Đánh giá tình trạng không khí tại các khu điều trị khoa răng hàm mặt khi cho bệnh nhân súc miệng trước thủ thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÔNG KHÍ TẠI CÁC KHU ĐIỀU TRỊ KHOA<br /> RHM KHI CHO BỆNH NHÂN SÚC MIỆNG TRƯỚC THỦ THUẬT<br /> Lê Hoàng Lan Anh*, Ngô Thị Quỳnh Lan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn không khí tại các khu điều trị khoa RHM khi cho bệnh nhân sử<br /> dụng thuốc súc miệng trước điều trị.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt ngang được khảo sát hai lần tại các khu vực điều trị lẫn<br /> khu vực không diễn ra điều trị (phòng chờ-nhận bệnh và hành lang) tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược<br /> Tp.HCM vào năm 2012 (nhóm súc miệng). Trước mỗi thủ thuật bệnh nhân được súc miệng với thuốc súc miệng<br /> sát khuẩn (Listerine, J&J) tại ghế nha. 126 hộp thạch máu được dùng để khảo sát mẫu không khí tại hai vị trí<br /> (trước mặt và sau lưng bệnh nhân) qua 3 thời điểm (trước, trong và sau điều trị). Các loại hình điều trị gồm: cạo<br /> vôi siêu âm, trám răng, phục hình, nhổ răng thường và nhổ răng khôn. Sau đó các hộp thạch được đem nuôi cấy,<br /> đếm số khúm vi khuẩn trên mỗi hộp. Dữ liệu nhiễm khuẩn không khí tại các khu điều trị năm 2008 (bệnh nhân<br /> không sử dụng thuốc súc miệng) được dùng làm nhóm chứng.<br /> Kết quả: Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tăng có ý nghĩa số lượng vi khuẩn trong không khí vào thời<br /> điểm trong điều trị ở mọi khu vực điều trị và cả khu vực không điều trị: phòng chờ - nhận bệnh. Số lượng vi<br /> khuẩn thu được tại vị trí gần miệng bệnh nhân cao hơn ở vị trí sau lưng bệnh nhân. Nghiên cứu chưa đánh<br /> giá được sự khác biệt trong ảnh hưởng của các loại hình điều trị khác nhau lên chất lượng không khí. Khi<br /> cho bệnh nhân súc miệng trước thủ thuật, số lượng vi khuẩn trong không khí vào thời điểm trong điều trị giảm<br /> ở mọi vị trí từ 18-53% (kể cả khu vực không diễn ra điều trị) so với không súc miệng, trong đó sự giảm số lượng<br /> vi khuẩn ở khu điều trị 4 (khu điều trị chất lượng cao) khác biệt có ý nghĩa. Số lượng vi khuẩn trong không khí<br /> thu được ở vị trí gần miệng và sau lưng bệnh nhân thấp hơn so với không súc miệng trong đó sự giảm số lượng<br /> vi khuẩn thu được ở khu ĐT 4 là có ý nghĩa.<br /> Kết luận: Số lượng vi khuẩn trong không khí tăng khi có các hoạt động điều trị răng hàm mặt, càng gần<br /> miệng bệnh nhân thì số lượng vi khuẩn càng cao. Sử dụng nước súc miệng trước thủ thuật giúp làm giảm số<br /> lượng vi khuẩn trong không khí.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn không khí, thuốc súc miệng sát khuẩn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> AIR CONTAMINATION AFTER THE PRE-PROCEDURAL USE OF ANTISEPTIC MOUTHWASH<br /> Le Hoang Lan Anh, Ngo Thi Quynh Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 15-23<br /> Objective: The objective of this study was to evaluate the air contamination after the pre-procedural use of<br /> antiseptic mouthwash at the dental clinics.<br /> Methods: This cross-sectional study was conducted in treatment and non-treatment areas (waiting room<br /> and hallway) at the dental clinics of the Faculty of Odonto-Stomatology, University of Medicine and Pharmcy at<br /> Ho Chi Minh city in year 2012 (the rinse group). Before each treatment, patients rinsed with antiseptic<br /> mouthwash (Listerine, J&J). 126 blood agar plates were used to evaluate air samples which were placed at two<br /> * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Ngô Thị Quỳnh Lan ĐT: 0903125864<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Email: ngothiquynhlan@yahoo.com<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> sites (front and back of patients) before, during and after treatment. Dental procedures included ultrasonic<br /> scaling, filling, prosthetic restoration, extraction and extraction of wisdom teeth. The number of CFU was counted<br /> on each plate after incubation. Data of air contamination in year 2008 was used as the control group (Non-rinse<br /> group).<br /> Results: The results showed that the mean number of CFU in the air was highest at the time of treatment in<br /> all treatment areas and lounges. The number of bacteria obtained at the position near the mouth of patients was<br /> higher than the position behind the patient. However, the study did not find any difference between different types<br /> of treatment on air quality. When patients rinsed their mouth before treatment, the number of bacteria in the air at<br /> the time of treatment decreased in every position from 18% to 53% (including non-treatment areas). Compared<br /> with non-rinse group, the decrease in the amount of bacteria was most significant in the Centre of Excellence. The<br /> number of bacteria in the air collected at position near the mouth and behind the patient was lower than in nonrinse group, with the most significant reduction of bacteria in the Centre of Excellence.<br /> Conclusion: Further research should be required to investigate related factors and appropriate methods to<br /> have better infection control.<br /> Key words: Air contamination, antiseptic mouthwash<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Trong điều trị nha khoa, việc sử dụng một số<br /> dụng cụ như: tay khoan tốc độ cao, dụng cụ cạo<br /> vôi siêu âm… tạo ra các hạt khí dung nha khoa<br /> đã làm gia tăng đáng kể sự nhiễm khuẩn không<br /> khí phòng nha, mà nguồn vi khuẩn chủ yếu từ vi<br /> khuẩn thường trú của môi trường miệng, các<br /> nhiễm trùng răng miệng cùng với máu, nước<br /> bọt, dịch tiết của bệnh nhân(1,2,3).<br /> Có nhiều biện pháp để kiểm soát nhiễm<br /> khuẩn không khí trong điều trị nha khoa như<br /> biện pháp rào chắn: mang khẩu trang, găng tay,<br /> kính bảo hộ; quy trình tiệt trùng dụng cụ đúng<br /> tiêu chuẩn, đặt đê cao su và sử dụng ống hút<br /> công suất cao (ống hút phẫu thuật) trong lúc<br /> điều trị cho bệnh nhân… Bên cạnh đó, việc kiểm<br /> soát nguồn nhiễm khuẩn có sẵn từ miệng bệnh<br /> nhân bằng cách cho bệnh nhân sử dụng dung<br /> dịch súc miệng sát khuẩn trước điều trị cũng rất<br /> quan trọng(2,3,5).<br /> Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc<br /> sử dụng dung dịch sát khuẩn như Chlorhexidine<br /> (CHX), Cetylpyridinium chloride (CPC) hay<br /> thuốc súc miệng chứa tinh dầu trước điều trị đã<br /> làm giảm đáng kể số vi khuẩn trong không khí.<br /> Trong đó, súc miệng với CHX làm giảm số lượng<br /> vi khuẩn nhiều nhất và được xem như là một<br /> <br /> 16<br /> <br /> trong những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn<br /> được đề nghị trong thực hành nha khoa(10). Ở<br /> Việt Nam cho đến nay vẫn chưa tìm thấy nghiên<br /> cứu nào thật sự tập trung vào vấn đề súc miệng<br /> trước thủ thuật nha khoa để kiểm soát nguồn lây<br /> nhiễm từ miệng của bệnh nhân(4).<br /> Các phòng điều trị răng hàm mặt là nơi có<br /> nhiều hoạt động điều trị đa dạng, đáp ứng nhu<br /> cầu chăm sóc răng miệng của nhiều người dân<br /> nên việc nghiên cứu các biện pháp kiểm soát lây<br /> nhiễm từ môi trường miệng của bệnh nhân càng<br /> phải được quan tâm để hạn chế sự lây nhiễm<br /> chéo và nhất là các bệnh lây qua đường hô hấp<br /> cho cả bệnh nhân và bác sĩ(7,11).<br /> Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br /> “Đánh giá tình trạng không khí tại khu điều trị<br /> khoa RHM khi cho bệnh nhân súc miệng trước<br /> thủ thuật” với các mục tiêu cụ thể sau:<br /> Sau khi cho bệnh nhân súc miệng trước điều<br /> trị:<br /> Đánh giá và so sánh số lượng vi khuẩn trong<br /> không khí giữa các thời điểm: trước, trong và sau<br /> điều trị tại từng khu điều trị với những loại hình<br /> điều trị khác nhau.<br /> Đánh giá và so sánh về số lượng vi khuẩn<br /> trong không khí giữa các loại hình điều trị.<br /> Đánh giá và so sánh về số lượng vi khuẩn<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong không khí tại 2 vị trí khảo sát: trước mặt và<br /> sau lưng bệnh nhân tại các thời điểm.<br /> <br /> nhiễm khuẩn nhiều nhất) và sau lưng nha sĩ và<br /> bệnh nhân (vùng được cho là ít vi khuẩn hơn).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Các vị trí không thuộc ghế máy nha khoa:<br /> cửa vào khu điều trị, quầy nhận bệnh của phòng<br /> chờ - nhận bệnh và hành lang ngoài khu điều trị.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.<br /> Để so sánh với số liệu đã có trước đây (bệnh<br /> nhân không súc miệng trước thủ thuật nha khoa)<br /> trong nghiên cứu “Tình trạng nhiễm khuẩn<br /> nước và không khí ở các khu điều trị khoa Răng<br /> Hàm Mặt, Đại học Y Dược” của Đặng Thị Minh<br /> Trang năm 2008(6), nghiên cứu này tuân theo<br /> đúng thiết kế về vị trí, thời điểm, thời gian đặt<br /> thạch, về loại hình điều trị đã được khảo sát<br /> trước đây.<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến hành tại khoa Răng Hàm<br /> Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM, địa điểm lấy mẫu<br /> gồm:<br /> Khu điều trị 1: khu thực hành về bệnh lý phẫu thuật miệng (nhổ răng), phục hồi (cạo vôi,<br /> trám răng, chữa răng, làm phục hình).<br /> Khu điều trị 4: khu điều trị chất lượng cao<br /> (nhổ răng, cạo vôi, trám răng, chữa răng, làm<br /> phục hình). Khu điều trị 4 trước đây là khu điều<br /> trị Răng Trẻ Em.<br /> Phòng tiểu phẫu.<br /> Phòng chờ - nhận bệnh.<br /> Hành lang ngoài khu vực điều trị.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Mẫu không khí tại các địa điểm nghiên cứu<br /> được thu thập thông qua các hộp thạch Petri. Cỡ<br /> mẫu: 126 hộp Petri.<br /> <br /> Cấu trúc hộp Petri<br /> Hộp Petri đường kính 9 cm với môi trường<br /> dinh dưỡng là thạch máu (Blood Agar - BA) để<br /> đánh giá số vi khuẩn hiếu khí và kiểm tra các vi<br /> khuẩn gây tiêu huyết.<br /> Vị trí đặt hộp thạch<br /> Tại mỗi ghế máy nha khoa có 2 vị trí khảo<br /> sát: ngang tầm ngực BN (vùng được cho là<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Các loại hình điều trị chọn khảo sát<br /> Cạo vôi siêu âm, chữa răng (trám răng, chữa<br /> tủy), nhổ răng thông thường và nhổ răng khôn,<br /> phục hình răng.<br /> <br /> Thời điểm đặt thạch<br /> Trước, trong và sau điều trị khi cho bệnh<br /> nhân súc miệng với thuốc súc miệng trước khi<br /> tiến hành bất cứ điều trị nào trên bệnh nhân.<br /> Như vậy, ở mỗi ghế, không khí được khảo<br /> sát đồng thời ở hai vị trí, trước mặt và sau lưng<br /> bệnh nhân vào ba thời điểm trước, trong và sau<br /> khi diễn ra hoạt động điều trị. Tổng số hộp thạch<br /> được sử dụng cho mỗi lần lấy mẫu tại ghế nha là<br /> 6 hộp: 2 vị trí x 3 thời điểm.<br /> Ở phòng chờ, không khí được khảo sát đồng<br /> thời ở hai vị trí, cửa vào và quầy nhận bệnh vào<br /> ba thời điểm trước, trong và sau khi diễn ra hoạt<br /> động điều trị. Tổng số hộp thạch được sử dụng<br /> cho mỗi lần lấy mẫu tại phòng chờ là 6 hộp: 2 vị<br /> trí x 3 thời điểm.<br /> <br /> Quy trình nghiên cứu<br /> Cách súc miệng<br /> Cho bệnh nhân súc miệng 1 lần trước thủ<br /> thuật với 20 ml thuốc súc miệng trong 30 giây<br /> (pha loãng theo tỉ lệ 1:1) trước khi tiến hành bất<br /> cứ điều trị nào:<br /> Ngậm ngụm thuốc vào miệng.<br /> Ngậm và súc đều cho thuốc ngấm vào khắp<br /> khoang miệng, đẩy nước qua lại sang hai bên má<br /> và môi, súc cho kêu thành tiếng trong 30 giây.<br /> Nhổ ra, không nuốt.<br /> <br /> Lấy mẫu không khí<br /> Mẫu không khí được lấy vào 3 thời điểm:<br /> trước khi tiến hành điều trị, trong quá trình điều<br /> trị, sau khi kết thúc buổi điều trị. Quy trình lấy<br /> mẫu tại ghế nha: 1 hộp petri đặt ngay tầm ngực<br /> <br /> 17<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhân, cách miệng bệnh nhân khoảng 40<br /> cm, mở nắp hộp petri trong 5 phút và 1 hộp petri<br /> khác đặt trên ghế thấp, cao khoảng 1m, cách<br /> 1,5m sau lưng nha sĩ và bệnh nhân, mở nắp hộp<br /> petri trong 20 phút. Tại các vị trí khác (không<br /> điều trị), hộp petri mở trong 20 phút(16).<br /> <br /> Hộp thạch lấy mẫu không khí được ủ trong<br /> tủ ủ khuẩn, ở nhiệt độ 37oC trong vòng 24 giờ.<br /> Quan sát, đếm khúm, nhuộm Gram<br /> Đơn vị tính là số khúm/hộp (CFU/hộp). Mức<br /> độ nhiễm khuẩn không khí được đánh giá bằng<br /> chỉ số vi khuẩn trong không khí (AMI-Air<br /> Microbial Index)(13,14,15).<br /> Chỉ số VK trong không<br /> 2<br /> CFU/dm /giờ<br /> khí (AMI)<br /> 0-5<br /> 0–9<br /> 6 – 25<br /> 10 – 39<br /> 26 – 50<br /> 40 – 84<br /> 51 – 75<br /> 85 – 124<br /> ≥ 76<br /> ≥ 125<br /> <br /> Chất lượng<br /> không khí<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> TB<br /> Xấu<br /> Rất xấu<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Số lượng vi khuẩn trong không khí theo<br /> thời điểm lấy mẫu<br /> <br /> Hình 1: Vị trí đặt thạch trong nghiên cứu của<br /> Timmerman(20).<br /> <br /> Các số liệu thu được tại các vị trí có và không<br /> điều trị, không phân biệt loại hình điều trị được<br /> tổng hợp thành biểu đồ sau để cho thấy sự thay<br /> đổi về số lượng vi khuẩn trung bình trong không<br /> khí qua các thời điểm tại năm khu vực khảo sát.<br /> <br /> Hình 2: Vị trí đặt thạch tại ghế nha.<br /> <br /> Khúm vi khuẩn / dm2 / giờ<br /> <br /> Ủ vi khuẩn<br /> 250<br /> 208<br /> <br /> 200<br /> <br /> 179<br /> 158<br /> <br /> 146<br /> <br /> 150<br /> <br /> 139<br /> <br /> 131<br /> <br /> Trước ðT<br /> Trong ðT<br /> <br /> 86<br /> <br /> 100<br /> <br /> 70<br /> <br /> 67<br /> <br /> 50<br /> <br /> 45<br /> <br /> 43<br /> <br /> 40<br /> 23<br /> <br /> Sau ðT<br /> <br /> 73<br /> <br /> 26<br /> <br /> 0<br /> Khu ðT 1<br /> <br /> Khu ðT 4<br /> <br /> Phòng tiểu phẫu<br /> <br /> Phòng chờ<br /> <br /> Hành lang<br /> <br /> Biểu đồ 1: Số lượng vi khuẩn TB ở từng thời điểm tại 5 khu vực khảo sát.<br /> <br /> 18<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1: So sánh số lượng vi khuẩn TB qua 3 thời<br /> điểm khảo sát.<br /> <br /> khi kết thúc điều trị, trở về mức không khí nền<br /> thấp như đầu giờ (73 CFU/dm2/giờ).<br /> <br /> Số<br /> Tổng Khu Khu Phòng Phòng Hành<br /> lượng cộng ðT 1 (n ðT 4 (n tiểu phẫu chờ (n = lang (n<br /> VK TB (N = 42) = 16) = 16) (n = 4)<br /> 4)<br /> = 2)<br /> Trước<br /> 42<br /> 45<br /> 23<br /> 26<br /> 70<br /> 158<br /> ðT<br /> Trong<br /> 120<br /> 131<br /> 86<br /> 146<br /> 139<br /> 208<br /> ðT<br /> Sau ðT 60<br /> 67<br /> 40<br /> 43<br /> 73<br /> 179<br /> p*<br /> 0,000 0,000 0,000 0,038<br /> 0,050 0,135<br /> <br /> Không khí ở hành lang cũng cho thấy mức<br /> độ nhiễm khuẩn rất cao trước điều trị với 158<br /> CFU/dm2/giờ. Tuy nhiên do chịu ảnh hưởng từ<br /> các hoạt động điều trị ít hơn so với khu vực<br /> phòng chờ, sự thay đổi số lượng vi khuẩn trung<br /> bình qua ba thời điểm là không đáng kể.<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy khi điều trị<br /> diễn ra là thời điểm số lượng vi khuẩn tăng cao<br /> so với trước điều trị. Tuy nhiên, mật độ vi khuẩn<br /> sau đó giảm nhanh ngay sau khi kết thúc buổi<br /> điều trị và duy trì ở mức thấp qua đêm tới sáng<br /> hôm sau trước khi điều trị bắt đầu. Sự thay đổi<br /> có ý nghĩa về số lượng vi khuẩn trong không khí<br /> trong điều trị chứng tỏ việc điều trị nói chung có<br /> gây ra nhiễm khuẩn trong không khí ở mức độ<br /> nhất định. Điều này là tương đồng với các<br /> nghiên cứu trên thế giới (Logothetis và cs(12)).<br /> Tình trạng nhiễm khuẩn không khí tăng cao ở<br /> khu vực phòng chờ - nhận bệnh trong thời gian<br /> diễn ra điều trị gợi ý khả năng phát tán cao của<br /> vi khuẩn qua các hạt khí dung trong không khí<br /> từ vùng làm việc đến vùng không diễn ra việc<br /> điều trị cách đó từ 4 đến 11 m (Grenier,<br /> Rautemaa)(9,18).<br /> <br /> (*) Test Friedman<br /> <br /> Tại khu điều trị 1, số lượng vi khuẩn trung<br /> bình trước điều trị là 45 CFU/dm2/giờ, tăng gần 3<br /> lần trong điều trị lên 131 CFU/dm2/giờ và khi<br /> điều trị kết thúc, giảm gần 50% còn 67<br /> CFU/dm2/giờ.<br /> Tại khu điều trị 4, số lượng vi khuẩn trung<br /> bình trước điều trị là thấp nhất với 23<br /> CFU/dm2/giờ và tăng hơn 3 lần khi điều trị diễn<br /> ra, lên 86 CFU/dm2/giờ và sau khi điều trị kết<br /> thúc, giảm hơn 50% còn 40 CFU/dm2/giờ.<br /> Trong ba khu vực điều trị, phòng tiểu phẫu<br /> có mức độ nhiễm khuẩn cao nhất lúc diễn ra<br /> điều trị 146 CFU/dm2/giờ, gấp 5,6 lần so với mức<br /> không khí nền trước điều trị. Nhưng ngay sau<br /> khi kết thúc điều trị, số lượng vi khuẩn trung<br /> bình giảm nhanh và mạnh nhất, trên 70% còn 43<br /> CFU/dm2/giờ.<br /> <br /> Số lượng vi khuẩn trong không khí theo<br /> loại hình điều trị<br /> <br /> Tại phòng chờ, số lượng vi khuẩn trung bình<br /> trong không khí qua ba thời điểm khảo sát cũng<br /> thể hiện sự thăng giáng theo khuynh hướng<br /> tương tự như ở các khu điều trị: trong điều trị, số<br /> lượng vi khuẩn trung bình tăng gấp đôi so với<br /> đầu giờ 139 CFU/dm2/giờ, rồi giảm nhanh sau<br /> 190<br /> <br /> 200<br /> <br /> Khúm vi khuẩn / dm2 / giờ<br /> <br /> Khi đánh giá riêng từng loại hình điều trị, sự<br /> thăng giáng số lượng vi khuẩn trung bình qua ba<br /> thời điểm cũng tương tự như sự thay đổi mức<br /> nhiễm khuẩn không khí chung của toàn khu.<br /> <br /> 146<br /> <br /> 150<br /> <br /> 50<br /> <br /> 98<br /> <br /> 87<br /> <br /> 100<br /> 42<br /> <br /> 107<br /> <br /> 89<br /> 35<br /> <br /> 15<br /> <br /> 115<br /> <br /> 114<br /> <br /> 49<br /> <br /> 60<br /> <br /> 46<br /> 26<br /> <br /> 82<br /> <br /> 80<br /> 34<br /> <br /> 39<br /> <br /> 79<br /> <br /> 55<br /> 27<br /> <br /> 32<br /> <br /> 48<br /> 23<br /> <br /> 43<br /> 26<br /> <br /> 0<br /> Cạo vôi siêu Cạo vôi siêu Trám răng khu Trám răng khu Nhổ răng khu Nhổ răng khu Phục hình răng Phục hình răng Tiểu phẫu răng<br /> ðT 1<br /> ðT 4<br /> âm khu ðT 1 âm khu ðT 4<br /> ðT 1<br /> ðT 4<br /> khu ðT 1<br /> khu ðT 4<br /> khôn<br /> <br /> Trước ðT<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Trong ðT<br /> <br /> Sau ðT<br /> <br /> 19<br /> <br />