TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
17
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC
NGOÀI VI PHẪU CHE PHỦ TỔN KHUYẾT SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ DA VÙNG ĐẦU MẶT CỔ
Lê Minh Quang1, Nguyễn Đức Thành1,
Bùi Văn Quang1, Đỗ Đình Toàn1, Nguyễn Bá Mạnh1
TÓM TẮT3
Đặt vấn đề: Vạt đùi trước ngoài là vạt tổ
chức được cấp máu bởi các mạch xuyên nuôi da
từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài.
Việc ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong
tạo hình che phủ khuyết phần mềm sau cắt ung
thư da là bước tiến lớn trong chuyên ngành phẫu
thuật ung thư. Nghiên cứu nhằm bước đầu đánh
giá khả năng ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do
trong tạo hình tổn khuyết rộng phần mềm sau
phẫu thuật ung thư da vùng đầu mặt cổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 16
bệnh nhân khuyết tổ chức đầu mặt cổ sau cắt ung
thư da được điều trị phẫu thuật che phủ tổn
thương bằng vạt đùi trước ngoài tự do.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến
cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, không đối chứng.
Kết quả: Tất cả các vạt ghép đều sống. Kích
thước vạt từ 6,5 × 12cm đến 12 × 20cm. Chất
liệu đều là vạt da cân, 16 vạt tự do vi phẫu.
Kết luận: Vạt đùi trước ngoài tự do là lựa
chọn thích hợp cho việc che phủ khuyết tổ chức
sau phẫu thuật ung thư da. Chất lượng vạt đùi
trước ngoài tại nơi tạo hình thỏa mãn về mặt
chức năng và thẩm mỹ.
1Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Hải Phòng
Chịu trách nhiệm chính: Bùi Văn Quang
Email: bsquangbvvt@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
Từ khóa: Vạt đùi trước ngoài, khuyết phần
mềm, ung thư da.
SUMMARY
EVALUATION OF THE RESULTS OF
APPLYING ANTERIOR OUTSIDE
THIGH FLAPS IN ADDITION TO
MICROSURGERY TO COVER SKIN
LESIONS AFTER HEAD FACE AND
NECK CANCER SURGERY
Introduction: The anterolateral thigh flap is
a tissue flap supplied by perforating vessels from
the descending branch of the lateral femoral
circumflex artery. The application of the free
anterolateral thigh flap in reconstructive surgery
for covering soft tissue defects after skin cancer
resection represents a significant advancement in
the field of oncologic surgery. This study aims to
initially evaluate the feasibility of using the free
anterolateral thigh flap for reconstructing large
soft tissue defects following skin cancer surgery
in the head and neck region.
Patients and methods: 16 patients with
head and neck soft tissue defects following skin
cancer resection were treated with surgical
coverage using free anterolateral thigh flaps.
Methods: A cross-sectional clinical
descriptive study, non-controlled
Results: All grafts survived. The flap sizes
ranged from 6.5 × 12 cm to 12 × 20 cm. All flaps
were fascio-cutaneous, and 16 were free
microvascular flaps.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
18
Conclusion: The free anterolateral thigh flap
is an appropriate option for covering soft tissue
defects after skin cancer surgery. The quality of
the anterolateral thigh flap in reconstruction
meets both functional and aesthetic standards.
Keywords: Anterolateral thigh flap, soft
tissue defect, skin cancer.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Che phủ khuyết hổng lớn phần mềm
vùng đầu mặt sau phẫu thuật ung thư da là
một trong những khó khăn trong phẫu thuật
tạo hình. Tổn thương phải được cắt rộng
đúng mức và được tạo hình phục hồi thích
hợp để đảm bảo về mặt chức năng và thẩm
mỹ. Trong khi đó việc phục hồi hình thể và
chức năng do tổn khuyết gây ra, trả lại cuộc
sống bình thường cho bệnh nhân vẫn đang là
thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên.
Khó khăn lớn nhất là việc tìm được nguồn
chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn
thương. Với sự phát triển của kỹ thuật vi
phẫu và các công trình nghiên cứu sâu về sự
cấp máu cho da, việc tìm tòi những chất liệu
phù hợp cho vùng đầu mặt với những yêu
cầu khối lượng lớn, chất lượng tương thích
với da vùng đầu mặt, ít để lại di chứng vùng
lấy vạt đã cho ra đời hàng loạt các vạt da như
vạt bả - cạnh bả, vạt cẳng tay quay, vạt
thượng đòn... Chính vì vậy, lịch sử phát triển
của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình luôn
gắn liền với việc tìm ra các chất liệu tạo hình
mới và phương pháp sử dụng những chất liệu
ấy Năm 1984, lần đầu tiên Song và cộng sự
thông báo nghiên cứu về giải phẫu của vạt
đùi trước ngoài (Antero lateral thigh Flap –
ALT Flap) như là 1 vạt da cân có thể dùng
với kỹ thuật vi phẫu[1]. Năm 1988, vạt này
được Xu[2] áp dụng trên lâm sàng, và với
những ưu điểm nổi bật của vạt này nên ALT
đã trở thành 1 vạt da được sử dụng nhiều đến
mức nhiều phẫu thuật viên nổi tiếng trong
lĩnh vực tạo hình như Fu Chan Wei, Jeng
Feng Seng hầu như chỉ dùng duy nhất vạt
này cho tất cả các tạo hình phần mềm[3]. Ở
trong nước, sau những trường hợp áp dụng
vạt ĐTN của các chuyên gia Hoa Kì và cộng
sự năm 2001, các phẫu thuật viên khoa
PTTH - Hàm mặt Bệnh viện Quân Y 108 đã
tự thực hiện ca phẫu thuật sử dụng vạt ĐTN
đầu tiên năm 2005[4][5]. Hiện nay, có nhiều cơ
sở đã sử dụng vạt ĐTN trên lâm sàng như:
Viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, khoa PTTH Bệnh
viện Việt Đức, khoa PTTH Bệnh viện Saint
Paul... Tuy nhiên, trong chuyên ngành phẫu
thuật ung thư chưa có nghiên cứu sâu về ứng
dụng lâm sàng vạt ĐTN tạo hình khuyết
vùng đầu mặt.
Trên cơ sở các nghiên cứu về giải phẫu
của các nhánh xuống động mạch mũ đùi
ngoài, chúng tôi đã bước đầu ứng dụng vạt
ĐTN tự do che phủ khuyết tổ chức khuyết da
đầu mặt cổ sau cắt ung thư da.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
mục tiêu: Đánh giá khả năng ứng dụng vạt
ĐTN trong tạo hình khuyết rộng phần mềm
vùng đầu mặt cổ sau cắt ung thư da.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 6/2016 đến 6/2021 tại Bệnh
viện Việt Tiệp Hải Phòng chúng tôi đã tiến
hành phẫu thuật cho 16 bệnh nhân được chẩn
đoán ung thư da vùng đầu mặt giai đoạn T1-
T4, N0-N1, M0 theo Hiệp hội ung thư quốc
tế (AJCC). Sau khi cắt rộng tổ chức ung thư
chúng tôi sử dụng 16 vạt đùi trước ngoài vi
phẫu tạo hình khuyết hổng tổ chức. Kích
thước của các tổn khuyết phần mềm dao
động từ 90cm2 đến 200cm2. Các vạt tổ chức
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
19
đều được sử dụng dưới dạng vạt tự do nối vi
phẫu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca
bệnh.
- Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật:
Trước phẫu thuật, bệnh nhân được thăm dò
mạch xuyên tại vùng đùi trước ngoài bằng
siêu âm Doppler hoặc siêu âm màu nhằm xác
định số lượng và vị trí của mạch xuyên ra da.
Trên cơ sở định hướng đường đi và điểm ra
da các mạch xuyên, thiết kế vạt đùi trước
ngoài phù hợp với mục đích tạo hình. Vạt
thường được thiết kế rộng hơn 20% so với
tổn khuyết thật.
- Phương pháp: Chúng tôi chia làm 2 kíp
phẫu thuật
Kíp 1: Cắt bỏ tổ chức ung thư, vét hạch
chuẩn bị mạch nhận.
Kíp 2: Bóc vạt.
- Quy trình phẫu thuật: Phẫu thuật được
tiến hành dưới tê tủy sống hoặc mê nội khí
quản. Thực hiện đường rạch da đến cân ở bờ
trong của vạt. Cắt đứt cân sâu và tìm vách
gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi.
Xác định nhánh xuống. Từ mặt dưới của cân
sâu xác định điểm vào da của các nhánh
xuyên. Chọn một nhánh xuyên to và thích
hợp với vạt da, phẫu tích ngược dòng đến tận
nguyên ủy từ nhánh xuống. Nơi cho vạt
thường được đóng trực tiếp hoặc ghép da
mỏng.
- Đánh giá kết quả sau mổ: Kết quả
phẫu thuật được đánh giá tình trạng sống của
vạt và liền viết thương nơi nhận vạt. Đánh
giá tình trạng liền vết thương, biến chứng sau
mổ và những ảnh hưởng chức năng nơi cho
vạt. Đánh giá kết quả chung có các mức độ:
Tốt, khá, trung bình, kém.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng (n = 16)
Triệu chứng
Ngứa
Ngứa + Loét
Ngứa + Loét + Chảy máu
n
4
7
5
%
25%
43,75%
31,25%
Thời gian phát hiện bệnh từ 6 - 72 tháng, trung bình 24 tháng.
Bảng 2. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn (AJCC)
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
0, I, II
0
0
III
10
62,5
IV
6
37,5
Tổng
16
100 %
Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân đều ở giai đoạn III, IV (AJCC).
Bảng 3. Vị trí, kích thước vạt tạo hình
Kích thước (cm)
Vị trí
Lớn nhất
Rộng/dài(cm)
Nhỏ nhất
Rộng/dài(cm)
Đầu
12 x 20
6,6 x 12
Mặt cổ
10 x 20
6 x 10
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
20
Đa số vạt (41,67%) có kích thước lớn 8 x
15cm – 10 x 20cm. Vạt có kích thước nhỏ
nhất là 6.5 x 12cm và lớn nhất là 12 x 20cm.
Kích thước vạt trung bình là 9.6 x 17.6cm.
Có 8 bệnh nhân động mạch nhận là động
mạch mặt, còn lại 8 trường hợp nối động
mạch thái dương nông. Tất cả các trường hợp
động mạch được nối tận tận vì động mạch
nuôi vạt có kích thước tương đương.
Sau mổ 15 vạt sống toàn bộ, 1 vạt hoại tử
do tắc tĩnh mạch.
Tại vị trí cho vạt: 15/16 vết thương liền
thì đầu. 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ
phải xử lý mở rộng dẫn lưu.
Tất cả các bệnh nhân sau chuyển vạt đều
được tư vấn điều trị hóa chất và tia xạ tại
Trung tâm U Bướu Hải Phòng.
Kiểm tra sau mổ 6 tháng thấy tất cả các
vạt sống tốt, kích thước, độ dày phù hợp nơi
nhận. Nhược điểm không có tóc khi ghép vạt
vùng da đầu mang tóc.
Vị trí lấy vạt liền đẹp ở 16 bệnh nhân,
cảm giác và vận động chân lấy vạt hồi phục
tốt.
Hình 1. Một số hình thái ung thư đầu
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 62 tuổi,
tiền sử có vết thương sọ não do hỏa khí cách
đây 42 năm. Vào viện trong tình trạng da đầu
vùng đỉnh loét lộ xương viêm rỉ dịch. Sinh
thiết tại chỗ xét nghiệm tế bào: Ung thư TB
đáy. Theo dõi điều trị và chăm sóc đến ngày
thứ 7 mổ cắt lọc rộng vùng da loét, gặm bỏ
xương viêm, kích thước 15 × 20cm. Khuyết
hổng được che phủ bằng vạt ĐTN cuống vi
phẫu. Sau mổ vạt hồng, hồi lưu mao mạch
tốt. BN ra viện sau 14 ngày. Hiện tại là tháng
thứ 24 sau phẫu thuật, vết thương liền. Vạt
sống tốt, đủ khả năng che phủ tổ chức não
phía dưới.
Hình 2. Vạt ĐTN che phủ khuyết da sau cắt rộng da đầu và lấy bỏ xương
do ung thư da tế bào đáy
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
21
IV. BÀN LUẬN
Về nguyên nhân tổn thương trong nghiên
cứu của chúng tôi toàn bộ là ung thư vùng da
đầu mặt. Mức độ đa dạng: Ung thư da hoặc
ung thư xâm nhiễm da và phần mềm, bệnh
nhân hoại tử phần mềm do xạ trị ung thư.
Những bệnh nhân này thường có tổn thương
phức tạp, dễ tái phát hoặc kết quả điều trị
không cao[6]. Kích thước tổn thương lớn nhất
chúng tôi tạo hình bằng vạt ALT là trên 1
bệnh nhân ung thư tế bào vảy vùng da đầu
mang tóc, vạt được lấy gần như tối đa (12 x
20cm), kích thước vạt nhỏ nhất là 6 x 10cm.
Điều này cho thấy được tính linh hoạt của
vạt ALT, khác với một số dạng vạt da tự do
dạng trục mạch như vạt bả, cạnh bả thì khó
có thể lấy kích thước vạt quá bé được, các
tác giả như Koshima, Wei cũng có nhận xét
tương tự. Fu Chen Wei sử dụng vạt ALT
kích thước nhỏ nhất là 3 x 3cm để tạo hình
khuyết mu chân[7]. Kích thước vạt trung bình
chúng tôi sử dụng là 9.6 x 17.6cm, kích
thước này cũng tương đương với các tác giả
nước ngoài. Kích thước vạt được sử dụng
chủ yếu phụ thuộc kích thước tổn thương,
ngoài ra còn yếu tố khả năng đóng vết mổ
trực tiếp nơi cho vạt.
Qua 16 trường hợp lâm sàng, đánh giá
đến thời điểm bệnh nhân ra viện, chúng tôi
thấy tỉ lệ vạt sống rất cao, 19/20 trường hợp.
So với các tác giả như Hung Chi Chen (tỉ lệ
thành công là 98%)[3], chúng tôi cũng có tỉ lệ
thành công cao mặc dù số bệnh nhân nghiên
cứu còn khiêm tốn. Tuy nhiên tỷ lệ thành
công cao thể hiện kỹ thuật sử dụng các vạt tự
do của các phẫu thuật viên tại cơ sở chúng
tôi khá ổn định, kinh nghiệm tốt, một phần
do vạt ALT chỉ dùng cho mục đích tạo hình
(che phủ hoặc độn) nên dễ thành công hơn
các vạt tự do dùng để phục hồi chức năng.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp thất bại, do sử
dụng cuống mạch vạt quá dài lại ở vùng cổ di
động nên bị gấp cuống sau mổ, sau mổ vạt
phù nề hoại tử do tắc tĩnh mạch. Vạt phải
tháo bỏ và chăm sóc lên tổ chức hạt sau đó
ghép da mỏng. Kết quả sau mổ da ghép liền.
Sau 6 tháng, tỉ lệ tốt đạt 15/16 bệnh nhân.
Chúng tôi nhận thấy rằng, sau phẫu thuật, vạt
ALT mỏng đi rất nhanh, đa phần da vạt mềm
mại, màu sắc cũng ít bị biến đổi, tuy nhiên để
tạo hình những vùng da tinh tế như da mặt
hoặc da cổ thì vẫn còn những yếu tố chưa
hoàn toàn phù hợp như màu sắc, tình trạng
lông của vạt, hoặc khả năng biểu cảm do
không có hệ thống cơ bám da bám vào da
vạt. Ghép vạt vùng da đầu mang tóc thì kết
quả thẩm mỹ không cao vì vạt da không mọc
tóc. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có
biến chứng tại nơi cho vạt như thoát vị đùi
hoặc giảm chức năng vận động các nhóm cơ
trước đùi. Các bệnh nhân sau phẫu thuật đều
phục hồi tốt khả năng lao động.
V. KẾT LUẬN
- Vạt ALT có thể sử dụng rất linh hoạt
thể hiện ở cách sử dụng, nơi sử dụng, sức
sống tốt, kích thước dao động lớn, lên tới 12
x 20cm vẫn đảm bảo cấp máu tốt. Ngược lại,
có thể lấy kích thước rất nhỏ mà vẫn chứa
nhánh mạch xuyên nuôi da, nhiều mạch
xuyên nên có thể chia nhiều vạt chung cuống
mạch.
- Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư da
sau đó tạo hình che phủ tổn khuyết rộng bằng
các vạt đùi trước ngoài tự do là một phẫu
thuật mang lại kết quả rất khả quan trên bệnh
nhân ung thư da đặc biệt là ung thư tế bào
đáy.
- Kết quả xa sử dụng vạt ALT cho tạo
hình các tổn khuyết phần mềm vùng đầu mặt
cổ đạt hiệu quả tốt về mặt che phủ. Không
gặp những biến chứng lớn ở vùng cho vạt.