Đánh giá tính an toàn và hiệu lực của nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi laser holmium trong điều trị sỏi niệu quản

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN<br /> NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI BẰNG LASER<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN<br /> Hoàng Đức Minh*, Nguyễn Hồng Dương*, Trương Vĩnh Quý*, Nguyễn Hữu Ngọc*, Nguyễn Văn Bình*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu lực của nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi laser Holmium<br /> trong điều trị sỏi niệu quản.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên 126 trường hợp sỏi niệu quản<br /> được tán sỏi Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng từ tháng 12/2013 đến tháng 4/2015 tại khoa ngoại Tổng<br /> hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.<br /> Kết quả: Tổng cộng 126 trường hợp, nam chiếm 41,3% (n=52), nữ chiếm 58,7% (n=74). Tuổi trung bình là<br /> 54,8 (21-83 tuổi). Sỏi niệu quản 1/3 trên có 19 trường hợp (15,1%), 1/3 giữa có 45 trường hợp (35,7%), 1/3 dưới<br /> có 62 trường hợp (49,2%).<br /> Điều trị thành công 118/126 trường hợp (93,7%). Theo vị trí, 100% thành công ở đoạn niệu quản 1/3 dưới<br /> (62/62 trường hợp), 91,1% ở đoạn niệu quản 1/3 giữa (41/45 trường hợp) và 78,9% ở đoạn niệu quản 1/3 trên<br /> (15/19 trường hợp). Theo kích thước, tỷ lệ thành công là 100% đối với sỏi 3 mm, phải dùng phương pháp khác<br /> để điều trị.<br /> Xử lí số liệu<br /> Tất cả các trường hợp nằm trong tiêu<br /> chuẩn chọn bệnh sẽ được ghi nhận vào phiếu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> theo dõi và số liệu sẽ được xử lý bằng phần<br /> mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bệnh nhân<br /> - Tuổi: trung bình là 54,8 ± 11,7 tuổi (21 – 83).<br /> - Giới: Nam/nữ = 52/74.<br /> Sỏi niệu quản và thận liên quan<br /> - Vị trí: bên phải chiếm 61 trường hợp<br /> (51,6%), bên trái chiếm 65 trường hợp (48,4u%).<br /> - Kích thước sỏi: trung bình 13,2 ± 3,8 mm (4<br /> – 20 mm), trong đó: sỏi ≤ 6mm chiếm 3/126<br /> trường hợp (2,4%); sỏi 7 – 10mm chiếm 59/126<br /> trường hợp (46,8%); sỏi > 10mm và ≤ 20mm<br /> chiếm 64/126 trường hợp (57,4%).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> - Vị trí viên sỏi trên niệu quản: 1/3 trên:<br /> 19/126 trường hợp (15,1%); 1/3 giữa: 45/126<br /> trường hợp (35,7%); 1/3 dưới: 62/126 trường hợp<br /> (49,2%).<br /> - Mức độ ứ nước thận: Độ I: 21/126 trường<br /> hợp (16,7%); độ II: 68/126 trường hợp (54,0%); độ<br /> III: 37/126 trường hợp (29,3%).<br /> <br /> Quá trình phẫu thuật<br /> - Tán sỏi thành công: 118/126 trường hợp<br /> (93,7%).<br /> - Tình trạng niệu quản lúc soi: Phù nề thành<br /> niệu quản: 23/118 trường hợp (19,5%); polype<br /> niệu quản dưới vị trí sỏi: 31/118 trường hợp<br /> (26,3%); hẹp niệu quản dưới sỏi: 10/118 trường<br /> hợp (8,5%).<br /> <br /> Nguyên nhân thất bại phẫu thuật (tai biến trong mổ) và cách xử trí<br /> Bảng 1. Tai biến và cách xử trí<br /> Tai biến<br /> Sỏi chạy lên thận<br /> Thủng niệu quản<br /> Hẹp khít NQ<br /> <br /> n (%)<br /> 4 (3,1%)<br /> 2 (1,6%)<br /> 2 (1,6%)<br /> <br /> Cách xử trí<br /> Đặt sonde JJ niệu quản + TSNCT bổ sung<br /> Đặt sonde JJ niệu quản + soi tán sỏi sau 8 tuần<br /> Chuyển mổ mở lấy sỏi + sonde JJ NQ/ 8 tuần<br /> <br /> Tỷ lệ tán sỏi thành công so với vị trí sỏi<br /> Bảng 2. Tỷ lệ tán sỏi thành công so với vị trí sỏi<br /> Vị trí sỏi<br /> 1/3 trên<br /> 1/3/ giữa<br /> 1/3 dưới<br /> Tổng<br /> <br /> Số TH<br /> 19<br /> 45<br /> 62<br /> 126<br /> <br /> Số TH thành công<br /> 15<br /> 41<br /> 62<br /> 118<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> p<br /> 78,9%<br /> 91,1%<br /> < 0,05<br /> 100%<br /> 93,7%<br /> <br /> Tỷ lệ tán sỏi thành công so với kích thước<br /> sỏi<br /> Bảng 3. Tỷ lệ tán sỏi thành công so với kích thước sỏi<br /> Kích thước viên<br /> Số TH<br /> sỏi (mm)<br /> 0 – 6 mm<br /> 3<br /> 7 – 10 mm<br /> 59<br /> 11 – 20 mm<br /> 64<br /> Tổng<br /> 126<br /> <br /> Số TH thành<br /> công<br /> 3<br /> 55<br /> 60<br /> 118<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> p<br /> <br /> 100%<br /> 93,2%<br /> < 0,05<br /> 93,8%<br /> 93,7%<br /> <br /> - Thời gian tiếp cận sỏi: trung bình là 6,2 ±<br /> 4,1 phút (3 – 17 phút).<br /> - Thời gian tán sỏi: trung bình là 4,1 ± 6,5<br /> phút (1 – 28 phút).<br /> - Đặt sode JJ niệu quản: có 63/118 trường<br /> hợp (53,4%).<br /> <br /> - Thời gian phẫu thuật: trung bình là 13,5 ±<br /> 5,9 phút (9 – 47 phút).<br /> <br /> Theo dõi sau phẫu thuật<br /> - Biến chứng hậu phẫu: có 17 trường hợp<br /> đái máu (14,4%); 11 trường hợp nhiễm trùng<br /> đường tiểu sau phẫu thuật (9,3%), tất cả được<br /> điều trị nội khoa thành công.<br /> - Thời gian hậu phẫu trung bình: ngoại trừ<br /> những trường hợp có tai biến và biến chứng thì<br /> các bệnh nhân đều nằm tại bệnh viện 2 ngày sau<br /> phẫu thuật để điều trị kháng sinh và theo dõi,<br /> sau đó ra viện. Thời gian hậu phẫu trung bình<br /> tất cả các trường hợp là 2,6 ± 1,5 ngày (2-6 ngày).<br /> - Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng theo dõi: 105/118<br /> trường hợp sạch sỏi chiếm 89,0%.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi niệu<br /> quản nào?<br /> Hiện nay, tán sỏi niệu quản và tán sỏi ngoài<br /> cơ thể đều là các phương pháp được lựa chọn<br /> đầu tiên đối với điều trị sỏi niệu quản(2,14). Tuy<br /> <br /> 217<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì<br /> vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc vào vị trí sỏi,<br /> kích thước sỏi, phương tiện sẵn có, kỹ năng, thói<br /> quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên<br /> cũng như ý kiến của bệnh nhân. Tán sỏi ngoài cơ<br /> thể là phương pháp điều trị không xâm nhập<br /> nhưng có nhiều yếu tố như: vị trí, kích thước và<br /> thành phần của viên sỏi, mức độ bám dính của<br /> sỏi vào thành niệu quản; sự hiện diện của xương<br /> cũng như các quai ruột giữa sỏi và máy tán sỏi;<br /> béo phì; hẹp niệu quản… làm giảm hiệu lực của<br /> tán sỏi ngoài cơ thể. Đồng thời trong những<br /> trường hợp sỏi niệu quản cả 2 bên thì nội soi<br /> niệu quản ngược dòng là phương pháp tối ưu<br /> hơn cả và có thể tán sỏi cả 2 bên một lần. Chính<br /> những điều này đã giúp cho vai trò của nội soi<br /> niệu quản tán sỏi trong điều trị sỏi niệu quản<br /> ngày càng cao(7,10,12,16).<br /> <br /> Kỹ thuật tán sỏi<br /> Việc đặt máy soi niệu quản và tiếp cận sỏi là<br /> yếu tố tiên quyết để tán sỏi niệu quản thành<br /> công. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đặt<br /> máy soi niệu quản: sỏi đoạn xa thường dễ tiếp<br /> cận sỏi hơn sỏi niệu quản đoạn gần vì khi đưa<br /> máy soi lên cao làm niệu quản phía dưới sỏi uốn<br /> khúc do động tác đẩy máy soi, nhất là khi không<br /> đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi được. Hẹp<br /> miệng niệu quản hay hẹp niệu quản hay polype<br /> niệu quản cũng gây không ít khó khăn cho sự<br /> tiếp cận sỏi. Có 10 trường hợp hẹp niệu quản<br /> bên dưới vị trí sỏi (8,5%) được chúng tôi cắt<br /> đoạn hẹp bằng laser. Tuy nhiên có 2 trường hợp<br /> hẹp niệu quản (1,6%) không thể tiếp cận được<br /> sỏi phải chuyển mổ mở để giải quyết đoạn hẹp<br /> và lấy sỏi. Tình trạng phù nề viêm nhiễm (19,5%)<br /> cũng như polype niệu quản (26,3%) đôi khi cũng<br /> ngăn cản việc nhìn rõ sỏi và tiếp xúc với sỏi,<br /> đồng thời làm kéo dài thời gian tán và lấy sỏi.<br /> <br /> Đặt sonde JJ niệu quản lúc nào?<br /> Hiện nay, vấn đề đặt sonde JJ niệu quản sau<br /> tán sỏi cũng đang còn nhiều bàn cãi. Có một số<br /> tác giả cho rằng việc đặt sonde JJ niệu quản sau<br /> tán sỏi niệu quản sẽ làm giảm nguy cơ tắc nghẽn<br /> đường tiểu sau tán sỏi, hẹp niệu quản và nhiễm<br /> <br /> 218<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> trùng… (8), (11). Nhưng nhiều nghiên cứu đã cho<br /> thấy rằng đặt sonde JJ thường quy sau tán sỏi<br /> niệu quản không làm giảm các biến chứng<br /> nhiễm trùng, cơn đau quặn thận sau tán (dấu<br /> hiệu có bế tắc niệu quản cấp tính), và đặt sonde<br /> JJ không làm mất nguy cơ hẹp niệu quản thậm<br /> chí nó còn là nguyên nhân gây đái máu sau tán<br /> sỏi, đau hông và tiểu buốt rát…(2,9,12,4).<br /> Chính vì vậy, chúng tôi chỉ đặt sonde JJ<br /> trong các trường hợp sau: sỏi niệu quản gây thận<br /> ứ nước độ 3 trở lên; sỏi niệu quản chạy lên thận<br /> trong quá trình thao tác; trong lúc soi phát hiện<br /> có hẹp niệu quản; niệu quản có nhiều polype có<br /> khả năng cản trở các mảnh sỏi thoát ra ngoài; tổn<br /> thương niệu quản trong quá trình soi hoặc tán<br /> sỏi; sỏi dạng khảm, bám dính vào niệu mạc gây<br /> phù nề thành niệu quản. Đối với các trường hợp<br /> sỏi nhỏ, niêm mạc niệu quản bình thường,<br /> không có tổn thương và niệu quản không hẹp,<br /> không phù nề chúng tôi sẽ không đặt sonde JJ<br /> niệu quản.<br /> <br /> Tai biến và biến chứng sau tán sỏi<br /> Về tai biến, chúng tôi không gặp trường hợp<br /> nào nghiêm trọng ngoại trừ 4 trường hợp sỏi<br /> chạy lên thận (3,1%), 2 trường hợp thủng niệu<br /> quản (1,6%) và 2 trường hợp hẹp niệu quản<br /> không thể tiếp cận sỏi (1,6%). Biến chứng hậu<br /> phẫu chúng tôi gặp 17 trường hợp đái máu<br /> (14,4%) và 11 trường hợp nhiễm trùng đường<br /> tiểu sau tán sỏi (9,3%) và tất cả đều được điều trị<br /> bằng nội khoa thành công.<br /> Theo nghiên cứu của Ullah I. và cs(15) trên<br /> 82 trường hợp tán sỏi bằng laser thì tỷ lệ tai<br /> biến toàn bộ là 17,0% trong đó có 12,2% sỏi<br /> chạy lên thận, 2,4% thủng niệu quản, 1,2% bật<br /> gốc niệu quản và 2,4% nhiễm trùng đường tiểu<br /> sau tán sỏi.<br /> Kelly J. D. và cs (6) nghiên cứu 250 trường<br /> hợp sỏi niệu quản được tán sỏi bằng laser thì có<br /> 17 trường hợp (6,8%) sỏi chạy vào thận, 15<br /> trường hợp (6,0%) thủng niệu quản, 4 trường<br /> hợp (1,6%) nhiễm trùng đường tiểu sau mổ,<br /> 1/250 trường hợp (0,4%) bị suy thận cấp sau tán<br /> <br />