Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng cố định cột sống qua cuống và ghép xương tự thân sau bên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhân trượt đốt sống do thoái hóa; các bệnh nhân được phẫu thuật giải chèn ép, cố định cột sống qua cuống, ghép xương sau từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2013.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng cố định cột sống qua cuống và ghép xương tự thân sau bên

Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng cố định cột sống qua cuống và ghép xương tự thân sau bên. Lê Trung Nghĩa1, Phan Trọng Hậu2 TÓM TẮT Caùc taùc giaû tieán haønh nghieân cöùu hoài cöùu 31 beänh nhaân tröôït ñoát soáng do thoaùi hoùa (21 Bệnh viện 354, 1 nöõ vaø 10 nam), tuoåi trung bình 52,7 (töø 38-72). Beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät giaûi cheøn 2 Viện CTCH Bệnh viện 108 eùp, coá ñònh coät soáng qua cuoáng, gheùp xöông sau töø thaùng 6/2009-5/2013. 87,1% beänh Email: nhaân ñöôïc gheùp xöông töø nguoàn xöông taïi choã, 12,9% beänh nhaân ñöôïc laáy xöông maøo haupttk@yahoo.com chaäu gheùp boå xung. Thôøi gian theo doõi trung bình 33,4 thaùng (12- 58 thaùng). Beänh Ngày nhận: 03 - 9 - 2014 nhaân ñöôïc ñaùnh giaù laâm saøng baèng chæ soá ODI vôùi trung bình tröôùc moå laø 69,1% vaø Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 ODI trung bình taïi thôøi ñieåm kieåm tra cuoái cuøng laø 21,5%, tyû leä can xöông 87,1%. Tai Ngày in: 08 - 10 - 2014 bieán raùch maøng cöùng trong luùc moå 6,4%. THE PERCUTANEOUS PLACEMENT ACCURACY OF LUMBOSACRAL SCREWS IN SPONDYLOLISTHESIS TREATMENT WITH SPINEASSIST SURGICAL ROBOT AT VIETDUC HOSPITAL Le Trung Nghia, Phan Trong Hau Summary The authors retrospectively reviewed 31 patients (21women, 10 men) with lumbar degenerative spondylolisthesis. The average age of the patients was 52,7 years (range 38-72). All patients were operated by posterior decompression laminectomy, pedicle screw fixation with autograft from 6/2009 to 5/2013. 87.1% patients were fused with local bone harvested from laminectomy, 12.9% patients were fused by using combination local bone with iliac crest bone. The mean follow-up period was 33.4 months (range 12- 58). The clinical outcome was evaluated by Oswestry Disability Index (ODI). ODI was 69.1% before surgery and 21.5% at the latest follow-up. The fusion rate was 87.1%. The complication was dural tear with 6,4%. I. Giới thiệu thuật điều trị bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa Trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa chiếm tỷ lệ bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống và ghép 53,3% trong bệnh lý trượt đốt sống nói chung. Bệnh hay xương tự thân sau bên nhằm xem xét hiệu quả điều trị của gặp ở người lớn hơn 50 tuổi, với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam phương pháp. từ 3-5 lần. Nguyên nhân bệnh sinh có vai trò rất rõ ràng II. Đối tượng và phương pháp của thoái hóa đĩa đệm và các khớp phía sau, cùng với sự nghiên cứu suy yếu dây chằng bao khớp liên quan đến tuổi, giới và Hồi cứu 31 BN (10 nam, 21 nữ), tuổi trung bình 52,7 một số bệnh lý khác. Nhiều phương pháp phẫu thuật khác ( từ 38-72), được phẫu thuật từ tháng 6/2009- 5/2013 tại nhau được áp dụng để điều trị trượt đốt sống do thoái hóa. khoa phẫu thuật cột sống, Bệnh viện 108. Đánh giá cắt Để đạt kết quả tốt sau mổ, thủ thuật giải phóng chèn ép ngang tại thời điểm sau mổ trung bình 33,4 tháng (từ 12- và cố định cột sống trong phẫu thuật đã đạt được sự đồng 58 tháng). Lựa chọn những bệnh nhân trượt đốt sống do thuận. Tuy nhiên áp dụng kỹ thuật ghép xương liên thân thoái hóa được phẫu thuật theo một phương pháp thống đốt hay ghép xương phía sau còn chưa có quan điểm thật nhất, do 1 phẫu thuật viên thực hiện. Các BN được mổ sự thống nhất. Chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả phẫu Phản biện khoa học: TS. Ngô Minh Lý 19
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 theo đường vào phía sau. Giải chèn ép bằng cắt gai Vị trí trượt chủ yếu gặp ở L4, Ít gặp ở L5. sau, một phần cung sau, lấy bỏ dây chằng vàng, cắt  Mức độ trượt : trượt độ I = 35/35 tầng trượt (27 ngầm mấu khớp đảm bảo cho tủy nở tốt, rễ thần BN trượt 1 tầng, 4 BN trượt 2 tầng). kinh di động dễ dàng. Dùng xương ghép tại chỗ thu Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT): được từ cung sau, gai sau trong quá trình giải chèn Hẹp ống sống tại tầng trượt 30/31 BN (96,8%), ép, hoặc dùng xương mào chậu tự thân ghép vào khe hẹp ở tầng lân cận 9 BN (29%). Các BN đều hẹp ống khớp, các mấu khớp và lam cung sau. Cố định cột sống trung tâm. sống bằng vít qua cuống và thanh dọc. Thoái hóa đĩa đệm tại tầng trượt 100% BN, thoái Loại trừ những bệnh nhân không có đẩy đủ tư hóa ở tầng kế cận 4 BN (12,9%), thoái hóa đa tầng 24 liệu lâm sàng và tư liệu chẩn đoán hình ảnh trước và BN (77,4%). sau phẫu thuật. Bệnh nhân được mời đến bệnh viện TƯQĐ 108 đánh giá kết quả sau mổ bằng khám lâm Thoát vị đĩa đệm tầng lân cận: 1 BN. sàng, chụp X quang cột sống thắt lưng thường qui 3.2. Phẫu thuật và X quang động. Liền xương và không liền xương • Số đốt sống được ghép xương và cố định cột sống: được đánh giá theo tiêu chuẩn của Victor [8] Bảng 2: Số đốt sống được ghép xương và cố định BN được đánh giá liền xương khi: cột sống - Có cầu can giữa 2 mấu khớp và mỏm ngang Soá ñoát soáng - Không có cử động bất thường tại tầng ghép Soá löôïng Phaàn traêm (%) ñöôïc coá ñònh xương trên các phim động chụp cột sống thắt lưng 2 ñoát soáng 14 45,2 - Chiều cao đĩa đệm lớn hơn 75% so với trước mổ 3 ñoát soáng 12 38,7 - Dụng cụ kết xương không bị lỏng, gãy 4 ñoát soáng 5 16,1 BN được đánh giá là không liền xương khi: Toång 31 100 - Không có can xương, cầu can không liên tục - Có cử động bất thường tại tầng ghép xương trên • Xương ghép: Tại chỗ : 27 BN; lấy xương mào các phim động chụp cột sống thắt lưng chậu kết hợp với xương tại chỗ để ghép: 02 BN (ghép xương 4 đốt sống) và 2 BN không thực hiện thủ thuật - Chiều cao đĩa đệm nhỏ hơn 75% so với trước mổ cắt xương cung sau giải chèn ép (chỉ cắt gai sau và - Bị gãy hoặc lỏng vít đục mấu khớp dưới). Khám lâm sàng và phân loại kết quả điều trị theo • Tai biến, biến chứng: Rách màng cứng 02 BN. thang điểm ODI (Oswestry Disability Index), so sánh Vết rách được khâu kín trong mổ, không để lại biến ODI trước và sau mổ. chứng rò dịch não tủy sau mổ. Không có tai biến tổn III. Kết quả nghiên cứu: thương thần kinh trong mổ. Không có biến chứng 3.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhiễm trùng vết mổ. Hội chứng thắt lưng và hội chứng rễ gặp 100% 3.3. Kết quả điều trị BN, rễ L5 gặp 71 %.  Kết quả sau phẫu thuật: Triệu chứng cách hồi thần kinh gặp 61,3%. Lâm sàng: 100% các triệu chứng lâm sàng hết và X-quang quy ước: thuyên giảm, BN đi lại dễ dàng.  Vị trí trượt:  Kết quả xa: Bảng 3.1. vị trí đốt sống trượt Đánh giá can xương: Kết quả can xương tốt được ghi nhận ở 27 BN ( 87,1%). 4 BN (12,9%) được đánh Soá löôïng giá không liền xương do trên phim chụp kiểm tra có Soá löôïng Phaàn traêm (%) hình ảnh gẫy vít 2 BN, lỏng vít 2 BN. Các BN được Vò trí đánh giá không liền xương không có triệu chứng đau L3 6 19,4 lưng khi đứng và khi đi. L4 20 64,5 L5 1 3,2 L3, L4 4 12,9 20
Bảng 3. Liên quan giữa số tầng ghép xương, loại  Đánh giá kết quả lâm sàng theo ODI xương ghép với kết quả can xương và ODI. Bảng 4. đánh giá kết quả theo ODI Soá löôïng Soá taàng gheùp Loaïi xöông gheùp Möùc ñoä maát Tröôùc moå Thôøi ñieåm keåm tra Ñôn taàng Ña taàng Taïi choã Maøo chaäu chöùc naêng (n=31) (n=31) Vò trí (n=14) (n=17) (n=27) (n=4) ≤ 20% (nheï) 16 (51,6%) Can xöông 13 14 24 3 21-40% (vöøa) 14 (45,2%) (92,9%) (82,4%) (88,9%) (75%) 41-60% (naëng) 5 (16,1%) 1 (3,2%) Khoâng can 1 3 3 1 61-80% (Chæ ôû xöông (7,1%) (26,6%) (11,1%) (25%) 18 (58,1%) trong nhaø) ODI 16,7% 24% 20% 22% 81-100% (ÔÛ taïi 8 (25,8%) giöôøng) Sự khác nhau về can xương, ODI giữa ghép đơn tầng và đa tầng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. ODI trung bình trước mổ: 69,1% , sau mổ 21,5% Sự khác nhau về can xương, ODI với loại xương ghép Các BN đều cải thiện ODI sau mổ. không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Hình 3.1. BN trượt L4 độ I do thoái hóa (1), trượt L4 độ I, ODI trước mổ78% . Phim CHT (2)(3) cho thấy hẹp ống sống L3-4 trung tâm( mũi tên), thoái hóa đĩa đệm L3-4 và L4-5. BN được mổ giải phóng chèn ép, cố định cột sống từ L3 tới L5, ghép xương tự thân vào các khối mấu khớp, khe khớp và lam cung sau. Phim chụp kiểm tra ngay sau mổ (4) vẫn nhìn thấy khe khớp (mũi tên). Sau mổ BN hết đau lưng và đau kiểu rễ hai chân. X quang chụp kiểm tra 3 năm sau mổ (5)(6), can xương rõ, không còn nhìn thấy khe khớp, đốt sống không dị lệch, cột sống cố định chắc chắn, ODI sau mổ 13%. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 21
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 4. Bàn luận đốt sống ở những tầng lân cận có hẹp ống sống, lấy Vị trí trượt gặp nhiều nhất ở L4 (64,5%), ít gặp bỏ dây chằng vàng để giải phóng chèn ép tủy. Mấu L5. Điều này được lý giải do L4 là đốt sống chịu áp khớp phì đại được cắt ngầm 1 phần đủ giải phóng rễ lực lớn nhất ở đoạn cột sống thắt lưng, tình trạng thần kinh, phần liên mấu khớp được bảo tồn để tạo thoái hóa diện khớp, đĩa đệm và dây chằng diễn ra sự liên kết vững chắc giữa 2 đốt sống khi can xương. sớm hơn, gây nên tình trạng trượt L4. Đốt sống L5 có Tóm lại việc giải chèn ép phải đạt được mục tiêu là gai ngang to, dây chằng chậu – thắt lưng bám vào tạo giải phóng tủy và rễ thần kinh, bên cạnh đó phải bảo sự vững chắc cho L5, hơn nữa diện khớp phía sau L5 tồn tối đa mấu khớp và vùng liên mấu làm nền ghép S1 có hướng thẳng hơn theo bình diện trán so với các xương. Kết quả sau mổ ở các BN giải chèn ép hết đau đốt sống khác nên L5 ít trượt hơn. rễ thần kinh cho thấy cắt cung sau và dây chằng vàng và cắt phần mấu khớp phì đại giải chèn ép rộng rãi là Độ trượt được đánh giá ở 35 mức trượt (27 trượt rất quan trọng. Có 2 BN không thực hiện phẫu thuật 1 tầng và 4 trượt 2 tầng), thấy rằng 100% mức trượt giải chèn ép vì chỉ có triệu chứng đau rễ thần kinh độ I (Meyerding). Trong bệnh lý TĐS do thoái hóa khi đi. Đau rễ chỉ xuất hiện khi đi được cho là do tình chủ yếu có độ trượt thấp. Lý giải điều này, một số trạng mất vững cột sống, do vậy phẫu thuật cố định tác giả cho rằng sự phì đại của mấu khớp, sự dày lên cột sống đủ để đạt được hiệu quả giảm đau. Thực của dây chằng vàng góp phần làm hạn chế mức độ tế là sau mổ, 2 BN này đều hết triệu chứng đau rễ trượt. Nhưng chính điều này lại gây hậu quả làm hẹp thần kinh. ống sống. Xương ghép chủ yếu được lấy tại chỗ từ cung Trên hình ảnh X-quang quy ước có thể thấy tình sau, gai sau thu được trong quá trình giải chèn ép, trạng thoái hóa cột sống như hẹp khe đĩa đệm, phì có 4 BN phải lấy xương mào chậu trong đó có 2 BN đại mấu khớp, gai xương ...Chụp X-quang trong tư không thực hiện giải ép và 2 BN ghép nhiều mức. thế cúi, ưỡn cho phép đánh giá sự mất vững của cột Sử dụng xương mào chậu trong ghép xương đã được sống khi có độ dịch chuyển giữa các đốt sống lớn khẳng định tính ưu việt bởi có đầy đủ các yếu tố về hơn 4mm hoặc độ gập góc hơn 10°. dẫn xương, sinh xương, cảm ứng xương. Xương tại Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tình trạng thoái hóa chỗ lấy từ cung sau, gai sau so với xương mào chậu đĩa đệm tại tầng trượt là 100%, ở các tầng lân cận là 4 thì có nhiều vỏ xương cứng hơn, nhưng sử dụng để BN (12,9%), thoái hóa nhiều tầng là 24 BN (77,4%). làm vật liệu ghép xương trong phẫu thuật cột sống Tình trạng thoái hóa đĩa đệm ở BN trượt đốt sống do đã được nghiên cứu cho thấy có kết quả can xương thoái hóa là phổ biến, phần lớn có biểu hiện thoái hóa tương đương với xương mào chậu [6]. Chúng tôi thấy đa tầng, điều này phù hợp với tình trạng thoái hóa rằng, sử dụng xương ghép tại chỗ còn có ưu điểm của cột sống và nguyên nhân bệnh sinh của bệnh. giảm thời gian mổ và lượng máu mất, không có nguy Đánh giá tình trạng thoái hóa đĩa đệm, đặc biệt là cơ biến chứng do lấy xương mào chậu gây ra và phần các đĩa đệm ở tầng lân cận làm căn cứ để xác định số lớn đáp ứng được về số lượng xương ghép. tầng cần cố định và ghép xương làm vững cột sống Chuẩn bị nền ghép là một bước quan trọng trong trong phẫu thuật. phẫu thuật ghép xương. Chúng tôi thực hiện ghép Các BN được chỉ định phẫu thuật do tình trạng xương liên mấu khớp, khe khớp và cung sau hoặc đau lưng và đau chân dai dẳng mà điều trị nội khoa phần còn lại của cung sau ở phẫu thuật giải ép. Đây không kết quả. Mục đích của phẫu thuật là giải chèn cũng là điểm khác trong phẫu thuật của chúng tôi so ép thần kinh và làm vững cột sống bằng dụng cụ và với các phương pháp ghép xương hiện tại. Diện khớp ghép xương. được lấy bỏ sụn, mấu khớp và cung sau được loại Chúng tôi thực hiện phẫu thuật giải chèn ép trên bỏ phần mềm, làm mới bề mặt đến rớm máu. Xương những BN có triệu chứng rễ thần kinh điển hình và ghép được cắt nhỏ và loại bỏ hết phần mềm trước khi hình ảnh hẹp ống sống trên CHT. Trong nghiên cứu, ghép. Chuẩn bị nền ghép xương kỹ càng và loại bỏ tất cả các BN hẹp ống sống là hẹp trung tâm do mấu hết mô mềm ở xương ghép và nền ghép là những yếu khớp và dây chằng vàng phì đại, nên chúng tôi giải tố cần thiết cho quá trình can xương, vì vậy chúng tôi chèn ép bằng biện pháp cắt gai sau và 1 phần cung đã thực hiện tối đa điểm này và kết quả can xương sau của đốt sống trượt, chỉ cắt 1 phần cung sau của đạt 87,1%. So với kết quả can xương trong nghiên 22
cứu của 1 số tác giả khi phẫu thuật điều trị bệnh lý này 21,5%. Số BN mất chức năng nhẹ sau mổ chiếm 51,6%, là Phạm Hòa Bình [1] có 67 BN, ghép xương liên thân mất chức năng mức độ vừa sau mổ là 45,2% cho thấy đốt, can xương 95,9%; Võ Văn Thành [4] có 11 BN, ghép tuyệt đại đa số BN phục hồi được khả năng lao động sau xương liên mấu khớp, can xương 81,8%, sự khác nhau về mổ. Tỷ lệ BN mất chức năng mức độ nặng trước mổ được tỷ lệ can xương của chúng tôi với các tác giả không có ý ghi nhận ở 100% BN được giảm xuống chỉ còn 1 BN sau nghĩa thống kê với p>0,05. Can xương có ý nghĩa quan mổ (chiếm 3,2%). trọng đảm bảo kết quả điều trị tốt được duy trì trong thời 3. Kết luận gian dài sau mổ. Điều này được chứng minh bởi tác giả Takahiro [7] khi nghiên cứu những BN ghép xương ở thời Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết điểm 7 – 9 năm sau phẫu thuật. luận sau: Có 4 BN không can xương, trong đó có 2 BN gãy vít, - Phẫu thuật ghép xương liên mấu khớp bằng xương 2BN lỏng vít, các vị trí vít lỏng, gãy đều ở tầng không can tự thân tại chỗ kết hợp cố định cột sống qua cuống đạt kết xương. Hiện tượng gãy vít là do sự gãy mỏi của kim loại quả can xương 87,1%. Nguồn xương ghép tại chỗ đáp ứng khi phải chịu những lực lặp đi lặp lại. Vì vậy, can xương đủ số lượng cho 87,1% số BN trong nghiên cứu. 12,9 % mới là yếu tố căn bản đối với sự vững chắc của cột sống. BN cần lấy xương mào chậu ghép bổ xung. Sự phục hồi của BN được đánh giá theo chỉ số tàn phế - Kết quả điều trị đánh giá theo ODI trung bình sau mổ ODI. Trước mổ ODI trung bình là 69,1% so với sau mổ là 21,5% so với ODI trung bình trước mổ 69,1%. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên (2006), “Chẩn đoán, 6. Seiji O, Miyako S, Takana K, Masashi T et al (2011), “Single điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa”, level instrument posterolateral fusion of the lumbar spine with Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập1 (3): 60 – 66. local bone graft versus an iliac crest bone graft: a prospective, randomized study with a 2-year follow-up”, Eur spine J, (20): 2. Nguyễn Văn Công (1997), “Vài nhận xét từ nghiên cứu dịch 635-639. tễ học trượt thân đốt sống (spondylolisthesis)”, Y học TP HCM, (4): 196 – 200. 7. Takahiro T, Mitshuhiko S, Yasuo Y, Hiromichi M (2008), “Union versus nonunion after posterolateral lumbar fusion: a 3. Phan Trọng Hậu, Phạm Hòa Bình, Dương Quang Sâm, comparison of long- term surgical outcomes in patients with Nguyễn Văn Ngạn (2002), “ Điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt degenerative lumbar spondylolisthesis”, Eur spine J, (17): sống thắt lưng và thắt lưng cùng”, Tạp chí Y học thực hành, 1107-1112. (436): 102 – 106. 8. Victor Ka- Siong Kho, Wen – Chih Chen (2008), 4. Võ Văn Thành và cộng sự (2000), “ Điều trị phẫu thuật bằng “Posterolateral fusion using Laminectomy bone chip in cố định dụng cụ và hàn xương lối sau cho bệnh nhân trượt đốt the treatment of lumbar spondylolisthesis” , International sống thắt lưng do thoái hóa”, Tạp chí Y học Việt Nam, (11), orthopaedic ,115 -119. 31– 39. 9. Yossi S, MD et al (2013), “Single verus multilevel fusion for 5. Herkowitz H.N, L.T Kur (1991) “Degenerative Lumbar single level degenerative spondylolisthesis and multilevel Spondylolisthesis with spinal stenosis, a prospective lumbar stenosis. Four-year results of the spine patient study companing decompression with decompression and outcomes research trial ”, Spine, 38(10), 797-805. intertransverse process arthrodesis”, JBJS, 73(A): 802 – 808. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 23