Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC<br /> RUỘT THỪA Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> Nguyễn H ng Cường*; B i Tu n nh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa (RT) ở trẻ em bằng phẫu<br /> thuật nội soi (PTNS) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Phương pháp: nghiên cứu trên 40 bệnh<br /> nhi (BN), sử dụng mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu không so sánh. Kết quả: 47,5% BN ở lứa tuổi<br /> 7 - 11; 77,5% BN đƣợc mổ trong 06 giờ đầu từ khi nhập viện, 52,5% có chẩn đoán là RT viêm<br /> vỡ mủ, vị trí thƣờng gặp nhất ở hố chậu phải (45,0%). 05 BN ghi nhận gốc RT nề, mủn. Thời<br /> gian mổ trung bình 67,65 ( 20,6) phút, ngày điều trị trung bình 8,45. Không có sự khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật và vị trí đau (p > 0,05). Kết luận: đây là một kỹ thuật<br /> an toàn, hiệu quả, không có biến chứng trong và sau mổ. Có thể áp dụng ở các bệnh viện<br /> tuyến tỉnh.<br /> * Từ khóa: Viêm phúc mạc ruột thừa; Phẫu thuật nội soi; Hiệu quả điều trị; Trẻ em.<br /> <br /> Assessment of Effectiveness of Laparoscopy on Treatment of<br /> Peritonitis in Children<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the treatment outcome of laparoscopic surgery in children with<br /> peritonitis caused by appendicitis in Xanhpon General Hospital. Method: Research conducted<br /> on 40 pediatric patients, using retrospective and prospective description without comparison.<br /> Results: 47.5% of patients at age of 7 - 11. 77.5% being operated within 6 hours of arrival to<br /> hospital, 52.5% being diagnosed with purulent appendicitis; 45% (appendix) located at right iliac<br /> region while 5/40 having swollen, crushed root. The average operative time was 67.65 ± 20.6<br /> mins, the treatment duration was 8.45 days. There was no analytically-meaningful difference<br /> between the operative time and location of the pain (p > 0.05). Conclusion: The procedure is<br /> proved to be safe, effective without any pre/post-operative complications, and can be carried out<br /> at provincial hospitals.<br /> * Key words: Appendicitis with peritonitis; Laparoscopic surgery; Treatment effectiveness; Children.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam,<br /> viêm RT là cấp cứu ngoại khoa thƣờng<br /> <br /> gặp nhất. VPM do RT hoại tử, vỡ vào ổ<br /> bụng là một biến chứng nặng, gây không<br /> ít khó khăn cho điều trị [1, 4, 7].<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn H ng Cường (cuongstpaul@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 13/05/2015<br /> <br /> 137<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> PTNS ngày càng đƣợc ứng dụng rộng<br /> rãi trong điều trị VPMRT [6]. Tuy nhiên,<br /> việc đánh giá vai trò của loại hình phẫu<br /> thuật này cho VPMRT ở trẻ em vẫn còn<br /> ít. Ở Việt Nam Bệnh viện Đa khoa Xanh<br /> Pôn áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở trẻ<br /> em từ năm 2000, nhƣng vẫn chƣa có đề<br /> tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy,<br /> chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: Góp<br /> phần đánh giá tính hiệu quả, an toàn và<br /> khả thi của phương pháp.<br /> <br /> + Bƣớc 3: cắt RT, xử lý gốc, lau rửa ổ<br /> bụng, đặt dẫn lƣu.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 1. Đặc điểm chung về đối tƣợng<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 40 BN (2 - 15 tuổi) VPMRT, đƣợc điều<br /> trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đa khoa<br /> Xanh Pôn từ 8 - 2013 đến 8 - 2014.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu không<br /> so sánh.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng: tuổi, giới, địa dƣ, thời gian<br /> mắc bệnh, vị trí và giải phẫu bệnh học RT.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật [6].<br /> - Chỉ định và chống chỉ định:<br /> + Chỉ định: VPMRT trẻ em, không có<br /> chống chỉ định phẫu thuật, có thể gây mê<br /> nội khí quản và bơm CO2 ổ bụng.<br /> + Chống chỉ định: BN có chống chỉ<br /> định phẫu thuật, không thể gây mê nội khí<br /> quản, bụng quá chƣớng không thể bơm<br /> CO2.<br /> - Các bƣớc kỹ thuật:<br /> + Bƣớc 1: bơm hơi phúc mạc ổ bụng<br /> theo nguyên lý Hasson.<br /> + Bƣớc 2: đánh giá tình trạng ổ bụng<br /> và RT.<br /> 138<br /> <br /> + Bƣớc 4: lấy RT ra khỏi ổ bụng, đóng<br /> bụng.<br /> * Xử lý số liệu: số liệu đƣợc nhập bằng<br /> phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 21.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> * Tuổi:<br /> BN chủ yếu trong lứa tuổi 07 - 11 (19<br /> BN = 47,5%); 02 - 06 tuổi: 10 BN (25,0%);<br /> 12 - 15 tuổi: 11 BN (27,5%), tuổi trung<br /> bình 9,23, tƣơng đƣơng với nghiên cứu<br /> của Phan Xuân Cảnh và CS [2].<br /> *<br /> <br /> iới:<br /> <br /> Nam: 21 BN (52,5%); nữ: 19 BN (47,5%),<br /> phù hợp với nghiên cứu của Phùng Đức<br /> Toàn tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng [5].<br /> * Địa dư:<br /> Nội thành: 19 BN (47,5%); ngoại thành:<br /> 21 BN (52,5%).<br /> * Thời gian từ khi BN đến viện đến khi<br /> được phẫu thuật:<br /> Tại Bệnh viện Xanh Pôn, tỷ lệ BN<br /> đƣợc phẫu thuật trong 06 giờ đầu chiếm<br /> tỷ lệ cao nhất (31/40 BN = 77,5%). 07 - <<br /> 12 giờ: 6 BN (15,0%); 13 - < 18 giờ: 2 BN<br /> (5,0%); 19 - < 24 giờ: 1 BN (2,5%). Kết<br /> quả này cao hơn nghiên cứu của Phùng<br /> Đức Toàn là 42%. Tỷ lệ đƣợc PTNS sau<br /> 13 giờ tại Bệnh viện Nhi TW khá cao<br /> (14,7%) [5], trong khi đó tại Bệnh viện<br /> Xanh Pôn chỉ là 7,5%.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> 2. Vị tr và tình trạng RT.<br /> Bảng 1:<br /> (n)<br /> <br /> TỶ LỆ (%)<br /> <br /> Đại thể RT<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Viêm vỡ mủ<br /> <br /> 22<br /> <br /> 55,0<br /> <br /> Hoại tử<br /> <br /> 18<br /> <br /> 45,0<br /> <br /> Vị trí RT<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Hố chậu phải<br /> <br /> 18<br /> <br /> 45,0<br /> <br /> Sau manh tràng<br /> <br /> 08<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> Tiểu khung<br /> <br /> 14<br /> <br /> 35,0<br /> <br /> Tình trạng gốc RT<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Bình thƣờng<br /> <br /> 35<br /> <br /> 87,5<br /> <br /> Nề, mủn<br /> <br /> 05<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> NÔI DUNG<br /> <br /> 52,5% RT viêm vỡ mủ, vị trí thƣờng gặp nhất ở hố chậu phải (45,0%); tiếp theo là vị<br /> trí tiểu khung (35%). Tình trạng gốc RT trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,5% nề<br /> mủn, tỷ lệ này cao hơn so với Phùng Đức Toàn (0%).<br /> 3. Chẩn đoán và x<br /> <br /> tr trong phẫu thuật.<br /> <br /> Bảng 2:<br /> XỬ LÝ GỐC<br /> CHẨN ĐOÁN<br /> Clip<br /> <br /> XỬ LÝ Ổ BỤNG<br /> Rửa ổ bụng<br /> <br /> Khâu<br /> buộc<br /> <br /> Buộc<br /> 1<br /> <br /> Dẫn lƣu<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Douglas<br /> <br /> Hố chậu<br /> phải<br /> <br /> Douglas & hố<br /> chậu phải<br /> <br /> 22<br /> <br /> 5<br /> <br /> 21<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5<br /> <br /> VPM toàn thể<br /> <br /> 17<br /> <br /> 9<br /> <br /> VPM một phần<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> Tổng (n, %)<br /> <br /> 29<br /> (72,5)<br /> <br /> 9<br /> (22,5)<br /> <br /> 02<br /> (5,0)<br /> <br /> 31<br /> (77,5)<br /> <br /> 9<br /> (22,5)<br /> <br /> 29<br /> (72,5)<br /> <br /> 2<br /> (5,0)<br /> <br /> 9<br /> (22,5)<br /> <br /> Tỷ lệ VPM toàn thể 67,5%; cao hơn so<br /> với VPM một phần (32,5%), kết quả này<br /> cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của<br /> Phùng Đức Toàn (82,5% và 10,5%) [5].<br /> Tuy nhiên, theo Phan Xuân Cảnh, tỷ lệ<br /> VPM một phần lại cao hơn (57,4%) [2].<br /> Phƣơng pháp xử lý gốc thƣờng gặp<br /> nhất là kẹp clip (72,5%), tƣơng đƣơng với<br /> nghiên cứu của Phùng Đức Toàn (80,8%)<br /> [5], ít gặp nhất là khâu buộc (2 BN chuyển<br /> mổ mở = 5%).<br /> <br /> Về phƣơng pháp xử lý ổ bụng, tại<br /> Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, 77,5% rửa<br /> ổ bụng và 100% dẫn lƣu. Tỷ lệ này tại<br /> Bệnh viện Nhi TW là 88,8% [5] và Bệnh<br /> viện Đa khoa Bình Định là 87% [2]. Thời<br /> gian phẫu thuật trung bình 67,7 phút<br /> (67,65 ± 20,6 phút), ngắn hơn nghiên cứu<br /> tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (74,1 phút)<br /> [5], tƣơng đƣơng với nghiên cứu của<br /> Phan Xuân Cảnh (60,1 phút) [2], nhƣng<br /> dài hơn của Nguyễn Văn Hƣởng (45,3 phút)<br /> [3] trong phẫu thuật cắt RT nội soi chƣa<br /> có biến chứng.<br /> 139<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> 4. Theo dõi và điều trị sau PTNS.<br /> Bảng 3:<br /> THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ<br /> SAU PTNS<br /> <br /> n<br /> <br /> TỶ LỆ<br /> (%)<br /> <br /> Thời gian đau sau PTNS<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> 01 ngày<br /> <br /> 04<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> 02 ngày<br /> <br /> 11<br /> <br /> 27,5<br /> <br /> 03 ngày<br /> <br /> 16<br /> <br /> 40,0<br /> <br /> > 03 ngày<br /> <br /> 09<br /> <br /> 22,5<br /> <br /> Thời gian đau trung bình<br /> (ngày)<br /> <br /> 2,75 (± 0,92)<br /> <br /> Thời gian trung tiện sau PTNS<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> 01 ngày<br /> <br /> 10<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> 02 ngày<br /> <br /> 26<br /> <br /> 65,0<br /> <br /> 03 ngày<br /> <br /> 03<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> 04 ngày<br /> <br /> 01<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> Khi nghiên cứu mối liªn quan vị trí RT<br /> và thời gian mổ thấy sự khác biệt không<br /> có ý nghĩa thống kê, nói cách khác với kỹ<br /> thuật tốt, vị trí RT không ảnh hƣởng tới<br /> thời gian phẫu thuật.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 40 BN VPMRT ở trẻ<br /> em đƣợc điều trị bằng PTNS tại Bệnh<br /> viện Đa khoa Xanh Pôn, chúng tôi nhận<br /> thấy đây là phƣơng pháp điều trị an toàn,<br /> hiệu quả, không có biến chứng trong và<br /> sau mổ, có thể áp dụng đƣợc tại các<br /> bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố.<br /> <br /> Thời gian trung tiện trung<br /> bình (ngày)<br /> <br /> 1,88 (± 0,64)<br /> <br /> Thời gian rút ống dẫn lƣu<br /> sau PTNS<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 01 ngày<br /> <br /> 01<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> 02 ngày<br /> <br /> 03<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> 03 ngày<br /> <br /> 11<br /> <br /> 27,5<br /> <br /> 04 ngày<br /> <br /> 10<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> 1. Bệnh viện Nhi Đồng 2. PTNS trẻ em phác đồ điều trị ngoại nhi. NXB Y học. TP. Hồ<br /> Chí Minh. 2013.<br /> <br /> 05 ngày<br /> <br /> 10<br /> <br /> 25,0<br /> <br /> 06 ngày<br /> <br /> 05<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Thời gian rút dẫn lƣu trung<br /> bình<br /> <br /> 4,0 (± 1,26)<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> <br /> 40<br /> <br /> 05 ngày<br /> <br /> 02<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> 06 ngày<br /> <br /> 04<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> 07 ngày<br /> <br /> 05<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> 08 ngày<br /> <br /> 09<br /> <br /> 22,5<br /> <br /> 09 ngày<br /> <br /> 14<br /> <br /> 35,0<br /> <br /> > 10 ngày<br /> <br /> 06<br /> <br /> 15,0<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung<br /> bình (ngày)<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> 8,45 (± 1,9)<br /> <br /> 5. Mối liên quan giữa thời gian phẫu<br /> thuật và vị tr RT.<br /> Bảng 4:<br /> SỐ BN<br /> <br /> THỜI GIAN PHẪU<br /> THUẬT<br /> TRUNG BÌNH<br /> <br /> Hố chậu phải<br /> <br /> 18<br /> <br /> 63,44 (± 20,92)<br /> <br /> Vị trí khác<br /> <br /> 22<br /> <br /> 71,09 (± 20,24)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 40<br /> <br /> 67,65 (± 20,60)<br /> <br /> VỊ TRÍ<br /> <br /> 140<br /> <br /> 2. Phan Xuân Cảnh và CS. PTNS điều trị<br /> viêm RT có biến chứng ở trẻ em tại Bệnh viện<br /> Đa khoa tỉnh Bình Định. Hội Phẫu thuật Nhi<br /> Việt Nam. 2015.<br /> 3. Nguyễn Văn Hưởng. Đánh giá kết quả<br /> điều trị viêm RT ở ngƣời cao tuổi bằng PTNS.<br /> Tạp chí Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam.<br /> 2014, 01 (4), tr.27-32.<br /> 4. Bộ Môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà<br /> Nội. Bệnh học Ngoại khoa. 2002.<br /> 5. Phùng Đức Toàn Nghiên cứu đặc điểm<br /> lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội<br /> soi VPMRT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung<br /> ƣơng. Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. Hà Nội. 2013.<br /> <br /> p<br /> <br /> 6. Arnold P, Friedrich Gotz et al. Laparoscopic<br /> appendectomy. World J Surg. 1993, 17 (1).<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 7. Ball CG, Kortbeek JB, Kirkpatrick AW et<br /> al. Laparoscopic appendectomy for complicated<br /> appendicitis. Surg Endosc. 2004, pp.969-973.<br /> <br />