Đánh giá vai trò thang điểm NEWS trong dự báo biến cố lâm sàng sớm ở bệnh nhân sau khi chuyển khỏi khoa điều trị tích cực

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ THANG ĐIỂM NEWS TRONG DỰ BÁO BIẾN CỐ<br /> LÂM SÀNG SỚM Ở BỆNH NHÂN SAU KHI CHUYỂN KHỎI<br /> KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC<br /> <br /> Kiều Văn Khương1<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu nhằm xác định vai trò của thang điểm cảnh báo sớm (NEWS: National<br /> Early Warning Score) tại thời điểm chuyển khỏi hồi sức trên 220 bệnh nhân tại Khoa Điều trị<br /> Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 để dự báo biến cố sớm trong 24 giờ. Phương pháp: tiến cứu,<br /> mô tả quan sát, cắt ngang. Kết quả: tỷ lệ xảy ra biến cố trong 24 giờ đầu 7,3%. Thang điểm<br /> NEWS là yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố sớm sau khi chuyển khỏi khoa hồi sức<br /> (OR 2,25; 95%CI 1,83 - 2,78; p < 0,001). Kết luận: giá trị NEWS ≥ 7 là điểm cắt tốt nhất<br /> (độ nhạy 90,21%, độ đặc hiệu 84,06%) phát hiện biến cố sớm trong vòng 24 giờ của bệnh nhân<br /> sau chuyển khỏi khoa hồi sức.<br /> * Từ khóa: Hồi sức cấp cứu; Thang điểm NEWS; Bệnh nhân chuyển khỏi hồi sức; Biến cố.<br /> <br /> <br /> <br /> Evaluation the Role of NEWS Scale to Predict Early Clinical<br /> Worsening in Patients after Intensive Care Unit Transfer<br /> Summary<br /> Objectives: To determine the role of the National Early Warning Score at intensive care unit<br /> discharge in 220 patients of intensive care unit in 103 Military Hospital and to predict the<br /> development of worsening in clinical within 24h. Methods: A prospective, observational cross-<br /> sectional study. Results: The incidence of early clinical deterioration after intensive care unit<br /> discharge was 7.3%. NEWS was an independent predictor for early clinical deterioration after<br /> intensive care unit transfer (OR 2.25; 95%CI 1.83 - 2.78; p < 0.001). A National Early Warning<br /> Score ≥ 7 showed a sensitivity of 90.21% and a specificity of 84.06% to detect an early clinical<br /> deterioration after intensive care unit discharge. Conclusion: Among intensive care unit patients<br /> who were transferred from intensive care unit, a National Early Warning Score ≥ 7 showed<br /> the best sensitivity and specificity to detect early clinical deterioration 24h after intensive care<br /> unit discharge.<br /> * Keywords: Intensive care; National Early Warning Score; Discharge patient; Deterioration.<br /> <br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi: Kiều Văn Khương (khuongkv@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/10/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 13/02/2019<br /> <br /> <br /> 88<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> Trên thực tế, do hạn chế về nguồn lực<br /> cũng như cách thức sử dụng nguồn lực 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> hồi sức tối ưu nên việc áp dụng các tiêu 220 BN phân nhóm theo nguyên nhân<br /> chuẩn bệnh nhân (BN) vào - ra khỏi hồi sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp cấp, suy<br /> sức có thể có lợi trong chăm sóc và cải thận cấp, suy tim vào khoa hồi sức, điều<br /> thiện mức độ an toàn cho người bệnh. trị ổn định sau đó chuyển chuyên khoa<br /> Mặc dù các tiêu chuẩn BN nhập viện vào điều trị tiếp.<br /> khoa hồi sức rất rõ, nhưng các tiêu chuẩn<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> ổn định để chuyển ra khỏi khoa hồi sức<br /> đôi khi rất khó quyết định. Nhìn chung, Tiến cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> chuyển BN khỏi hồi sức quá sớm dẫn tới * Tiêu chuẩn đánh giá:<br /> sớm nhập lại khoa hồi sức và tăng tỷ lệ tử<br /> - Các hình thức chuyển khỏi khoa hồi<br /> vong tại khoa hồi sức. Đã có một số bảng<br /> sức bao gồm theo kế hoạch (bác sỹ khoa<br /> đặc điểm, tiêu chuẩn lâm sàng chuyển<br /> hồi sức đánh giá đầy đủ tiêu chuẩn<br /> BN khỏi khoa hồi sức để dự phòng biến<br /> chuyển khỏi hồi sức khi điểm bệnh buổi<br /> cố sớm sau khi chuyển. Tuy nhiên, vẫn<br /> sáng), không theo kế hoạch (chuyển BN<br /> còn nhiều hạn chế phức tạp trong thực<br /> khi cần giường khoa hồi sức ngay lập<br /> hành lâm sàng.<br /> tức, hầu hết những BN này được bác sỹ<br /> Bảng điểm National Early Warning<br /> trực đánh giá trong tình trạng ổn định<br /> Score (NEWS) là một thang điểm tính gộp<br /> lâm sàng).<br /> đơn giản dựa trên 6 dấu hiệu sinh tồn và<br /> - Biến cố sớm: triệu chứng suy hô hấp<br /> nồng độ oxy khí thở vào tại thời điểm<br /> cấp hoặc suy tuần hoàn cấp trong vòng<br /> chuyển khoa hồi sức của BN. Giá trị<br /> 24 giờ sau chuyển. Suy hô hấp cấp: có<br /> NEWS càng cao, BN càng nặng và nguy<br /> nhu cầu đặt ống nội khí quản (NKQ),<br /> cơ có kết cục không mong muốn cũng<br /> thông khí xâm nhập, liệu pháp oxy dòng<br /> cao hơn. Số lượng BN nằm tại hồi sức<br /> cao. Suy tuần hoàn cấp: tụt huyết áp cần<br /> thường đông, nhu cầu nhận BN mới từ<br /> dùng thuốc co mạch hoặc tăng sức bóp.<br /> khoa cấp cứu và các khoa trong Bệnh<br /> viện Quân y 103 rất lớn. Chuyển BN khỏi - Thang điểm NEWS gồm 7 thông số:<br /> khoa hồi sức phụ thuộc vào bác sỹ trực tần số thở, SpO2, thở oxy, nhiệt độ, nhịp<br /> hồi sức. Do đó, biến cố sau khi chuyển rất tim, huyết áp tâm thu và rối loạn ý thức<br /> dễ xảy ra nếu không theo dõi sát bệnh (bảng 1). Phân 3 mức độ theo thang điểm<br /> nhân. Nghiên cứu này dùng thang điểm NEWS: nguy cơ thấp (0 - 4 điểm), nguy<br /> NEWS ngay trước khi chuyển BN ra khỏi cơ vừa (5 - 6 điểm), nguy cơ cao (≥ 7 điểm).<br /> khoa hồi sức để dự đoán biến cố lâm Ngoài ra, mức độ chăm sóc hồi sức phù<br /> sàng sớm trong 24 giờ sau chuyển. hợp với mức độ điểm NEWS.<br /> <br /> 89<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Bảng 1: Thang điểm cảnh báo sớm NEWS.<br /> <br /> Thông số 3 2 1 0 1 2 3<br /> <br /> Tần số thở ≤8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥ 25<br /> <br /> SpO2 ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥ 96<br /> <br /> Thở O2 (l/phút) Có Không<br /> <br /> Nhiệt độ ≤ 35 35,1 - 36,0 36,1 - 38 38,1 - 39 ≥ 39<br /> <br /> Huyết áp tâm thu ≤ 90 91-100 101 - 110 111 - 219 ≥ 220<br /> <br /> Nhịp tim ≤ 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 ≥ 131<br /> <br /> Mức độ ý thức Chỉ nói, đau,<br /> Thức tỉnh<br /> không đáp ứng<br /> <br /> <br /> * Xử lý số liệu: biểu diễn biến liên tục bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc<br /> trung vị với GTNN-GTLN; biến rời rạc biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm; so sánh đặc<br /> điểm triệu chứng lâm sàng bằng test khi bình phương; dùng test Fisher, test Mann-<br /> Whitey và test t- student phù hợp. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến đánh giá mối<br /> tương quan giữa các triệu chứng với kết cục lâm sàng tiên phát. Các biến tương quan<br /> có ý nghĩa trong phân tích đơn biến được phân tích đa biến. Dùng tất cả các biến,<br /> OR và CI xác định yếu tố tiên lượng độc lập dự báo biến cố lâm sàng sớm. Phân tích<br /> đường cong ROC của thang điểm NEWS, chỉ số Youden tính điểm cắt tốt nhất dự báo<br /> kết cục tiên phát. Mức p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa. Dùng phần mềm Medcalc 17.1<br /> phân tích số liệu.<br /> Sơ đồ nghiên cứu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 90<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 2: Đặc điểm chung và điểm NEWS của nhóm nghiên cứu.<br /> Nhóm có Nhóm không<br /> Đặc điểm biến chứng biến chứng p<br /> (n = 15) (n = 205)<br /> <br /> Tuổi trung bình (năm) 50,66 ± 10,71 49,36 ± 9,61 0,71<br /> <br /> Giới nam (n, %) 20 (60,7) 119 (63,7) 0,40<br /> <br /> Điểm APACHE II (X ± SD; GTNN-GTLN) 23 (14 - 31) 22 (12 - 33) 0,52<br /> <br /> Sốc nhiễm khuẩn 2 (13,3) 33 (16,1) < 0,02<br /> <br /> Suy hô hấp cấp 10 (66,7) 135 (65,8) < 0,05<br /> Nguyên nhân (n, %)<br /> Suy thận cấp 1 (6,7) 15 (7,3) < 0,05<br /> <br /> Suy tim 2 (13,3) 22 (10,7) < 0,01<br /> <br /> Chuyển khoa theo<br /> 0 (0) 126 (61,5) < 0,001<br /> kế hoạch<br /> Kiểu chuyển khoa (n, %)<br /> Chuyển khoa không<br /> 15 (100) 79 (38,5) < 0,001<br /> theo kế hoạch<br /> <br /> Điểm NEWS khi chuyển ra khỏi khoa hồi sức<br /> 8 (3 - 11) 3 (0 - 13) < 0,001<br /> (X ± SD; GTNN-GTLN)<br /> <br /> <br /> Qua nghiên cứu 220 BN vào khoa hồi sức điều trị ổn định, sau đó chuyển chuyên<br /> khoa thấy: tuổi trung bình 50, chủ yếu là nam (> 60%), nguyên nhân chính vào khoa<br /> hồi sức là suy hô hấp cấp. Khác biệt về nguyên nhân, kiểu chuyển khoa và điểm<br /> NEWS giữa hai nhóm có ý nghĩa. 15 BN (7,3%) sau khi chuyển khỏi khoa hồi sức<br /> ở nhóm chuyển khoa không theo kế hoạch có biến cố sớm. Hiện nay, tại Việt Nam,<br /> Bộ Y tế chưa ban hành hướng dẫn tiêu chuẩn BN chuyển khỏi hồi sức. Do đó, quyết định<br /> chuyển bệnh vẫn dựa trên quyết định của bác sỹ hồi sức. Nhiều nghiên cứu chỉ ra,<br /> áp lực công việc và nhu cầu giường bệnh ảnh hưởng quyết định này, dẫn đến có BN<br /> phải chuyển khoa quá sớm. Một số nghiên cứu ghi nhận việc chuyển khoa sớm liên<br /> quan đến biến cố lâm sàng, chuyển lại hồi sức và tăng tỷ lệ tử vong [1]. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN chuyển khoa không theo kế hoạch chiếm (15+79)/220 BN<br /> (42,7%). Reese J nghiên cứu 279 BN nằm ở khoa hồi sức thấy chuyển khoa không<br /> theo kế hoạch chiếm 36% [2]. Tỷ lệ này thấp hơn của chúng tôi, phải chăng do đặc thù<br /> công việc, số lượng BN đông và áp lực công việc lớn ở khoa hồi sức chung tại Bệnh<br /> viện Quân y 103. Biến cố sau chuyển xảy ra chủ yếu ở kiểu chuyển khoa này. Lý do<br /> chuyển khoa chủ yếu do áp lực thiếu giường bệnh, máy móc trang thiết bị theo dõi và<br /> khối lượng công việc hồi sức quá lớn (đôi khi do phải tiếp nhận cả BN cấp cứu vào<br /> trực tiếp), tương tự nghiên cứu của Goldfrad C [3].<br /> <br /> 91<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả phân tích hồi quy đơn biến và đa biến yếu tố dự báo biến cố sớm<br /> của nguyên nhân vào khoa hồi sức.<br /> <br /> Phân tích đơn biến Phân tích đa biến<br /> Nguyên nhân<br /> OR 95%CI p OR 95%CI p<br /> <br /> Suy hô hấp cấp 0,70 0,34 - 1,44 0,40 0,6 0,24 - 1,33 0,4<br /> <br /> Suy thận cấp 0,23 0,06 - 0,79 0,03 0,17 0,04 - 0,64 < 0,01<br /> <br /> Suy tim 0,88 0,42 - 1,86 0,80 0,78 0,31 - 1,75 0,83<br /> <br /> Nguy cơ trên mỗi điểm NEWS 2,25 1,83 - 2,78 < 0,001 2,52 1,97 - 3,25 < 0,001<br /> <br /> Suy thận cấp và điểm NEWS là những yếu tố tiên lượng độc lập dự báo biến cố<br /> sớm. Kết quả nghiên cứu này cho thấy nguy cơ dự báo biến cố sớm ở nhóm nguyên<br /> nhân suy thận cấp và nguy cơ trên mỗi điểm NEWS tăng có ý nghĩa. Nghiên cứu của<br /> Jo Y.S trên 343 BN hồi sức thấy yếu tố nguy cơ liên quan tăng khả năng xảy ra biến cố<br /> chuyển lại khoa hồi sức là giới tính (OR 3,17, 95%CI: 1,29 - 8,48), lọc máu liên tục tại<br /> khoa hồi sức (OR 2,78, 95%CI: 0,85 - 9,09) và một số yếu tố khác như tiền sử đái tháo<br /> đường, số lượng bạch cầu khi rút ống nội khí quản, nhịp tim trước chuyển khỏi khoa<br /> hồi sức [4]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy NEWS là công cụ duy nhất dự báo biến<br /> cố sớm (OR 2,52; 95%CI: 1,97 - 3,25; p < 0,001).<br /> Độ nhạy<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Độ đặc hiệu<br /> <br /> Hình 1: Giá trị điểm cắt của thang điểm NEWS dự báo biến cố sớm sau khi<br /> chuyển ra khỏi khoa hồi sức.<br /> <br /> 92<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Diện tích dưới đường cong của thang KẾT LUẬN<br /> điểm NEWS là 0,92 ± 0,01, độ đặc hiệu<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7,3% BN<br /> 84,06%; độ nhạy 90,21%. Xác định chỉ số xảy ra biến cố sớm trong 24 giờ. Điểm<br /> Youden thấy giá trị NEWS ≥ 7 là điểm cắt NEWS ≥ 7 tại thời điểm chuyển khỏi<br /> tốt nhất (độ đặc hiệu 84,06%; độ nhạy khoa hồi sức là yếu tố tiên lượng tốt, có<br /> 90,21%) để dự đoán biến cố sớm. độ nhạy, độ đặc hiệu cao dự báo biến cố<br /> Thang điểm NEWS hiện đã được sớm.<br /> RCPL áp dụng theo dõi biến cố lâm sàng Kiến nghị: nên đưa thang điểm NEWS<br /> và điều chỉnh mức độ chăm sóc hồi sức vào đánh giá BN trước khi chuyển BN ra<br /> khỏi hồi sức về các chuyên khoa để đảm<br /> [5]. Trong nghiên cứu này, nhóm xảy ra<br /> bảo an toàn, phát hiện sớm biến cố trong<br /> biến cố lâm sàng sau khi chuyển khỏi<br /> 24 giờ đầu.<br /> khoa hồi sức có điểm NEWS trung bình 8<br /> (nhỏ nhất 3, lớn nhất 11). Những đối TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tượng này có thể có rối loạn sinh lý đang<br /> 1. M.E. Readmission to intensive care: a<br /> được điều chỉnh nên dễ xảy ra biến cố<br /> review of the literature. Aust Crit Care. 2006,<br /> cao. Sau khi tính diện tích dưới đường 19 (3), pp.96-98; 100-104.<br /> cong của NEWS và tìm điểm cắt thấy giá 2. Reese D, Blanchard Bajaj. Rate of<br /> trị NEWS ≥ 7 có nguy cơ cao xảy ra biến preventable early unplanned intensive care<br /> cố sau chuyển. Nghiên cứu của Smith unit transfer for direct admissions and emergency<br /> department admissions. Hosp Pediatr. 2015,<br /> G.B [6] thấy diện tích AUC của NEWS<br /> Jan, 5 (1), pp.27-34.<br /> cho yếu tố nguy cơ xảy ra biến cố ngừng<br /> 3. Goldfrad C R.K. Consequences of<br /> tim là 0,722 (0,685 - 0,759), các biến cố discharges from intensive care at night.<br /> khác là 0,873 (0,866 - 0,879). Giá trị này Lancet. 2000, 355 (9210), pp.1138-1142.<br /> thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, 4. Jo Y.S, L.Y, Park J.S, Yoon H.I, Lee J.H,<br /> do thời điểm đánh giá khi BN nhập khoa Lee C.T, Cho Y.J. Readmission to medical<br /> intensive care units: risk factors and prediction.<br /> hồi sức vẫn còn trong tình trạng nặng.<br /> Yonsei Med J. 2015, Mar, 56 (2), pp.543-549.<br /> Như vậy, cần tăng mối quan tâm tới an<br /> 5. McGinley A P.R. A national early<br /> toàn của BN trước chuyển khoa. Nên có warning score for acutely ill patients BMJ.<br /> cảnh báo cho BN có nguy cơ cao (NEWS 2012, Aug, 8, p.345:e5310.<br /> > 6), tăng cường theo dõi tại các chuyên 6. Smith G.B, Meredith P, Schmidt P.E,<br /> khoa tiếp nhận BN, kịp thời phát hiện Featherstone P.I. The ability of the National<br /> sớm các biến cố trong 24 giờ sau chuyển. Early Warning Score (NEWS) to discriminate<br /> patients at risk of early cardiac arrest,<br /> Thang điểm NEWS hiện đã được RCPL<br /> unanticipated intensive care unit admission,<br /> áp dụng theo dõi biến cố lâm sàng và and death. Resuscitation. 2013, Apr, 84 (4),<br /> điều chỉnh mức độ chăm sóc hồi sức [5]. pp.465-470.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 93<br />