Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI <br />
MỘT BÊN Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG KỸ THUẬT ONIZUKA CẢI TIẾN <br />
Đặng Hoàng Thơm*, Nguyễn Thanh Liêm* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, biến chứng và kết quả phẫu thuật tạo hình. <br />
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng, 76 bệnh nhân từ 4 tuần đến 6 <br />
tuần tuổi, khe hở môi 1 bên được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 3 năm <br />
2013, được phẫu thuật tạo hình môi bằng kỹ thuật Onizuka cải tiến. <br />
Kết quả: 76 bệnh nhân gồm nam 34, nữ 42, tuổi trung bình 34 ± 4 ngày tuổi, thấp nhất 28 ngày, cao nhất 45 <br />
ngày tuổi. Khe hở môi (KHM) không toàn bộ 16 ca (21,05%), 60 ca khe hở môi toàn bộ (78,95%). KHM đơn thuần <br />
21 trường hợp (27,63%) KHM kết hợp khe hở vòm, khe hở cung răng 55 ca (72,37%). Thời gian mổ trung bình <br />
45,36 ± 12,32 phút, ngắn nhất 20 phút, dài nhất 65 phút. Thời gian nằm viện trung bình 2,51 ± 1,5 ngày. 15 <br />
trường hợp có sử dụng ghép sụn vách mũi vào phần sụn cánh mũi bên thiểu sản. 04 cas toác vết mổ ở phần niêm <br />
mạc miệng. <br />
Kết luận: Phẫu thuật tạo hình KHM 1 bên (Unilateral cleft lip) ở trẻ sơ sinh bằng kỹ thuật “Onizuka – cải <br />
tiến” với kết quả tốt trên 88%. Tuổi chỉ đinh phẫu thuật sớm khi trẻ 1 tháng tuổi, tạo điều kiện thuận lợi để rút <br />
ngắn thời gian chờ đợi phẫu thuật khe hở vòm thì 2. Đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn, kết quả tôt, có <br />
tính khả thi cao. Khi được chỉ đinh chặt chẽ và áp dụng tại bệnh viện và trung tâm lớn có thể gây mê hồi sức ngoại <br />
nhi cho trẻ sơ sinh. <br />
Từ khóa: Onizuka, khe hở môi một bên, trẻ sơ sinh. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
SURGICAL OUTCOME OF MODIFIED ONIZUKA CHEILOPLASTY FOR REPAIRING THE <br />
UNILATERAL CLEFT LIP <br />
Dang Hoang Thom, Nguyen Thanh Liem <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 1 ‐ 6 <br />
Objectives: To explore the capability, postoperative complications and the surgical outcome of modified <br />
Onizuka cheiloplasty for repairing the unilateral cleft lip. <br />
Methods: 76 patients (from 4 to 6 weeks) with unilateral cleft lip were repaired by modified Onizuka <br />
cheiloplasty in The National Hospital of Pediatrics (NHP) from June 2011 to March 2013. <br />
Results: Sex ratio: Male (34)/female infant 42, age was 34 ± 4 (days), min 28 day, max 45 days. 21.05% <br />
unilateral cleft lip partial, 78.95% unilateral cleft lip totally and 27.63% unilateral cleft lip combine with. The <br />
duration of surgery was 45.36 ± 12.32 (min 20 minutes, max 65 minutes). Hospital delays was 2.51 ± 1.5 days. <br />
There are 4 patients with accelerated wound in the oral mucosa and there are 15 patients using the nasal septum <br />
cartilage transplant cartilage of nose. <br />
Conclusions: Outcome of surgery treatment of infant unilateral cleft lip was very good (88% very good). <br />
Surgery treatment in early stage (less than 1 month) was recognized good management and reduce time of surgery <br />
waiting. The modified Onizuka was a safe surgical approach, with good results and high feasibility. This method can <br />
* Bệnh viện Nhi Trung Ương. <br />
Tác giả liên hệ: Ths. Đặng Hoàng Thơm <br />
<br />
ĐT: 0904136131 <br />
<br />
Email: thommdplastic@gmail.com <br />
<br />
be applied in large central hospital and good of infant anesthesia conditions. <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
1<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
Key words: Onizuka, Unilateral cleft lip, neonatal. <br />
<br />
2<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
Khe hở môi là dị tật bẩm sinh thường gặp <br />
nhất tại vùng hàm mặt, với tỷ lệ 1/700‐800 trẻ <br />
sinh ra. Khe hở môi một bên (Unilateral cleft lip) <br />
đặc trưng bởi một khe hở và làm mất tính liên <br />
tục môi trên. KHM có thể đơn thuần hoặc kết <br />
hợp với khe hở vòm miệng(1,2,3,5,6,7). Từ trước tới <br />
nay có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác <br />
nhau đã được áp dụng đối với khe hở môi và <br />
vòm miệng. Và hiện nay chỉ định phẫu thuật đã <br />
có nhiều thay đổi theo xu hướng can thiệp phẫu <br />
thuật sớm. Từ tháng 6/2011 phẫu thuật tạo hình <br />
khe hở môi đơn (KHM‐ Unilateral cleft lip) bằng <br />
phương pháp sử dụng kỹ thuật Onizuka cải tiến <br />
được thực hiện tại bệnh viện Nhi Trung Ương. <br />
Mục đích của phương pháp này nhằm đánh giá <br />
tính khả thi, biến chứng cũng như kết quả phẫu <br />
thuật tạo hình. <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tình trạng thiểu sản sụn cánh mũi bên khe <br />
hở. <br />
Tình trạng trụ mũi lệch sang bên lành. <br />
<br />
<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu <br />
Đánh giá tính khả thi, biến chứng và kết quả <br />
phẫu thuật tạo hình. <br />
<br />
<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
76 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện <br />
Nhi Trung ương từ tháng 6 năm 2011 đến tháng <br />
3 năm 2013, có các tiêu chuẩn sau: <br />
Tuổi từ 4 tuần đến 6 tuần tuổi. <br />
Khe hở môi đơn (một bên). <br />
Không có can thiệp chỉnh nha trước phẫu <br />
thuật. <br />
Không có bệnh lý tim mạch. <br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm <br />
chứng. <br />
<br />
Phương pháp phẫu thuật <br />
Đánh giá trước phẫu thuật <br />
Khe hở môi toàn bộ hay không toàn bộ. <br />
Khe hở một bên hay hai bên. <br />
Khe hở đơn thuần, hay kết hợp khe hở vòm <br />
miệng. <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Vẽ, thiết kế các đường rạch da và niêm mạc, kết <br />
hợp đường mở niêm mạc dọc theo đường ranh <br />
giới môi khô – ướt, chèn vạt niêm mạc từ ngoài <br />
vào tạo hình mấu lồi môi. <br />
Gây tê tại chỗ bằng dung dịch Lidocain, <br />
adrenalin 1/100.000. <br />
Rạch da và niêm mạc, bóc tách giải phóng <br />
da, cơ và niêm mạc môi. <br />
Mở rộng và kéo dài niêm mạc miệng phía <br />
bên ngoài khe hở môi bằng kỹ thuật “L <br />
technique”, niêm mạc phía bên trong khe hở cắt <br />
qua phanh môi trên. <br />
<br />
3<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Giải phóng điểm bám sai của cơ vòng môi <br />
và cơ ngang mũi tại chân cánh mũi và gai mũi <br />
trước. Tại chân cánh mũi rạch da mở rộng vào <br />
trong theo đường ranh giới da‐ niêm mạc tạo 2 <br />
vạt, tái tạo nền mũi và lớp niêm mạc vòm sát <br />
cung răng (Với trường hợp kết hợp khe hở <br />
vòm). <br />
Dùng kéo nhỏ đầu tù – đầu cong bóc tách <br />
giải phóng sụn cánh mũi bên thiểu sản qua 2 <br />
đường: Từ chân cánh mũi lên và từ chân trụ <br />
mũi. <br />
Trượt vạt niêm mạc miệng và khâu tạo hình <br />
bằng chỉ vicryl 5,0. <br />
Khâu cơ vòng môi với nhau và cố định vào <br />
gai mũi trước bằng vicryl 5/0, khâu da bằng <br />
prolene 6l/0. <br />
<br />
Theo dõi và điều trị sau mổ <br />
Bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đường <br />
tĩnh mạch ngày đầu tiên sau mổ. <br />
Ngày thứ 2 trẻ bắt đầu được bú bình. <br />
Ngày thứ 3 ra viện, sau 7 ngày cắt chỉ. <br />
Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. <br />
<br />
Thời gian nằm viện trung bình 2,51 ± 1,5 <br />
ngày (ngắn nhất 2 ngày – đối với các khe hở môi <br />
không toàn bộ, dài nhất 5 ngày). <br />
Không có trường hợp nào có biến chứng <br />
nặng như chảy máu, không đủ tổ chức để tạo <br />
hình – cần phải sử dụng kỹ thuật bổ sung. <br />
15 trường hợp có sử dụng ghép sụn vách <br />
mũi vào phần sụn cánh mũi bên thiểu sản. <br />
04 trường hợp viêm và toác vết mổ ở phần <br />
niêm mạc miệng. <br />
<br />
Kết quả theo dõi sau mổ <br />
Bảng 3. Đánh giá các đặc điểm giải phẫu thẩm mỹ <br />
môi trên. <br />
Chiều cao<br />
môi<br />
Đường viền<br />
môi<br />
Trụ mũi<br />
Độ rộng nền<br />
mũi<br />
Cánh mũi<br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Mấu lồi môi<br />
<br />
Đặc điểm bệnh nhân <br />
Phân bố tuổi: Trung bình 34 ± 4 ngày tuổi, <br />
thấp nhất 28 ngày, cao nhất 45 ngày tuổi. <br />
Phân bố theo giới: Nam 34, nữ 42. <br />
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo mức độ khe hở. <br />
Mức độ khe hở<br />
Khe hở không toàn bộ<br />
Khe hở toàn bộ<br />
Tổng số<br />
<br />
Số BN<br />
16<br />
60<br />
76<br />
<br />
%<br />
21,05<br />
78,95<br />
100<br />
<br />
Bảng 2. Phân bố bệnh nhân kết hợp khe hở vòm. <br />
KHM đơn thuần<br />
KHM kết hợp khe hở vòm, khe hở cung răng<br />
Tổng số<br />
<br />
Số BN %<br />
21 27,63<br />
55 72,37<br />
76<br />
100<br />
<br />
Các kết quả trong mổ và trong thời gian <br />
hậu phẫu <br />
Thời gian mổ trung bình 45,36 ± 12,32 phút, <br />
ngắn nhất 20 phút, dài nhất 65 phút. <br />
<br />
4<br />
<br />
Môi đỏ<br />
Nhân trung<br />
<br />
Kết quả<br />
Cân đối<br />
Thiếu<br />
Liên tục<br />
Không liên tục<br />
Cân đối<br />
Lệch sang bên lành<br />
Cân đối<br />
Hẹp<br />
Rộng<br />
Cân đối (tương đối)<br />
Xẹp<br />
Có<br />
Không<br />
Đều và cân đối<br />
Khuyết môi đỏ (huýt sáo)<br />
Cân đối<br />
Lệch<br />
<br />
Số BN/76<br />
70<br />
6<br />
74<br />
2<br />
55<br />
21<br />
67<br />
3<br />
3<br />
59<br />
17<br />
70<br />
6<br />
72<br />
4<br />
67<br />
9<br />
<br />
%<br />
92,11<br />
7,89<br />
97,37<br />
2,63<br />
72,37<br />
27,63<br />
88,16<br />
3,95<br />
3,95<br />
77,63<br />
22,37<br />
92,11<br />
7,89<br />
94,74<br />
5,26<br />
88,16<br />
11,84<br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Chỉ định can thiệp phẫu thuật <br />
Mặc dù phẫu thuật tạo hình khe hở môi và <br />
vòm miệng có từ năm 1816(3,5,6,7) với nhiều <br />
phương pháp và kỹ thuật khác nhau được áp <br />
dụng. Tuy nhiên hiện nay chỉ định phẫu thuật <br />
đã có nhiều thay đổi với xu hướng can thiệp <br />
phẫu thuật sớm. Trước năm 2005(1,3,6,,8) đa số các <br />
tác giả trên thế giới lựa chọn chỉ định can thiệp <br />
khe hở môi khi trẻ từ 6 tháng tuổi, cân nặng trên <br />
9 kg.Từ năm 2008, quan niệm đó đã được thay <br />
đổi (2,8) với chỉ định phẫu thuật theo quy tắc <br />
10.10.10 (tức là trẻ từ 10 tuần tuổi, trọng lượng <br />
tối thiểu P= 10 pound = 4,5359 kg, và huyết sắc <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
tố trên 10 gram). Theo nhiều tác giả khác nhau <br />
trên thế giới (2,6,8), điều kiện phẫu thuật tuân theo <br />
quy tắc 10.10.10 giúp trẻ đủ điều kiện gây mê an <br />
toàn, hệ thống cơ vòng môi đã phát triển đủ để <br />
dẽ dàng bóc tách và phẫu tích cũng như tránh <br />
nguy cơ chảy máu trong mổ. <br />
Hiện nay với sự phát triển không ngừng của <br />
gây mê và hồi sức ngoại Nhi, tại bệnh viện Nhi <br />
TW chúng tôi có thể gây mê được các trẻ dưới 2 <br />
kg, cùng với đó là kỹ thuật mổ hoàn thiện, gây <br />
tê tại chỗ tốt, cầm máu tốt. Chúng tôi cho rằng 2 <br />
yếu tố cân nặng (trọng lượng P) và huyết sắc tố <br />
không còn là yếu tố quyết định trong chỉ định <br />
lựa chon thời điểm phẫu thuật. Yếu tố còn lại <br />
quyết định thời điểm chỉ định mổ đó chính là <br />
tuổi của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này <br />
chúng tôi lựa chọn tuổi phẫu thuật khi trẻ ở giai <br />
đoạn sơ sinh. <br />
<br />
Thời điểm “Tuổi” chỉ định mổ <br />
Với các khe hở môi đơn (1 bên – unilateral <br />
cleft lip) không toàn bộ: chúng tôi cho rằng việc <br />
lựa chọn thời điểm phẫu thuật không phải cân <br />
nhắc, phù hợp với hầu hết các tác giả trên thế <br />
giới. Vì việc can thiệp phẫu thuật sớm giúp phục <br />
hồi tốt về cấu trúc giải phẫu, tránh các biến dạng <br />
thứ phát đồng thời giải quyết sớm tránh các <br />
sang chấn về tâm lý của bé và gia đình. <br />
Với khe hở môi đơn toàn bộ: Một số tác giả <br />
trên thế giới (1,2,4,6,,8) cho rằng khi trẻ đạt 10 tuần <br />
tuổi hệ thống cơ vòng môi đã phát triển đủ lớn, <br />
da ‐ niêm mạc môi trên đủ dầy để phẫu tích và <br />
có thể chịu được sức căng nhất định khi khâu. <br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các <br />
trường hợp khe hở môi toàn bộ đều kết hợp khe <br />
hở vòm và khe hở cung răng. <br />
Trong những trường hợp KHM có kèm theo <br />
khe hở cung răng và vòm miệng: 2 bờ khe hở <br />
môi và 2 đầu khe hở cung răng cách xa nhau <br />
khoảng 10 mm – 15 mm, bên canh đó ở độ tuổi <br />
sơ sinh xương cung răng rất mềm, cùng với hệ <br />
thống cơ mút, cơ bú xuất hiện ngay sau khi trẻ <br />
sinh ra, khi 1 tháng đủ lớn đủ khả năng bóc tách <br />
và phẫu tich. Hệ thống cơ vòng môi và cơ ngang <br />
mũi bám sai tại chân cánh mũi (bên khe hở) và <br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
gai mũi trước, có phản xạ tự nhiên và hoạt động <br />
ngay lập tức sau trẻ sinh ra. Chính hiện tượng <br />
bám sai này cùng với sự phát triển của hệ thống <br />
cơ bám lệch vào 2 bên bờ khe hở làm cho khe hở <br />
có xu hướng mở rộng hơn và tiếp tục làm tăng <br />
mức độ biến dạng của môi (2 bên khe hở bị vồng <br />
lên như mặt kính đồng hồ), 2 đầu khe hở cung <br />
răng càng tách xa nhau, dẫn đến phần vòm <br />
cứng – phần sát cung răng ở khe hở vòm không <br />
có khả năng tự khép. <br />
Do vậy can thiệp phẫu thuật sớm trong giai <br />
đoạn sơ sinh trên khe hở môi 1 bên có kèm khe <br />
hở cung răng và vòm miệng có nhiều ưu điểm: <br />
Giải phóng điểm bám lệch của cơ vòng môi và <br />
cơ ngang mũi, giải phóng sụn cánh mũi bên <br />
thiểu sản, nhanh chóng tái lập và phục hồi cấu <br />
trúc sinh lý của cơ vòng môi và cơ ngang mũi. <br />
Hạn chế và giảm thiểu mức độ biến dạng của <br />
môi, trụ mũi và cánh mũi. Đặc biệt do ở môi trên <br />
gồm 2 hệ thống cơ hoạt động đối lập nhau có tác <br />
dụng khép và há miệng. Chính sự giải phóng <br />
điểm bám sai chỗ và phục hồi sinh lý của cơ <br />
vòng môi đã giúp sớm hoàn thiện hệ thống cơ <br />
xung quanh miệng. Với sự hoạt động và phát <br />
triển hoàn thiện của hệ thống cơ xung quanh <br />
miệng kết hợp với đặc điểm xương hàm, cung <br />
răng ở giai đoạn sơ sinh mềm dễ uốn sẽ nhanh <br />
chóng đưa 2 đầu khe hở cung răng khít lại với <br />
nhau, làm cho khe hở vòm nhỏ lại, tạo điều kiện <br />
thuận lợi để thời gian phẫu thuật vòm sớm hơn. <br />
<br />
Lựa chọn kỹ thuật Onizuka cải tiến <br />
Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn kỹ <br />
thuật Onizuka bởi vì bản chất của phương pháp <br />
này là kết hợp của 2 phương pháp tạo hình môi <br />
kinh điển Millard và Tennison. Với Millard vạt <br />
xoay chữ “C” từ phần nhân trung để tạo hình <br />
nền mũi và vạt đẩy từ ngoài vào vẫn được sử <br />
dụng. Phần thiếu hụt chiều cao môi trên ở nhân <br />
trung được khắc phục bởi một vạt tam giác nằm <br />
sát đường viền môi ở bờ ngoài chèn vào. Niêm <br />
mạc môi dễ dàng huy động từ trong miệng (bờ <br />
ngoài khe hở) bằng vạt Imre niêm mạc hay sử <br />
dụng L – technique. <br />
<br />
5<br />
<br />