Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI BIS TRONG GÂY MÊ TCI BẰNG PROPOFOL <br />
Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Đặt vấn đề: Theo dõi chỉ số độ mê (BIS) và gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI) bằng thuốc gây <br />
mê Propofol là những kỹ thuật mới, có nhiều tiến bộ đã được chứng minh trong các nghiên cứu ở các nước. Các <br />
kỹ thuật mới được áp dụng tại Việt Nam. Hiện tại, thực tế trên lâm sàng chúng ta theo dõi các yếu tố như: nhịp <br />
tim, huyết áp, nhịp thở, độ sâu hô hấp, trương lực cơ, chảy nước mắt, dấu hiệu của nhãn cầu,…để đánh giá mức <br />
độ mê của bệnh nhân. Nhưng các yếu tố này không trực tiếp và không cụ thể mà có thể thay đổi tùy theo bệnh lý, <br />
thuốc dùng và tình trạng phẫu thuật. Phần lớn cũng thay đổi tùy theo mỗi bệnh nhân. <br />
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê tĩnh mạch TCI bằng Propofol. <br />
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân trong thời gian <br />
từ 7/2011 đến 07/2013. Các bệnh nhân được gây mê toàn diện để phẫu thuật. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình <br />
trạng sức khỏe của bệnh nhân được theo dõi trước và sau khi gây mê. Theo dõi chặt chẽ trong và sau phẫu thuật <br />
để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến biến chứng xảy ra. <br />
Kết quả: Thời gian mất ý thức: 82,14 ± 10,42 giây. Mất ý thức tại thời điểm: Cp: 1,42 ± 0,27 mcg/ml, BIS: <br />
63,66 ± 5,53. Giai đoạn khởi mê: liều Propofol: 1,47 ± 0,06 mg/kg, BIS: 44,11 ± 2,63. Giai đoạn duy trì mê: Cp: 3 <br />
mcg/ml, BIS: 40 – 60. Gây mê kiểm soát nồng độ đích: liều khởi mê thấp, mất ý thức nhanh, khởi mê êm dịu, thời <br />
gian hồi tỉnh ngắn, trong quá trình gây mê BIS ổn định và ít thay đổi huyết động. Không ghi nhận các tác dụng <br />
phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng. <br />
Kết luận: Gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng Propofol là phương pháp gây mê an toàn và hiệu quả cho <br />
phẫu thuật. Sự theo dõi chặt chẽ độ mê BIS trong quá trình gây mê kiểm soát nồng độ đích sẽ góp phần cho sự <br />
thành công cuộc gây mê. <br />
Từ khóa: Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI), đánh giá độ sâu trong gây mê (BIS), nồng độ thuốc mê <br />
trong huyết tương (Cp), nồng độ thuốc mê tại đích tác dụng (Ce). <br />
<br />
ABSTRACT <br />
EVALUATION A CHANGE OF BIS IN PROPOFOL TCI ANESTHESIA <br />
Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 66 ‐ 71 <br />
Introduction: BIS (Bispectral Index) and Propofol TCI (Target Controlled Infusion) anesthesia, which have <br />
been appreciated in foreign research, are a newly applicated techniques for anesthesia in Vietnam. In today’s <br />
clinical practice: Heart rate, blood pressure, respiratory rate, rhythm & depth, muscle tone, tears, ocular signs,… <br />
are all used for monitoring anaesthetic adequacy. All are indirect & non‐specific & may vary over a wide range <br />
depending on disease, drugs and surgical technique. There is also large inter‐patient variability. <br />
Objectives: This study is performed to evaluate a change of Bispectral Index (BIS) in target controlled <br />
infusion (TCI) anesthesia. <br />
Methods: Prospective study on 70 patients from July 2011 to July 2013. All of them have undergone <br />
general anesthesia. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right <br />
* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh <br />
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ‐ ĐT: 0903885497 ‐ Email: chinhnghiem2006@yahoo.com <br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />
<br />
67<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
before and after anesthesia. Close careful monitoring during and after the operation must be applied in order to <br />
detect and manage in time complications. <br />
Results: Loss of consciousness time: 82,14 ± 10,42 sec. Loss of consciousness at Cp: 1.42 ± 0.27 mcg/ml, <br />
BIS: 63.66 ± 5.53. Induction: Propofol doses: 1.47 ± 0.06 mg/kg, BIS: 44.11 ± 2.63. Maintenance: Cp: 3 mcg/ml, <br />
BIS: 40 – 60. TCI had lower induction doses, quick loss of consciousness, smooth inductions, short recovery <br />
times, stable BIS and less hemodynamic changes in anesthesia. Side‐effects, accidents and complications were not <br />
noted. <br />
Conclusions: Propofol target controlled infusion is safe and effective. Close careful BIS monitoring during <br />
target controlled infusion will contribute to succesful method. <br />
Keywords: Target Controlled Infusion (TCI), Bispectral Index (BIS), Plasma Concentration (Cp), Effect <br />
Concentration (Ce). <br />
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá sự thay đổi BIS <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
trong gây mê TCI bằng propofol”, với mục tiêu <br />
Có nhiều phương pháp vô cảm cho bệnh <br />
Đánh giá sự thay đổi chỉ số BIS trong gây mê <br />
nhân khi phẫu thuật. Phương pháp gây mê là <br />
tĩnh mạch TCI. <br />
phương pháp phổ biến, được áp dụng từ lâu <br />
Khảo sát sự thay đổi huyết động theo chỉ số <br />
trong chuyên ngành gây mê hồi sức. Phương <br />
BIS qua các giai đoạn trong gây mê. <br />
pháp này có thể dùng các loại thuốc mê hô hấp <br />
hay thuốc mê tĩnh mạch phối hợp với các loại <br />
thuốc giảm đau trung ương và thuốc dãn cơ để <br />
duy trì mê nhằm đảm bảo bệnh nhân được giảm <br />
đau, dãn cơ và ngủ đủ độ mê trong suốt quá <br />
trình phẫu thuật. <br />
Phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát <br />
nồng độ đích (TCI) ra đời trong thời gian gần <br />
đây đã cho thấy những lợi điểm như: an toàn, <br />
ổn định huyết động và nhất là ổn định độ mê <br />
qua việc theo dõi được nồng độ thuốc trong não. <br />
Hệ thống TCI điều khiển bằng vi tính giúp kiểm <br />
soát quá trình gây mê hiệu quả và liên tục. <br />
Phương pháp này cho phép người gây mê chọn <br />
và điều chỉnh nồng độ thuốc mê ở đích tác dụng <br />
là não để kiểm soát độ mê. Hơn nữa khắc phục <br />
các nhược điểm của các loại thuốc mê hô hấp <br />
như: ô nhiễm môi trường phòng mổ, gây sốt cao <br />
ác tính,…Vì vậy phương pháp này đang được <br />
nhiều nhà gây mê quan tâm và chọn lựa. Tuy <br />
nhiên, liệu phương pháp này có thật sự an toàn <br />
và kiểm soát độ mê tốt? Phương pháp này có <br />
những tác dụng không mong muốn gì? Chính vì <br />
những câu hỏi trên mà khi bệnh viện trang bị hệ <br />
thống theo dõi độ mê (BIS), một công cụ cho <br />
phép người gây mê điều chỉnh độ mê theo các <br />
thông số hiển thị trên máy theo dõi, nên chúng <br />
<br />
68<br />
<br />
Ghi nhận những tác dụng không mong <br />
muốn của phương pháp này <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Thiết kế nghiên cứu <br />
Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. <br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
Những bệnh nhân được gây mê để phẫu <br />
thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện <br />
Nguyễn Tri Phương TP. Hồ Chí Minh từ tháng <br />
07/2011 đến tháng 07/2013. <br />
<br />
Kỹ thuật chọn mẫu <br />
Tiêu chuẩn nhận <br />
Chỉ định gây mê toàn diện mổ chương trình. <br />
Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III <br />
Tuổi từ 16 tuổi trở lên. <br />
<br />
Tiêu chuẩn loại <br />
Đang tình trạng sốc. <br />
Suy tim, suy gan, suy thận. <br />
Có bệnh lý thần kinh, tâm thần. <br />
Đang dùng thuốc có tác dụng tương tác với <br />
thuốc mê. <br />
Cuộc mổ dự kiến kéo dài. <br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br />
Phương tiện và phương thức tiến hành <br />
Thuốc và dịch truyền: thuốc mê, thuốc cấp <br />
cứu, dịch truyền dùng trong gây mê hồi sức <br />
thông thường. <br />
Phương tiện gây mê, theo dõi và hồi sức: <br />
dụng cụ đặt nội khí quản, máy gây mê, nguồn <br />
dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA <br />
động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G, … <br />
Máy monitor theo dõi các thông số trong gây <br />
mê hồi sức… <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
trong quá trình duy trì mê và giai đoạn hồi <br />
tĩnh... Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong <br />
phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi <br />
tính. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo <br />
chương trình SPSS 13.0. <br />
Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến <br />
định tính. <br />
Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho <br />
các biến liên tục. Các chỉ số được biểu hiện bằng <br />
số trung bình ± độ lệch chuẩn. <br />
<br />
Dụng cụ chuyên dùng: bơm tiêm điện liên <br />
tục TCI, máy theo dõi độ mê BIS. <br />
<br />
Tính trị số P value và khác biệt có ý nghĩa <br />
thống kê khi p 0,05. Về thời gian mất ý thức trong nghiên cứu <br />
chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác với <br />
82,14 ± 10,42 giây và 90 – 110 giây, có lẽ do thể <br />
trạng chung bệnh nhân chúng tôi nhỏ hơn bệnh <br />
nhân các nước phương tây. <br />
<br />
Giai đoạn khởi mê <br />
Bảng 4 <br />
Nghiên cứu<br />
Chúng tôi<br />
Macquaire<br />
Struys<br />
<br />
Liều Propofol<br />
(mg/kg)<br />
1,47 ± 0,06<br />
1,41 ± 0,09<br />
1,31 ± 0,11<br />
<br />
Giá trị BIS<br />
44,11 ± 2,63<br />
40 – 60<br />
40 – 60<br />
<br />
Giai đoạn khởi mê (bảng 4): Liều khởi mê <br />
của Propofol trong nghiên cứu chúng tôi là 1,47 <br />
± 0,06 thấp hơn so với việc dùng không có kiểm <br />
soát nồng độ đích, nghĩa là liều khởi mê thông <br />
thường chúng tôi dùng là 2 – 2,5mg/kg. Điều <br />
này cũng phù hợp theo nghiên cứu của các tác <br />
giả Macquaire(5) và Struys(10) 1,41 ± 0,09 và 1,31 ± <br />
0,11. Giá trị BIS cũng tương đương nhau và nằm <br />
trong giới hạn cho phép là 44,11 ± 2,63. Điều này <br />
cho thấy khởi mê với TCI nhanh, êm dịu, an <br />
toàn và tiết kiệm thuốc mê hơn so với phương <br />
pháp khởi mê tĩnh mạch thông thường, điều này <br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
cũng được khẳng định bởi nghiên cứu của các <br />
tác giả Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, <br />
Nguyễn Văn Chừng(2), và Ngô Văn Chấn, Phan <br />
Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng(7). <br />
<br />
HA trung<br />
bình<br />
<br />
SpO2<br />
<br />
10,6 ± 1,8<br />
<br />
99,1 ± 2,7<br />
<br />
Giai đoạn duy trì mê <br />
Bảng 5 <br />
Nghiên cứu<br />
Chúng tôi<br />
Irwin<br />
Ngai Liu<br />
Struys<br />
<br />
Cp (mcg/ml)<br />
3<br />
3,82<br />
3,8<br />
5,4<br />
<br />
Giá trị BIS<br />
40 – 60<br />
45<br />
40 – 60<br />
40 – 60<br />
<br />
Giai đoạn duy trì mê (bảng 5): nghiên cứu <br />
của chúng tôi chọn lựa nồng độ duy trì mê Cp: 3 <br />
mcg/ml thấp hơn so với các nghiên cứu khác <br />
như Irwin(3) Cp: 3,82mcg/ml, của Ngai Liu(6) Cp: <br />
3,8 mcg/ml và của Struys(10) Cp: 5,4 mcg/ml <br />
nhưng tất cả nghiên cứu trên đều có giá trị BIS <br />
nằm trong khoảng 40 – 60. Đặc điểm này chứng <br />
tỏ gây mê TCI giúp ổn định nồng độ thuốc ở <br />
não hơn nên an toàn hơn và tránh được những <br />
trường hợp gây mê quá nông hay quá sâu đều <br />
không tốt cho bệnh nhân(8). <br />
<br />
Giai đoạn thức tỉnh <br />
Bảng 6 <br />
Nghiên cứu<br />
Chúng tôi<br />
Leslie<br />
Sandin<br />
<br />
Khả năng thức tỉnh và nhớ lại sau mổ<br />
Không BN nào thức tỉnh trong mổ và nhớ<br />
lại sau mổ<br />
Mức Cp mất ý thức sẽ loại bỏ khả năng<br />
nhớ lại sau mổ<br />
Nhớ lại trong gây mê khoảng 0,16%<br />
<br />
Giai đoạn thức tỉnh (bảng 6): nghiên cứu của <br />
chúng tôi không bệnh nhân nào thức tỉnh trong <br />
mổ và nhớ lại sau mổ. Trong khi nghiên cứu của <br />
Leslie(4): mức Cp mất ý thức sẽ loại bỏ khả năng <br />
nhớ lại sau mổ và nghiên cứu của Sandin(9) thì <br />
nhớ lại trong gây mê khoảng 0,16%. Điểm chung <br />
của các nghiên cứu là gây mê TCI ngưng truyền <br />
thuốc mê là bệnh nhân tỉnh nhanh và êm dịu. <br />
Hơn nữa, bản thân thuốc Propofol cũng là thuốc <br />
mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh, mau ngủ, mau <br />
tỉnh, kết hợp với kỹ thuật TCI thì vừa ổn định <br />
nồng độ thuốc vừa giảm nguy cơ tích lũy thuốc <br />
mê nên càng phù hợp để chọn lựa gây mê cho <br />
bệnh nhân(2). <br />
<br />
Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />
<br />
Thay đổi huyết động trong các giai đoạn mê <br />
Bảng 7 <br />
Thay đổi huyết<br />
Mạch<br />
động<br />
Trước khi tiền mê 71,6 ± 2,6<br />
Trước khi khởi mê 73,5 ± 2,8<br />
<br />
9,7 ± 1,5<br />
<br />
99,2 ± 3,1<br />
<br />
Sau khi đặt NKQ<br />
<br />
81,6 ± 4,1<br />
<br />
9,6 ± 1,4<br />
<br />
99,5 ± 3,3<br />
<br />
Trước rạch da<br />
<br />
74,6 ± 2,9<br />
<br />
8,6 ± 1,1<br />
<br />
99,2 ± 3,1<br />
<br />
Sau rạch da<br />
<br />
77,8 ± 3,4<br />
<br />
8,7 ± 1,1<br />
<br />
99,0 ± 2,6<br />
<br />
Trong duy trì mê<br />
<br />
76,6 ± 3,2<br />
<br />
10,8 ± 1,9<br />
<br />
98,5 ± 2,1<br />
<br />
Giai đoạn hồi tỉnh 87,5 ± 4,9<br />
<br />
9,7 ± 1,5<br />
<br />
97,2 ± 2,0<br />
<br />
Thay đổi sinh hiệu qua các giai đoạn gây mê <br />
như tiền mê, khởi mê, sau đặt nội khí quản, duy <br />
trì mê và giai đoạn hồi tỉnh (bảng 7) không có ý <br />
nghĩa thống kê, nghiên cứu chúng tôi không có <br />
trường hợp nào thay đổi huyết động quá 20% so <br />
với ban đầu. điều này cũng phù hợp theo các tác <br />
giả Macquaire(5) (15,2%). Theo Struys(10) thì sự <br />
biến đổi huyết động ở nhóm TCI ít hơn gây mê <br />
không kiểm soát nồng độ đích là 19,7% so với <br />
28,8% (p