Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai: Đề tài tốt nghiệp Điều dưỡng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU

Mã sinh viên: B00071

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU

Mã sinh viên: B00071

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, đầu tiên em xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ

tận tình của PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện

Bạch Mai, người đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình

học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.Đồng thời em gửi lời

cảm ơn tới GS.TS.Phạm Minh Đức, trưởng Khoa Điều dưỡng trường Đại học

Thăng Long cùng các thầy cô giáo trong cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang

bị cho em trong suốt quá trình học tập trong thời gian qua.

Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo đơn vị tôi công tác cùng các anh,chị đồng

nghiệp của khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện

cho tôi trong suốt quá trình học.

Một lần nữa cho phép tôi được ghi nhận tất cả những công ơn này!

Hà Nội , ngày 16 tháng 02 năm 2012

Sinh viên

Nguyễn Thị Lệ Thu

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú CAPD

Viêm phúc mạc VPM

Suy thận mạn STM

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THẬN TIẾT NIỆU............................................... 4

1.1.1. Giải phẫu ......................................................................................................... 4

1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu .................................................................................. 8

1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI ................................................... 10

1.2.1. §Þnh nghÜa bÖnh thËn m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi .......... 10

1.2.2. C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn. .......................... 11

1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc. .................................................... 14

1.3. Läc mµng bông (Peritoneal Dialysis)........................................ 15

1.3.1. Gi¶i phÉu vµ sinh lý vËn chuyÓn chÊt qua mµng bông

...................................................................................................................... 15

1.3.2. Qui tr×nh ch¨m sãc bÖnh nh©n läc mµng bông liªn

tôc ngo¹i tró

vµ vai trß cña ®iÒu dìng trong qui tr×nh........................ 18

1.3.3. C¸c tai biÕn, xö trÝ vµ phßng ngõa cña bÖnh nh©n

khi thùc hiÖn qui tr×nh

läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. .......................................... 21

1.3.4. BiÕn chøng viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc mµng bông

liªn tôc ngo¹i tró............................................................................. 23

1.3.5. C¸c nghiªn cøu läc mµng bông ở níc ngoµi ................. 23

Ch¬ng: Tæng quan tµi liÖu ......................................................................4

2.1. §èi tîng nghiªn cøu .......................................................................... 26

2.1.1 Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n ...................................................... 26

2.1.2. §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu ...................................... 26

2.1.3. Tiªu chuÈn loại trõ khi nghiªn cứu ................................. 26

2.1.4. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh nh©n bÞ viªm mµng bông . 26

2.1.5. Phương pháp điều trị...................................................................................... 27

2.2. PH¦¥NG PH¸P NGHI£N CøU ................................................................... 28

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................................. 28

2.4. C¸c ph¬ng ph¸p xö lý sè liÖu ..................................................... 28

ch¬ng 2: §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu........................26

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................................... 29

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................... 29

3.1.1. Tuổi ............................................................................................................... 29

3.1.2. Giới ............................................................................................................... 29

3.1.3. Tình hình nghề nghiệp của bệnh nhân lọc màng bụng .................................... 30

3.1.4. Bệnh nhân rời bỏ phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú.................... 30

3.2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG .. 31

3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phúc mạc (VFM) ...................................................... 31

3.2.2. Các xét nghiệm trước và sau khi điều trị viêm phúc mạc ................................ 32

3.2.3. Nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c ............................................. 33

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 29

4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................................. 37

4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................................... 37

4.1.2. Phân bố nghề nghiệp ...................................................................................... 37

4.2. TÌNH HÌNH VIÊM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ.................................................... 37

4.2.1. Tỷ lệ viêm phúc mạc...................................................................................... 37

4.2.2. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc................................................................... 38

4.2.3. Viªm phóc m¹c nhiÒu lÇn........................................................... 39

4.3. mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc m¹c

ë bÖnh nh©n läc mµng bông .................................................................. 40

4.3.1. NghÒ nghiÖp ...................................................................................... 40

4.3.2. ViÖc tu©n thñ quy tr×nh vµ ®¶m b¶o nguyªn t¾c vÖ

sinh ............................................................................................................. 40

4.3.3. M«i trêng sèng ............................................................................. 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................37

KẾT LUẬN..........................................................................................................42

PHỤ LỤC

tµi liÖu tham kh¶o

danh môc b¶ng

Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi...........................................................29

Bảng 3.2: Giới nam và nữ......................................................................................29

Bảng 3.3: Nghề nghiệp ..........................................................................................30

B¶ng 3.4: Tû lÖ ngêi bÖnh rêi bá ph¬ng ph¸p läc mµng

bông liªn tục ngoại tró. ...................................................30

B¶ng 3.5: Sè lÇn bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c trong nhãm

nghiªn cøu....................................................................................31

B¶ng 3.6 : Tû lÖ VFM ë ngêi bÖnh läc mµng bông liªn tôc

ngoại tró theo năm. .................................................................32

Bảng 3.7: Xét nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viêm phúc mạc................32

Bảng 3.8: Xét nghiệm một số chỉ số máu trước và sau điều trị VFM ....................32

Bảng 3.9: Tình hình cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gây VFM trước và sau điều trị ......33

B¶ng 3.10: YÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc mạc cña bÖnh

nh©n läc mµng bông ngo¹i tró liªn tôc ......................35

Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát viêm phúc mạc .........................35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM ......................33

Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát .......34

DANH MỤC HÌNH

H×nh 1 : Sù bµi xuÊt níc tiÓu ....................... 6

H×nh 2 : C¬ chÕ läc ë cÇu thËn ....................... 9

Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận ..................................11

Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu

Hình 5 : Máy thận nhân tạo ...................................................................................13

Hình 6: Hệ thống túi đôi ........................................................................................14

H×nh 7 : ThiÕt ®å c¾t ®øng däc æ bông................ 15

H×nh 8 : §iÒu dìng híng dÉn bÖnh nh©n vÒ phương pháp

läc mµng bông ....................................... 20

Hình 9: Phòng chống nhiễm khuẩn trong qui trình lọc màng bụng.........................22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thËn m¹n lµ mét héi chøng l©m sµng vµ sinh hãa

tiÕn triÓn m¹n tÝnh qua nhiÒu n¨m th¸ng. Nguyªn nh©n do

sù x¬ hãa c¸c Nephron chøc n¨ng nªn g©y gi¶m sót tõ tõ

møc läc cÇu thËn. Khi t×nh tr¹ng bÖnh thêng nÆng, m¹n

tÝnh nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ kÞp thêi sÏ dÉn tíi tö vong

do t×nh tr¹ng rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vµ/hoÆc héi chøng t¨ng

ure m¸u.

T¹i Hoa kú hµng n¨m cã trªn 200.000 bÖnh nh©n míi

®îc chÈn ®o¸n suy thËn m¹n vµ kho¶ng 70.000 bÖnh nh©n

cã nhu cÇu ghÐp thËn cïng víi tû lÖ gia t¨ng hµng n¨m tõ

7% ®Õn 9% [19]. T¹i khoa ThËn tiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹ch

Mai, bÖnh nh©n bÞ suy thËn m¹n chiÕm tû lÖ ®iÒu trÞ néi

tró cao nhÊt (40.4%) [4].

Khi bÖnh thËn m¹n tÝnh tiÕn triÓn thµnh suy thËn

giai ®o¹n cuèi, c©n b»ng néi m«i kh«ng ®iÒu chØnh ®îc

b»ng ®iÒu trÞ b¶o tån do ®ã cÇn ®iÒu chØnh b»ng c¸c

ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn suy. Cã 3 ph¬ng ph¸p

®îc sö dông ®iÒu trÞ thay thÕ thËn suy lµ läc m¸u, läc

mµng bông vµ ghÐp thËn. Trong khi ghÐp thËn t¹i ViÖt nam

vÉn cßn lµ mét ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ gÆp nhiÒu khã kh¨n

vµ thËn nh©n t¹o chØ cã thÓ ®îc tiÕn hµnh t¹i c¸c trung

t©m y tÕ lín th× läc mµng bông lµ mét ph¬ng ph¸p ®iÒu

trÞ hîp lý vµ cã hiÖu qu¶.

T¹i ViÖt nam, läc mµng bông ®· ®îc ¸p dông lÇn ®Çu

tiªn n¨m 1970 t¹i khoa ThËn tiÕt niÖu bÖnh viÖn B¹ch Mai

®Ó ®iÒu trÞ suy thËn cÊp vµ hiÖn nay ph¬ng ph¸p nµy

®îc ¸p dông ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n suy thËn m¹n giai

®o¹n cuèi ®iÒu trÞ ngo¹i tró l©u dµi. Lọc màng bụng phương

pháp điều trị thay thế thận suy được thực hiện ngoại trú tại nhà bệnh nhân do chính

bệnh nhân thực hiện.[9][17] Phương pháp điều trị này giúp bệnh nhân không phải

đến bệnh viện 3 lần mỗi tuần để lọc máu thận nhân tạo, người bệnh tự lọc máu tại

nhà và chỉ đến bệnh viện khám và tư vấn , lĩnh thuốc dịch 1 lần mỗi tháng.

Với phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân không phải thực hiện chế độ ăn

kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động

huyết áp và không cần sử dụng kim tiêm nên ít nguy cơ bị lây nhiễm chéo như lây

nhiễm viêm gan virus B và C [9][17]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ tuyệt đối

việc giữ gìn vệ sinh khi thực hiện các qui trình điều trị để tránh xảy ra nhiễm trùng,

đặc biệt là viêm phúc mạc. Vì vậy chúng tôi tiến hành viết đề tài “Đánh giá tình

trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa thận tiết niệu bệnh viện

Bạch Mai” với mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ và nguyên nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc

màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2. Đánh giá một số yếu tố có liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh

nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Ch¬ng 1

Tæng quan tµi liÖu

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THẬN TIẾT NIỆU

Hệ tiết niệu gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Hệ thống thận tiết

niệu nằm ở sau phúc mạc. Nước tiểu do thận bài tiết ra được tập trung về bể thận

rồi theo niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy nước tiểu được đẩy ra

ngoài theo niệu đạo.

1.1.1. Giải phẫu

1.1.1.1. Thận

Thận là cơ quan chính của hệ thận tiết niệu có nhiệm vụ chủ yếu là bài tiết

nước tiểu.

Thận nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống, ngang đốt sống ngực 12 đến

đốt sống lưng 3. Đối chiếu lên xương thì thận trái cao hơn thận phải một khoảng

bằng bề ngang xương sườn. Người bình thường có hai thận nằm sát thành sau của

bụng có đám mỡ bao phủ bên ngoài là lá cân bọc quang thận. Ở nam mỗi thận nặng

khoảng 150 gram ở nữ trung bình khoảng 130 gam. Kích thước trung bình ở nam là

11x 6 x 3 cm, ở nữ 10 x 6 x 3 cm.

a) Hình thái bên ngoài:

Thận có màu nâu nhạt, hình hạt đậu dẹt có hai mặt trước và sau, hai bờ trong

và ngoài, hai cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận, nơi có các mạch

thận đi vào, ra khỏi thận và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản.

b) Hình thái bên trong:

Cắt ngang qua thận ta thấy có hai phần. Phần đặc ở xung quanh là nhu mô

thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là các bao xơ.

Nhu mô thận gồm hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ.

- Tủy thận: quan sát thấy giống như hình cánh quạt do tạo bởi các quai Henle

và ống góp, gọi là các tháp Malpilgi, có khoảng 12 đến 18 tháp thận, mỗi đáy tháp

hướng ra phía bao xơ đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Số lượng

tháp thận nhiều hơn nhú thận vì nhiều tháp thận cùng chung nhú thận. Mỗi núm

thận được cấu thành bởi phần cuối của khoảng 15 ống góp tức là ống bellini, từ đó

đổ vào các đài thận. Các đài thận sẽ đổ vào bể thận.

- Vỏ thận: thông thường dày khoảng 1 cm bao gồm các cầu thận ống lượn và

một số quai henle. Vỏ thận bao gồm đáy các tháp thận và một phần xen giữa

các tháp gọi là cột thận, cột bertin. Các tiểu thùy vỏ là phần nhu mô đi từ tháp thận

tới bao xơ.

- Rốn thận: bao gồm tĩnh mạch thận nằm ở phía trước, động mạch nằm ở

giữa, bể thận nằm ở phía sau tiếp nối với các đài thận phía dưới tiếp nối với niệu

quản. Thông thường có ba nhóm đài thận trên, giữa, dưới.

- Xoang thận: Gồm 9 – 12 đài thận nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2- 3 đài

thận lớn. Các đài lớn hợp thành bể thận. Đài nhỏ có hình phễu, đáy phễu có nhú

thận lồi vào. Bể thận cũng có hình phễu, cuống phễu thoát ra ngoài ở rốn thận để

liên tiếp với niệu quản.

Về vi thể, nhu mô thận được cấu tạo từ các nephron . Đơn vị chức năng của thận là

nephron, mỗi thận có khoảng 1200000 nephron. Chỉ cần 25% số nephron hoạt động

bình thường cũng đủ đảm bảo được chức năng của thận. Mỗi nephron gồm cầu thận

tức là tiểu cầu malbighi bao gồm cuộn mao quản cầu thận và bowman, ống thận tiếp

nối bao Bowman gồm có ống lượn gần, ống lượn xa ống góp.

* Cầu thận:

Cầu thận gồm khoang Bowman và cuộn mao mạch.

Khoang Bowman là một túi lõm, khoang Bowman thông với ống lượn gần.

Cuộn mạch gồm các mao mạch (khoảng 20- 40) xuất phát từ tiểu động mạch

đến cầu thận và ra khỏi khoang Bowman bằng tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch

đi có đường kính nhỏ hơn của tiểu động mạch đến. Biểu mô cầu thận dẹt, dày

khoảng 4 micromet.

* Các ống thận.

Các ống thận gồm: Ống lượn gần là đoạn tiếp nối với khoang Bowman, có

một đoạn cong và một đoạn thẳng. Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần.

Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn cuối dày.

Ống lượn xa tiếp nối quai Henle. Ống góp, chiều dài một nephron là 35 – 50mm,

tổng chiều dài của toàn bộ nephron của hai thận có thể lên tới 70 – 100km và tổng

diện tích mặt trong là 5 – 8m.

Người ta chia nephron thành hai loại:

- Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào

phần ngoài của vỏ thận. Khoảng 85% nephron của thận thuộc loại này.

- Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy

thận, quai Henle dài cắm sâu vào vùng tủy thận. Các nephron này rất quan trọng đối

với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dòng.

H×nh 1 : Sù bµi xuÊt níc tiÓu

* Quá trình lọc ở cầu thận:

Dịch từ trong lòng mao mạch đi vào trong bọc Bowman phải qua màng lọc

gồm 3 lớp:

- Lớp tế bào nội mô mao mạch, trên tế bào này có những lỗ thủng

- Màng đáy: là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ

tích điện âm.

- Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của Bowman: là một màng có tính thấm chọn

lọc cao. Những chất có khối lượng phân tử khoảng 15.000 Dalton đi qua được

màng; những chất có khối lượng phân tử > 80.000 Dalton như glubin không đi qua

được màng. Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ :

albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện. Các chất gắn với

protein không qua được màng. Trong một số trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận

do có tổn thương ở màng lọc nên albumin và một số tế bào như hồng cầu có thể qua

được màng lọc và có mặt trong nước tiểu.

1.1.1.2. Niệu quản.

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang, nằm ở sau phúc

mạc trước thành bụng sau và hai bên cột sống thắt lưng. Niệu quản dài từ 25- 28cm

, có đường kính từ 3-5 cm. Niệu quản có ba chỗ hẹp tính từ trên xuống: là chỗ nối

với bể thận, chỗ bắt chéo phía trước động mạch thận và chỗ đi xuyên qua thành

bàng quang. Sỏi thận đi qua chỗ này thường bị kẹt ở vị trí này gây nên cơn đau quặn

thận. Niệu quản chia làm hai đoạn là đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài từ

12,5 – 14cm.

1.1.1.3. Bàng quang.

Bàng quang là túi chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể và liên

quan thay đổi theo lượng nước tiểu và theo tuổi. Nằm dưới phúc mạc, trong chậu bé

sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi bàng quang căng nó vượt

quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang thay

đổi, bình thường chứa 250 – 300 ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí

tiểu nó có thể chứa tới 3 lít.

1.1.1.4. Niệu đạo

Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài.

Niệu đạo nữ ngắn hơn niệu đạo nam.

a) Niệu đạo nam

* Đường đi

Niệu đạo nam dài 16cm, đi từ lỗ niệu đạo ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo

ngoài ở đỉnh bao quy đầu. Đầu tiên nó đi xuống dưới và xuyên qua tuyến tiền. Tiếp

đó nó uốn cong ra trước và chộc qua màng đáy chậu ở ngay bờ dưới xương mu, sau

đó đi vào hành dương vật và uốn cong xuống dưới để đi trong vật xốp thân dương

vật tới lỗ niệu đạo ngoài.

* Phân đoạn

Về phương diện giải phẫu, niệu đạo chia làm ba đoạn, đoạn tiền liệt, đoạn

màng và đoạn xốp.

- Đoạn tiền liệt: bắt đầu từ cổ bàng quang cho tới đỉnh tuyến tiền liệt,dài 2,5 -

3cm, có cơ thát trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang.

- Đoạn màng: đi từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy

chậu.

- Đoạn xốp: là phần niệu đạo trong nằm trong vật xốp dương vật, dài khoảng

12cm. Đoạn này di động và ít bị tổn thương.

Về phương tiện phẫu thuật, niệu đạo chia làm 2 đoạn: niệu đạo trước và niệu

đạo sau. Niệu đạo trước hay còn gọi là niệu đạo di động, đoạn này ít bị dập. Niệu

đạo sau hay niệu đạo cố định, đoạn này dễ bị tổn thương.

a) Niệu đạo nữ

* Đường đi

Niệu đạo nữ ngắn hơn so với niệu đạo nam, dài khoảng 3- 4cm. Đi từ cổ

bàng quang cho tới đáy chậu tới hết lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo.

* Phân đoạn

Niệu đạo nữ hoàn toàn cố định, tương ứng phần cố định ở nam giới, gồm 2

đoạn là:

- Đoạn chậu hông: cũng có cơ thát cơ trơn niệu đạo.

- Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo. Lỗ

niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo là nơi hẹp nhất của niệu đạo, nằm sau âm vật

khoảng 2,5cm và trước lỗ âm đạo [1].

1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu

1.1.2.1. Quá trình tạo nước tiểu:

Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu.

Nước tiểu đầu không có các chất có phân tử lượng trên 80.000, không có các thành

phần hữu hình của máu. Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung

bình là 170-180 lít.

1.1.2.2. Cơ chế lọc ở thận

Nước tiểu trong khoang Bowman (được gọi là nước tiểu đầu) có thành phần

các chất hòa tan giống như của huyết tương, trừ các chất hòa tan có phân tử lượng

lớn như albumin. Nước tiểu đầu được hình thành nhờ quá trình thụ động, phụ thuộc

vào sự chênh lệch giữa các áp suÊt.

H×nh 2 : C¬ chÕ läc ë cÇu thËn

1.1.2.3. C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn lu lîng läc

- Lu lîng m¸u qua thËn

- Co - gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®Õn

- Co tiÓu ®éng m¹ch ®i

1.1.2.4. §iÒu hoµ lu lîng läc cÇu thËn:

- Tù ®iÒu hoµ lu lîng läc cÇu thËn (Phøc hîp

c¹nh cÇu thËn). C¬ chÕ: Gi·n tiÓu §M ®Õn vµ co tiÓu §M

®i ®ång thêi cã:

+ ¶nh hëng cña huyÕt ¸p lªn lîng níc tiÓu –

lîi tiÓu do huyÕt ¸p

+ ¶nh hëng cña kÝch thÝch giao c¶m lªn lîng m¸u

®Õn thËn & lu lîng läc cÇu thËn

1.1.2.5. Qu¸ tr×nh t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng thËn

Tái hấp thụ và bài tiết ở hai ống lượn gần: trong 24h có khoảng 170 – 180 lít

huyết tương được lọc nhưng chỉ có 1,2 - 1,5 lít nước tiểu được thải ra ngoài. Như

vậy, hơn 99% lượng nước và các chất đã được tái hấp thu ở ống thận.

- T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn gÇn:

+ T¸i hÊp thu: Na+, Cl –, HCO3-, níc (70-85%),

K+, HPO42-, acid amin, glucose: 100%, urª: 50-60%

+ Bµi tiÕt: Creatinin, creatinin được lọc ở cầu thận và không

được tái hấp thu. Hơn nữa, tế bào ống lượn gần còn bài tiết creatinin nên

nồng độ chất này cao trong nước tiểu.

- Nh©n nång ®é ngîc dßng t¹i quai Henle: Tõ èng l-

în gÇn (®i vµo ngµnh xuèng quai Henle) sau ®ã theo ngµnh

lªn quai Henle vµo èng lîn xa.

- T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn xa:

+ T¸i hÊp thu: Na+ (5%) co Vai trß cña

aldosteron, níc co Vai trß cña ADH, HCO3-

+ Bµi tiÕt: H+, NH3 , K+ (vai trß cña aldosteron)

- T¸i hÊp thu ë èng gãp: níc co Vai trß cña ADH,

Na+ (2 - 3%) [3].

1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI

1.2.1. §Þnh nghÜa bÖnh thËn m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi

BÖnh thËn m¹n tÝnh lµ hËu qu¶ cña bÖnh lý t¹i thËn

vµ cña nhiÒu bÖnh lý kh¸c ®a ®Õn nh ®¸i th¸o ®êng vµ

t¨ng huyÕt ¸p. Khi chøc n¨ng thËn gi¶m chØ cßn díi 15

ml/phót th× ®· xuÊt hiÖn suy thËn. Suy thËn m¹n (STM) lµ

khi thËn kh«ng cßn kh¶ n¨ng duy tr× tèt sù c©n b»ng cña

néi m«i vµ dÉn ®Õn hµng lo¹t nh÷ng biÕn ®æi vÒ sinh hãa

vµ l©m sµng cña c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ. §Æc trng cña

STM lµ :

- Cã tiÒn sö bÖnh thËn hoÆc tiÕt niÖu kÐo dµi.

- Møc läc cÇu thËn gi¶m dÇn vµ kh«ng håi phôc ®îc.

- Nit¬ phi protein m¸u t¨ng mét c¸ch tõ tõ, biÓu

hiÖn chñ yÕu b»ng t¨ng nång ®é ure , creatinin... vµ

acid uric trong huyÕt thanh.

- HËu qu¶ cuèi cïng ®îc biÓu hiÖn b»ng héi chøng

ure m¸u cao vµ ®ßi hái ph¶i ®iÒu trÞ b»ng c¸c ph¬ng

ph¸p thay thÕ thËn nh läc m¸u nh läc m¸u b»ng m¸y thËn

nh©n t¹o, läc mµng bông hoÆc ghÐp thËn.

BÖnh thËn ®îc coi lµ m¹n tÝnh khi cã mét trong hai tiªu

chuÈn sau:

* Tæn th¬ng thËn kÐo dµi trªn 3 th¸ng dÉn ®Õn sù

thay ®æi vÒ cÊu tróc hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng thËn. Nh÷ng

rèi lo¹n nµy cã thÓ lµm gi¶m møc läc cÇu thËn hoÆc kh«ng

lµm gi¶m møc läc cÇu thËn, ®îc thÓ hiÖn ë tæn th¬ng m«

bÖnh häc, biÕn ®æi vÒ sinh hãa m¸u, níc tiÓu hoÆc h×nh

th¸i cña thËn qua chÈn ®o¸n h×nh ¶nh.

* Møc läc cÇu thËn díi 60 ml/ phót/1,73 m2

liªn tôc trªn 3 th¸ng, cã thÓ cã tæn th¬ng cÊu tróc

thËn ®i kÌm hoÆc kh«ng [2].

1.2.2. C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn.

1.2.2.1. GhÐp thËn

Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận

Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị thận thay thế mang lại

chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối.

- Tõ ngêi sèng : cã thÓ cïng huyÕt thèng

hoÆc kh«ng cïng huyÕt thèng.

- Tõ ngêi mÊt n·o, chÕt l©m sµng.

- Sau khi ghÐp thËn, bÖnh nh©n suy thËn m¹n

tríc ®©y sÏ c¶m thÊy kháe m¹nh gÇn nh b×nh thêng.

- ¡n uèng kh«ng ph¶i kiªng nhiÒu nh tríc.

Tuy nhiªn h¹n chÕ cña ghÐp thËn bao gåm:

phô thuéc vµo nguån thËn cho vµ thËn cho cã phï hîp hay

kh«ng, sau khi ghÐp thËn, ngêi bÖnh ph¶i uèng thuèc

chèng th¶i ghÐp, chi phÝ ghÐp vµ ®iÒu trÞ chèng th¶i

ghÐp thËn cao.

1.2.2.2. Läc m¸u thËn nh©n t¹o.

Läc m¸u ngoµi thËn b»ng ph¬ng ph¸p thËn nh©n t¹o

lµ biÖn ph¸p sö dông m¸y thËn nh©n t¹o vµ mµng läc

nh©n t¹o ®Ó läc bít níc vµ c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa tõ

trong m¸u ra ngoµi c¬ thÓ. Trong qu¸ tr×nh läc m¸u nµy

mét sè chÊt ®éc vµ c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa ( nh urea,

creatinin), kali ®îc ®ßa th¶i nhanh ra ngoµi c¬ thÓ.

Tuy nhiªn chÊt lîng läc m¸u theo ph¬ng ph¸p nµy sÏ

cã mét sè ®Æc ®iÓm sau:

- CÇn t×nh tr¹ng m¹ch m¸u cßn tèt ®Ó lµm AV Fistula

( AVF)

- BiÕn chøng cÊp tÝnh cã thÓ gÆp trong qu¸ tr×nh

läc m¸u: h¹ huyÕt ¸p, co giËt chuét rót, ®au ®Çu do héi

chøng mÊt th¨ng b»ng sau läc m¸u, dÞ øng do néi ®éc

tè... Tan m¸u, t¾c m¹ch khÝ, ch¶y m¸u, tô m¸u n¬i chäc,

nhiÔm khuÈn, r¸ch mµng läc.

- BiÕn chøng khi läc m¸u kÐo dµi, suy tim, viªm ®a

d©y thÇn kinh,bÖnh n·o do ø nh«m, thiÕu m¸u nÆng, lo·ng

x¬ng, nhiÔm bét ( amylose ) c¸c c¬ quan do ø ®éng beta

2 microglobulin.

Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu Hình 5 : Máy thận nhân tạo

1.2.2.3. Läc mµng bông

Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu sö dông chÝnh mµng bông

cña bÖnh nh©n lµm mµng läc ®Ó ®µo th¶i c¸c s¶n phÈm

chuyÓn hãa ra ngoµi th«ng qua dÞch läc. Ph¬ng ph¸p läc

m¸u nµy cã mét sè ®Æc ®iÓm nh sau:

- Mçi ngµy trung b×nh cÇn thay dÞch läc 4 lÇn

- Tån t¹i mét èng th«ng trong æ bông ( catheter )

- Hµng ngµy ®a vµo trong æ bông tõ 1 ®Õn 3 lÝt

dung dÞch thÈm ph©n chøa c¸c chÊt ®iÖn gi¶i vµ chÊt cã

¸p lùc thÈm thÊu ( Dextrose).

- C¸c chÊt chuyÓn hãa vµ níc d thõa sÏ ®i qua

mµng bông cña bÖnh nh©n vµ th¶i ra ngoµi khi thay dÞch.

¦u ®iÓm cña ph¬ng ph¸p läc mµng bông:

- Qu¸ tr×nh läc m¸u x¶y ra liªn tôc, tr¸nh nh÷ng

biÕn ®æi vÒ níc vµ ®iÖn gi¶i cho bÖnh nh©n, t×nh tr¹ng

sinh hãa m¸u cña bÖnh nh©n æn ®Þnh h¬n, tr¸nh héi chøng

mÊt th¨ng b»ng, ®µo th¶i c¸c ®éc tè tèt h¬n, kh«ng ph¶i

sö dông heparin toµn th©n, kh«ng tiÕp xóc víi c¸c vËt

liÖu l¹, tr¸nh l©y nhiÔm l©y nhiÔm chÐo gi÷a c¸c bÖnh

nh©n, kiÓm so¸t thiÕu m¸u tèt h¬n, kh«ng cÇn lµm th«ng

®éng tÜnh m¹ch (AVF).

- §îc chØ ®Þnh u tiªn víi nh÷ng bÖnh nh©n suy tim

nÆng, nh÷ng bÖnh nh©n lµm th«ng ®«ng tÜnh m¹ch khã kh¨n

( nhÊt lµ nh÷ng bÖnh nh©n tiÓu ®êng).

H¹n chÕ cña ph¬ng ph¸p läc mµng bông:

- Mµng bông bÞ tæn th¬ng, viªm mµng bụng thiÓu

dìng, t¨ng ¸p lùc trong æ bông, tho¸t vÞ ...

- DÔ ø trÖ níc vµ ®iÖn gi¶i, cã nguy c¬ läc kh«ng

®Çy ®ñ sau vµi n¨m, b¾t buéc thùc hiÖn hµng ngµy, cÇn cã

kü n¨ng vµ hiÓu biÕt tèt.[5]

Hình 6: Hệ thống túi đôi

1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc.

1.2.3.1. Dịch thẩm phân Dianeal.

Chất thẩm thấu được sử dụng chính trong dịch thẩm phân Dianeal là đường

glucose. Có 3 loại nồng độ :

- Dianeal 1.5% (1.36% glucose).

- Dianeal 2.5% (2.27% glucose).

- Dianeal 4.25% (3.86% glucose).

Nồng độ Dextrise/ ALTT/ Siêu lọc

- Áp suất thẩm thấu càng cao siêu lọc càng mạnh.

1.5%< 2.5%<4.25%

- Áp lực thẩm thấu của các loại dịch thẩm phân.

1.5% : 345m0sm/l

2.5% : 395 m0sm/l

4.25% : 484m0sm/l [9][17]

1.3. Läc mµng bông (Peritoneal Dialysis)

1.3.1. Gi¶i phÉu vµ sinh lý vËn chuyÓn chÊt qua mµng

bông

1.3.1.1. Gi¶i phÉu mµng bông

H×nh 7 : ThiÕt ®å c¾t ®øng däc æ bông

Khoang mµng bông lµ mét khoang ¶o, cã diÖn tÝch bÒ

mÆt t¬ng ®¬ng diÖn tÝch bÒ mÆt c¬ thÓ kho¶ng tõ 1 ®Õn

2 m2 ®èi víi ngêi lín, tuy nhiªn diÖn tÝch läc cña mµng bông kho¶ng 22000 cm2, lín h¬n so víi diÖn tÝch läc cña cÇu thËn (18000cm2). Mµng bông ®îc cÊu t¹o bëi 2 l¸: l¸

thµnh vµ l¸ t¹ng. L¸ t¹ng bao bäc c¸c t¹ng trong bông -

tiÓu khung chiÕm kho¶ng 80% diÖn tÝch vµ nã nhËn m¸u

nu«i dìng tõ c¸c ®éng m¹ch m¹c treo; l¸ thµnh bao phñ

mÆt trong thµnh bông, chËu h«ng vµ c¬ hoµnh

[23][24][33].

Trong läc mµng bông, mµng bông nh mét m¸y thËn nh©n

t¹o, nã cho phÐp chän läc mét sè chÊt qua l¹i. Cã ®îc

®iÒu nµy lµ do trªn mµng bông cã c¸c lç läc víi c¸c kÝch

thíc kh¸c nhau, nã lµ hµng rµo t¸c ®éng trùc tiÕp ®Õn sù

vËn chuyÓn cña chÊt tan vµ níc. Cã 3 lo¹i kÝch thíc lç

läc:

- Lç lín: cã §êng kÝnh tõ 20 ®Õn 40nm, c¸c ph©n tö

Protein ®îc vËn chuyÓn qua lç nµy b»ng ®èi lu.

- Lç nhá: cã ®êng kÝnh 4 ®Õn 6 nm, Chóng cã t¸c

dông vËn chuyÓn c¸c ph©n tö nhá qua nh: ure; creatinin;

Na+; K+.

- Lç siªu nhá: cã ®êng kÝnh < 0,8 nm chØ ®Ó vËn

chuyÓn níc.

1.3.1.2. Sinh lý cña sù vËn chuyÓn chÊt qua mµng bông

Sù vËn chuyÓn c¸c chÊt qua mµng bông bao gåm 3 qu¸

tr×nh x¶y ra ®ång thêi cïng mét lóc, ®ã lµ: khuÕch t¸n,

siªu läc vµ hÊp phô [23], [24], [33].

- Sù khuÕch t¸n: khuÕch t¸n lµ sù di chuyÓn cña chÊt

tan qua l¹i mµng th«ng qua sù chªnh lÖch vÒ nång ®é.

Trong läc mµng bông, sù chªnh lÖch nång ®é gi÷a mét bªn

lµ m¸u vµ mét bªn lµ dÞch läc lµ lý do dÉn ®Õn mét sè

chÊt ®îc khuÕch t¸n qua mµng bông.

Sù khuÕch t¸n cña chÊt tan qua mµng bông phô thuéc vµo

c¸c yÕu tè sau:

+ Sù chªnh lÖch nång ®é (Gradient nång ®é):

+ DiÖn tÝch bÒ mÆt:

+ B¶n chÊt cña mµng bông: §iÒu nµy muèn nãi ®Õn sè

lîng lç läc trªn mét ®¬n vÞ diÖn tÝch bÒ mÆt cña

mµng, nã cã sù kh¸c nhau gi÷a c¸c c¸ thÓ.

+ Träng lîng ph©n tö cña chÊt tan:

- Sù siªu läc: siªu läc lµ chØ sù di chuyÓn cña

níc qua mµng díi mét chªnh lÖch ¸p lùc (Pressure

gradient). §©y lµ c¬ chÕ th¶i trõ níc, rót níc ë bÖnh

nh©n bÞ phï. Sù siªu läc trong läc mµng bông phô thuéc

vµo:

+ Sù chªnh lÖch vÒ nång ®é cña c¸c chÊt t¹o ¸p lùc

thÈm thÊu (nh glucose...).

+ DiÖn tÝch bÒ mÆt mµng bông.

+ TÝnh thÊm cña mµng bông: cã sù kh¸c nhau gi÷a bÖnh

nh©n nµy so víi bÖnh nh©n kh¸c, cã lÏ lµ do mËt ®é

cña lç läc nhá vµ siªu nhá trªn mµng bông.

+ Sù chªnh lÖch ¸p lùc thuû tÜnh: b×nh thêng, ¸p

lùc ë mao m¹ch ë mµng bông kho¶ng 20mmHg, cao h¬n

¸p lùc trong æ bông (7mmHg).

* Chỉ định:

- Suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp: với các bệnh nhân có biểu hiện tăng

urê máu, creatinin máu, kali máu, thừa dịch, toan chuyển hoá.

- Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thận thay thế:

+ Bệnh nhân không lấy được đường vào mạch máu cho lọc máu ngắt quãng

(bệnh lý mạch máu nhiều nơi, viêm tắc TM, tắc cầu nối động - tĩnh mạch,

không có vị trí để đặt catheter chạy thận nhân tạo...)

+ Tình trạng bệnh tim mạch mạn tính, cơ thể không chấp nhận được với lọc

máu cấp cứu.

* Chống chỉ định:

- Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc các tạng trong ổ bụng (viêm

phúc mạc, viêm ruột, áp xe các tạng).

- Rối loạn đông máu nặng.

- Mới phẫu thuật ổ bụng, có tăng áp lực ổ bụng do các nguyên nhân khác

(viêm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng, u phần phụ..)

- Có thai.

- Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo (khi đưa một lượng dịch lớn vào

ổ bụng sẽ gây tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ gây giảm thông khí phế nang).

- Béo bệu.

- Gãy xương đùi, chậu hông.

- Dính ruột.

1.3.2. Qui tr×nh ch¨m sãc bÖnh nh©n läc mµng bông liªn

tôc ngo¹i tró vµ vai trß cña ®iÒu dìng trong qui

tr×nh

1.3.2.1. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện

qui trình lọc màng bụng:

Sau khi quyết định lựa chọn phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú là

phương pháp điều trị thay thế thận suy, bệnh nhân và người nhà được điều dưỡng

chuyên khoa giới thiệu tóm tắt về qui trình điều trị lọc màng bụng. Điều dưỡng

phòng lọc màng bụng sẽ lập kế hoạch giảng dạy trong thời gian 2 tuần cho bệnh

nhân và người nhà tại khoa thận với những nội dung chính sau đây:

- Điều dưỡng cùng bác sĩ phỏng vấn bệnh nhân và người nhà về điều kiện để

có thể thực hiện được phương pháp lọc màng bụng tại nhà ngoại trú.

- Điều dưỡng giới thiệu qui trình rửa tay đúng khi thay dịch lọc màng bụng .

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trình sát khuẩn tại chỗ trước khi thay dịch

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trình thay dịch 4 lần / ngày, bao gồm xả dịch và

thay dịch mới.

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trình bơm thuốc chống đông và kháng sinh vào

túi dịch lọc màng bụng.

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trình lấy dịch lọc để xét nghiệm

- Điều dưỡng hướng dẫn cách đánh giá dịch lọc trước và sau khi thay dịch

lọc.

- Điều dưỡng hướng dẫn cách ghi chép vào sổ các thông số liên quan đến lọc

- Điều dưỡng hướng dẫn cách đánh giá tình trạng thừa dịch trong lâm sàng.

- Điều dưỡng hướng dẫn cách phát hiện các biến chứng thường gặp trong quá

trình điều trị và cách xử trí ban đầu

- Điều dưỡng theo dõi và báo cáo bác sĩ các diễn biến của người bệnh để kịp

thời giải quyết.

- Điều dưỡng lập kế hoạch giám sát bệnh nhân và người nhà trong việc thực

hiện các qui trình chuyên môn nói trên.

- Điều dưỡng lập kế hoạch đào tạo lại các kỹ năng chưa đúng cho bệnh nhân

và người nhà

- Điều dưỡng lập kế hoạch đi tham gia đình người bệnh phối hợp với cơ quan

cung cấp dịch vụ.

Tháo dịch ra khỏi ổ bụng Đổ đầy dịch vào ổ bụng Lưu dịch 4-6 giờ

Hinh 8: Điều dìng híng dÉn thùc hiÖn

qui tr×nh ®iÒu trÞ

1.3.2.2. Qui tr×nh bÖnh nh©n thùc hiÖn thay dÞch läc

ngo¹i tró.

- Bước 1: Vào phòng đóng cửa, tắt quạt.

- Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ:

+ Dung dịch sát khuẩn tay nhanh, cồn 90, khăn lau tay (để ngoài khay).

+ Lau bàn (khay) bằng cồn 90.

+ 2 kẹp xanh, 2 Minicap (để vào khay).

+ Xé bao ngoài túi dịch, đổ túi dịch vào khay.

- Bước 3 : Đeo khẩu trang

- Bước 4 : Rửa tay 6 bước.

- Bước 5 : Kiểm tra túi dịch 7 bước: hạn dùng, thể tích, nồng độ, ấn túi dịch

xem có rò rỉ không, kiểm tra độ trong của dịch, khoen xanh và khoá an toàn đảm bảo.

- Bước 6 : Kẹp dây túi dịch, bẻ khóa.

- Bước 7 : Vén áo lên gọn gàng, lấy ống thông ra.

- Bước 8 : Sát khuẩn tay nhanh lần 1.

- Bước 9 : Kết nối túi dịch vào ống thông.

- Bước 10 : Treo túi dịch lên, bỏ túi xả xuống.

- Bước 11 : Mở khoá xoay (trắng) để xả dịch cũ đến hết.

- Bước 12 : Đóng khoá xoay (trắng), chuyển kẹp, đếm chậm từ 1 đến 5

(đuổi khí).

- Bước 13 : Mở khoá xoay (trắng) để cho dịch mới vào.

- Bước 14 : Dịch vào hết, kẹp 2 đường dây túi dịch, đóng khóa xoay (trắng).

- Bước 15 : Sát khuẩn tay nhanh lần 2.

- Bước 16 : Mở minicap (nắp đậy) - kiểm tra màu vàng của thuốc bên trong

nắp.

- Bước 17 : Tháo kết nối, đậy Minicap lại.

- Bước 18 : Quan sát màu sắc, tính chất túi dịch xả: trong hay đục, có vẩn

không.

- Bước 19 : Cân túi dịch xả, ghi sổ theo dõi dịch

1.3.2.3. Qui trình bệnh nhân thực hiện thay băng chân catheter.

- Bước 1 : Vào phòng tắt quạt , đóng cửa.

- Bước 2 : Chuẩn bị dụng cụ:

+ Betadine (hoặc nước muối 0.9%), băng dính, khăn lau tay, dung

dịch sát khuẩn tay nhanh.

+ Lau bàn (khay) bằng cồn 90.

+ Bóc túi gạc, đổ vào khay.

- Bước 3: Đeo khẩu trang.

- Bước 4: Rửa tay nhanh

- Bước 5: Xé lần lượt 07 miếng gạc ra để lên bao gạc.(chân ống ướt dùng

nhiều hơn).

- Bước 6: Cho povidin (betadine) hoặc nước muối 0.09% lên lần lượt các

miếng gạc, để lại 03 miếng khô.

- Bước 7: Vén áo lên gọn gàng, bỏ túi đeo.

- Bước 8: Bóc băng bẩn.

- Bước 9: Quan sát, kiểm tra tình trạng chân ống, đường hầm.

- Bước 10: Sát khuẩn tay nhanh.

- Bước 11: Lau rửa chân ống:

+ Cầm gấp gọn lần lượt từng miếng gạc đúng cách.

+ Sát khuẩn chân ống lần lượt từ trên xuống, từng bên một (bám sát chân ống).

+ Thấm khô bằng gạc khô.

+ Bôi mỡ gentamycin (nếu chân ống có nguy cơ nhiễm trùng thì không dùng).

+ Cố định chắc chân ống theo hướng thẳng xuống[ 7 ][10][29].

1.3.3. C¸c tai biÕn, xö trÝ vµ phßng ngõa cña bÖnh nh©n

khi thùc hiÖn qui tr×nh läc mµng bông liªn tôc

ngo¹i tró.

1.3.3.1. NhiÔm trïng ch©n èng :

- TriÖu chøng: ch©n èng sng, tÊy, ®á, ®au vµ cã mñ

- Xö trÝ: Röa s¹ch ch©n èng theo híng dÉn 2 lÇn /

ngµy vµ gäi ®iÖn cho b¸c sü. NÕu nhiÔm trïng ch©n èng

nÆng ph¶i lªn bÖnh viÖn nhËp viÖn.

- Phßng ngõa: Gi÷ g×n ch©n èng kh«, s¹ch

1.3.3.2. Rß rØ dÞch ë ch©n èng th«ng :

- TriÖu chøng: dÞch läc mµng bông ch¶y ra ë ch©n

èng th«ng, miÕng g¹c b¨ng ch©n èng hoÆc quÇn ¸o bÞ ít

- Xö trÝ :

+ Cho dÞch ra hÕt vµ ngõng thÈm ph©n

+ B¸o cho ®iÒu dìng biÕt

- Phßng ngõa:

+ Tr¸nh mang ®å nÆng

+ Tr¸nh nh÷ng m«n thÓ thao g©y c¨ng kÐo

catheter

+ ¡n ®ñ chÊt ®¹m

1.3.3.3. Ống th«ng bÞ thñng.

- TriÖu chøng : DÞch ch¶y tõ èng th«ng qua lç

thñng.

- Xö trÝ :

+ KÑp èng th«ng ë phÝa trªn lỗ thñng, dïng g¹c v«

trïng bÞt chç thñng.

+ §Õn ngay bÖnh viÖn.

- Phßng ngõa :

+ Kh«ng dïng kÐo khi thay b¨ng.

+ Kh«ng c¹o l«ng bông b»ng dao.

+ Tr¸nh gËp èng th«ng.

1.3.3.4. L©y nhiÔm ë ®Çu kÕt nèi v« trïng.

- TriÖu chøng :

+ Chç kÕt nèi bÞ láng, tuét ra.

+ Sê ch¹m vµo phÇn v« trïng khi kÕt nèi.

- Xö trÝ :

+ Ngõng thay dÞch vµ b¸o cho ®iÒu dìng biÕt.

- Phßng ngõa :

+ Röa tay cÈn thËn tríc khi thùc hiÖn c¸c thao

t¸c.

+ N¬i thay dÞch ph¶i cã ®ñ ¸nh s¸ng.

+ Khi kÕt nèi ph¶i chó ý tr¸nh ch¹m vµo nh÷ng ®iÓm

v« trïng[12][18].

Hình 9: Phòng chống nhiễm khuẩn trong qui trình lọc màng bụng.

Chú ý những điểm nối dễ là nguyên nhân gây nhiễm trùng dịch lọc.

1.3.3.5. DÞch läc mµng bông cã m¸u.

- TriÖu chøng : dÞch x¶ ra cã mµu ®á hoÆc mµu hång.

- Xö trÝ :

+ Thay dÞch vµi lÇn ®Õn khi dÞch ra trong.

+ NÕu t×nh tr¹ng ch¶y m¸u kh«ng c¶i thiÖn hoÆc tói

dÞch vÉn ®á nhiÒu th× ph¶i lªn bÖnh viÖn.

- Phßng ngõa :

+ Tr¸nh khiªng v¸c ®å vËt nÆng.

+ Tr¸nh c¸c m«n thÓ thao m¹nh.[6][32].

1.3.4. BiÕn chøng viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc mµng bông

liªn tôc ngo¹i tró.

- Tình trạng viêm phóc m¹c ảnh hưởng đến chức năng lọc máu.

- BÖnh nh©n bÞ phï.

- HuyÕt ¸p cao.

- N«n , buån n«n.

- Rối loạn dinh dưỡng do chán ăn,buồn nôn, do chế độ ăn hạn chế.

- Những thay đổi trạng thái tâm lý lo lắng về tình trạng bệnh tật [22].

1.3.5. C¸c nghiªn cøu läc mµng bông ở níc ngoµi

1.3.5.1. Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng

bụng ngoại trú.

Vi khuÈn

80 - 90%

Staphylococcus epiderceuidis 30 - 45%

Staphylococcus aureus 10 -

20%

Streplococcus sp

5 - 10%

E coli

5 - 10%

Klebsiella & Enterobacter

Pseudomonas

3 - 8%

Mycobacterium tuberculosis

< 1%

Lo¹i kh¸c

< 5%

Candida & nÊm

1- 10%

CÊy kh«ng mäc vi trïng

5%[8][13].

1.3.5.2. C¸c yÕu tè nguy c¬ g©y viªm phóc m¹c cña bÖnh

nh©n läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró.

- Lây nhiễm khi kết nối 41 %

- Liên quan catheter 23 %

- Tổn thương đường tiêu hoá 11 %

- Phẫu thuật 6 %

- Tiêu chảy, nhiễm trùng tiểu 4 %

- Nhiễm khuẩn huyết 1 %

- Không rõ 14 % [8][13].

ch¬ng 2

§èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1. §èi tîng nghiªn cøu

2.1.1 Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n

- BÖnh nh©n suy thËn m¹n tÝnh giai đoạn cuối ®îc tiÕn

hµnh läc mµng bông liÖn tôc ngo¹i tró vµ xuÊt hiÖn c¸c

triÖu chøng cña viªm phóc m¹c ph¶i vµo ®iÒu trÞ néi tró

t¹i khoa ThËn tiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹ch Mai.

- Tổng số có 325 bÖnh nh©n đủ tiêu chuẩn được đưa vào ®èi tîng

nghiên cứu.

2.1.2. §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu

- §Þa ®iÓm: Khoa thËn tiÕt niÖu BV B¹ch Mai

- Thêi gian nghiªn cøu: tõ 01/09/2009 –

31/9/2011

2.1.3. Tiªu chuÈn loại trõ khi nghiªn cứu

- DÞch mµng bông trong - XÐt nghiÖm TB dÞch <100 tÕ bµo/mm3

2.1.4. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh nh©n bÞ viªm mµng bông

2.1.4.1. Chẩn đoán xác định:

Có 2 trong 4 biểu hiện sau:

- Dịch lọc ra đục (99%)

- Đau bụng (95%)

- Bạch cầu trong dịch lọc: >100/mm3,bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 50 %.

- Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy)

2.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt dịch đục :

Dịch đục không do nhiễm trùng (1%)

+ Fibrin, máu

+ Bạch cầu ái toan

+ Dưỡng chấp (hiếm)

+ Ac tính (hiếm)

+ Mẫu dịch lấy từ ổ bụng

2.1.5. Phương pháp điều trị

Dịch đục  kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng chân ống

và đường hầm, báo bác sĩ rồi tiến hành ngay các bước sau:

Bước 1: Lắc đều túi dịch xả rồi lấy 2 mẫu nghiệm.

 Đếm bạch cầu, nhuộm Gram + soi tươi tìm nấm.

 Cấy và kháng sinh đồ .

Bước 2: Rửa màng bụng 3 lần với dịch lọc 1.5% có pha 500 đơn vị Heparin/L.

* Cách lấy mẫu xét nghiệm:

- Đếm tế bào dịch lọc: Trộn đều túi dịch lọc, rút 7 ml cho vào ống có EDTA

(nếu dịch lọc đã để > 4 h trước khi cho vào ống có EDTA thì sẽ khó phân biệt loại

tế bào).

- Cấy dịch lọc:

+ Quay ly tâm 50 ml dịch lọc: trộn đều túi dịch lọc lấy ra 50 ml quay

ly tâm, cấy phần cặn lắng (phương pháp này cho tỷ lệ cấy âm tính < 5%) .

+ Dùng lọ cấy máu: (nếu không có máy quay ly tâm 50 ml): trộn đều

túi dịch lọc rồi cho vào lọ cấy máu 10 ml dịch lọc (phương pháp này cho tỷ

lệ cấy âm tính khoảng 20%).

* §iÒu trÞ ban ®Çu: KS theo kinh nghiÖm khi cha cã kÕt

qu¶ cÊyVK

- Nếu nhuộm Gram không thấy vi trùng: Cephazolin + Ceftazidim

- Nếu nhuộm Gram ra VK G (-) : Ceftazidim

- Nếu nhuộm Gram ra VK G (+) : Cephazolin

- Heparin 500 đơn vị/ L

* §iÒu trÞ tiÕp theo: Kháng sinh theo kinh nghiÖm khi cã

kÕt qu¶ cÊy ©m tÝnh

- Dịch vẫn đục sau 3 ngày điều trị .

- Cefepim/Imipenem + Quinolone/Aminoglycosides.

- Phối hợp Vancomycin.

- Chỉ định rút catheter.

- Viêm phúc mạc kháng trị (không đáp ứng điều trị kháng sinh thích hợp

sau 5 ngày).

- Viêm phúc mạc tái phát hơn 3 lần

- Nhiễm trùng đường hầm và lối ra kháng trị

- Viêm phúc mạc do nấm.

- Xem xét rút catheter nếu không đáp ứng điều trị.

+ Viêm phúc mạc do lao (sau 2 tuần điều trị).

+ Viêm phúc mạc do nhiều vi trùng đường ruột.

Bước 3: Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của BN, nếu không có dị ứng với Cephalosporin

thì báo BS để sử dụng ngay KS theo kinh nghiệm Cephazolin + Ceftazidim

[18][32].

2.2. PH¦¥NG PH¸P NGHI£N CøU

Nghiªn cøu håi cøu trªn hå s¬ bÖnh ¸n t¹i khoa

ThËn TiÕt niÖu.

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu nghiên cứu:

*Hành chính:

-Tuổi, giới, nghề nghiệp

* L©m sµng :

- NhiÖt ®é hµng ngµy:………

- §au bông: Cã □ Kh«ng □

- DÞch ®ôc: mµu s¾c:……….. sè lîng dÞch

vµo:…………Ra:………..

* CËn l©m sµng

- C«ng thøc m¸u:

- CÊy níc dÞch läc

- CÊy m¸u

- TÕ bµo dÞch

2.4. C¸c ph¬ng ph¸p xö lý sè liÖu

Sau khi thu thập số liệu, các kết quả được làm sạch, mã hóa và xử lý theo

thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 14.0 để tính tỷ lệ phần trăm, trung bình

chung và mối liên quan giữa các biến.

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được phép của ban lãnh đạo Khoa

Thận Tiết niệu và Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai đồng ý cho nghiên cứu theo

phương pháp hồi cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên 325 hồ sơ bệnh án ngoại trú hiện đang được quản

lý tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi

Tuổi của đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi

N

Tỷ lệ(%)

< 35 71 21.8

35 – 60 198 60.9

> 60 56 17.2

Tổng số BN đã làm LMB 325 100

Nhận xét : Trong tæng sè 325 bÖnh nh©n ®· lµm LMB th× bệnh

nhân ë ®é tuæi trung niªn chiÕm tØ lÖ cao nhÊt lµ 60,9 %.

BÖnh nh©n trªn 60 tuæi chiÕm tØ lÖ thÊp nhÊt lµ 17.2%.

3.1.2. Giới

Bảng 3.2: Giới nam và nữ

Giới Giới của đối tượng nghiên cứu

N

Tỷ lệ (%)

Nam 138 42.5

187 67.5 N÷

Tổng số 325 100

Nhận xét: TØ lÖ giíi n÷ chiÕm cao h¬n tØ lÖ nam giới

3.1.3. Tình hình nghề nghiệp của bệnh nhân lọc màng bụng

Bảng 3.3: Nghề nghiệp

Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

BiÕn sè nghiªn cøu

Tỷ lệ (%)

N

Làm ruộng 195 60

Tự do, nội trợ 26 8

Kỹ sư 5 1.5

Hưu trí 26 8

Cán bộ nhà nước 30 9.2

Học sinh, sinh viên 4 1.2

Giáo viên 17 5.2

Tổng 325 100,0

Nhận xét : Trong tæng sè 325 bÖnh nh©n, sè bÖnh nh©n lµm

ruéng chiÕm tØ lÖ cao nhÊt lµ 60 %. TØ lÖ nghÒ nghiÖp

cña bÖnh nh©n lµm c¸n bé nhµ níc , häc sinh sinh viªn

chiÕm tØ lÖ thÊp nhÊt.

3.1.4. Bệnh nhân rời bỏ phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú

B¶ng 3.4: Tû lÖ ngêi bÖnh rêi bá ph¬ng ph¸p läc mµng

bông liªn tục

ngoại tró.

Sè bÖnh nh©n Tû lÖ % Sè bÖnh nh©n tiÕp N¨m

BN rêi bá ph¬ng ph¸p

bá ph¬ng ph¸p läc mµng bông liên tục ngoại trú N tôc ph¬ng ph¸p läc mµng bông liên tục ngoại trú N

2009 30 13.8 228

2010 35 15.1 239

2011 31 15.7 229

NhËn xÐt: Sè bệnh nhân bá ph¬ng ph¸p läc mµng bông

ngoại trú trong 3 năm 2009-2011 chiếm từ 13,8% - 15.7% vì những lý do khác

nhau như do tình trạng bệnh quá nặng nên tử vong, do chuyển ghép thận và chạy

thận nhân tạo.

3.2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phúc mạc (VFM)

Trong sè 325 hå s¬ bÖnh nh©n läc mµng bông liªn tôc

ngo¹i tró ®îc nghiªn cøu cã 126 bÖnh nh©n bÞ viªm phóc

m¹c, chiÕn tû lÖ 38,7%.

B¶ng 3.5: Sè lÇn bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c trong nhãm

nghiªn cøu.

Th«ng sè nghiªn cøu Sè BN bÞ VFM Tû lÖ %

Viªm phóc m¹c 1 lÇn 102 80,9

Viªm phóc m¹c 2 lÇn 17 13,5

Viªm phóc m¹c 3 lÇn 5 4,0

Viªm phóc m¹c 4 lÇn 2 1,6

Tæng sè BN bÞ VFM 126 100

NhËn xÐt: Trong tæng sè 325 bÖnh nh©n läc mµng bông

®îc theo dâi ngo¹i tró cã 126 bÖnh nh©n bÞ VFM , trong

®ã ®a sè bÖnh nh©n bÞ VFM 1 lÇn cho ®Õn thêi ®iÓm nghiªn

cøu vµ chiÕm tû lÖ 80,9%.

B¶ng 3.6 : Tû lÖ VFM ë ngêi bÖnh läc mµng bông liªn tôc

ngoại tró theo năm.

TØ lÖ VFM (%) N¨m Tæng sè BN ®ang lµm LMB Sè lÇn VFM

2009 228 52 22,8

2010 239 61 25,5

2011 229 46 20,1

NhËn xét: Số lần VFM của bệnh nhân LMB trong 3 năm 2009-2011 tương

đương nhau, chiếm từ 22,8 % đến 25,5% tổng số bệnh nhân điều trị mỗi năm.

3.2.2. Các xét nghiệm trước và sau khi điều trị viêm phúc mạc

Bảng 3.7: Xét nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viêm phúc mạc

Thông số dịch ổ bụng Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM

BC Nhiều BC đa nhân trung tính Rải rác

HC Rải rác Không có

52 /159 (32,7%) 0% Cấy Vi khuẩn dịch ổ bụng (+)

Nhận xét: Trong số 156 mẫu dịch ổ bụng được nuôi cấy khi vào viện (trước

điều trị) có 52 mẫu cấy dương tính, chiếm tỷ lệ 32,7% và sau điều trị 100% mẫu

dịch nuôi cấy có kết quả âm tính.

Bảng 3.8: Xét nghiệm một số chỉ số máu trước và sau điều trị VFM

Sau điều trị VFM P Thông số xét nghiệm máu Trước điều trị VFM

BC G/l 9,84 ± 4,1 8,24 ± 4,2 0,08

Ure mmol/l 18,37 ± 17,1 14,76 ± 6,17 < 0,05

Creatinin µmol/l 784,74 ± 246,04 722,12 ± 234,31 0,04

Đường mmol/l 6,31±1,65 5,73±2,53 0,96

K+ mmol/l 3,29±0,66 3,47±0,74 0,97

Na+ mmol/l 133,08 ± 4,33 135,73 ± 4,60 0,08

CRP 10,90 ± 8,25 3,23 ± 4,80 0,03

Nhận xét: xét nghiệm về yếu tố viêm CRP và ure, creatinin máu giảm có ý

nghĩa sau điều trị viêm phúc mạc so với thời điểm trước điều trị nội trú p < 0,05

13%

E.coli

Vi khuẩn âm tính

Staphylococus

33%

39%

15%

Salmonella

Vi khuẩn dương tính

Pseudomonas Aeroginosa Candida

67%

13%

S.aureus

12%

Khác

Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM

Nhận xét: Trong số bệnh nhân viêm phúc mạc được cấy dịch ổ bụng chỉ có

33% số bệnh nhân tìm thấy vi khuẩn gây bệnh trong dịch ổ bụng, số còn lại không

tìm thấy vi khuẩn trong dịch ổ bụng.

Bảng 3.9: Tình hình cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gây VFM

trước và sau điều trị

Vi khuẩn dịch ổ bụng Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM

Dương tính 52 (32,7%) 0%

Âm tính 107 (67,3%) 100%

E.Coli 20/52 (38,5%) -

6 (11,5%) - Staphylococus

1 (1,9%) - Salmonella

Pseudomonas Aeroginosa 3 (5,8%) -

7 (13,5%) - Candida

8 (15,4%) - S.Aureus

7 (13,5%) - Khác

Nhận xét: Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính trong dịch ổ bụng không cao, chỉ

chiếm 32,7%, trong đó vi khuẩn E.Coli được phân lập thường gặp hơn cả và chiếm

tỷ lệ 38,5%, sau đó đến S.Aureus chiếm 15,4%, tiếp theo là nấm chiếm 13,5%.

3.2.4. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc tái phát

Khảo sát 24 bệnh nhân bị viêm phúc mạc tái phát từ 2 lần trở lên cho thấy có

57 lần vào viện vì viêm phúc mạc. Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng khi vào viện

cho kết quả dương tính chiếm 49% (28 lần) và cấy âm tính chiếm 51% (29 lần).

Âm tính

49%

51%

Dương tính

Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát

3.3. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LMB

Qua qu¸ tr×nh th¨m kh¸m, pháng vÊn ®iÒu tra t×nh

h×nh ®iÒu trÞ ngo¹i tró t¹i nhµ, ®iÒu kiÖn sinh ho¹t vµ

m«i trêng xung quanh n¬i sinh sèng, ®ång thêi kiÓm tra

vµo viÖn v× viªm phóc m¹c, kÕt qu¶ cho thÊy cã mét sè

u Õ y

tè nguy c¬ liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c.

B¶ng 3.10: YÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc mạc cña bÖnh

Biến số TØ lÖ (%) Sè lần VFM N = 159

24 8 17 24 15,1 5 10,7 15,1

Qui tr×nh kü thuËt Tiªu ch¶y M«i trêng xung quanh Kh«ng tu©n thñ nguyªn t¾c vÖ sinh NhiÔm khuÈn catether Nguån níc sinh ho¹t Nguyªn nh©n kh¸c Kh«ng râ nguyªn nh©n 4 10 10 63 2,5 6,2 6,2 39,6

NhËn xÐt: Trong sè c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn c¸c lÇn

39,6% sè lÇn viªm phóc m¹c kh«ng x¸c ®Þnh ®îc yÕu tè

liªn quan.

Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát viêm phúc mạc

Yêú tố nguy cơ VFM Số bệnh nhân tái phát ( n=24) Tỷ lệ(%)

Không tuân thủ quy trình 10 41.7

Không rửa tay đúng phương pháp 8 33.3

Môi trường xung quanh (nguồn nước, miền núi,...) 2 8.33

Nhiễm trùng ngoài da (đường hầm) 4 16.67

Nhận xét: Số bệnh nhân không tuân thủ qui trình kỹ thuật thay dịch và không rửa

tay đúng qui cách chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân VFM tái phát 41,7% và 33,3%.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi và giới

- Tuổi: Nhóm bệnh nhân từ 35-60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (60,9%). Đây cũng

là độ tuổi lao động, và điều này cũng cho thấy ưu điểm của phương pháp lọc màng

bụng liên tục ngoại trú là giúp cho bệnh nhân vẫn có thể duy trì công việc của mình

mà không bị gián đoạn bởi việc phải đi chạy thận nhân tạo, nhất là ở những nơi xa

trung tâm thận nhân tạo.

- Giới: Nữ giới chiếm nhiều hơn (67,5%) so với nam giới (42,5%). Điều này có

thể cũng phù hợp với đặc điểm giới tính, bệnh nhân nữ thường có xu hướng dễ chấp

nhận với phương pháp vốn đòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận và quy củ hơn bệnh nhân nam.

4.1.2. Phân bố nghề nghiệp

Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng vẫn chiếm đa số (60%). Điều này cũng phù hợp với

phân bố nghề nghiệp hiện nay của nước ta nói chung. Hơn nữa nhóm bệnh nhân

được lựa chọn tiến hành phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú thường là

những người ở xa trung tâm, như một số vùng nông thôn và đặc biệt là các tỉnh

miền núi. Điều này cũng dự báo trước một số khó khăn nhất định của phương pháp

này, như trình độ dân trí, điều kiện kinh tế, phương tiện đi lại của bệnh nhân, đặc

biệt liên quan đến biến chứng viêm phúc mạc do môi trường sống không đảm bảo

sạch sẽ, thói quen vệ sinh không đúng của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

4.2. TÌNH HÌNH VIÊM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC

NGOẠI TRÚ

4.2.1. Tỷ lệ viêm phúc mạc

Trên 325 bệnh nhân đã và đang được quản lý lọc màng bụng tại khoa Thận, đã

có đến 38,7% bệnh nhân đã từng bị viêm phúc mạc, trong đó chủ yếu là bệnh nhân

bị viêm phúc mạc 1 lần (chiếm 80,9% tổng số các trường hợp bị viêm phúc mạc).

Tỷ lệ viêm phúc mạc giữa các năm 2009, 2010 và 2011 thay đổi không nhiều từ

14,8% đến 18%. Viêm phúc mạc vẫn được coi là gót chân Achille của lọc màng

bụng[11][28]. Viêm phúc mạc liên quan đến các biến chứng, việc phải rút Catheter,

chuyển sang thận nhân tạo, suy siêu lọc nhất thời, tổn thương màng bụng và tỷ lệ tử

vong[27][31].

Mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân thận nhân tạo ít nhất cũng cao bằng

bệnh nhân lọc màng bụng nhưng những nhà thận học và nhiều bệnh nhân sẽ vẫn

xem như đây là một trong những lý do để không tiến hành lọc màng bụng. Vì thế,

việc phòng ngừa và điều trị viêm phúc mạc vẫn là một vấn đề lớn của lọc màng

bụng [20].

4.2.2. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc

4.2.2.1. C¸c con ®êng dÉn ®Õn viªm phóc m¹c

nguyên nhân hay gÆp nhÊt lµ do bệnh nhân lµm kh«ng ®óng qui

®îc ®iÒu dìng híng dÉn (chiÕm 30,2%). Trªn thÕ giíi

qu¸ tr×nh tiÕp xóc, ®éng ch¹m, sau ®ã lµ do nhiÔm trïng

Catheter, nhiÔm trïng tõ ®êng ruét, Ýt h¬n n÷a lµ tõ

thãi quen sinh ho¹t, ®iÒu kiÖn kinh tÕ, t×nh tr¹ng m«i

trêng sèng, ®iÒu kiÖn khÝ hËu nãng Èm…Tuy nhiên những

nguyên nhân này có thể hạn chế được nếu đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng giáo dục

bệnh nhân tốt hơn, cùng với việc ý thức của bệnh nhân và người nhà ngày càng

được nâng cao.

4.2.2.2. Nguyên nhân vi sinh vật

Khi nu«i cÊy ®Þnh danh vi khuÈn th× tØ lÖ c¸c lo¹i

Salmonella, Candida, Enterobater.Cloacae, Mycobacterium

tubecruculoacae, Citrobacterfreundii, Pseudomonas. Tuy

(kho¶ng 67%), do ®ã kh«ng x¸c định được chÝnh x¸c c¸c vi

viÖn. Trong sè vi khuÈn nu«i cÊy d¬ng tÝnh, vi khuÈn

chiÕm tØ lÖ kho¶ng 6%, nÊm chiÕm tØ lÖ 13,5%. T¹i Mü tû

d¬ng tÝnh, vi khuÈn Gram d¬ng chiÕm ®a sè( trªn 60%),

DÞch tÔ vµ vi khuÈn häc cña viªm phóc m¹c trªn bÖnh

biÕn ®æi theo thêi gian [14][15][16][21][25][26].

kÕt qu¶ cÊy xuÊt hiÖn nhiÒu vi khuÈn. NhiÔm trïng nÊm Ýt

h¬n 2%[24].

thùc sù bÞ viªm phóc m¹c ®iÒu nµy cã thÓ do mét trong sè

- Nu«i cÊy qu¸ sím, tríc khi sè lîng vi khuÈn ®ñ

- Kü thuËt nu«i cÊy cha ®óng, thêng do lÊy lîng

dÞch qu¶ Ýt .

- Sö dông kh¸ng sinh tríc khi cÊy dÞch [30].

4.2.3. Viªm phóc m¹c nhiÒu lÇn

75%), sau ®ã lµ do nhiÔm trïng ngoµi da ( 16,7%) vµ m«i

trêng( 8,3%). §iÒu nµy mét lÇn n÷a l¹i c¶nh b¸o vÒ tÇm

quan träng cña nhËn thøc vÒ nguy c¬ viªm phóc m¹c cña

viÖc cã bÞ viªm phóc m¹c hay kh«ng.

mµng bông

4.3.1. NghÒ nghiÖp

m«i trêng sèng, thãi quen vÖ sinh.., hä còng lµ nh÷ng

®èi tîng dÔ bÞ nhiÔm trïng, dÔ bá qua c¸c quy tr×nh.V×

vËy víi c¸c ®èi tîng nµy, viÖc gi¸o dôc, t vÊn, híng

dÉn, kiÓm tra cÇn s¸t sao h¬n n÷a, tØ mØ h¬n n÷a.

sinh

Trong nghiªn cøu cña chóng t«i kÕt qu¶ cho thÊy 2

qui tr×nh thay dÞch vµ kh«ng ®¶m b¶o nguyªn t¾c vÖ sinh

(chiÕm 30,2%) (b¶ng 3.10.). Nghiªn cøu ë

thÊy 2 yÕu tè nguy c¬ chÝnh cã liªn quan ®Õn viªm phóc

sinh (b¶ng 3.11). §iÒu nµy cho thÊy ý thøc cña ngêi

bÖnh cha tèt, hoÆc ngêi bÖnh cha thùc sù hiÓu râ tÇm

quan träng cña nh÷ng qui tr×nh nµy trong ph¬ng ph¸p

®iÒu trÞ läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. V× vËy ngêi

®iÒu dìng cÇn hÕt søc chó ý ®Õn nh÷ng yÕu ®iÓm nµy ®Ó

t×m c¸ch kh¾c phôc gãp phÇn h¹n chÕ tû lÖ viªm phóc m¹c

cña ngêi ®iÒu dìng còng nh ®éi ngò ch¨m sãc trong

viÖc gi¸o dôc vµ ®¸nh gi¸ thêng xuyªn, liªn tôc, trùc

4.3.3. M«i trêng sèng

M«i trêng sèng còng ®øng hµng thø 3 trong nh÷ng mèi

liªn quan t×m thÊy ®îc víi t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c.

trang bÞ mét m«i trêng thay dÞch chuÈn theo yªu cÇu.

§iÒu nµy do ®iÒu kiÖn kinh tÕ quyÕt ®Þnh, nhng vÉn bÞ

nhµ. MÆt kh¸c viÖc ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng, ®iÒu kiÖn cÇn vµ

®ñ cña ngêi bÖnh vµ gia ®×nh ®Ó ®îc ®iÒu trÞ theo

ph¬ng ph¸p läc mµng bông t¹i nhµ lµ hÕt søc cÇn thiÕt

vµ cÇn ®îc nhãm b¸c sÜ - ®iÒu dìng thùc hiÖn nghiªm

tóc ngay tõ ban ®Çu khi lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 325 hồ sơ bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

và 126 hồ sơ bệnh nhân viêm phúc mạc chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:

1. Tỉ lệ và nguyên nhân viêm phúc mạc được xác định như sau:

- Tỷ lệ bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú bị viêm phúc mạc chiếm

38,7% trong đó:

+ Tỷ lệ viêm phúc mạc 1 lần chiếm đa số là 80,9%,

+ Viêm phúc mạc tái phát từ trên 2 lần chiếm 19,1%.

- Tỷ lệ cấy vi khuẩn dịch ổ bụng dương tính chiếm 32,7% và một số nguyên

nhân gây viêm phúc mạc được xác định là:

+ Vi khuẩn E.Coli thường gặp nhất chiếm 38,5%,

+ Vi khuẩn S.Aureus chiếm 15,4 %

+ Nấm Candida chiếm 13,5%.

2. Có 2 yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng

bụng liên tục ngoại trú thường gặp nhất được đánh giá:

- 30,2% số bệnh nhân viêm phúc mạc không tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật và

không tuân thủ nguyên tắc vệ sinh khi thay dịch.

- 41,7% và 33,1% số bệnh nhân viêm phúc mạc tái phát trên 2 lần không tuân

thủ đúng qui trình kỹ thuật và qui trình vệ sinh.

KIẾN NGHỊ

- Điều dưỡng thường xuyên đào tạo kiểm tra và nhắc lại các qui trình chăm

sóc bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú tại nhà cho các bệnh nhân lọc khi bệnh nhân

đến khám định kỳ tại khoa làm theo đúng qui trình đã học.

- Tư vấn để bệnh nhân phải thay đổi hành vi thói quen thực hiện và nhận biết

được tầm quan trọng cửa việc chăm sóc hàng ngày: thay dịch và thay băng theo

đúng kỹ thuật đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối.

- Điều dưỡng cần có thời gian để đi về nhà các bệnh nhân để kiểm tra môi

trường sinh hoạt của họ.

PHỤ LỤC

HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC

chăm sóc khi bÞ viªm mµng bông ë nhµ.

1.2.C¸ch nhËn biÕt :

- Tình trạng dịch lọc màng bụng của bệnh nhân: có đục không? Mức độ đục

như thế nào ? (đục như nước vo gạo, đục như nước mía, hơi vẩn đục...)

- Tình trạng đau bụng: đau toàn bộ ổ bụng, có phản ứng thành bụng?

- Tình trạng dịch ra vào: dịch ra vào có bình thường không? Có bị tắc dịch

không? Số lượng dịch dư một ngày bao nhiêu?

- Kiểm tra chân ống và đường hầm: chân ống có bị nhiễm trùng (sưng tấy, đỏ,

đau, có mủ hay dịch ở chân ống không?), đường hầm có bị nhiễm trùng không?

1.3. C¸ch xö trÝ: Gäi ®iÖn tho¹i cho b¸c sÜ, ®iÒu dìng

cña phßng läc mµng bông ®Ó ®îc híng dÉn cô thÓ.

phóc m¹c , c¸ch phßng bÖnh vµ h¹n chÕ viªm phóc m¹c.

2.1. Nguyên nhân viêm màng bụng do quy trình thay dịch:

- Hướng dẫn lại quy trình thay dịch cho bệnh nhân trên mô hình.

- Kiểm tra bệnh nhân làm lại quy trình thay dịch trên mô hình.

- Kiểm tra quy trình thay dịch của bệnh nhân mỗi lần bệnh nhân thay dịch.

- Đánh giá lại bằng bảng kiểm trước khi bệnh nhân ra viện đảm bảo bệnh nhân

làm đúng và đầy đủ các bước như đã hướng dẫn.

- Kiểm tra lại quy trình thay dịch của bệnh nhân khi bệnh nhân lên viện tái

khám tháng tiếp theo và định kỳ sau mỗi 6 tháng.

- Nguyên nhân viêm màng bụng do môi trường: Hướng dẫn bệnh nhân sắp xếp

lại khu vực thay dịch hợp lý.

- Với bệnh nhân có phòng thay dịch riêng: Phòng thay dịch phải sạch sẽ, được

lau dọn hàng ngày, đầy đủ ánh sáng và kín gió,chỉ sử dụng phòng thay dịch cho

mục địch thay dịch, không chứa nhiều đồ đạc trong phòng, rác trong phòng phải

được dọn sạch sau mỗi lần thay dịch, mở cửa phòng khi không thay dịch để không

khí lưu thông.

- Với bệnh nhân không có phòng thay dịch riêng: Hướng dẫn bệnh nhân sắp

xếp khu vực thay dịch hợp lý nhất tùy theo điều kiện gia đình bệnh nhân. Khu vực

thay dịch nên xa nhà ăn, nhà vệ sinh, giường ngủ.., khi thay dịch vẫn phải đóng kín

cửa nhà để đảm bảo kín gió, không để nhiều đồ đạc, vật dụng không sạch xung

quanh khu vực thay dịch, vệ sinh khu vực thay dịch hàng ngày…

2.2. Nguyên nhân viêm màng bụng do nguồn nước: Hướng dẫn bệnh nhân xử lý

lại nguồn nước rửa tay.

- Nước giếng khoan, nước mưa, nước suối, nước nguồn…đều không đảm bảo

để bệnh nhân rửa tay trước mỗi lần thay dịch.

- Xử lý nguồn nước bằng cách: đun sôi nước và lọc qua bình lọc

- Rửa tay dưới vòi nước chảy.

2.3. Nguyên nhân viêm màng bụng do bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài:

- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đảm bảo vệ sinh.

- Theo dõi tình trạng tiêu chả và khám và điều trị kịp thời tránh để tiêu chảy

kéo dài.

- Giữ vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần đi đại tiện và trước khi thay dịch tránh đưa vi

khuẩn vào từ ngoài xâm nhập vào màng bụng.

2.4. Nguyên nhân viêm màng bụng do nhiễm trùng chân ống và đường hầm:

- Rửa và sát trùng chân ống 2 lần/ ngày, nặn sạch mủ ở chân ống và đường hầm.

- Theo dõi và đánh giá tình trạng chân ống và đường hầm hàng ngày.

- Báo bác sỹ nếu tình trạng chân ống nặng lên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I . Tµi liÖu tiÕng ViÖt

1. Bµi gi¶ng gi¶i phÉu häc (2007), Nhµ xuÊt b¶n y häc,

Hµ Néi, tr 227-239.

2. TS §inh ThÞ Kim Dung (2004), “Suy thËn m¹n tÝnh”,

BÖnh thËn néi khoa, NXB Y häc, tr. 284-304.

3. Phạm Thị Minh Đức (2007), sinh lý học,nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr177-

1944.

4. NguyÔn ThÞ ThÞnh, TrÇn V¨n ChÊt (1997), “T×nh h×nh

bÖnh thËn tiÕt niÖu ®iÒu trÞ néi tró t¹i khoa thËn-

TiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹ch mai tõ 1991-1995”, C«ng

tr×nh nghiªn cøu khoa häc 1995-1996, BÖnh viÖn B¹ch

mai, 2, tr. 181-186.

5. §ç Gia TuyÓn (2007), “Suy thËn m¹n”, BÖnh häc néi

khoa tËp I, Trêng §HY Hµ néi, NXB Y häc, tr. 428-

446.

II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH

6. Alacraz M et al. Decreasing Peritonitis Rates Infection. Nephrology Nursing

Journal 2008; (35) No 4: 421-423.

7. Baxter Access Care and Complications Management: Care of the adult on

Peritoneal Dialysis 2006.p203

8. Bender et al. Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis: best

demonstrated practices. Kidney Int. 2006; (70):S44-S54.

9. Bernadini et al. ISPD guidelines/ Recommendations: Peritoneal Dialysis

Training, 2006. Perit Dial Int 2006; 26(6): 625-632.

10. Hall et al. New Directions in Peritoneal Dialysis Patient Training. Nephrology

Nursing Journal 2004:31(2):149-163.

11. Handbook of dialysis, p373.

12. Imada A. A multicenter study on CAPD related infection in Japan. Abstract in

Perit Dial Int 2006; Suppl 2:S54.

13. Kawaguchi Y et al. Study group for withdrawal from PD in Japan. Searching

for reasons for dropout from peritoneal dialysis: a nationwide survey. Perit

Dial Int. 2003;23(Suppl 2): S175-177.

14. Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, et al. Changes in causative organisms and their

antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: a single center's experience

over one decade. Perit Dial Int 2004; 24:424. .

15. Kan GW, Thomas MA, Heath CH. A 12-month review of peritoneal dialysis-

related peritonitis in Western Australia: is empiric vancomycin still indicated

for some patients? Perit Dial Int 2003; 23:465.

16. Kavanagh D, Prescott GJ, Mactier RA. Peritoneal dialysis-associated

peritonitis in Scotland (1999-2002). Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2584.

17. Mujais S and Story K. Peritoneal dialysis in the US: Evaluation of outcomes in

contemporary cohorts. Kidney Int. 2006:Nov; (103):S21-26.

18. Mujais S. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Kidney

Int. 2006; (70): S55-S62.

19. Min Sun Park (2006): “An overvew of peritoneal dialyis: survival and

therapeutic guiline”, p. 1-16.

20. Nephrol. Dial. Transplant. Volume 17, Issue 1,p. 1878-1882, 2002

21. Oo TN, Roberts TL, Collins AJ. A comparison of peritonitis rates from the

United States Renal Data System database: CAPD versus continuous cycling

peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45:372.

22. Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis

Related Infections Recommendations:2005 update. Perit Dia Int. 2005; 25;

107-131.

23. Peter G. Black, John T. Daugridas (2000), “Physiology of peritoneal dialysis”,

Handbook of dialysis 3rd edition, pp. 19-47.

24. Ploumis S. Pasadakis and Dimitrios G. Oreopoulos (2006), “Peritoneal

Dialysis”, Clinical Nephrology Dialysis and transplantation, Vol 2, p. 1b.

25. Port FK, Held PJ, Nolph KD, et al. Risk of

peritonitis and technique failure by CAPD connection

technique: a national study. Kidney Int 1992;

42:967.

26. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al.

Peritoneal dialysis-related infections

recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005;

25:107.

27. Pérez Fontan M, Rodríguez-Carmona A, García-Naveiro R, et al. Peritonitis-

related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Perit Dial

Int 2005; 25:274.

28. Perit Dial Int May-June 2009 vol.29 no.3 262-266.

29. Russo et al, Patient retraining in Peritoneal Dialysis: Why and when it is

needed? Kidney Int. 2006: (70): S127-S132.

30. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, et al. The clinical course of culture-negative

peritonitis complicating peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2003; 42:567.

31. Sipahioglu MH, Aybal A, Unal A, et al. Patient and technique survival and

factors affecting mortality on peritoneal dialysis in Turkey: 12 years'

experience in a single center. Perit Dial Int 2008; 28:238.

32. Wong PN et al. Prevention of fungal peritonitis with nystatin prophylaxis in

patients receiving CAPD. Perit Dial Int 2007; 27(5):531-536.

33. Zbylut J. Twardowski (2006), “Pathophysiology of peritoneal transport”,

Peritoneal dialysis clinical update 2006, pp. 13-18.

Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

Chủ đề:

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012

LỜI CẢM ƠN

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1

danh môc b¶ng

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Xác định tỷ lệ và nguyên nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc

màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2. Đánh giá một số yếu tố có liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh

nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Ch­¬ng 1

Tæng quan tµi liÖu

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THẬN TIẾT NIỆU

a) Niệu đạo nam

* Chỉ định:

ch­¬ng 2

§èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1. §èi t­îng nghiªn cøu

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.4. C¸c ph­¬ng ph¸p xö lý sè liÖu

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

N

Tỷ lệ(%)

N

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ (%)

N

3.2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

Âm tính

49%

51%

Dương tính

3.3. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LMB

NhËn xÐt: Trong sè c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn c¸c lÇn

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.2. TÌNH HÌNH VIÊM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC

NGOẠI TRÚ

4.3. mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc

mµng bông

KẾT LUẬN

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

Xác nhận đăng nhập

Đăng nhập từ tài khoản này?

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Ch¬ng 1

ch¬ng 2

§èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1. §èi tîng nghiªn cøu

2.4. C¸c ph¬ng ph¸p xö lý sè liÖu