intTypePromotion=1
ADSENSE

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung

Chia sẻ: ViPoseidon2711 ViPoseidon2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

27
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khiếm khuyết ngang bờ sau vòng cổ tử cung (mức nâng đỡ DeLancey I), thường xảy ra ở nữ lúc rặn sanh qua đường âm đạo, là nguyên nhân của các tổn thương sa tạng chậu gồm sa tử cung, sa túi cùng Douglas (sa vùng đỉnh sau âm đạo), túi sa trực tràng cao (TSTT) và sa niêm trong trực tràng (SNTT). Xác định kết quả sớm và muộn của phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG<br /> DO KHIẾM KHUYẾT NGANG CỔ TỬ CUNG<br /> Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Khiếm khuyết ngang bờ sau vòng cổ tử cung (mức nâng đỡ DeLancey I), thường xảy ra ở<br /> nữ lúc rặn sanh qua đường âm đạo, là nguyên nhân của các tổn thương sa tạng chậu gồm sa tử cung, sa túi<br /> cùng Douglas (sa vùng đỉnh sau âm đạo), túi sa trực tràng cao (TSTT) và sa niêm trong trực tràng<br /> (SNTT). Triệu chứng lâm sàng chính là khối phồng nhô xuống từ vùng đỉnh sau âm đạo đi kèm với rối loạn<br /> chức năng đại tiện. Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thường là ẩn, khó phát hiện; việc chẩn đoán chính xác và<br /> đầy đủ chủ yếu dựa vào lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Về điều trị, có nhiều phương pháp từ<br /> nội khoa, thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật. Để đạt kết quả dài hạn, cần phương pháp phẫu<br /> thuật đa vùng sửa chữa đồng thời các tổn thương qua cả hai ngõ âm đạo và hậu môn. Cho đến nay, ở nước<br /> ta chưa có đề tài nghiên cứu về vấn đề này. - Mục tiêu: Xác định kết quả sớm và muộn của phương pháp phẫu<br /> thuật đa vùng sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2016 (60 tháng), 94 bệnh nhân nữ, từ 25 đến<br /> 89 tuổi vào khoa Sàn chậu-niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý do nhập viện chính là sa sinh dục và chứng<br /> táo bón mạn tính đi kèm. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Chỉ<br /> định phẫu thuật gồm sa vùng đỉnh sau âm đạo + sa tử cung (phân độ theo hệ thống nửa đường Baden-Walker) và<br /> chứng táo bón mạn tính đi kèm (xác định theo các tiêu chí Rome III). Phương pháp phẫu thuật gồm: (1) qua ngõ<br /> âm đạo: a) phẫu thuật khâu 3 - 5 điểm đỉnh, chỉ định cho TSTT cao + sa tử cung < độ 1; b) phẫu thuật đặt lưới<br /> ghép tổng hợp thành sau âm đạo, chỉ định cho TSTT cao + sa túi cùng Douglas + sa tử cung > độ 1. (2) qua ngõ<br /> hậu môn: phẫu thuật khâu treo cải biên sửa chữa sa niêm trong trực tràng điều trị táo bón mạn tính. Đánh giá kết<br /> quả phẫu thuật sớm và muộn dựa trên sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ động<br /> so sánh trước và sau mổ.<br /> Kết quả: 2 nhóm phẫu thuật: a) phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh + khâu treo cải biên: 42/94 (44,2%) trường<br /> hợp (TH); b) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo + khâu treo cải biên: 52/94 (55,8%) trường<br /> hợp, trong đó 9 trường hợp sa mỏm cụt âm đạo độ 3. Cả 2 nhóm đều cho kết quả dài hạn cải thiện tốt triệu chứng<br /> sa tạng chậu và táo bón là > 93% (88/94 TH), cải thiện trung bình-kém là 6 TH (16,4%) với thời gian theo dõi<br /> trung bình 36 tháng sau mổ.<br /> Kết luận: Phương pháp đa phẫu thuật sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết vòng cổ tử cung cho kết<br /> quả an toàn, hiệu quả, hồi phục sớm. Tỷ lệ cải thiện chung triệu chứng sau mổ là > 93%. Tuy nhiên, nghiên cứu<br /> cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông hơn, cần chụp lại MRI sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên<br /> và theo dõi kết quả dài hạn lâu hơn.<br /> Từ khóa: khiếm khuyết ngang cổ tử cung; sa vùng đỉnh sau âm đạo; túi sa trực tràng cao; sa niêm trong<br /> trực tràng; phẫu thuật khâu 3- 5 điểm đỉnh; phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo; phẫu thuật<br /> khâu treo cải biên.<br /> <br /> * Khoa Sàn chậu bệnh viện Triều An TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com<br /> <br /> 576 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSEMENT OF SURGICAL PROCEDURES IN MANAGEMENT OF CERVICAL RING<br /> TRANSVERSE DEFECT<br /> Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 576 - 584<br /> <br /> Introduction: Diagnosis and treatment of pelvic organs prolapse due to cervical ring transverse defect<br /> including Douglas’s pouch prolapse (enterocele, sigmodoicele, peritoneocele), uterine prolapse/ vaginal cuff<br /> prolapse, high rectocele, and internal mucorectal prolapse which are a challenge of urogynecologists and<br /> pelviperineologists. Because of less clinical examination in early periode, so diagnosis is difficult and depends on<br /> physical examination and dynamic MRI. The symptoms consist of pelvic organs prolapse and chronic<br /> constipations. The management concept is concomitant surgery in the treatment of these defects.<br /> Methods: From Jan. 2012 to Dec. 2016 (60 months), 94 female patients aging from 25 to 89, committing to<br /> pelviperineology department, Trieu An Hospital with symtoms of genital prolapse and chronic constipations.<br /> Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography. Two procedures used for the<br /> treatment of cervical ring transverse defects. Assess the post-op results of clinical symptoms improvement with<br /> mean follow-up 36 months.<br /> Results: Two surgical procedures for posterior apical vaginal prolapses due to cervical ring transverse defect<br /> including three or five apical sutures procedure or posterior mesh colporrhaphy combined with modified lifting<br /> handsew procedure. Generally, good results with over 93% excellent outcomes.<br /> Conclusion: It’s an efficient technique with less intra and post operation complications and excellent<br /> outcomes in the treatment of cervical ring transverse defect.<br /> Keywords: cervical ring transverse defect; posterior apical vaginal prolapse; high rectocele; internal<br /> mucorectal prolapse; Three or five apical sutures procedure; posterior mesh colporrhaphy; modified lifting handsew<br /> procedure.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bại, có nhiều phương pháp phẫu thuật, nhiều<br /> ngõ vào phẫu thuật theo nguyên tắc đa phẫu<br /> Khiếm khuyết ngang cổ tử cung là nguyên thuật đồng thời qua ngõ âm đạo sửa chữa mức<br /> nhân của các tổn thương sa tạng chậu như sa tử nâng đỡ DeLancey I (khoang giữa) và qua ngõ<br /> cung, sa vùng đỉnh sau âm đạo (sa túi cùng hậu môn sửa chữa sa niêm trong trực tràng<br /> Douglas), túi sa trực tràng cao và sa niêm trong (khoang sau) được xem là phương pháp sửa<br /> trực tràng. Các tổn thương trên là do đầu dưới chữa đúng các khiếm khuyết giải phẫu, từ đó<br /> phức hợp dây chằng chính tử cung cùng và đầu<br /> phục hồi tốt các rối loạn chức năng sàn chậu.<br /> trên vách trực tràng âm đạo tách rời khỏi chỗ<br /> Đây là vấn đề mới, không những ở Việt Nam mà<br /> bám ở bờ sau của vòng cổ tử cung tạo thành. Trừ còn cả trên thế giới, ở nước ta rất ít đề tài nghiên<br /> khi triệu chứng sa đã ở mức độ nặng (> độ 2), các cứu; do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm các<br /> tạng sa thuộc vùng đỉnh sau âm đạo biểu hiện<br /> mục tiêu nghiên cứu sau:<br /> rất ít triệu chứng lâm sàng, là một thách thức cho<br /> nhà niệu dục và sàn chậu. Việc chẩn đoán chủ Mục tiêu nghiên cứu<br /> yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cộng Xác định các biến chứng sớm và muộn của<br /> hưởng từ động tống phân. Chỉ định phẫu thuật phương pháp đa phẫu thuật đồng thời qua ngõ<br /> gồm sa tạng chậu đi kèm rối loạn chức năng đại âm đạo và hậu môn sửa chữa khiếm khuyết<br /> tiện. Về điều trị, nếu nội khoa và thủ thuật thất ngang cổ tử cung có triệu chứng.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 577<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Đánh giá kết quả dài hạn cải thiện triệu biến dưỡng, bệnh thần kinh, bệnh toàn thân,<br /> chứng sa tạng chậu và táo bón. hoặc táo bón do thuốc,…<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Loại trừ các rối loạn tiết niệu do khiếm<br /> khuyết thành trước âm đạo đi kèm.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.<br /> Phẫu thuật qua ngõ âm đạo:<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh (Three or five<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 01 / 2012<br /> apical sutures procedure)(1,5,12): rạch mở theo<br /> đến tháng 12 / 2016 (60 tháng), tại khoa Sàn<br /> đường dọc giữa biểu mô thành sau âm đạo,<br /> chậu bệnh viện Triều An đã thực hiện phẫu<br /> phẫu tích chủ yếu bằng tay mở rộng khoang trực<br /> thuật cho 94 bệnh nhân nữ được chẩn đoán sa<br /> tràng âm đạo ra hai bên lên đến vòm âm đạo,<br /> tạng chậu đi kèm táo bón do nguyên nhân<br /> đến ngang mức bờ sau cổ tử cung (mức<br /> khiếm khuyết ngang cổ tử cung được xác định<br /> DeLancey I). Bộc lộ và xác định đầu trên mạc<br /> trên thăm khám lâm sàng và trên phim cộng<br /> trực tràng âm đạo (Hình A). Tìm đầu dây chằng<br /> hưởng từ động tống phân(7).<br /> tử cung cùng ở 2 bên bờ sau cổ tử cung, giữ bằng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh kềm Allis. Kiểm tra bằng cách kéo mạnh Allis,<br /> Bệnh nhân nữ sa tạng chậu có triệu chứng, nếu kẹp đúng, toàn thân bệnh nhân sẽ rung<br /> trong đó sa tạng chậu được phân loại theo hệ chuyển theo sức kéo. Không mở túi sa vùng<br /> thống nửa đường Baden-Walker và chứng táo đỉnh. Khâu 2 đầu dây chằng tử cung cùng vào 2<br /> vị trí 5g và 7g ở bờ sau vòng cổ tử cung bằng chỉ<br /> bón mạn tính chẩn đoán theo tiêu chuẩn<br /> không tan (Prolene 2.0), tiếp tục khâu 1 mũi chữ<br /> ROME III(14).<br /> U (khâu 3 điểm đỉnh) hoặc 3 mũi giữa hai điểm<br /> Tiêu chuẩn loại trừ 5g và 7g (tùy kích thước còn lại của bờ sau cổ tử<br /> - Bệnh nhân (BN) có bệnh nội khoa nặng cung) cố định đầu rách trên mạc trực tràng âm<br /> không chịu được phẫu thuật (Ung thư, suy đạo vào bờ sau cổ tử cung (Hình B).<br /> giảm miễn dịch, xơ gan mất bù, tiểu đường đã Chỉ định<br /> có biến chứng,…). TSTT cao + sa tử cung < độ 1, mạc trực tràng<br /> - Bệnh nhân mắc các bệnh mà có thể chứng âm đạo còn tốt.<br /> táo bón do ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Phẫu thuật khâu 3 - 5 điểm đỉnh qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nâng đỡ DeLancey I. Xác định đầu rách<br /> trên của mạc trực tràng âm đạo; (B) phẫu thuật khâu 5 điểm đỉnh<br /> <br /> <br /> <br /> 578 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm phần sau của lỗ bịt theo kỹ thuật không căng<br /> đạo (posterior mesh colporrhaphy)(1),(8) (tension free technique)(9). Khâu đầu dưới của<br /> Rạch dọc theo đường giữa thành sau âm đạo; lưới ghép vào cực trên thể đáy chậu + tạo hình<br /> bóc tách rộng khoang trực tràng âm đạo và cạnh thể đáy chậu. Đóng vết mổ bởi mũi khâu liền<br /> âm đạo lên đến vòm âm đạo; mở túi sa vùng bằng chỉ Vicryl 2.0. Không dẫn lưu.<br /> đỉnh sau nếu kích thước > độ 2, bộc lộ toàn bộ Chỉ định: TSTT cao + sa túi cùng Douglas +<br /> khối thoát vị cho đến cổ túi thoát vị, cột cao cổ sa tử cung > độ 1, tổn thương mạc trực tràng âm<br /> túi thoát vị bằng chỉ không tan (soie 1.0). Sau đó, đạo gần như toàn bộ.<br /> đặt lưới ghép tổng hợp (Polypropylene type I -<br /> Optilen mesh®) hình vạt áo với 2 chi đưa ra<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> <br /> <br /> Hình 2. (A) Túi sa mỡ mạc nối vùng đỉnh sau > độ 2: mở túi sa, đẩy tạng sa trở vào ổ phúc mạc, khâu cột cao ở cổ<br /> túi. (B) Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo, 2 chi đưa qua lỗ bịt.<br /> Phẫu thuật khâu treo cải biên qua ngõ hậu môn thì: a) khâu toàn thành (niêm và cơ) bít túi sa<br /> (modified lifting handsew procedure) thành trước trực tràng từ 10g đến 2g (B, C); b)<br /> Phẫu thuật được cải biên từ phẫu thuật khâu tiếp tục khâu gấp nếp niêm sa phần còn lại của<br /> treo điều trị trĩ nội (NT. Vinh, 2004) . Đặt ống<br /> (10) khối lồng ở thành sau trực tràng (D).<br /> nong tròn hậu môn (CAD. 33) với miệng khoét Chỉ định: Túi sa trực tràng cao kèm sa niêm<br /> 1/3 chu vi (độ sâu 1-2,5 cm) quay về phía thành trong trực tràng có triệu chứng táo bón mạn tính.<br /> trước trực tràng (A). Kỹ thuật mổ khâu giáp<br /> vòng bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi rời chữ X, gồm 2<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> D<br /> <br /> Hình 3. (A) túi sa thành trước trực tràng nhìn qua vòng nong hậu môn; (B) xác định đỉnh TSTT; (C) khâu<br /> bít toàn thành TSTT bằng chỉ Vicyl 2.0.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 579<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật Triệu chứng rối loạn đại tiện: 100% BN táo<br /> bón chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III(5,11)<br /> - Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng sa<br /> tạng chậu và táo bón sau mổ. Chẩn đoán<br /> Chẩn đoán sa khoang niệu dục (khoang giữa)<br /> - Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân:<br /> Chẩn đoán sa tử cung và sa mỏm cụt âm đạo<br /> Tốt: BN hài lòng với kết quả điều trị; trung<br /> (SMÂĐ), phân loại theo bảng phân loại nửa<br /> bình: thỉnh thoảng BN phải hỗ trợ bằng thuốc đường của Baden Walker:<br /> nhuận trường; kém: BN không hài lòng, phải<br /> Bảng 1. Phân độ sa tử cung và sa mỏm cụt âm đạo<br /> mổ lại. Độ Số bệnh nhân %<br /> KẾT QUẢ 0 2 2,2<br /> 1 40 42,5<br /> Đặc điểm bệnh nhân 2 37 39,4<br /> 3 6 + 9 MCÂĐ 15,9<br /> Tuổi<br /> Cộng 85+ 9 MCÂĐ 100,0<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân là 44 + 8,24<br /> Nhận xét: 42/94 TH (44,7%) sa tử cung độ < 1:<br /> tuổi (từ 25 đến 89 tuổi). Phần lớn bệnh nhân nữ<br /> vách trực tràng âm đạo còn tốt, chỉ định cho<br /> trong nhóm tuổi trung niên > 40 tuổi (82,8%).<br /> phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh; 52/94 TH (55,3%)<br /> Tiền sử sản khoa sanh qua đường tự nhiên sa tử cung / sa mỏm cụt âm đạo > độ 2: vách trực<br /> Trung bình là 3,5 + 2,4 lần (0 - 11 lần). Trong tràng âm đạo thường đã hủy nát trong quá trình<br /> đó, sanh 1 lần là 5 TH và sanh > 2 lần là 89 TH. thoát vị, chỉ định phẫu thuật đặt lưới ghép tổng<br /> Xuất độ bệnh có khuynh hướng tăng theo số lần hợp thành sau âm đạo.<br /> sanh theo đường âm đạo. Phân loại chẩn đoán các túi sa vùng đỉnh sau<br /> Thời gian mắc bệnh âm đạo dựa trên lâm sàng và phim cộng hưởng<br /> Thời gian mắc bệnh trung bình là 6,39 + 4,52 từ động tống phân(3).<br /> năm (từ 1 năm đến 40 năm). Trong đó phần lớn Bảng 2. phân bố bệnh nhân theo các túi sa vùng đỉnh<br /> bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1- 9 năm là sau âm đạo:<br /> 72 bệnh nhân (76,6%); > 9 năm là 22 bệnh nhân Túi sa vùng đỉnh âm đạo Số bệnh nhân %<br /> chiếm 23,4%. Túi sa mỡ mạc nối 53 56,4<br /> Túi sa ruột non 29 30,9<br /> Triệu chứng sa tạng chậu Túi sa đại tràng sigma 3 3,2<br /> Cả 94 TH (100%) cảm giác khối phồng hoặc Sa mỏm cụt âm đạo 9 9,5<br /> sa lồi âm đạo và 88 TH (93,6%) cảm giác đè ép và Cộng 94 100,0<br /> nặng vùng chậu hoặc âm đạo.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Các túi sa vùng đỉnh sau âm đạo thường gặp nhất là túi sa mỡ mạc nối và túi sa ruột non (87,3%).<br /> Các hình ảnh trên phim MRI (A,B,C) cho thấy sa tạng chậu ít khi nào sa một cơ quan đơn thuần. TTST cao và SNTT là 2 tổn<br /> thương luôn xuất hiện đồng thời ở BN nữ sa tạng chậu + táo bón.<br /> <br /> <br /> 580 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Sa khoang sau ngày (từ 3 đến 7 ngày).<br /> Phân bố túi sa trực tràng cao Biến chứng<br /> Bảng 3. Phân độ theo độ sâu (R) của túi sa trực tràng Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sau mổ<br /> (TSTT) Biến chứng Số Bệnh nhân %<br /> TSTT (high R trên CHTĐTP Số bệnh % Bí tiểu phải thông 5 5,3<br /> recrocele) nhân Máu tụ thành sau âm đạo 1 1,1<br /> Độ 1- (nhẹ) 2 cm < R < 3 24 25,5 Nhiễm trùng vết mổ 1 1,1<br /> cm Thải lưới ghép do bào mòn 1/52 ca Optilen mesh® 1,9<br /> Độ 2- (vừa) 3 cm < R < 4 59 62,8 Cộng 8 9,4<br /> cm<br /> Độ 3- (nặng) 4 cm < R 11 11,7 Nhận xét: 7 TH (7,5%) có biến chứng sớm<br /> Cộng 94 100,0 thoáng qua hoặc điều trị nội khoa, và 1/52 TH<br /> Nhận xét: 100% TH có triệu chứng đều có thải mảnh ghép do bào mòn được xử lý cắt lọc,<br /> TSTT cao độ 1-3 được chẩn đoán dựa trên lâm vết mổ lành tốt<br /> sàng và phim cộng hưởng từ động tống phân .<br /> (11,3)<br /> Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo<br /> Phân bố sa niêm trong trực tràng dõi trung bình 36 tháng)<br /> 100% TH có sa niêm trong trực tràng độ 1, 2 Triệu chứng sa tạng chậu<br /> được chẩn đoán qua CAD 33 trong mổ (Hình Bảng 5. Phân bố bệnh nhân theo cải thiện triệu chứng<br /> 3)(11). Tất cả đều bị táo bón mạn tính được chẩn khối phồng âm đạo<br /> đoán theo tiêu chí Rome III(14). Triệu chứng khối Trước mổ Cải thiện sau Tỷ lệ %<br /> phồng âm đạo mổ<br /> Chỉ định và đường vào phẫu thuật: Khối phồng hoặc sa lồi 94 94 100,0<br /> vào âm đạo<br /> Có 2 đường vào phẫu thuật được sử dụng<br /> Cảm giác đè ép vùng 88 83 94,32<br /> đồng thời để sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ chậu hoặc âm đạo<br /> tử cung: Nhận xét: 100% TH hết sa tạng chậu, > 94 %<br /> Qua ngõ âm đạo: chỉ định phẫu thuật sửa cải thiện cảm giác nặng vùng chậu sau mổ.<br /> chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung được chia Triệu chứng rối loạn đại tiện<br /> làm 2 nhóm tùy thuộc vào mức độ sa của tử Bảng 6. Phân bố bệnh nhân cải thiện triệu chứng táo<br /> cung/ SMÂĐ/ túi sa vùng đỉnh sau: a) sa tạng < bón sau mổ theo tiêu chí ROME III<br /> độ 1: 42/94 TH (44,7%) phẫu thuật khâu 3-5 điểm Rối loạn đại tiện Trước Cải thiện Tỷ lệ<br /> mổ sau mổ %<br /> đỉnh; b) sa tạng > độ 2: 52/94 TH (55,3%) phẫu Cảm giác đại tiện tắc nghẽn 94 88 93,6<br /> thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo. Đại tiện không hết phân 94 88 93,6<br /> Mót rặn 85 80 94,1<br /> Qua ngõ hậu môn: tất cả 100% TH TSTT đi Đau tức hậu môn 94 94 100<br /> kèm SNTT độ 1, 2 có triệu chứng táo bón: phẫu Phân cục lổn nhổn 86 86 100<br /> thuật khâu treo cải biên (10). Đại tiện < 3 lần/ tuần 86 82 95,3<br /> Hỗ trợ đại tiện (bằng tay, 94 94 100<br /> Kết quả phẫu thuật thuốc, thụt tháo)<br /> <br /> Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình Nhận xét: phương pháp phẫu thuật đa vùng<br /> cho cả 2 nhóm là 42 + 8,1 phút (từ 32 đến sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung và sa<br /> 65 phút). niêm trong trực tràng cho kết quả dài hạn cải<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình là 5,4 + 2,1 thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến > 93%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 581<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Mức độ hài lòng của bệnh nhân chủ yếu là do TSTT(1,9). Nhưng nhiều nghiên cứu<br /> 05 TH (15,3%) kết quả trung bình do thỉnh gần đây chứng minh rằng bản thân TSTT không<br /> thoảng phải hỗ trợ đại tiện bằng thuốc nhuận phải là nguyên nhân gây táo bón(6,15), và nếu có<br /> trường, trong đó 2/5 TH sau mổ sa mỏm cụt thì chỉ với các TSTT kích thước lớn (R > 3 cm) còn<br /> âm đạo. 01 BN (1,1%) táo bón tái phát sau 1 đọng phân trong thì rặn trên phim MRI và luôn<br /> năm, phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô đi kèm với SNTT mới gây táo bón(5,15). Theo<br /> xương cùng. Lembo A. (2003)(7) táo bón được chia làm 2 loại:<br /> Bảng 7. Bảng phân bố sự hài lòng của bệnh nhân sau chức năng và cơ học, trong đó táo bón cơ học có<br /> mổ 2 loại tổn thương: giải phẫu và vật lý. TSTT và<br /> Mức độ hài lòng Bệnh nhân %<br /> SNTT là 2 tổn thương giải phẫu thường gặp nhất<br /> Tốt 88 93,6 của chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn (obstructed<br /> Trung bình 5 15,3 defecation syndrome) ở nữ, khác với táo bón do<br /> Kém 1 1,1 tổn thương vật lý thường là bất đồng vận cơ sàn<br /> BÀN LUẬN chậu (thí dụ: co cơ mu trực tràng nghịch lý). Các<br /> tổn thương này ít khi nào đơn lẻ, chúng thường<br /> Liên quan giữa sanh qua đường tự nhiên và<br /> xuất hiện đồng thời, có TSTT thì sẽ có SNTT(8), và<br /> khiếm khuyết ngang cổ tử cung<br /> là 2 tổn thương thường gặp nhất ở nữ có tiền sử<br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, số lần sanh theo đường âm đạo, trong đó SNTT là yếu<br /> sanh qua đường âm đạo trung bình là 3,5 + 2,4 tố tích cực góp phần gây táo bón, điều này giải<br /> lần (0 - 11 lần). Trong đó, sanh 1 lần là 5 bệnh thích tỷ lệ táo bón ở nữ luôn cao hơn nam(5,12). Ở<br /> nhân (5,3%) và sanh > 2 lần là 89 bệnh nhân phái nam không có TSTT, chỉ có SNTT gây táo<br /> (94,7%). Điều này cho thấy nữ càng sanh nhiều bón theo cơ chế nút chặn (khối lồng sa nghẹt).<br /> theo đường âm đạo càng dễ bị sa tạng Phẫu thuật STARR dùng 2 máy khâu bấm<br /> chậu(1,5,11,13). Giải thích cơ chế sinh bệnh khiếm (stapler) cắt bỏ khoanh lồng để điều trị táo bón<br /> khuyết ngang cổ tử cung (cervical ring thuộc hội chứng đại tiện tắc nghẽn(2,5) nhưng<br /> transverse defect) là do tác động của yếu tố rặn phương pháp mổ này không sửa chữa được tổn<br /> sanh gắng sức gây chấn thương trực tiếp lên thương của vách trực tràng âm đạo; vì vậy, kết<br /> cấu trúc bờ sau cổ tử cung(6,15), gây đứt rách một quả dài hạn kém dần(5).<br /> hoặc cả hai cấu trúc: đầu bám trên của mạc trực<br /> Trong lô nghiên cứu này, kết quả chẩn<br /> tràng âm đạo và/ đầu bám dưới của dây chằng<br /> đoán thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ<br /> tử cung cùng. Vị trí tổn thương này nằm ở<br /> động tống phân cho thấy 94 trường hợp nhập<br /> ngang mức đường kính lưỡng gai nối 2 gai tọa<br /> viện vì sa tạng chậu và táo bón, tất cả (100%<br /> là nơi hẹp nhất của khung chậu bé, được gọi là<br /> TH) do các nguyên nhân: sa sinh dục (sa<br /> mức nâng đỡ DeLancey I(4). Như vậy, tổn<br /> khoang giữa) + TSTT cao đi kèm SNTT (sa<br /> thương xảy ra ở cả hai khoang: khoang niệu<br /> khoang sau). Vì vậy, quan điểm điều trị của<br /> dục và khoang hậu môn trực tràng. Điều này<br /> chuyên ngành sàn chậu học là kết hợp đa<br /> giải thích được vì sao cần sử dụng phẫu thuật<br /> phẫu thuật đồng thời (concomitant surgery)<br /> đa vùng trong điều trị các tổn thương do khiếm<br /> trên một bệnh nhân để sửa chữa cùng lúc các<br /> khuyết ngang cổ tử cung.<br /> bệnh lý của sa tạng chậu, đặc biệt ở các bệnh<br /> Mối tương quan giữa túi sa trực tràng, sa niêm nhân đã cắt bỏ tử cung và bị sa mỏm cụt âm<br /> trong trực tràng và táo bón mạn tính đạo. 05/9 TH mỏm cụt âm đạo còn quá ngắn <<br /> Tùy vào vị trí tổn thương của vách trực tràng 7 cm (gây trở ngại lớn trong sinh hoạt tình<br /> âm đạo, TSTT có thể là cao, giữa hoặc thấp(1,8). dục) đi kèm triệu chứng táo bón mạn tính<br /> Trước đây, nhiều tác giả cho rằng táo bón ở nữ nặng do chứng giảm nhậy cảm trực tràng<br /> <br /> <br /> 582 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (rectal hyposensibility-RH), một biến chứng Triệu chứng rối loạn đại tiện<br /> thường gặp sau cắt bỏ tử cung. Vì vậy, qua Phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa<br /> công trình này chúng tôi khuyến cáo nên hạn các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử<br /> chế chỉ định cắt bỏ tử cung trong điều trị sa cung và sa niêm trong trực tràng cho kết quả dài<br /> sinh dục độ 3, 4. hạn cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến<br /> Với các phương pháp phẫu thuật sửa chữa > 93,6 % đánh giá trước và sau mổ theo các tiêu<br /> các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử chí ROME III.<br /> cung, chúng tôi thục hiện theo nguyên tắc mô Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp<br /> phỏng (cấu trúc tự thân) hoặc thay thế (lưới phẫu thuật đa vùng với chỉ định và đường vào<br /> ghép tổng hợp) để sửa chữa đúng các khiếm phù hợp sẽ sửa chữa tốt các khiếm khuyết cấu<br /> khuyết giải phẫu nhằm phục hồi sinh lý trúc giải phẫu từ đó phục hồi tốt được sinh lý<br /> chức năng. chức năng.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật Mức độ hài lòng của bệnh nhân<br /> Kết quả sớm và muộn 88/94 TH (93,6%) kết quả tốt, bệnh nhân<br /> Với phương pháp phẫu thuật đa vùng, thời hoàn toàn hài lòng với thời gian theo dõi trung<br /> gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 42 + 8,1 bình 36 tháng. 05 TH (15,3%) kết quả trung bình<br /> phút (từ 32 đến 65 phút) cho việc sửa chữa các do thỉnh thoảng phải hỗ trợ đại tiện bằng thuốc<br /> tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung. nhuận trường, trong đó 2/5 TH sau mổ treo sa<br /> Lượng máu mất trong mổ rất ít (< 50 ml/TH), mỏm cụt âm đạo. 01 TH SMÂĐ (1,1%) táo bón<br /> không phải truyền máu, không tai biến chứng nặng tái phát sau 1 năm và không thể giao hợp,<br /> trong mổ; vì vậy, thời gian nằm viện ngắn, trung phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô xương cùng.<br /> bình là 5,4 + 2,1 ngày (từ 3 đến 7 ngày). KẾT LUẬN<br /> Đánh giá kết quả sớm sau mổ: mổ nhanh, ít<br /> Phương pháp phẫu thuật đa vùng qua hai<br /> mất máu, rất ít đau vết mổ, thời gian hồi phục<br /> ngõ âm đạo và hậu môn sửa chữa các tổn<br /> nhanh. 7 TH (7,5%) có biến chứng sớm thoáng<br /> thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung cho<br /> qua hoặc điều trị nội khoa; 1/52 TH (1,9%) biến<br /> kết quả sớm: mổ nhanh, ít mất máu, không tai<br /> chứng thải lưới ghép do bào mòn sau 3 tháng<br /> biến, rất ít đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh,<br /> được xử lý cắt lọc và khâu lại biểu mô, vết mổ<br /> và kết quả dài hạn cải thiện tốt triệu chứng sau<br /> lành tốt. Kết quả trung và dài hạn cải thiện tốt<br /> mổ là > 93%. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị sa<br /> 100% triệu chứng sa tạng chậu và > 93% triệu<br /> mỏm cụt âm đạo vẫn có tỷ lệ tái phát. Nghiên<br /> chứng táo bón mạn tính.<br /> cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông<br /> Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo hơn, cần nhóm chứng, chụp lại phim cộng<br /> dõi trung bình 36 tháng). hưởng từ động sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền<br /> Triệu chứng sa tạng chậu cứu ngẫu nhiên và theo dõi kết quả dài hạn.<br /> 100% không còn cảm giác khối phồng / sa lồi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> âm đạo và 83/88 TH (94,32%) cải thiện cảm giác 1. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS (1990). Rectocele repair:<br /> four years’ experience Dis Colon Rectum, vol. 33, pp. 7-684.<br /> đè ép vùng chậu hoặc âm đạo. Để phẫu thuật sa 2. Boccasanta P. et al (2004). Stapled Transanal Rectal Resection<br /> tạng niệu dục đạt kết quả dài hạn, phẫu thuật for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial. Dis<br /> Colon Rectum 24 August 2004, page 1-24<br /> viên cần sửa chữa cho được mức nâng đỡ 3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz<br /> (1999). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation<br /> DeLancey I, đặc biệt là với các sa tạng niệu dục<br /> using dynamic magnetic resonance imaging, Urology, vol. 3,<br /> nặng (độ 3, 4). pp. 454-457.<br /> 4. DeLancey JOL (1999). Structural anatomy of the posterior<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 583<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet học. Lần I: pp. 231-310.<br /> Gynecol, vol. 180, pp. 815-823. 12. Nguyễn Trung Vinh, Cao Ngọc Khánh (2014). Phẫu thuật<br /> 5. Kohler K et al (2012). Results in the long-term course after khâu 5 điểm đỉnh điều trị sa vùng đỉnh âm đạo. Hội nghị Sản<br /> stapled transanal rectal resection (STARR). Langenbecks Arch phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á- Thái bình dương lần thứ 14, tr.<br /> Surg. 397(5):771-8. 103-112.<br /> 6. Kovac SR, Zimmerman CW (2007). Advances in reconstructive 13. Petros P (2007). The female pelvic floor. Function, dysfunction,<br /> vaginal surgery, 1rst ed. Lippincott Williams & Wilkins: pp. and management according to the integral theory, Springer.2nd<br /> 135-142. Edition.<br /> 7. Lembo A and Camilleri M (2003). Current concepts Chronic 14. Rome Foundation. Appendix (2006). Rome III Diagnostic<br /> Constipation, N Engl J Med, vol. 349, pp. 8-1360. Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp. 890.<br /> 8. Ngô C, Villet R, Salet-Lizée D, Gadonneix P (2011). Rectocele 15. Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011). New<br /> repair: Review and update, J Med Liban, vol. 59 (2), pp. 100- Techniques in Genital Prolapse Surgery, 1st Edition. Springer-<br /> 104. Verlag London: pp. 734-748.<br /> 9. Nguyễn Đình Hối và cs (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> điều trị chứng táo bón do túi sa trực tràng, Tạp chí Y Học TP.<br /> Hồ Chí Minh, (9), tr.10-16. Ngày nhận bài báo: 01/02/2018<br /> 10. Nguyễn Trung Vinh (2004). Phẫu thuật khâu treo trong điều<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/02/2018<br /> trị bệnh trĩ. Tạp chí Hậu môn trực tràng học; (6), tr. 33-38.<br /> 11. Nguyễn Trung Vinh vcs. (2015), Sàn chậu học, Nhà xuất bản y Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 584 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2