Đáp ứng nội tiết của xạ phẫu cho u tuyến yên chế tiết

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> ĐÁP ỨNG NỘI TIẾT CỦA XẠ PHẪU CHO U TUYẾN YÊN CHẾ TIẾT<br /> Nguyễn Văn Đô*, Nguyễn Văn Khôi**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Để kiểm tra kết quả điều trị của xạ phẫu Gamma cho u tuyến yên chế tiết.<br /> Vật liệu và phương pháp: 29 bệnh nhân có u tuyến yên chế tiết được điều trị bằng xạ phẫu Gamma với<br /> thời gian theo dõi hơn 12 tháng.<br /> Kết quả: Đối với loại u tiết Prolactin, 4 trong 8 bệnh nhân (50%) bình thường hóa nồng độ Prolactin huyết<br /> thanh với thời gian trung bình là 18 tháng. Hai trong tám trường hợp đã có giảm hơn 50% nhưng vẫn còn ở mức<br /> Prolactin cao bất thường. Đối với các u tiết Adrenocorticotrophic, 6 trong số 12 bệnh nhân (50%) nồng độ nội tiết<br /> trở về mức bình thường trong thời gian trung bình 10 tháng. Trong đó 2 trường hợp đã giảm hơn 50%. Đối với<br /> các u tiết hormon tăng trưởng, 4 trong số 9 bệnh nhân (44%) nồng độ nội tiết trở về mức bình thường trong thời<br /> gian trung bình là 30 tháng. Hai bệnh nhân (22%) có hơn 50% mức độ nội tiết thấp hơn trước điều trị nhưng<br /> chưa đạt mức bình thường.<br /> Kết luận: Xạ phẫu Gamma rất hiệu quả trong việc điều trị các u tuyến yên chế tiết. Thời gian đáp ứng nội<br /> tiết ngắn hơn, nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác thấp hơn so với xạ trị đa phân liều.<br /> Từ khóa: Xạ phẫu bằng dao Gamma, adenom tuyến yên chế tiết, đáp ứng nội tiết, đáp ứng khối u.<br /> ABSTRACT<br /> ENDOCRINE RESPONSE AFTER GAMMA-KNIFE FOR SECRETORY PITUITARY ADENOMA<br /> Nguyen Van Do, Nguyen Van Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 22 - 27<br /> <br /> Purposes: To examine treatment outcomes of Gamma Knife based Stereotactic radiosurgery for secretory<br /> pituitary adenomas.<br /> Materials and Methods: 29 patients were treated with GK based SRS for secretory pituitary adenomas<br /> with 12 months of follow-up.<br /> Results: For prolactinomas, 4 of 8 patients (50%) showed normalization of serum prolactin at a mean time of<br /> 18 months. Two of 8 had a >50% decrease but still abnormal prolactin levels. For adrenocorticotrophic hormone-<br /> secreting tumors, 6 of 12 patients (50%) showed normalization of their endocrine levels at a mean of 10 months.<br /> An additional 2 (17%) had a >50% decrease. For growth hormone-secreting tumors, 4 of 9 patients (44%) showed<br /> normalization of endocrine levels at the median time of 30 months. Two patients (22%) had >50% lower but<br /> abnormal endocrine levels.<br /> Conclusions: GK-based SRS provides a reasonable rate of endocrine normalization of secretory pituitary<br /> adenoma. The time to endocrine response is shorter than reported for fractionated externalbeam radiotherapy.<br /> There is a low risk of optic neuropathy.<br /> Keywords: Gamma Knife Stereotactic radiosurgery, Secretory pituitary adenoma, Endocrine response,<br /> Tumor response.<br /> <br /> <br /> <br /> * **<br /> Khoa Hóa xạ trị Bệnh Viện Chợ Rẫy. Bệnh Viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Đô ĐT: 0918198099 Email: docrhvn@yahoo.com<br /> <br /> 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> GIỚITHIỆU ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> U tuyến tuyến yên là các u có đặc điểm mô Đối tượng<br /> bệnh học lành tính(1,. Chúng có thể là không có Đây là một đánh giá hồi cứu kết quả điều trị<br /> chức năng hoạt động nội tiết hoặc tăng tiết Gamma Knife cho bệnh nhân u tuyến tuyến yên<br /> hormon của tuyến yên. Đối với các khối u chế chế tiết được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Từ<br /> tiết, ngoài việc kiểm soát khối u, mục tiêu quan năm 2011 đến năm 2015, 29 bệnh nhân có mô<br /> trọng của điều trị là kiểm soát được phản ứng bệnh học chứng minh là u tuyến tuyến yên được<br /> nội tiết. Tiết quá nhiều hormon tuyến yên có thể điều trị bằng Gamma Knife được theo dõi ít nhất<br /> dẫn đến biến chứng chuyển hóa tàn phá. Sản 12 tháng. Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 để thu<br /> xuất quá nhiều hormon tăng trưởng (GH) gây ra thập và phân tích các dữ liệu cần thiết.<br /> bệnh to cực mà có thể dẫn đến bệnh đe dọa tính<br /> Trong số 29 bệnh nhân được điều trị, 14 bệnh<br /> mạng bởi các bệnh lý bệnh tim mạch, hô hấp, đái<br /> nhân nam và 15 nữ, có 8 trường hợp u tiết<br /> tháo đường, và gia tăng nguy cơ ung thư đại<br /> prolactin, 12 trường hợp u tiết ACTH, và 9<br /> tràng. Tiết quá mức adrenocorticotrophic<br /> trường hợp u tiết GH. Mười tám bệnh nhân có<br /> hormone (ACTH) gây bệnh Cushing, có thể dẫn<br /> bệnh tái phát sau khi phẫu thuật, 10 bệnh nhân<br /> đến cao huyết áp không kiểm soát được, bệnh<br /> còn lại được phẫu thuật cắt bỏ một phần, ba<br /> loãng xương, và các biến chứng chuyển hóa<br /> bệnh nhân đã được xạ trị qui ước với liều khác<br /> khác. Tăng tiết Prolactin có thể dẫn đến bệnh<br /> nhau, từ 50-54 Gy. Độ tuổi trung bình của bệnh<br /> tăng tiết sữa và vô sinh(8).<br /> nhân là 43 tuổi (từ 24-76 tuổi). Tổng trạng được<br /> Các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật cắt tính theo thang điểm Karnofsky Performance<br /> bỏ, điều trị nội khoa bằng thuốc, xạ trị phân liều Status dao động từ 80 đến 90.<br /> và xạ phẫu. Phẫu thuật cắt bỏ thường là cho kết<br /> quả giải ép và giảm phản ứng nội tiết nhanh<br /> Kỹ thuật điều trị<br /> chóng. Tuy nhiên, khi phẫu thuật lấy không hết Kỹ thuật điều trị của chúng tôi là sử dụng<br /> u, bệnh nhân có thể tiếp tục chịu hậu quả của sự hệ thống xạ trị Leksell Gamma Knife C, hãng<br /> tăng nồng độ hormon. Tái phát u có thể xảy ra Leksell Instrument AB, Thụy Điển. Vào ngày<br /> sau khi thuyên giảm lúc đầu. Trước đây, xạ trị điều trị, khung cố định đầu Stereotactic<br /> phân liều đã được sử dụng cho bệnh nhân có u Leksell được cố định ở một góc độ sao cho<br /> tuyến yên với nồng độ hormon cao liên tục hoặc khung là song song với trục của dây thần kinh<br /> bệnh nhân có u tuyến yên tăng tiết tái phát. Tuy thị. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có tiêm<br /> nhiên, có thể mất một thời gian dài mới kiểm chất Gadolinium giúp xác định các dây thần<br /> soát được nồng độ nội tiết trở về bình thường(14). kinh thị giác, giao thoa thị, và những cấu trúc<br /> Hơn nữa, xạ trị phân liều mất thời gian điều trị liên quan dễ dàng hơn hình ảnh chụp cắt lớp<br /> khoảng 5-6 tuần. vi tính. Nên cắt lát mỏng (1,0-1,2 mm) và có<br /> một lát cắt bao gồm các cấu trúc của dây thần<br /> Theo y văn trong những năm gần đây, xạ<br /> kinh thị giác. MRI có tiêm Gadolinium giúp<br /> phẫu, đặc biệt là Gamma Knife (GK) được<br /> xác định được cấu trúc u dễ dàng hơn nếu là<br /> xem là một trong những liệu pháp điều trị lựa<br /> macroadenomas, trường hợp microadenomas<br /> chọn cho bệnh nhân có u tuyến yên chế tiết(8).<br /> đôi khi khó xác định được cấu trúc mô u khi<br /> Mục đích của nghiên cứu này nhằm kiểm tra<br /> đó vùng điều trị nên được xác định bằng cách<br /> kết quả điều trị của các bệnh nhân bị u tuyến<br /> so sánh các hình ảnh MRI chẩn đoán, thường<br /> yên chế tiết bằng xạ phẫu Gamma Knife tại<br /> thì thể tích điều trị rộng rãi hơn dựa theo các<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> cấu trúc giải phẫu của xoang và hố yên nhằm<br /> để giảm thiểu nguy cơ bỏ sót tổn thương.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 23<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Liều chỉ định từ 20-25 Gy cho khối u, có thể bệnh nhân có giảm ít hơn 50% nồng độ prolactin<br /> nâng lên đến 30 Gy nếu liều của giao thoa và huyết thanh 9 tháng mà không giảm thêm. Đáng<br /> thần kinh thị chưa vượt quá 8 Gy. Đối với chú ý, cả bốn bệnh nhân bình thường hóa nồng<br /> Prolactinomas, liều trung bình là 19 Gy (từ 15-30 độ prolactin đã được ngưng dùng các thuốc ức<br /> Gy) với đường đồng liều 50%; với u tiết ACTH, chế tuyến yên, và 1 bệnh nhân còn tiếp tục dùng<br /> liều trung bình là 25 Gy (từ 16-30 Gy) với đường bromocriptine sau xạ trị Gamma Knifevì chưa<br /> đồng liều 50%, và với các u tiết GH, liều trung đạt được nồng độ nội tiết bình thường. Sáu bệnh<br /> bình là 25 Gy (từ 16-30 Gy) với đường đồng liều nhân (75%) có giảm kích thước của các khối u<br /> 50%. Thể tích u dao động từ 0,1-9 ml. thể tích xạ trên MRI sau xạ trị với thời gian trung bình là 12<br /> trị dao động từ 0,19 đến 10 ml. tháng,và hai bệnh nhân còn lại có hình ảnh<br /> Theo dõi không thay đổi. Không có bệnh nhân nào bị tác<br /> dụng phụ liên quan đến xạ trị.<br /> Sau khi điều trị Gamma Knife, tất cả các<br /> bệnh nhân đều được tái khám và theo dõi mỗi 3- Đối với các bệnh nhân có u tiết ACTH, với<br /> 6 tháng về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm thời gian theo dõi trung bình là 23,1 tháng (từ 12-<br /> sàng. Đối với bệnh nhân Prolactinomas, nồng độ 53 tháng). Sáu trong số 12 bệnh nhân (50%) đã<br /> prolactin được sử dụng để đánh giá phản ứng bình thường nồng độ của nội tiết với thời gian<br /> nội tiết. Đối với bệnh nhân có khối u chế tiết trung bình là 10 tháng (4-28 tháng). Hai bệnh<br /> ACTH, đo mức độ cortisol niệu tự do 24 giờ và nhân (17%), đã giảm hơn 50% nhưng nồng độ<br /> nồng độ cortisol huyết thanh sáng hoặc ACTH nội tiết vẫn còn bất thường với thời gian trung<br /> huyết thanh được sử dụng để đánh giá đáp ứng bình là 17 tháng. Hai bệnh nhân (17%) giảm<br /> nội tiết. Đối với những bệnh nhân có u chế tiết dưới 50% với thời gian trung bình là 21 tháng.<br /> GH, yếu tố tăng trưởng Insulin I (IGF-I) và nồng Hai bệnh nhân (17%) có nồng độ nội tiết bình<br /> độ GH huyết thanh được sử dụng để đánh giá thường với thời gian trung bình là 33 tháng. Với<br /> đáp ứng nội tiết. Chụp MRI não mỗi 6-12 tháng MRI theo dõi, 2 bệnh nhân (17%) có giảm kích<br /> để đánh giá mức độ đáp ứng của khối u. thước khối u lúc 16 và 36 tháng, 8 bệnh nhân<br /> (67%) là ổn định, và 2 (17%) có tăng kích thước ở<br /> Mục tiêu và các phương pháp phân tích. thời gian trung bình 38 tháng. Sáu bệnh nhân<br /> Mục tiêu chính của nghiên cứu này là kiểm (50%) có suy giáp lâm sàng và/ hoặc thiểu năng<br /> soát nội tiết. sinh dục sau khi xạ trị.<br /> Các mục tiêu phụ là kiểm soát khối u và các Đối với các bệnh nhân có u chế tiết GH, với<br /> tác dụng ngoại ý. thời gian theo dõi trung bình là 35 tháng (từ 14-<br /> KẾT QUẢ 73 tháng). Bốn trong số 9 bệnh nhân (44%) đã<br /> bình thường hóa nồng độ GH huyết thanh với<br /> Thời gian theo dõi trung bình cho 29 bệnh<br /> thời gian trung bình là 30 tháng (từ 6-63 tháng). 2<br /> nhân là 21,7 tháng.<br /> bệnh nhân (22%) có nồng độ GH huyết thanh<br /> Đối với bệnh nhân có u chế tiết giảm nhiều hơn 50% nhưng vẫn còn ở mức cao<br /> Prolactinomas, thời gian theo dõi trung bình là tại thời gian trung bình là 18 tháng và còn dùng<br /> 22,5 tháng (từ 12-58 tháng). Bốn trong số 8 bệnh thuốc kháng tiết tiếp tục. Một bệnh nhân có nồng<br /> nhân (50%) đạt nồng độ của prolactin huyết độ GH huyết thanh giảm ít hơn 50% với thời<br /> thanh bình thường (2 đã được ngưng dùng gian trung bình là 18 tháng và còn dùng thuốc<br /> thuốc nội khoa) với thời gian trung bình là 19,6 kháng tiết tiếp tục. Hai bệnh nhân có tiến triển<br /> tháng (12-55 tháng). 2 trong 8 bệnh nhân đã giảm giảm nội tiết tuần tự ở thời điểm 14 và 48 tháng.<br /> hơn 50% lúc 9 tháng, nhưng nồng độ prolactin Đáng chú ý, trong 4 bệnh nhân dùng thuốc ức<br /> huyết thanh vẫn còn bất thường. Hai trong 8 chế GH có 2 trường hợp (50%) tiến triển, và chỉ<br /> <br /> <br /> 24 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có 1 trường hợp (25%) đạt nồng độ GH huyết hình ảnh MRI. Hai bệnh nhân (22%) bị suy giảm<br /> thanh ở mức bình thường. Trong số 5 bệnh nhân chức năng tuyến giáp và thiểu năng sinh dục ở<br /> ngưng dùng thuốc ức chế tiết GH, 3 trường hợp thời gian theo dõi là 27 tháng. Một bệnh nhân đã<br /> (60%) có nồng độ GH bình thường, và không có được phẫu thuật và xạ trị qui ước trước khi điều<br /> tiến triển. Kết quả theo dõi về hình ảnh, 1 bệnh trị Gamma Knife tiến triển liệt dây thần kinh số<br /> nhân (11%) có thu nhỏ kích thước khối u, và 8 III tại thời điểm 18 tháng.<br /> trong 9 bệnh nhân (89%) có kết quả ổn định trên<br /> Bảng 1: Tóm tắt các kết quả điều trị.<br /> Đặc điểm Xét nghiệm Kiểm soát Bất thường, Bất thường,<br /> Số BN Kiểm soát u<br /> mô học sử dụng nội tiết có giảm >50% có giảm