TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC<br />
RUỘT THỪA Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br />
Nguyễn H ng Cường*; B i Tu n nh**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa (RT) ở trẻ em bằng phẫu<br />
thuật nội soi (PTNS) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Phương pháp: nghiên cứu trên 40 bệnh<br />
nhi (BN), sử dụng mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu không so sánh. Kết quả: 47,5% BN ở lứa tuổi<br />
7 - 11; 77,5% BN đƣợc mổ trong 06 giờ đầu từ khi nhập viện, 52,5% có chẩn đoán là RT viêm<br />
vỡ mủ, vị trí thƣờng gặp nhất ở hố chậu phải (45,0%). 05 BN ghi nhận gốc RT nề, mủn. Thời<br />
gian mổ trung bình 67,65 ( 20,6) phút, ngày điều trị trung bình 8,45. Không có sự khác biệt có<br />
ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật và vị trí đau (p > 0,05). Kết luận: đây là một kỹ thuật<br />
an toàn, hiệu quả, không có biến chứng trong và sau mổ. Có thể áp dụng ở các bệnh viện<br />
tuyến tỉnh.<br />
* Từ khóa: Viêm phúc mạc ruột thừa; Phẫu thuật nội soi; Hiệu quả điều trị; Trẻ em.<br />
<br />
Assessment of Effectiveness of Laparoscopy on Treatment of<br />
Peritonitis in Children<br />
Summary<br />
Objectives: To assess the treatment outcome of laparoscopic surgery in children with<br />
peritonitis caused by appendicitis in Xanhpon General Hospital. Method: Research conducted<br />
on 40 pediatric patients, using retrospective and prospective description without comparison.<br />
Results: 47.5% of patients at age of 7 - 11. 77.5% being operated within 6 hours of arrival to<br />
hospital, 52.5% being diagnosed with purulent appendicitis; 45% (appendix) located at right iliac<br />
region while 5/40 having swollen, crushed root. The average operative time was 67.65 ± 20.6<br />
mins, the treatment duration was 8.45 days. There was no analytically-meaningful difference<br />
between the operative time and location of the pain (p > 0.05). Conclusion: The procedure is<br />
proved to be safe, effective without any pre/post-operative complications, and can be carried out<br />
at provincial hospitals.<br />
* Key words: Appendicitis with peritonitis; Laparoscopic surgery; Treatment effectiveness; Children.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam,<br />
viêm RT là cấp cứu ngoại khoa thƣờng<br />
<br />
gặp nhất. VPM do RT hoại tử, vỡ vào ổ<br />
bụng là một biến chứng nặng, gây không<br />
ít khó khăn cho điều trị [1, 4, 7].<br />
<br />
* Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn<br />
** Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn H ng Cường (cuongstpaul@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 10/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 13/05/2015<br />
<br />
137<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
PTNS ngày càng đƣợc ứng dụng rộng<br />
rãi trong điều trị VPMRT [6]. Tuy nhiên,<br />
việc đánh giá vai trò của loại hình phẫu<br />
thuật này cho VPMRT ở trẻ em vẫn còn<br />
ít. Ở Việt Nam Bệnh viện Đa khoa Xanh<br />
Pôn áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở trẻ<br />
em từ năm 2000, nhƣng vẫn chƣa có đề<br />
tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy,<br />
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: Góp<br />
phần đánh giá tính hiệu quả, an toàn và<br />
khả thi của phương pháp.<br />
<br />
+ Bƣớc 3: cắt RT, xử lý gốc, lau rửa ổ<br />
bụng, đặt dẫn lƣu.<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
1. Đặc điểm chung về đối tƣợng<br />
nghiên cứu.<br />
<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
40 BN (2 - 15 tuổi) VPMRT, đƣợc điều<br />
trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đa khoa<br />
Xanh Pôn từ 8 - 2013 đến 8 - 2014.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu không<br />
so sánh.<br />
* Nội dung nghiên cứu:<br />
- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,<br />
cận lâm sàng: tuổi, giới, địa dƣ, thời gian<br />
mắc bệnh, vị trí và giải phẫu bệnh học RT.<br />
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật [6].<br />
- Chỉ định và chống chỉ định:<br />
+ Chỉ định: VPMRT trẻ em, không có<br />
chống chỉ định phẫu thuật, có thể gây mê<br />
nội khí quản và bơm CO2 ổ bụng.<br />
+ Chống chỉ định: BN có chống chỉ<br />
định phẫu thuật, không thể gây mê nội khí<br />
quản, bụng quá chƣớng không thể bơm<br />
CO2.<br />
- Các bƣớc kỹ thuật:<br />
+ Bƣớc 1: bơm hơi phúc mạc ổ bụng<br />
theo nguyên lý Hasson.<br />
+ Bƣớc 2: đánh giá tình trạng ổ bụng<br />
và RT.<br />
138<br />
<br />
+ Bƣớc 4: lấy RT ra khỏi ổ bụng, đóng<br />
bụng.<br />
* Xử lý số liệu: số liệu đƣợc nhập bằng<br />
phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng<br />
phần mềm SPSS 21.0.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
* Tuổi:<br />
BN chủ yếu trong lứa tuổi 07 - 11 (19<br />
BN = 47,5%); 02 - 06 tuổi: 10 BN (25,0%);<br />
12 - 15 tuổi: 11 BN (27,5%), tuổi trung<br />
bình 9,23, tƣơng đƣơng với nghiên cứu<br />
của Phan Xuân Cảnh và CS [2].<br />
*<br />
<br />
iới:<br />
<br />
Nam: 21 BN (52,5%); nữ: 19 BN (47,5%),<br />
phù hợp với nghiên cứu của Phùng Đức<br />
Toàn tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng [5].<br />
* Địa dư:<br />
Nội thành: 19 BN (47,5%); ngoại thành:<br />
21 BN (52,5%).<br />
* Thời gian từ khi BN đến viện đến khi<br />
được phẫu thuật:<br />
Tại Bệnh viện Xanh Pôn, tỷ lệ BN<br />
đƣợc phẫu thuật trong 06 giờ đầu chiếm<br />
tỷ lệ cao nhất (31/40 BN = 77,5%). 07 - <<br />
12 giờ: 6 BN (15,0%); 13 - < 18 giờ: 2 BN<br />
(5,0%); 19 - < 24 giờ: 1 BN (2,5%). Kết<br />
quả này cao hơn nghiên cứu của Phùng<br />
Đức Toàn là 42%. Tỷ lệ đƣợc PTNS sau<br />
13 giờ tại Bệnh viện Nhi TW khá cao<br />
(14,7%) [5], trong khi đó tại Bệnh viện<br />
Xanh Pôn chỉ là 7,5%.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
2. Vị tr và tình trạng RT.<br />
Bảng 1:<br />
(n)<br />
<br />
TỶ LỆ (%)<br />
<br />
Đại thể RT<br />
<br />
40<br />
<br />
100,0<br />
<br />
Viêm vỡ mủ<br />
<br />
22<br />
<br />
55,0<br />
<br />
Hoại tử<br />
<br />
18<br />
<br />
45,0<br />
<br />
Vị trí RT<br />
<br />
40<br />
<br />
100,0<br />
<br />
Hố chậu phải<br />
<br />
18<br />
<br />
45,0<br />
<br />
Sau manh tràng<br />
<br />
08<br />
<br />
20,0<br />
<br />
Tiểu khung<br />
<br />
14<br />
<br />
35,0<br />
<br />
Tình trạng gốc RT<br />
<br />
40<br />
<br />
100,0<br />
<br />
Bình thƣờng<br />
<br />
35<br />
<br />
87,5<br />
<br />
Nề, mủn<br />
<br />
05<br />
<br />
12,5<br />
<br />
NÔI DUNG<br />
<br />
52,5% RT viêm vỡ mủ, vị trí thƣờng gặp nhất ở hố chậu phải (45,0%); tiếp theo là vị<br />
trí tiểu khung (35%). Tình trạng gốc RT trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,5% nề<br />
mủn, tỷ lệ này cao hơn so với Phùng Đức Toàn (0%).<br />
3. Chẩn đoán và x<br />
<br />
tr trong phẫu thuật.<br />
<br />
Bảng 2:<br />
XỬ LÝ GỐC<br />
CHẨN ĐOÁN<br />
Clip<br />
<br />
XỬ LÝ Ổ BỤNG<br />
Rửa ổ bụng<br />
<br />
Khâu<br />
buộc<br />
<br />
Buộc<br />
1<br />
<br />
Dẫn lƣu<br />
<br />
Có<br />
<br />
Không<br />
<br />
Douglas<br />
<br />
Hố chậu<br />
phải<br />
<br />
Douglas & hố<br />
chậu phải<br />
<br />
22<br />
<br />
5<br />
<br />
21<br />
<br />
1<br />
<br />
5<br />
<br />
VPM toàn thể<br />
<br />
17<br />
<br />
9<br />
<br />
VPM một phần<br />
<br />
12<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
9<br />
<br />
4<br />
<br />
8<br />
<br />
1<br />
<br />
4<br />
<br />
Tổng (n, %)<br />
<br />
29<br />
(72,5)<br />
<br />
9<br />
(22,5)<br />
<br />
02<br />
(5,0)<br />
<br />
31<br />
(77,5)<br />
<br />
9<br />
(22,5)<br />
<br />
29<br />
(72,5)<br />
<br />
2<br />
(5,0)<br />
<br />
9<br />
(22,5)<br />
<br />
Tỷ lệ VPM toàn thể 67,5%; cao hơn so<br />
với VPM một phần (32,5%), kết quả này<br />
cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của<br />
Phùng Đức Toàn (82,5% và 10,5%) [5].<br />
Tuy nhiên, theo Phan Xuân Cảnh, tỷ lệ<br />
VPM một phần lại cao hơn (57,4%) [2].<br />
Phƣơng pháp xử lý gốc thƣờng gặp<br />
nhất là kẹp clip (72,5%), tƣơng đƣơng với<br />
nghiên cứu của Phùng Đức Toàn (80,8%)<br />
[5], ít gặp nhất là khâu buộc (2 BN chuyển<br />
mổ mở = 5%).<br />
<br />
Về phƣơng pháp xử lý ổ bụng, tại<br />
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, 77,5% rửa<br />
ổ bụng và 100% dẫn lƣu. Tỷ lệ này tại<br />
Bệnh viện Nhi TW là 88,8% [5] và Bệnh<br />
viện Đa khoa Bình Định là 87% [2]. Thời<br />
gian phẫu thuật trung bình 67,7 phút<br />
(67,65 ± 20,6 phút), ngắn hơn nghiên cứu<br />
tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (74,1 phút)<br />
[5], tƣơng đƣơng với nghiên cứu của<br />
Phan Xuân Cảnh (60,1 phút) [2], nhƣng<br />
dài hơn của Nguyễn Văn Hƣởng (45,3 phút)<br />
[3] trong phẫu thuật cắt RT nội soi chƣa<br />
có biến chứng.<br />
139<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
4. Theo dõi và điều trị sau PTNS.<br />
Bảng 3:<br />
THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ<br />
SAU PTNS<br />
<br />
n<br />
<br />
TỶ LỆ<br />
(%)<br />
<br />
Thời gian đau sau PTNS<br />
<br />
40<br />
<br />
100,0<br />
<br />
01 ngày<br />
<br />
04<br />
<br />
10,0<br />
<br />
02 ngày<br />
<br />
11<br />
<br />
27,5<br />
<br />
03 ngày<br />
<br />
16<br />
<br />
40,0<br />
<br />
> 03 ngày<br />
<br />
09<br />
<br />
22,5<br />
<br />
Thời gian đau trung bình<br />
(ngày)<br />
<br />
2,75 (± 0,92)<br />
<br />
Thời gian trung tiện sau PTNS<br />
<br />
40<br />
<br />
100,0<br />
<br />
01 ngày<br />
<br />
10<br />
<br />
25,0<br />
<br />
02 ngày<br />
<br />
26<br />
<br />
65,0<br />
<br />
03 ngày<br />
<br />
03<br />
<br />
7,5<br />
<br />
04 ngày<br />
<br />
01<br />
<br />
2,5<br />
<br />
Khi nghiên cứu mối liªn quan vị trí RT<br />
và thời gian mổ thấy sự khác biệt không<br />
có ý nghĩa thống kê, nói cách khác với kỹ<br />
thuật tốt, vị trí RT không ảnh hƣởng tới<br />
thời gian phẫu thuật.<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua nghiên cứu 40 BN VPMRT ở trẻ<br />
em đƣợc điều trị bằng PTNS tại Bệnh<br />
viện Đa khoa Xanh Pôn, chúng tôi nhận<br />
thấy đây là phƣơng pháp điều trị an toàn,<br />
hiệu quả, không có biến chứng trong và<br />
sau mổ, có thể áp dụng đƣợc tại các<br />
bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố.<br />
<br />
Thời gian trung tiện trung<br />
bình (ngày)<br />
<br />
1,88 (± 0,64)<br />
<br />
Thời gian rút ống dẫn lƣu<br />
sau PTNS<br />
<br />
40<br />
<br />
100,0<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
<br />
01 ngày<br />
<br />
01<br />
<br />
2,5<br />
<br />
02 ngày<br />
<br />
03<br />
<br />
7,5<br />
<br />
03 ngày<br />
<br />
11<br />
<br />
27,5<br />
<br />
04 ngày<br />
<br />
10<br />
<br />
25,0<br />
<br />
1. Bệnh viện Nhi Đồng 2. PTNS trẻ em phác đồ điều trị ngoại nhi. NXB Y học. TP. Hồ<br />
Chí Minh. 2013.<br />
<br />
05 ngày<br />
<br />
10<br />
<br />
25,0<br />
<br />
06 ngày<br />
<br />
05<br />
<br />
12,5<br />
<br />
Thời gian rút dẫn lƣu trung<br />
bình<br />
<br />
4,0 (± 1,26)<br />
<br />
Thời gian nằm viện<br />
<br />
40<br />
<br />
05 ngày<br />
<br />
02<br />
<br />
5,0<br />
<br />
06 ngày<br />
<br />
04<br />
<br />
10,0<br />
<br />
07 ngày<br />
<br />
05<br />
<br />
12,5<br />
<br />
08 ngày<br />
<br />
09<br />
<br />
22,5<br />
<br />
09 ngày<br />
<br />
14<br />
<br />
35,0<br />
<br />
> 10 ngày<br />
<br />
06<br />
<br />
15,0<br />
<br />
Thời gian nằm viện trung<br />
bình (ngày)<br />
<br />
100,0<br />
<br />
8,45 (± 1,9)<br />
<br />
5. Mối liên quan giữa thời gian phẫu<br />
thuật và vị tr RT.<br />
Bảng 4:<br />
SỐ BN<br />
<br />
THỜI GIAN PHẪU<br />
THUẬT<br />
TRUNG BÌNH<br />
<br />
Hố chậu phải<br />
<br />
18<br />
<br />
63,44 (± 20,92)<br />
<br />
Vị trí khác<br />
<br />
22<br />
<br />
71,09 (± 20,24)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
40<br />
<br />
67,65 (± 20,60)<br />
<br />
VỊ TRÍ<br />
<br />
140<br />
<br />
2. Phan Xuân Cảnh và CS. PTNS điều trị<br />
viêm RT có biến chứng ở trẻ em tại Bệnh viện<br />
Đa khoa tỉnh Bình Định. Hội Phẫu thuật Nhi<br />
Việt Nam. 2015.<br />
3. Nguyễn Văn Hưởng. Đánh giá kết quả<br />
điều trị viêm RT ở ngƣời cao tuổi bằng PTNS.<br />
Tạp chí Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam.<br />
2014, 01 (4), tr.27-32.<br />
4. Bộ Môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà<br />
Nội. Bệnh học Ngoại khoa. 2002.<br />
5. Phùng Đức Toàn Nghiên cứu đặc điểm<br />
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội<br />
soi VPMRT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung<br />
ƣơng. Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. Hà Nội. 2013.<br />
<br />
p<br />
<br />
6. Arnold P, Friedrich Gotz et al. Laparoscopic<br />
appendectomy. World J Surg. 1993, 17 (1).<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
7. Ball CG, Kortbeek JB, Kirkpatrick AW et<br />
al. Laparoscopic appendectomy for complicated<br />
appendicitis. Surg Endosc. 2004, pp.969-973.<br />
<br />