Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc do ung thư thận sau 5 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC<br /> DO UNG THƯ THẬN SAU 5 NĂM<br /> Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Ngọc Châu*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt thận tận gốc do ung thư thận sau 5 năm, nhất là về<br /> phương diện điều trị ung thư học.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu báo cáo hàng loạt trường hợp bệnh.<br /> Đối tượng gồm 41 bệnh nhân bị ung thư thận được điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2009 đến<br /> tháng 06/2010. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc do ung thư thận. Tái khám và làm các<br /> xét nghiệm để đánh giá tình trạng của bệnh nhân sau 5 năm phẫu thuật.<br /> Kết quả: Có 7/41 TH PTNS cắt thận tận gốc trong phúc mạc và 34/41 TH PTNS cắt thận tận gốc<br /> ngoài phúc mạc. Trong lúc phẫu thuật có 6/41 TH lấy cả tuyến thượng thận và ghi nhận giải phẫu bệnh sau<br /> mổ là không có tế bào ung thư xâm lấn. Kết quả giải phẫu bệnh: 32 TH loại tế bào sáng, 5 TH loại nhú và 4<br /> TH loại tế bào hạt (chromophobe). Thời gian theo dõi trung bình: 67,8 tháng (60 – 78 tháng). Tỷ lệ sống sót<br /> chung sau 5 năm là 87,8% và sống không tái phát sau phẫu thuật là 85,4%. Trong quá trình theo dõi có<br /> 5/41 TH tái phát chiếm 12,2%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận giai đoạn T1 – T2 tại bệnh viện<br /> Bình Dân cho kết quả dài hạn tốt về mặt ung thư học và chất lượng cuộc sống.<br /> Từ khóa: Cắt thận tận gốc, phẫu thuật nội soi.<br /> ABSTRACT<br /> THE LONG TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC RADICAL NEPHRECTOMY DUE TO RENAL<br /> CANCER AT BINHDAN HOSPITAL<br /> Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Nguyen Ngoc Chau<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 94 - 98<br /> <br /> Objective: To evaluate the long term results of laparoscopic radical nephrectomy due to kidney cancer<br /> after 5 years, especially in terms of oncology.<br /> Materials and methods: Prospective cases study was realized on 41 cases of kidney cancer to treat at<br /> Binh Dan hospital from 01/2009 to 06/2010. Patients received laparoscopic radical nephrectomy. We<br /> evaluate the long term results and follow – up the patients after 5 years.<br /> Results: There are 7/41 cases intraperitoneal and 34/41 cases extraperitoneal laparoscopic radical<br /> nephrectomy. Only 6 of 41 patients underwent concurrent ipsilateral adrenalectomy of which all were for<br /> benign lesions. Pathological results: 32 cases with clear cell RCC, 5 cases with papillary RCC and 4 of<br /> chromophobe RCC. The average time of follow – up: 67.8 months (60 – 78 months). After 5 years follow –<br /> up, 36/41 cases were alive, overall survival: 87.8% with recurrent – free survival patients: 85.4%, 3/41<br /> cases with distance metastasis. There are 5/41 cases with cancer recurrent about 12.2%.<br /> Conclusion: Laparoscopic radical nephrectomy at Binh Dan hospital, currently is a routine, effective<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903.858.423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com<br /> <br /> <br /> 94 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> and efficacious treatment option for patients with T1 – T2 kidney tumor with good long term results in<br /> oncologic adequacy and quality of life.<br /> Key words: Radical nephrectomy, laparoscopic surgery.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ Đối với phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc<br /> theo ngả ngoài phúc mạc (hay nội soi hông<br /> Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc được<br /> lưng), vị trí đặt trocar đầu tiên phổ biến nhất<br /> Clayman và cộng sự thực hiện lần đầu tiên<br /> là ở đầu xương sườn 12, dùng bóng bơm hơi<br /> vào năm 1990 tại bệnh viện trường đại học<br /> để tạo khoang sau phúc mạc, sau đó đặt tiếp 2<br /> Washington, Hoa Kỳ. Phẫu thuật này ngày<br /> hoặc 3 trocar để tiến hành phẫu thuật.<br /> càng phổ biến rộng rãi trên khắp thế giới,<br /> hoàn thiện hơn và thật sự đã mở ra một cuộc Còn đối với phẫu thuật cắt thận tận gốc<br /> cách mạng phẫu thuật thận ít xâm lấn cho đến trong hay xuyên phúc mạc, bệnh nhân nằm<br /> ngày nay(4). ngửa trocar đầu tiên thường ở rốn hoặc vị trí<br /> ngang rốn cạnh bờ ngoài cơ thẳng bụng kết<br /> Tại bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi<br /> hợp với 2 trocar nữa tạo thành một tam giác<br /> (PTNS) cắt thận tận gốc trong điều trị ung thư<br /> hướng về rốn thận cần phẫu thuật.<br /> thận đã được thực hiện 10 năm qua, về mặt kỹ<br /> thuật chúng tôi đã có nhiều bài báo cáo và Trong phẫu thuật chúng tôi ghi nhận có<br /> tổng kết được đăng trên các tạp chí y học. hay không cắt tuyến thượng thận cùng bên và<br /> Nhằm đánh giá chính xác hơn về mặt ung thư theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của tuyến<br /> học của phương pháp điều trị này chúng tôi thượng thận sau phẫu thuật.<br /> tiến hành nghiên cứu kết quả dài hạn của KẾTQUẢNGHIÊNCỨU<br /> phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc trong điều<br /> Có 90 bệnh nhân được PTNS cắt thận tận<br /> trị ung thư thận sau 5 năm(8,9).<br /> gốc trong khoảng 24 tháng, từ tháng 01/2009<br /> ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁP đến tháng 06/2010, tuy nhiên chỉ có 41 bệnh<br /> Chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân nhân tham gia tái khám sau 5 năm phẫu thuật.<br /> được cắt thận tận gốc do ung thư từ 01/2009 Trong thời gian đầu tiến hành phẫu thuật<br /> đến 06/2010 tại bệnh viện Bình Dân. Thu thập nội soi cắt thận tận gốc điều trị bướu thận<br /> dữ liệu trên hồ sơ bệnh án về tuổi bệnh nhân, chúng tôi cũng rất thận trọng và cân nhắc<br /> kích thước giai đoạn ung thư, phương pháp PTNS với các bướu có kích thước trên 7 cm,<br /> phẫu thuật và các biến số khác. càng ngày chúng tôi càng mở rộng chỉ định<br /> Liên hệ và mời bệnh nhân đến tái khám, hơn đối với những bướu có kích thước lớn<br /> làm các xét nghiệm đánh giá kết quả điều trị hơn. Và cho đến hiện nay chúng tôi đã thực<br /> về mặt ung thư học cũng như đánh giá chất hiện PTNS cắt thận đối với một số trường hợp<br /> lượng cuộc sống của tất cả bệnh nhân. bướu lớn hơn 10 cm.<br /> <br /> Cũng giống như mổ mở, phẫu thuật nội Bảng 1: Phân nhóm kích thước của bướu thận<br /> soi cắt thận tận gốc được thực hiện qua ngả trong nghiên cứu.<br /> ngoài phúc mạc hoặc trong phúc mạc bảo đảm Kích thước Số TH Tỷ lệ<br /> Bướu < 50mm 9 21,9%<br /> lấy toàn bộ mỡ quanh thận, cân Gerota và có<br /> Bướu ≥ 50mm 32 77,1%<br /> thể lấy tuyến thượng thận thành một khối<br /> Ghi nhận từ nghiên cứu kích thước bướu<br /> trong những trường hợp có chỉ định như bướu<br /> trung bình là: 49,5 mm. Bướu nhỏ nhất là: 10<br /> nằm ở cực trên thận hoặc có hình ảnh dính với<br /> mm và bướu lớn nhất là: 75 mm.<br /> tuyến thượng thận.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Trong 32 trường hợp bướu thận có kích năng thận mà chúng tôi cũng đang thực hiện<br /> thước trên 50mm, có 4 trường hợp bướu tái tại bệnh viện Bình Dân. Đối với những bướu<br /> phát tại chỗ sau 5 năm, chiếm tỷ lệ 12,5%. có kích thước nhỏ hơn 5cm đa phần có thể cắt<br /> Việc lựa chọn đường tiếp cận trong và thận bán phần, trừ bướu ở những vị trí khó cắt<br /> ngoài phúc mạc cũng tùy vào thói quen và lựa như gần rốn thận hay bướu nằm hoàn toàn<br /> chọn của phẫu thuật viên, có 7 trường hợp trong chủ mô thận.<br /> PTNS cắt thận tận gốc trong phúc mạc, 34 Gill và cộng sự báo cáo 100 trường hợp<br /> trường hợp ngoài PTNS cắt thận tận gốc ngoài PTNS cắt thận tận gốc với kích thước bướu<br /> phúc mạc. trung bình 51 mm với thời gian theo dõi trung<br /> Phân giai đoạn bướu theo TNM có 15 bệnh bình 16,6 tháng ghi nhận không có trường hợp<br /> nhân giai đoạn T1N0M0 (chiếm 36,6%), 26 bướu tái phát, có 2 trường hợp di căn và 1<br /> bệnh nhân giai đoạn T2N0M0 (chiếm 63,4%). trường hợp tử vong sau phẫu thuật 11 tháng.<br /> Trong quá trình mổ có 6/41 trường hợp lấy Tác giả Barett và cộng sự báo cáo 66<br /> cả tuyến thượng thận, 35/41 trường hợp không trường hợp PTNS cắt thận tận gốc với kích<br /> lấy tuyến thượng thận, 6 trường hợp có lấy thước bướu trung bình 45 mm với thời gian<br /> tuyến thượng thận không ghi nhận tế bào ung theo dõi trung bình là 21,4 tháng có tỷ lệ tái<br /> thư xâm lấn. phát là 5%.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ có 32 ung Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với<br /> thư thận loại tế bào sáng, 5 tế bào dạng nhú, 4 bướu thận trong giai đoạn T1 – T2N0M0 ghi<br /> ung thư thận loại tế bào hạt (chromophobe). nhận kết quả khá tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm tính<br /> riêng cho ung thư là 90,2%.<br /> Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi là 67,8 tháng (60 – 78 tháng). Trong nghiên cứu hồi cứu 60 bệnh nhân<br /> Trong 41 bệnh nhân theo dõi được sau 5 năm. của Patel và Leveillee về tiên lượng của bướu<br /> Có 4 bệnh nhân chết do ung thư, 1 trường hợp thận T1 và T2 với kích thước bướu trung bình<br /> chết không do ung thư, tỷ lệ sống còn chung là 46,8 mm, thời gian theo dõi trung bình 15,5<br /> sau 5 năm là 87,8%, tính riêng cho ung thư tháng ghi nhận không có trường hợp tái phát.<br /> thận là 90,2%. Không có trường hợp nào tái Nghiên cứu tương tự của Harano và cộng sự<br /> phát tại vị trí đặt trocar, có 5 trường hợp tái trên 96 trường hợp với thời gian theo dõi<br /> phát tại chỗ, 3 trường hợp di căn xa, 35 bệnh trung bình 25 tháng tỷ lệ sống còn tính riêng<br /> nhân sống không tái phát sau phẫu thuật cho ung thư (cancer specific survival) là 100%,<br /> (chiếm 85,4%). Tỷ lệ ung thư thận tái phát tính tỷ lệ sống không bệnh sau 4 năm là 88%.<br /> chung là 12,2%. Tỷ lệ bướu tái phát bao gồm những trường<br /> BÀNLUẬN hợp tái phát tại chỗ, di căn hạch hoặc di căn<br /> xa, trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,2%.<br /> Kích thước bướu trung bình trong nghiên<br /> PTNS cắt thận tận gốc cho kết quả về mặt<br /> cứu của chúng tôi là 49,5 mm (10 – 75 mm).<br /> ung thư học ngang bằng với phẫu thuật mổ<br /> Trong 9 trường hợp bướu nhỏ hơn 5cm chỉ có<br /> mở kinh điển và tốt hơn mổ mở trong hậu<br /> 1 trường hợp bướu tái phát và hiện tại bệnh<br /> phẫu, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn<br /> nhân còn sống. Đối với bướu lớn hơn 5cm có 4<br /> và tính thẩm mỹ cao hơn. Từ đó rút ngắn được<br /> trường hợp bướu tái phát, chiếm tỷ lệ 9,8%.<br /> thời gian nằm viện và chi phí phẫu thuật.<br /> Chúng tôi quan tâm đến kích thước bướu Trong phẫu thuật nội soi cắt thận có hai lựa<br /> trong nghiên cứu vì liên quan đến phương chọn: ngả ngoài phúc mạc hoặc ngang (trong)<br /> pháp PTNS cắt một phần thận, bảo tồn chức<br /> <br /> <br /> <br /> 96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phúc mạc tùy vào kinh nghiệm và thói quen phát là 5% với thời gian theo dõi là 21,4 tháng.<br /> của phẫu thuật viên(8,9). Tác giả Gill và cộng sự báo cáo 47 trường hợp<br /> Bảng 2: Tỷ lệ tái phát trong phẫu thuật nội soi cắt PTNS cắt thận tận gốc qua ngả sau phúc mạc<br /> thận tận gốc ngả ngoài phúc mạc. ghi nhận tỷ lệ tái phát là 4,7% với thời gian<br /> Thời gian theo dõi theo dõi 23 tháng(1).<br /> Tác giả Số BN Tái phát<br /> (tháng) Vấn đề khác chúng tôi có quan tâm và ghi<br /> Gill 47 23 4,2%<br /> nhận là tái phát tại chỗ đặt trocar nội soi, trong<br /> Cicco 50 25 2,0%<br /> Makhoul 39 40 5,6% nghiên cứu của chúng tôi không có trường<br /> U-Syn-Ha 108 35,6 1,9% hợp nào tái phát bướu tại chỗ đặt trocar cho cả<br /> Chúng tôi 34 60 9,8% hai nhóm trong và ngoài phúc mạc. Về vấn đề<br /> Theo tác giả Goel, Yamada và cộng sự: này tác giả Chen ghi nhận 1 trường hợp bướu<br /> phẫu thuật nội soi cắt thận đã trở thành phẫu tái phát tại chỗ đặt trocar, trong trường hợp<br /> thuật tiêu chuẩn trong điều trị, mang lại nhiều này bướu có kích thước lớn hơn 10 cm, và khi<br /> ưu điểm cho bệnh nhân: hậu phẫu dễ chịu phẫu thuật không dùng bao đựng bệnh phẩm.<br /> hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian hồi phục nhanh Trong khi tác giả Dhobada và cộng sự ghi<br /> hơn. Tác giả cũng nhận định PTNS cắt thận nhận 1 trường hợp tái phát tại chỗ đặt trocar<br /> tận gốc sau phúc mạc ít mất máu hơn, ít biến mặc dù đã sử dụng túi đựng bệnh phẩm, tác<br /> chứng hơn và bệnh nhân mau hồi phục giả cho rằng có thể do rò bướu từ túi bệnh<br /> hơn(6,10). phẩm(6,10).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 KẾTLUẬN<br /> trường hợp qua ngả ngang phúc mạc và 34 Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc trong<br /> trường hợp cắt thận ngả ngoài phúc mạc. điều trị ung thư thận tại bệnh viện Bình Dân<br /> Trong 5 trường hợp bướu tái phát: có 1 trường cho kết quả khá tốt về mặt ung thư học với tỷ<br /> hợp cắt thận theo ngả ngang phúc mạc, 4 lệ sống không tái phát sau phẫu thuật 5 năm:<br /> trường hợp theo ngả ngoài phúc mạc chiếm tỷ 85,4%.<br /> lệ lần lượt là 2,4% và 9,8%.<br /> Là một thế mạnh của bệnh viện với số<br /> Báo cáo năm 2010 của tác giả U – Syn – Ha lượng bệnh nhân khá đông, được theo dõi<br /> và cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm, trên 500 chặt chẽ là cơ sở để nghiên cứu đánh giá kết<br /> trường hợp, so sánh kết quả phẫu thuật nội soi quả dài hạn của phương pháp điều trị này.<br /> cắt thận ung thư qua ngả trong và ngoài phúc<br /> mạc, ghi nhận tỷ lệ sống còn sau 5 năm và tỷ TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> 1. Barrett PH, Fentie DD, Taranger LA (1998). Laparoscopic<br /> lệ sống sau 5 năm không tái phát đối với PTNS<br /> radical nephrectomy with morcellation for renal cell<br /> trong phúc mạc là 92,6% và 92%, còn đối với carcinoma: the Saskatoon experience. Urology, 52, pp: 23 –<br /> PTNS ngoài phúc mạc lần lượt là 94,5% và 8.<br /> 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al<br /> 96,2%, báo cáo ghi nhận không có sự khác biệt (1991).Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J<br /> giữa 2 nhóm bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát ở 2 Urol, 146 2, pp: 78 – 82.<br /> nhóm trong và ngoài phúc mạc lần lượt là 3. Dunn, Portis AJ, Shalhav AL et al (2000). Laparoscopic<br /> versus open radical nephrectomy: a 9 – year experience. J<br /> 4,2% và 1,9%(7). Urol, 164, pp: 1153 – 1159.<br /> Có nhiều tác giả sử dụng PTNS cắt thận 4. Gill IS, Rassweiler JJ (1999). Retroperitoneoscopic renal<br /> surgery: our approach. Urology 54, pp: 734 – 738.<br /> tận gốc trong hoặc ngoài kết hợp với sự hỗ trợ 5. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, Klein EA, Novick AC<br /> của bàn tay (hand – assist). Theo tác giả Barett (2000). Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy:<br /> the Cleveland clinic experience. J Urol 163, pp: 1665 –<br /> và cộng sự nghiên cứu 66 trường hợp cắt thận<br /> 1670.<br /> qua ngả ngang phúc mạc ghi nhận tỷ lệ tái<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 6. Goel R, Modi P, Dodia S (2006). Retroperitoneoscopic pre 10. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Yamada S, Nishiyama N,<br /> – transplant native kidney nephrectomy. International Mizutani K, et al (1999). Laparoscopic radical<br /> Journal of Urology 13, pp: 337 – 339. nephrectomy for renal cell carcinoma: a five – year<br /> 7. Ha US, Hwan TK et al (2010). Comparision oncological experience. Urology, 53,<br /> outcomes of transperitoneal and retroperitoneal radical pp: 280 – 286.<br /> nephrectomy for the management of clear – cell renal cell 11. Patel VR, Leveillee RJ (2003). Hand – assisted laparoscopic<br /> carcinoma at multi institutional study. BJUI 107, pp: 1467 nephrectomy for stage T1 and large stage T2 renal tumors.<br /> – 1472. J Endourol; 17, pp: 379 – 383.<br /> 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010). Phẫu thuật nội soi cắt<br /> thận điều trị ung thư thận. Y học thành phố Hồ Chí Minh,<br /> pp: 9 – 16. Ngày nhận bài báo: 17/11/2015<br /> 9. Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Châu, Vĩnh Tuấn, Vũ Lê Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/12/2015<br /> Chuyên (2010). Phẫu thuật nội soi cắt thận – niệu quản để<br /> điều trị bướu niệu mạc đường niệu trên. Y Học Thành Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> Phố Hồ Chí Minh, trang 423 – 426.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 98 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />