Đánh giá kết quả vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Đà Nẵng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT<br /> DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG<br /> Trà Tấn Hoành*, Lê Đình Huy Khanh*, Hồ Mẫn Vĩnh Phú*, An Trí Dũng*,<br /> Nguyễn Ngọc Bá*, Lê Quang Huy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học dị dạng mạch máu não, đánh giá kết quả điều trị ngắn<br /> hạn bằng phương pháp điều trị vi phẫu thuật các dị dạng mạch máu não tại Bệnh viện Đà Nẵng<br /> Phương pháp: Hồi cứu từ 1/2007 - 3/2012 các trường hợp dị dạng mạch máu não được điều trị bằng vi<br /> phẫu thuật tại bệnh viện Đà Nẵng. Bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng, hình ảnh học. Phân loại<br /> bệnh nhân trước mổ bằng thang điểm Spetzler-Martin và kết quả điều trị trên lâm sàng ngắn hạng bằng vi phẫu<br /> thuật theo thang điểm GOS và CTA/DSA sau mổ.<br /> Kết quả: Từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2012, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 31 bệnh nhân được chẩn<br /> đoán dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) tại bệnh viện Đà Nẵng.Hầu hết bệnh nhân vào viện với triệu chứng<br /> nhức đầu, chụp CT Scan có xuất huyết não. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng CTA (Computed<br /> Tomography Angiography) hoặc DSA (Digital Subtraction Angiography). Phẫu thuật 31 bệnh nhân với kết quả<br /> được đánh giá khi xuất viện tốt là: tốt 21 bệnh nhân, 4 bệnh nhân di chứng, 5 bệnh nhân di chứng cần sự trợ<br /> giúp và 1 trường hợp tử vong đối với AVM hố sau.<br /> Kết luận: Tóm lại trong điều kiện ở bệnh viện chúng tôi,phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu và đem lại kết<br /> quả tốt đối với bệnh nhân<br /> Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch não, vi phẫu thuật<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF CEREBRAL ARTEROVENOUS<br /> MALFORMATIONS AT DA NANG HOSPITAL<br /> Tra Tan Hoanh, Le Dinh Huy Khanh, Ho Man Vinh Phu, An Tri Dung, Nguyen Ngoc Ba,<br /> Le Quang Huy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 113 - 117<br /> Objective: Description of clinical features and radiographes of cerebral arteriovenous malformations.<br /> Evaluated the short-term results of microsurgical treatment at Da Nang hosital.<br /> Methods: Retrospective from January 2007- March 2012, all of cases cerebral arteriovenous malformations<br /> treated microsurgical at Da Nang hospital. Clinical and image characteristics recorded. Spetzler-Martin<br /> classification pre-op, GOS results post-op and DSA post-op defined.<br /> Results: All of the patients admit to hospital because of intracerebral hemorrhage. Almost patient have<br /> Speztler Martin 1 and 2 (61%). The treatment result of 31 patients: good for 21 patients,9 patients have some<br /> postoperation complications and one case died with posterior fossa AVM.<br /> Conclusion: Surgery is still the best choice and satisfactory result at Da Nang hospital.<br /> Keywords: cerebral arteriovenous malformations, microsurgical<br /> <br /> * Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Đà Nẵng<br /> Tác giả liên lạc: Bs Ck1 Trà Tấn Hoành<br /> ĐT: 0983123235<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Email: hoanhtratan@yahoo.com.vn<br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị dạng thông động tĩnh mạch não nằm<br /> trong bệnh lí dị dạng mạch não (Arteriovenous<br /> malformations – AVM), được coi như là bệnh<br /> bẩm sinh do sự rối loạn trong quá trình biệt hóa<br /> và phát triển của mô phôi mạch máu gây<br /> thương tổn ở giường mao mạch (capillary bed)<br /> tại vùng bị rối loạn. Các yếu tố quan trọng có<br /> liên quan đến sự phát triển của AVM: VEGF<br /> (Vascular endothelial growth factor) và bFGF<br /> (basic fibroblast growth factor). Tỉ lệ AVM theo<br /> thống kê ở Mỹ là 0,14% dân số (khoảng 1 ca<br /> trong 700 người, bằng 1/5 đến 1/7 tỉ lệ của túi<br /> phình mạch não). Thông động tĩnh mạch được<br /> định nghĩa là thương tổn của mạch máu não<br /> trong đó có sự thông nối bất thường từ hệ động<br /> mạch sang tĩnh mạch mà không qua hệ mao<br /> mạch. Nguy cơ chảy máu của AVM khoảng 23%, tỉ lệ tử vong do chảy máu lần đầu là 10%,<br /> lần 2 là 13% và tăng lên 20% với các lần chảy<br /> máu sau đó. 50% bệnh nhân xuất hiện các<br /> thương tổn thần kinh mới khi xảy ra chảy máu,<br /> 7,6% bệnh nhân AVM xuất hiện thêm túi phình<br /> mạch não chủ yếu ở tại động mạch nuôi của<br /> AVM(1,2).<br /> Điều trị AVM có nhiều bước phát triển vượt<br /> bậc. Sự kết hợp hoặc điều trị đơn độc với mỗi<br /> phương pháp: xạ trị, can thiệp mạch và phẫu<br /> thuật đem lại những kết quả tốt đẹp. Tuy nhiên,<br /> mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm<br /> khác nhau. Tại bệnh viện Đà Nẵng, chúng tôi<br /> chưa thực hiện được phương pháp xạ trị và can<br /> thiệp mạch. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu “Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật<br /> AVM tại bệnh viện Đà Nẵng”<br /> <br /> ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Hồi cứu tất cả các trường hợp AVM được<br /> chẩn đoán và điều trị bằng vi phẫu thuật tại<br /> bệnh viện Đà Nẵng từ 1/2007 đến 3/2012. Đánh<br /> giá kết quả sau mổ cho đến khi bệnh nhân ra<br /> viện và sau 3 tháng.<br /> Những bệnh nhân sau khi được chẩn đoán<br /> dị dạng động tĩnh mạch não sẽ được phân độ<br /> <br /> 114<br /> <br /> theo Spetzler-Martin, là phân loại phổ biến<br /> cho AVM.<br /> Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào<br /> 3 tiêu chí:<br /> Bảng 1: Tiêu chí phân độ AVM theo Spetzler-Martin<br /> Kích thước (đo tại ổ dị dạng nidus)<br /> Ảnh hưởng vùng não lân cận<br /> (Có khiếm khuyết thần kinh)<br /> Dạng tĩnh mạch dẫn lưu (nông<br /> nếu đổ vào TM vỏ não)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Nhỏ (< 3cm)<br /> Vừa (3-6cm)<br /> Lớn (> 6cm)<br /> Không<br /> Có<br /> Chỉ lớp nông<br /> Sâu<br /> <br /> Điểm<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tuổi<br /> Bảng 2: Tuổi của bệnh nhân<br /> Tuổi<br /> Số BN<br /> %<br /> <br /> < 30 tuổi<br /> 15<br /> 48,4<br /> <br /> 30 – 50 tuổi<br /> 14<br /> 45,2<br /> <br /> > 50 tuổi<br /> 2<br /> 6,4<br /> <br /> Đa số bệnh nhân còn trẻ, < 50 tuổi chiếm ><br /> 90%. Độ tuổi trung bình: 30<br /> Bệnh nhân nhỏ nhất là 8 tuổi.<br /> Tỉ lệ Nam/Nữ: 20/11.<br /> <br /> Lí do vào viện<br /> Bảng 3: Lí do vào viện của bệnh nhân<br /> Dấu hiệu<br /> Đau đầu<br /> Động kinh<br /> Yếu<br /> Liệt nửa người<br /> Ngất<br /> Đột quỵ<br /> Nôn mửa<br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 26<br /> 5<br /> 4<br /> 4<br /> 3<br /> 3<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> %<br /> 83,9<br /> 16,1<br /> 12,9<br /> 12,9<br /> 9,7<br /> 9,7<br /> 12,9<br /> 6,5<br /> <br /> Hầu hết bệnh nhân đều than đau đầu nhiều,<br /> còn lại là do động kinh nên vào viện.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm thăm<br /> khám<br /> Triệu chứng<br /> Đau đầu<br /> Cổ gượng<br /> Yếu<br /> Liệt<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 29<br /> 2<br /> 7<br /> 4<br /> <br /> %<br /> 93,5<br /> 6,5<br /> 22,6<br /> 12,9<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> Triệu chứng<br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 2<br /> <br /> %<br /> 6,5<br /> <br /> Tri giác lúc nhập viện: GCS: 7 – 15 điểm,đa<br /> số bệnh nhân vào viện với tri giác vẫn còn tốt.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Phương pháp chẩn đoán<br /> Bảng 5: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học<br /> Phương pháp<br /> CT Scan<br /> MRI<br /> CTA<br /> DSA<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 31<br /> 14<br /> 16<br /> 21<br /> <br /> %<br /> 100<br /> 45,2<br /> 51,6<br /> 67,7<br /> <br /> 100% bệnh nhân chụp CT Scan đều có hình<br /> ảnh xuất huyết não. Có 14/31 ca chụp MRI trước<br /> mổ. Có nhiều bệnh nhân được chụp kết hợp cả<br /> DSA và CTA.<br /> <br /> Nguồn nuôi của các AVM<br /> Bảng 6: Nguồn động mạch nuôi của các AVM<br /> Nguồn nuôi<br /> ĐM não trước<br /> ĐM não giữa<br /> ĐM não sau<br /> ĐM cảnh trong<br /> ĐM PICA<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 7<br /> 19<br /> 9<br /> 1<br /> 3<br /> <br /> Số nguồn nuôi từ 1 đến 2 nguồn, có 10 ca là<br /> phối hợp 2 nguồn nuôi, có 2 ca kết hợp với túi<br /> phình động mạch.<br /> <br /> Vị trí dị dạng<br /> Bảng 7: Phân bố vị trí của AVM<br /> Vị trí<br /> Chẩm<br /> Đỉnh<br /> Thái dương<br /> Trán<br /> Đỉnh chẩm<br /> Tiểu não<br /> Não thất<br /> <br /> Số lượng<br /> 3<br /> 7<br /> 9<br /> 3<br /> 7<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 9,7<br /> 22,6<br /> 29,0<br /> 9,7<br /> 22,6<br /> 3,2<br /> 3,2<br /> <br /> Phân độ theo Speztler – Martin<br /> Bảng 8: Phân độ AVM theo Speztler – Martin<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> %<br /> 19,4<br /> 41,9<br /> 25,8<br /> 12,9<br /> 0<br /> <br /> Điều trị phẫu thuật và đánh giá sau phẫu<br /> thuật<br /> Điều trị phẫu thuật<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị vi<br /> phẫu thuật. Trong đó 29 ca phẫu thuật mổ<br /> chương trình và 2 ca mổ cấp cứu lấy máu tụ và<br /> dị dạng.<br /> Toàn bộ bệnh nhân đều được lấy búi dị<br /> dạng hoàn toàn.<br /> <br /> Biến chứng sau phẫu thuật<br /> Bảng 9: Biến chứng sau mổ của bệnh nhân<br /> Số trường hợp<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 3,2<br /> 3,2<br /> 3,2<br /> 6,4<br /> 3,2<br /> <br /> Chúng tôi có 2 trường hợp bị liệt nửa người<br /> sau mổ và 1 trường hợp tử vong.<br /> Các biến chứng khác đều được giải quyết tốt<br /> sau mổ.<br /> <br /> Thang điểm GOS<br /> I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> V<br /> <br /> 22 ca AVM nằm ở 1 thùy não và 7 ca AVM<br /> nằm ở 2 thùy não.<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 6<br /> 13<br /> 8<br /> 4<br /> 0<br /> <br /> Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện<br /> Bảng 10: Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện tính<br /> theo thang điểm GOS<br /> <br /> 29 ca AVM nằm ở trên lều và 2 ca AVM nằm<br /> ở dưới lều.<br /> <br /> Phân độ Speztler – Martin<br /> <br /> Phân độ Speztler – Martin<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> <br /> Biến chứng<br /> Máu tụ sau mổ<br /> Dãn não thất<br /> Viêm màng não<br /> Liệt nửa người sau mổ<br /> Tử vong<br /> <br /> %<br /> 22,6<br /> 61,3<br /> 29<br /> 3,2<br /> 9,7<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> %<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 1<br /> 0<br /> 4<br /> 5<br /> 21<br /> <br /> %<br /> 3,2<br /> 0<br /> 12,9<br /> 16,2<br /> 67,7<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi<br /> Độ tuổi của bệnh nhân bị AVM trong báo<br /> cáo này hầu hết là còn trẻ (< 50 tuổi), tỉ lệ bệnh<br /> nhân < 50 tuổi chiếm > 90%, độ tuổi trung bình<br /> cũng tương đối thấp là 30. Điều này cũng phù<br /> hợp với các báo cáo của các tác giả khác là độ<br /> tuổi trung bình của bệnh nhân bị AVM từ 30 –<br /> <br /> 115<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> 40 tuổi. Như đã nói đến ở trên, dị dạng mạch<br /> máu não là những bất thường biệt hóa trong quá<br /> trình phát triển của cấu trúc mạch máu não. Sự<br /> phát triển thương tổn lớn dần đi cùng với sự gia<br /> tăng lưu lượng trong dị dạng gây ra các triệu<br /> chứng lâm sàng, điều này giải thích những biểu<br /> hiện lâm sàng xảy ra tuổi trẻ. Độ tuổi cũng là 1<br /> yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thần kinh sau<br /> phẫu thuật cắt bỏ AVM, các bệnh nhân có độ<br /> tuổi nhỏ cho kết quả tốt hơn so với người lớn.<br /> Ngoài ra các yếu tố khác cũng đều có ảnh<br /> hưởng đến tiên lượng và kết quả sau phẫu thuật<br /> mà ta sẽ bàn luận tiếp sau.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Sự gia tăng lưu lượng quá mức sẽ dẫn đến<br /> phá vỡ cấu trúc mạch máu, gây xuất huyết não<br /> đây là diễn tiến thường gặp nhất và cũng là<br /> triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập<br /> viện 31/31 (100%), có xuất huyết trên CTscan sọ<br /> não. Xuất huyết não là nguyên nhân chính gây<br /> ra các triệu chứng lâm sàng như đau đầu 29/31<br /> (93,5%), động kinh 5/31 (16,1%), đột quị 3/31<br /> (9,7%), liệt nữa người 4/31 (12,9%), yếu nửa<br /> người 7/31(22,6%), nôn mữa 4/31 (12,9%). Tuy<br /> nhiên triệu chứng xuất huyết còn phụ thuộc vào<br /> nhiều đặc tính của từng dị dạng, những yếu tố<br /> được xem là yếu tố thuận lợi bao gồm có giả<br /> phình trong dị dạng. Đây là các điểm yếu của<br /> mạch máu nên khi có thay đổi về huyết động tác<br /> động lên gây xuất huyết, dị dạng mạch máu não<br /> là tổn thương choán chổ trong sọ nhưng lại ít<br /> gây hiệu ứng đẩy khối, triệu chứng đau đầu chủ<br /> yếu do tăng lưu lượng mạch máu não tại chổ<br /> hoặc xuất huyết. Một số các trường hợp dị dạng<br /> mạch máu não lớn có hiện tượng ăn cắp máu<br /> gây ra thiếu máu cục bộ lên não gây ra triệu<br /> chứng ngất chiếm 3/31 (9,7%).<br /> <br /> Đặc điểm hình ảnh học<br /> Chụp CT Scan sọ não không cản quang<br /> được xem như là xét nghiệm đầu tay và có giá<br /> trị nhất xác định chẩn đoán khi bệnh nhân nghi<br /> ngờ có xuất huyết não. Dựa vào CTscan, ta có<br /> thể thấy được lượng xuất huyết nhiều hay ít, từ<br /> đó có thể đề ra hướng xử trí kịp thời. Trong đó<br /> <br /> 116<br /> <br /> có 2 ca phải mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ. Sau<br /> đó mới làm thêm các phương pháp chẩn đoán<br /> hình ảnh học khác để có hướng điều trị cho<br /> bệnh nhân.<br /> CTA có vai trò hữu ích trong việc phát hiện<br /> AVM trước mổ, 16/31 (51,6%), tuy nhiên đối với<br /> AVM nhỏ có thể bỏ sót bởi kỹ thuật này. Mặc<br /> dầu có sự tiến bộ trong thời gian gần đây nhưng<br /> CTA vẫn chưa mô tả chính xác được cấu trúc<br /> giải phẫu của AVM(3,4).<br /> MRI đối với AVM cũng có những lợi ích<br /> nhất định như cấu trúc mô não xung quanh,<br /> mức độ xâm lấn và độ tập trung của búi dị<br /> dạng, xác định chính xác vị trí tổn thương và<br /> mối tương quan với vùng chức năng nhằm xác<br /> lập kế hoạch điều trị phù hợp(4,5).<br /> Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA)<br /> được xem là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán<br /> và điều trị bệnh lý mạch máu não nói chung và<br /> dị dạng động tĩnh mạch não nói riêng. Ngoài<br /> giá trị xác định chẩn đoán hình ảnh DSA cung<br /> cấp thông tin quan trọng đến chiến lược phẫu<br /> thuật. DSA cho hình ảnh động qua các thì mạch<br /> máu cũng như đánh giá áp lực trong búi dị<br /> dạng giúp đưa ra chỉ định điều trị hợp lí, đánh<br /> giá số lượng nguồn nuôi và vị trí tương quan<br /> của với khối dị dạng cũng như đường đi của<br /> tĩnh mạch dẫn lưu xác định cách tiếp cận nguồn<br /> nuôi trong lúc phẫu thuật(2).<br /> Vị trí dị dạng phần lớn là trên lều 29/31<br /> chiếm 93,5%. Tổn thương khu trú một thùy não<br /> là chủ yếu 22/31 chiếm 71%. Tổn thương lan<br /> rộng 2 thùy não là 7/31 ca chiếm 22,6% và có<br /> 2/31 ca (6,4%) là AVM dưới lều.Vị trí của dị<br /> dạng một phần định hướng nguồn nuôi chính<br /> trong những trường hợp có nhiều nguồn nuôi.<br /> Nguồn nuôi chủ yếu là từ động mạch não trước<br /> 7/31 (22,6%), não giữa 19/31 (61,3%), não sau<br /> 9/31 (29,0%), động mạch cảnh trong 1/31 (3,2%)<br /> và động mạch PICA 3/31 (9,7%).Trong thực tế<br /> nguồn nuôi não sau khó tiếp cận nhất trong các<br /> dị dạng lớn vùng chẩm do đặc điểm giải phẫu<br /> của nó, nên trên hình ảnh chụp mạch máu não<br /> có thấy nguồn nuôi của não sau, một vài<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> khuyến cáo gần đây nên có sự trợ giúp của can<br /> thiệp nội mạch làm tắc trước.<br /> <br /> Phân độ Spetzler – Martin<br /> Cho đến hiện nay phân loại dị dạng dựa<br /> trên thang điểm nay vẫn được đa số các tác giả<br /> chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Đa số bệnh<br /> nhân đều có phân độ 1 và 2 (có 19 ca - 61,3%),<br /> đối với nhóm này thì thường được ưu tiên lựa<br /> chọn phẫu thuật. Với phân độ 3 có 8 ca (25,8%)<br /> thì lựa chọn cân nhắc giữa phẫu thuật và xạ<br /> phẫu. Trong nhóm của chúng tôi nghiên cứu thì<br /> đa số các trường hợp có phân độ thấp (≤ 3),<br /> chiếm 87,1% nên kết quả phẫu thuật tương đối<br /> khả quan. Phân độ 4 có 4 ca (12,9%) thì được<br /> khuyến cáo là can thiệp nội mạch trước để giảm<br /> nguồn nuôi rồi sau đó tùy tình trạng bệnh nhân<br /> mà có hướng xử trí tiếp theo là phẫu thuật hay<br /> xạ trị. Nhưng trong nhóm bệnh của chúng tôi<br /> thì phân độ 4 chủ yếu là do kích thước từ > 6 cm,<br /> tĩnh mạch dẫn lưu sâu nhưng không nằm ở<br /> vùng chức năng nên chúng tôi vẫn chọn<br /> phương pháp phẫu thuật. Phân độ 5 thì hiện tại<br /> ở bệnh viện Đà Nẵng chúng tôi vẫn chưa gặp(2).<br /> <br /> Điều trị<br /> Trong điều kiện của chúng tôi, điều trị<br /> bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu.<br /> Phẫu thuật có thể loại trừ hoàn toàn búi dị<br /> dạng, ngăn chặn chảy máu tái phát, hạn chế<br /> và cắt nguồn gây động kinh. Đa số các tác giả<br /> đồng ý rằng nếu tình trạng bệnh nhân chưa<br /> cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu thì thời<br /> điểm phù hợp sau xuất huyết khoảng 7 đến 10<br /> ngày. Nguy cơ tái xuất huyết của dị dạng<br /> mạch máu não không gia tăng đáng kể trong<br /> thời gian ngắn sau xuất huyết, phẫu thuật<br /> trong tình trạng mới xuất huyết sẽ gặp một số<br /> khó khăn do não phù nề nhiều. Sau một thời<br /> gian sau xuất huyết điều trị nội khoa giúp<br /> tình trạng bệnh nhân ổn định và cải thiện hơn<br /> và điều quan trọng hơn là khối máu tụ sẽ ly<br /> giải tạo điều kiện thuận lợi cho bóc tách dị<br /> dạng. Chỉ định mổ cấp cứu đối với AVM rất<br /> được căn nhắc, chỉ mổ cấp cứu lấy máu tụ hay<br /> vừa lấy máu tự vừa lấy dị dạng cùng lúc.<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều này còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của<br /> phẫu thuật viên và tình trạng của bệnh nhân<br /> (3,4). Ở chúng tôi có 2 trường hợp mổ cấp cứu<br /> vừa lấy máu tụ vừa bóc tách lấy dị dạng và<br /> cho kết quả tốt.<br /> Chúng tôi đã lấy bỏ hoàn toàn búi dị dạng<br /> cho 30/31 trường hợp, được đánh giá lại sau mổ<br /> bằng CTA hoặc DSA, hầu hết tình trạng bệnh<br /> nhân ra viện với GOS 4 và 5. Mặc dù có vài biến<br /> chứng sau mổ như máu tụ, dãn não thất...<br /> nhưng đã được xử lí tốt. Có một trường hợp<br /> bệnh nhân tử vong sau mổ là AVM tiểu não.<br /> Nguyên nhân tử vong là do phù não hố sau,<br /> dãn não thất cấp, mặc dù đã được dẫn lưu não<br /> thất ra ngoài và mở giải áp hố sau nhưng không<br /> hiệu quả. AVM dưới lều nói chung mặc dù đã<br /> có phối hợp các phương pháp điều trị (can thiệp<br /> nội mạch, xạ trị) nhưng tỉ lệ thương tật và tử<br /> vong vẫn còn cao hơn đối với các AVM trên lều.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Việc phân loại bệnh nhân chính xác theo<br /> phân độ cùa Spetzler cùng với sự tiến bộ vượt<br /> bậc trong chẩn đoán hình ảnh học chi tiết trước<br /> mổ mang lại kết quả khá tốt bệnh nhân dị dạng<br /> mạch máu não.<br /> Vi phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng<br /> và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị AVM ở<br /> vùng tổn thương nông và không nằm ở vùng<br /> chức năng.<br /> AVM dưới lều vẫn còn là 1 thách thức lớn<br /> với các phẫu thuật viên thần kinh, cần phải<br /> được nghiên cứu thêm và có hướng phối hợp<br /> điều trị.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Chang SD, et al (2003). Multimodality Treatment Of Giant<br /> Intracranial Arteriovenous Malformations. Neurosurgery 53:1-13.<br /> Greenberg MS (2006). Arteriovenous malformation, In:<br /> Handbook of neurosurgery, sixth edition, 835-839.<br /> Hashimoto K et al (2007). Surgery Of Cerebral Arteriovenous<br /> Malformations. Neurosurgery 61(SHC Suppl 1):SHC-375–SHC389.<br /> Martin NA, Vinter.HV (1995). Arteriovenous malformations. In:<br /> Neurovascular Surgery. New York, McGraw-Hill, 875-903.<br /> Samson DS, Batjer HH (1995). Posterior fossa arteriovenous<br /> malformations. Neurovascular surgery, 1005-1015.<br /> <br /> 117<br /> <br />