệnh nhân có chất lượng cuộc sống sau mổ xấu<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> đều ở giai đoạn T3, T4. Tất cả các bệnh nhân ở giai<br /> đoạn T2 đều có chất lượng cuộc sống sau mổ tốt.<br /> 4.2.Thời gian sống sau mổ.<br /> 01 bệnh nhân tử vong sau mổ không do nguyên<br /> nhân phẫu thuật mà do bệnh lý kèm theo về tim<br /> mạch, 68 bệnh nhân sống sau mổ được theo dõi để<br /> đánh giá kết quả xa, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là<br /> 70 tháng. Đến ngày (30 - 12 - 2012) có 42 bệnh nhân<br /> đã tử vong (42/68 = 61,76%), 26 bệnh nhân còn sống<br /> (26/68 = 38,24%), có 01 bệnh nhân bị mất thông tin<br /> trong quá trình theo dõi do bệnh nhân chuyển địa chỉ<br /> nơi ở, mất địa chỉ liên lạc (tại thời điểm mất liên lạc<br /> được coi như bệnh nhân đã tử vong).<br /> Thời gian sống sau mổ trung bình của 68 bệnh<br /> nhân 29 ± 4 tháng (ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là<br /> 70 tháng). Xác suất sống thêm sau mổ: 1 năm, 2<br /> năm, 3 năm và 5 năm tính theo phương pháp Kaplan<br /> – Meier lần lượt là: 64,7%, 52,94%, 30,88% và<br /> 11,76%.<br /> Thời gian sống sau mổ ung thư thực quản luôn là<br /> vấn đề được các phẫu thuật viên quan tâm và cân<br /> nhắc lựa chọn chỉ định mổ. Trong vài thập niên trở lại<br /> đây phẫu thuật ung thư thực quản đã có nhiều tiến<br /> bộ. Tỷ lệ tử vong sau mổ khoảng < 5% [9]. Tuy vậy<br /> thời gian sống thêm vẫn chưa cải thiện nhiều. Thời<br /> gian sống 5 năm sau mổ mới chỉ đạt được < 20%<br /> [15]. Năm 1980 nghiên cứu đa trung tâm tập hợp<br /> 83783 bệnh nhân cắt ung thư thực quản được công<br /> bố trên tạp chí, Earlam và cộng sự xác nhận thời gian<br /> sống 5 năm sau mổ là 5%. Trong một nghiên cứu<br /> khác 43043 bệnh nhân cắt ung thư thực quản giai<br /> đoạn từ 1980 - 1990 của Muller [15], thời gian sống<br /> sau 5 năm là 15%. Jamieson [11] nghiên cứu 11398<br /> bệnh nhân cắt ung thư thực quản trong giai đoạn<br /> 1990 - 1995, có tỷ lệ sống sau 5 năm là 21,4%.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian sống 5 năm<br /> sau mổ là 11,76%, thấp hơn so với một số nghiên<br /> cứu khác. Nguyên nhân có thể do mẫu nghiên cứu<br /> nhỏ (69bn) và bệnh nhân đến viện chủ yếu ở giai<br /> đoạn muộn (giai đoạn III và IV 82,61%). Theo chúng<br /> tôi, thời gian sống thêm sau mổ phụ thuộc chủ yếu<br /> vào giai đoạn bệnh, có hay không thực hiện được kỹ<br /> thuật mổ triệt căn và các biện pháp điều trị bổ trợ như<br /> xạ trị, hóa chất...<br /> - Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau<br /> mổ.<br /> + Thời gian sống sau mổ theo hạch di căn.<br /> Bảng 5: Thời gian sống theo di căn hạch<br /> Hạch di<br /> căn<br /> N0<br /> N1<br /> <br /> N<br /> <br /> TB (th) 1 năm<br /> <br /> 17 47 ± 7<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 51 24 ± 5<br /> <br /> 52,94<br /> %<br /> <br /> 2 năm<br /> <br /> 3 năm<br /> <br /> 88,23<br /> %<br /> 58,33<br /> %<br /> <br /> 76,47<br /> %<br /> 15,68<br /> %<br /> <br /> 5 năm<br /> 47,06%<br /> 0%<br /> <br /> Di căn hạch là một yếu tố có giá trị tiên lượng<br /> bệnh và thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Thời<br /> gian sống 5 năm sau mổ của nhóm không có di căn<br /> hạch là 47,06 %, nhóm có hạch di căn là 0% (P <<br /> 0,001). Ảnh hưởng của yếu tố hạch di căn tới thời<br /> gian sống đã được nhiều tác giả công nhận [4], [5].<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> Phạm Đức Huấn [3] thấy rằng thời gian sống sau 5<br /> năm của nhóm không có di căn hạch là 36,2%, không<br /> có bệnh nhân nào trong nhóm có di căn hạch sống<br /> quá 5 năm. Theo Akiyama nhóm không có hạch di<br /> căn thì thời gian sống 5 năm là 56,2%, khi có hạch di<br /> căn thì thời gian sống 5 năm chỉ còn 22,1% [4]. Theo<br /> Nakamura, thời gian sống 5 năm của nhóm không có<br /> hạch di căn là 64,8% và nhóm có hạch di căn là<br /> 17,77% [17].<br /> + Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn bệnh.<br /> Bảng 6: Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn<br /> bệnh<br /> Giai đoạn<br /> TNM<br /> IIa<br /> <br /> N<br /> <br /> TB(th)<br /> <br /> 1 năm 2 năm 3 năm 5 năm<br /> <br /> 5<br /> <br /> 51 ± 8<br /> <br /> 100%<br /> <br /> IIb<br /> <br /> 7<br /> <br /> 47 ± 7<br /> <br /> 100%<br /> <br /> III<br /> <br /> 52<br /> <br /> 27 ± 5<br /> <br /> IV<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10 ± 3<br /> <br /> 59,61<br /> %<br /> 20,00<br /> %<br /> <br /> 100% 80%<br /> 60%<br /> 71,43 57,14 42,85<br /> %<br /> %<br /> %<br /> 50,00<br /> 25% 3,84%<br /> %<br /> 0%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> Theo một nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thực<br /> quản qua đường ngực trên 309 bệnh nhân của<br /> Bernard M. Smithers [7] thì thời gian sống trung bình<br /> giai đoạn IIA, IIB, III, IV tương ứng là 35 tháng, 29<br /> tháng, 24 tháng và 9 tháng. Năm 2004, I. Braghetto<br /> và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống sau 3 năm đối với giai<br /> đoạn I (93,8%), giai đoạn IIB (33,3%), giai đoạn<br /> IIIA(22,2%)và giai đoạn IIIB là 3,1%[8]. Nghiên cứu<br /> của chúng tôi ghi nhận thời gian sống 5 năm sau mổ<br /> giai đoạn IIa là 60%, giai đoạn IIb là 42,85%, giai<br /> đoạn III là 3,84%, giai đoạn IV là 0% (với P < 0,001).<br /> KẾT LUẬN<br /> - Phương pháp mổ nội soi thay thực quản bằng<br /> ống cuốn dạ dày theo Akiyama là một phương pháp<br /> an toàn và hiệu quả: không có tử vong, thời gian<br /> phẫu thuật là 116,8 ± 52,9 phút, tỷ lệ tai biến thấp<br /> 5,8%, biến chứng sau mổ 18,85%.<br /> - Chất lượng sống tốt sau mổ theo đánh giá<br /> Karnofsky là 64,7%, có 35,3% chất lượng cuộc sống<br /> xấu. Tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn T2 đều có<br /> chất lượng cuộc sống tốt sau mổ.<br /> - Thời gian sống sau 5 năm là 11,76%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Đoàn Viết Giao, Trịnh Viết Thông (2010), “Kết quả<br /> điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải<br /> Phòng’’. Y học Việt Nam. Tập 368. tr 39 – 41.<br /> 2. Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến, Lâm<br /> Việt Trung, Trần Vũ Đức, Nguyễn Thị Minh Huê (2010),<br /> “Phẫu thuật nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản<br /> 1/3 giữa và dưới’’. Hội ngoại khoa Việt Nam. Số 4-5-6.<br /> tr330 – 336.<br /> 3. Phạm Đức Huấn (2003), “Nghiên cứu điều trị phẫu<br /> thuật ung thư thực quản ngực”. Luận án tiến sĩ y học. Hà<br /> Nội.<br /> 4. Akiyama H, (1990), “Surgery for cancer of the<br /> esophagus”. Baltimore Marylan: William and Wilskin, pp:<br /> 438 – 446.<br /> 5. Akaishi T, Kaneda I, Higuchi N, et.al.<br /> “Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical<br /> mediastinal lymphadenectomy J thorac cardiovasc”;Surg<br /> <br /> 65<br /> <br /> 1996; 112:1533-41. 34<br /> 6. Altorki N, Skiner D (2001): “Shoul en bloc<br /> esophagectomy be the standard of care for esophageal<br /> carcinoma? ” Ann surg, 234, 5, pp 581- 587.<br /> 7. Bernard M, Smithers, et.al, “Comparison of<br /> outcome between open and minimally invasive<br /> esophagectomy”. Ann surg 2007; 245: 232-240. 19.<br /> 8. Bhutani MS, Bard CJ, Marker RJ, et.al, “Length of<br /> esophageal cancer and degree of luminal stenois during<br /> <br /> upper endoscopy predict T stage by endoscpic<br /> ultrasound”. Endoscopy 2002; 34: 461-463.17<br /> 9. Collard J.M, Otte J.B, Reyneart M, Michel L,Carlier<br /> M. A, Kenstens P.J (1991). “Esophagel resection and by<br /> – pass: A6 years experience with alow postoperative<br /> mortality” World: J: Surg,15, pp:635 – 642<br /> 10. Earlam R, Cunha- Melo J (1980), “Esophageal<br /> squamous cell carcinoma: A Critical review of surgery”.<br /> Br. J Sung, 67, pp:457 – 461. 28<br /> <br /> GI¸ TRÞ MIC CARBAPENEM CñA Acinetobacter baumannii<br /> TRONG THùC HµNH L¢M SµNG ë BÖNH VIÖN THèNG NHÊT §åNG NAI<br /> NguyÔn SÜ TuÊn1, 2, NguyÔn Ngäc Thanh2,<br /> L­u TrÇn Linh §a2, NguyÔn Thóy H­¬ng1<br /> 1<br /> §H B¸ch Khoa Tp. HCM- §H Quèc Gia Tp<br /> 2<br /> BÖnh viÖn §a khoa Thèng NhÊt §ång Nai<br /> TÓM TẮT<br /> Acinetobacter baumannii (AB) là 1 tác nhân gây<br /> bệnh đáng quan tâm và ngày càng trở nên nghiêm<br /> trọng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định<br /> giá trị MIC của carbapenem khi kết hợp điểm gãy<br /> pK/pD và mô hình tương quan giữa MIC Meropenem<br /> và Imipenem ứng dụng trong điều trị cho bệnh nhiễm<br /> trùng do Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Đa<br /> khoa Thống Nhất Đồng Nai. Khoảng gần 40% các<br /> trường hợp có MIC < 8 µg/ml, có thể áp dụng 5 phác<br /> đồ điều trị đường tiêm tĩnh mạch (500mg/q8h/3hr/IV;<br /> 500mg/q6h/30min/IV;<br /> 500mg/q6h/3hr/IV;<br /> 1000mg/q8h/3min/IV; 1000mg/q8h/3hr/IV). Các ca<br /> bệnh có MIC = 8 µg/ml, có thể áp dụng phác đồ 1<br /> ngày/3 lần, cách nhau 8 giờ/1g tiêm tĩnh mạch trong 3<br /> tiếng = 1000mg/q8h/3hr/IV. Từ giá trị MICMEM có thể<br /> dự đoán 79% giá trị của MICIMP, theo phương trình:<br /> MICIMP = 3,92 + 0,9MICMEM.<br /> Từ khóa: Acinetobacter baumannii (AB),<br /> carbapenem, MIC, pK/pD.<br /> SUMMARY<br /> Acinetobacter baumannii (AB) is a troublesome<br /> and increasingly problematic healthcare-associated<br /> pathogen. The objective of this study was to<br /> determine the value of carbapenem MIC when<br /> combined with pK/PD break-points and correlation<br /> between Meropenem and Imipenem MIC applied to<br /> treat infectious diseases caused by Acinetobacter<br /> baumannii in Thong Nhat Dong Nai General Hospital.<br /> Nearly 40% of the cases had MIC