Tài liệu Triệu chứng học ngoại khoa được biên soạn nhằm đáp ứng nhu cầu học tập và giảng dạy trong các trường Đại học Y khoa, nội dung Tài liệu mô tả tương đối tỷ mỹ những triệu chứng dựa trên cơ sở sinh lý và giải phẫu, đồng thời đưa ra những áp dụng trong chẩn đoán và điều trị. Sau đây mời các bạn tham khảo Tài liệu Triệu chứng học ngoại khoa (Phần 1).
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Dấu hiệu nhận biết triệu chứng học ngoại khoa: Phần 1
- ĐẶNG HANH ĐỆ, v ũ Tự HUỲNH, TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI
NGUYỄN ĐỨC PHÚC, LÊ NGỌC TỪ, Đ ỗ ĐỨC VÂN
RIỆUCHÚNGHỌC
NGOAI KHOA
- TRIỆU CHỨNG HỌC
NGOẠI KHOA
\
- TRIỆU CHỨNG HỌC
NGOẠI KHOA
\
- THAM GIA BIÊN SOẠN
Chú biên: Đặng Hanh Đệ GS. Phó chú nhiệm Bộ mỏn ngoại Trường Đại học Y Hà Nôi
Chủ nhiệm Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh
viện Việt Đức
Chú nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị.
Vũ Tự Huỳnh PGS. Phó chú nhiệm Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện
Việt Đức
Trần Thị Phương Mai GS.TS Cán bộ giáng dạy Bộ môn sản trường Đại học Y
Hà Nội, Phó vụ trường BVBMTE - KHHGĐ - Bộ Y tế
Nguyễn Đức Phúc PGS Bộ món ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.
Lè Ngọc Từ PGS, cán bộ Bộ môn ngoại Trường đại học Y Hà Nội
Đỗ Đức Vân GS. TS Phó chù nhiệm Bộ môn ngoại Trường đại học Y
Hà Nội. Chu nhiệm khoa tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức.
- ĐẶNG HANH ĐỆ, v ũ Tự HUỲNH, TRAN THJ PHƯƠNG MAI
NGUYỄN ĐỨC PHÚC, LÊ NGỌC TỪ, Đố ĐỨC VÂN
TRIỆU
■ CHỨNG HỌC
■
NGOẠI KHOA ■
(T á i b ả n lầ n th ứ ba có s ủ a c h ữ a và bô s u n g )
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2006
- LÒI NÓI ĐẨU
Để đáp ứng nhu cẩu học tập và giáng dạy irong các trường Đại học Y khoa,
chúng tôi biên soạn quyển " Triệu chúng học Ngoại khoa".
Nội đung quyến sách này mô lá tương đối tỷ mỉ những triệu chứng dựa trên c« sở
sinh lý và giải phẫu, đồng thời đưa ra những áp dụng trong chấn đoán và điều trị.
Chúng tôi hy vọng quyển sách này sẽ đem lại những kiến thức bổ ích cho hạn đọc.
CÁC TÁC GIẢ
- MỤC LỤC
Tác giả Trang
Phần I: Triệu chứng học thần kinh trung ương Vũ Tự Huỳnh 7
1. Triêu chứng hoc chân thương so não 7
2. Tăng áp lực nội sọ 24
Phán II: Triệu chứng học lồng ngực - mạch máu Đặng Hanh Đệ 28
3. Bệnh mạch máu 28
4. Khám lồng ngực chấn thương 42
5. Khám vùng cổ 52
6. Khám dị dạng lồng ngực 57
7. Khám tuyến vú 59
Phần III: Triệu chứng học tiêu hoá Đỗ Đức Vân 63
8. Triệu chứng học các bệnh của thực quản 63
9. Triệu chứng học các bệnh của cơ hoành 107
10. Triệu chứng học các bệnh của dạ dày và tá tràng 113
11. Triệu chứng học các bệnh của ruột non 136
12. Triệu chứng học các bệnh của đại tràng 162
13. Triệu chứng học các bệnh của trực tràng hậu môn 195
14. Triệu chứng học các bệnh của gan 212
15. Triệu chứng học các bộnh của lách 237
16. Triệu chứng học các bệnh của tuỵ 264
Phần IV: T riệu chứng học chấn Ihương Nguyền Đức Phúc 319
17. Đại cương về chấn thương cơ quan vận động 319
18. Triệu chứng học chấn thương chi trên 327
19. Triệu chứng học chấn thương chi dưới . 343
20. Triệu chứng học cột sống 365
21. Cốt tuỷ viêm 369
22. Thương tổn thần kinh mạch máu do chấn thương 372
23. Lao xương khớp 375
Phần V: Triệu chứng học tiết niệu Lê Ngọc Từ 378
24. Đại cương triệu chứng học tiết niệu 378
25. Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu 407
26. Hội chứng khúc nối bể thận niệu quản 4Ị Ị
27. Vô niệu do sỏi tiết niệu
Phần VI: Triệu chứng học phụ khoa Trần Thị phương Mai 4 J3
28. Đại cương triệu chứng học phụ khoa 4 13
29. Triệu chứng học các bệnh hệ sinh dục nữ 4 26
P hán V II: T riệu chứng học nhiễm k huẩn trong bệnh lý Nguyễn Đức Phúc 437
ngoại khoa
- 1.
TRIỆU
■
CHỨNG HỌC
■
THẨN KINH TRUNG ƯƠNG
TRIỆU CHỨNG HỌC CHẤN THƯƠNG s ọ NÃO
Chấn thương sọ não (CTSN) nói chung thường nhẹ, bên cạnh những trường hợp
nặng ngay lừ đầu.Tuy nhiên diễn biến nặng (do thương tổn thứ phát) vẫn thường xáy ra,
(Jo đó bệnh nhân (h/n) cần được khám lâm sàng đầy đú và hệ thống
1. DẤU HIỆU LẢM SÀNG
Chủ yếu là dấu hiệu thẩn kinh đê đánh giá mức độ tri giác, tìm các dấu hiệu thần
kinh khu trú (đồng tứ khổng đều, giảm cảm giác, vận động) hoặc suy não (các phản xạ
thán não).Khám các dấu hiệu lâm sàng khác liên quan đến CTSN.Dấu hiệu lâm sàng
ngày càng phái triển và rấl quan irọng trong xác định Ihương tổn cũng cần đưực tiến
hành đúng lúc kịp Ihời
l.l.T h ãm khám tri giác
/ . / . / B ang hôn mê Glagow
- Thăm khám tri giác để đánh giá mức độ hôn mê dựa trên thang điểm hôn mê
Glasgow gọi tắt la háng Glasgow hai tác giả Anh G.Teasdale và B.jennett đề xuất từ 1974.
Bàng Glasgow xem xét b/n n:ở mắt ra sao và irả lời bằng lời nói và vận động như thế nào .
Sau đày ld báng hôn mé Glasgow
Mờ mắt (H):
Tự nhiên E4
Gọi mờ 3
Câu mờ 2
Không 1
j}áp ứng bầng vân động (M):
Làm dũng lệnh M6
Với kích
Gạt đúng 5
thích đau
Ọuờ quạng 4
(cấu)
Gấp cứng hai thi trên 3
Duỗi cứng lứ chi 2
. Không 1
Đáp ứng báng lời (V):
Định hướng (dũng) V5
Lãnlôn 4
Khong chính xác 3
Không hiểu 2
Không 1
7
- i.ấy tổng số E+M+V ta có điểm số từ 3 (thấp nhất) đến 15 (cao nhất) và biếi
được mức độ tri giác của bệnh nhân tốt nếu tổng số cao và xau nếu tổng số thấp.
Từ "hôn mê"được dành cho bộnh nhân có sô' điểm dưới 8. tức !à bệnh nhàn
không mở mắt, không trả lời và không làm theo lệnh đơn giản.
1.1.2. Cách khám tri giác theo bảng Glasgow
Mội số điểm cán thống nhất khi thực hiện thăm khám đánh giá tri giác theo
báng Glasgow:
- Phải đánh thức (thức tỉnhì bộnh nhân rổi mới khám, thức tĩnh bằng lay gọi. vồ
vào người hoặc cấu.
- Kích thích đau thường sử đụng là cấu ờ vùng nhậy cảm: cổ, ngực trên, núm vú.
hoặc dùng đẩu ngón lay ấn vào 1/3 irên xương ức- Kích thích đau tối đa về cường độ và
kéo dài tới lúc trả lời ở mức độ tối đa. Kích thích phái lặp lại 2-3 lần và cà hai hên nứa
Ihãn người.
- Ghi nh.ịn điếm số ở mức trà lời tối đa, nếu hai chi trá lời kích Ihích không
giống nhau, ghi điếm theo bổn trả lời tốt hơn.
- Oọệi bệnh nhân bằng tiếng động nối to, hay gọi hằng cách gọi chung chung
(ông ơi, bà ơi, bác ơi....) không kèm theo một kích thích nào khác. Dù bệnh nhàn chi hé
mờ khe mi một hoặc hai bên cũng gọi là mớ.
- Cấu gạt đúng là tay bệnh nhân phải đẩy tay người cấu.
- Cấu quờ quạng: Tay bệnh nhân quờ quạng đưa về hướng kích thích cấu nhưng
không đẩy lay người tâu.
Gấp cứng : Vai khép vào và chi trên gấp lại hoặc tay rụt lại nhanh kèm theo vai
dạng ra.
- Duỗi cúng: vai khép và xoay vào trung đổng Ihời với xấp cẳng tay.
- Trả lời định hướng: bệnh nhũn phái biết mình là ai ( trả lời đúng tên) biết mình
ớ đâu (trả lời đúng nơi mình đang ứ) biết tại sao lại đến đây (nghía là biết bị tai nạn.
ngã. bị đánh...) biết ngày, tháng, năm, mùa. Riêng với bệnh nhân không ở thành thị và
hạn chế về văn hoá thì ba điều biết đầu tiên là cơ bản. Nếu bệnh nhân chi biết tên mình
biết nơi mình đang ứ nhưng không biết lại sao đến đây cũng khống cho điểm 5 điềm trà
lời định hướng.
- Trả lời lần lộn: còn irá lời đối thoại được, lúc đúng lúc sai.
- Tra lời không thích hạp (xác đáng): không đối thoại được luy bệnh nhàn vẫn
phát ra lời hay lừ.
- Trả lời không hiểu: Chi phát ra âjn, làu bàu hay kêu rên.
Bảng Glasgow có ưu điểm là đưn gián và cho phép theo dõi tiến triển cùa CTSN
vì có thể khám lại nhiều lần. Mặt khác cũng cho phép tiên lượng bệnh tình của hẹnh
nhãn, iheo Richard A.David và Paul s. Cunmingham trong một hợp tác nghiên cứu cua
8
- fd nước vè CTSN với 1000 bệnh nhân cho thấy: trong 24 giờ đáu sau chấn ihưimg sọ
não tý lệ lứ vong và sống thực vậi là 87% với điếm Glasgow 3 hay 4: 53% nêu điêm
Glasgow 5 hay 6: 27% nếu điổm Glasgow 8 hay 9 hay 10 và 12% với điếm > 11 Các
nghiên cứu khác cho ihấy lý lệ lứ vong ihấp hưn Ihống ké trên nhưng vẫn có liên quan
chạt chẽ giữa điếm số Glasgow và tỷ lệ lử vong.
Nhưng trong trường hợp có gãy xương đòn, gãy chi hay cột sống: trong inrftng
hợp có nề mắt, mật
- 1.2. Cñc phàn xạ thán não
1.2.1. Các phản xạ thán não cô dịnh và có ý nghĩa
- Có nhiều phán xạ thân não nhưng nhiổu tác già cho rằng có 4 phán xạ cố định
và có ý nghĩa nhất đổ định mức tổn thương của não bộ là: phán xạ trán- cơ vòng mi.
phán xạ mắt- dầu dọc, phản xạ ánh sáng, phán xạ mát - đẩu ngang.
- Phán xạ irán - cơ vòng mi: Gõ vào trán trên cung mày hay giữa hai cung mày
gáy nên co Ihắl cúa cơ vòng mi 2 hên. Phàn xạ này mất khi mức não suy III não irung
gian - não giữa.
- Phản xạ mắt- đẩu dọc: Chí được tiến hành khi đám bảo không có thmtny tổn
cột sống cổ. Thực hiện hằng cách làm động tác gập hoặc ngứa đầu đột ngột. Phán xạ
này hình thường nếu nhãn cầu di chuyển theo hướng ngược lại hướng di chuyển của
đầu: đây là hiện lượng mắt húp bê. Phán xạ này mất ớ giai đoạn suy não ớ mức III não
giữa - não trung gian.
- Phản xạ ánh sáng: Soi sáng đèn nếu đổng lứ còn co dãn là còn phán xạ này
- Phán xạ này mất khi thưcmg tổn ớ não irung gian (IV)
- Phán xạ mắt - đáu ngang: Đầu đê’ nghiêng 30° với mật phảng ngang phan xạ
này còn khi quay đáu đốt ngột từ trái sang phái (hoặc từ phái sang trái) tạo nên sự di
chuyên nhãn cầu theo chiều ngược lại chiéu di chuyến đáu .
N íu di chuyển Ihụ động Iheo đáu là mức não thương tổn ớ cầu não (V ).
- Sự irầin trọng của tri giác gán lien với suy thân não. Bệnh nhân hôn mè không
có chỉ định can Ihiệp ngoại khoa, thường mức độ trầm trọng nhất là giờ thứ 48 ( giờ áp
lực nội lăng cực đại sau chấn Ihưưng).
1.2.2. Phàn loại mức thuim g tổn
Căn cứ vào các phán xạ nêu trên và các đáp ứng thức linh cùng đáp ứng với
kích Ihích đau, người ta phân ra 5 mức thương tổn sau:
- Mức Ihưimg lổn vỏ - dưới vỏ não biểu thị ớ bệnh nhân lơ mơ còn dấu hiệu nhãn
mặt khi cấu, cấu kèm theo gạt đúng và các phán xạ ihân não lồn tại.
- Mức thưcĩng tổn trung gian: bệnh nhàn chí thức tinh khi kích Ihích đau mạnh
mẽ, các đáp ứng vận động lặp lại máy móc (Stereotype) thường là gấp cứng nhưng lất
ca các phán xạ thần krth não còn tổn lại.
- Mức Ihương tổn trung gian - não với triệu chứng: Khổng thức tinh khi kích
thích đau, đáp úng vận động lặp lại máy móc, mất phán xạ trán - cơ vòng mi và mắt-
đầu dọc- nhung phán xạ ánh sáng còn tồn tại.
- Mức thương lổn trung gian: đáp ứng đau duỗi cứng và mất phán xạ ánh sáng.
- Mức thưong tốn cáu não: Mât các phán xạ thân não (tương úng với hôn mê quá mức )
Phân lo.ú này theo mức độ nặng tăng dần và có giá trị tiên lượng. Mức não
trung gian não giữa là mức bán lề (ứng với thang điếm Glasgow 7). Ờ mức này thông
10
- thường 1/4 bệnh nhãn mê khỏng quá 3 luẩn, 1/2 gây mê không quá 3 tháng 1/3 lứ vong
(đỏi khi tứ vong du nguyồn nhân ngoài não). Từ mức này trở lên bệnh nhàn hổi phục
nhanh, tốt và tứ vong thấp. Từ mức này trở xuống sáu, tỉ lệ lứ vong cao và hồi phục
chậm, khổng tốt. Nhưng khi có phân ly giữa phản ứng vận động với kích thích đau và
các phán xạ thân não là sự suy giảm tri giác ngoài não và do các nguyên nhân suy thớ.
suy Ihặn, nhiẽm khuán máu. viêm màng não... Nhưng cũng có khi không xếp loại mức
thương tổn được vì bệnh nhan có Ihương lổn cua mắt 2 bên, thương tổn cột sống cổ hoặc
sứ dụng thuốc trong hồi sức thẩn kinh (cho bệnh nhân ngú) điều trị ihuốc chổng động
kinh hay (Jc> có cháy máu khoang dưới nhện.
Các mức suy giàin chức nàng thán não ờ bệnh nhãn CTSN hón mẽ
Đáp ứng kích Ihíeh đau (]) A 1 I I 1-0
Nhăn mặt + - - - -
Phán xạ trán cơ vòng mi + + - - -
Phán xạ mắt đáu dọc + + •- - -
Phán xạ ánh sáng + + + - -
Phán xạ mắt - đầu ngang + + + + -
Mức đỏ suy não I II III IV V
vỏ não não não não cầu
dưới vỏ trung trung trung não
não gian gian gian
não
giữa
( I ) A = Đúng, 1 = Không, () = Không có
- 1.2.3. Các phán xạ thán não khó tìm, không cô định và ít ý nghĩa xác dịnh m ức ton
thưtm g chinh xác
- Phán xạ mắl - tiền đình : Trên bệnh nhãn hôn mê berm 1Oml nước lạnh vào ong
lai ngoài, đầu nghiêng 30° so với mặt phảng ngang. Phàn xạ dưcmg lính nêu đưa vé p h ú
lai lưới nước- Phán ứng âm lính n íu mắt khồng di chuyển. Cán nhạn định kéi qua thạn
trọng khi h/n dùng Ihuốc ngủ (Barbituric), thuốc chống động kinh hoặc có cháy máu
khoang dưới nhện - kêì quả sai lệch khi có dáy tai ( hít lô tai) hay vỡ xưcrng đá và xét
nghiệm tìm phản xạ này nguy hiểm nếu có lổn thưitng màng nhĩ. Phán xạ này mãi khi
Ihương tổn ờ phó 11 dưới Ihân não ( mức V)
- Phản XH giác mạc - cẩm hay dấu hiệu Guioi: Kích thích giác mạc làm hàm đưa
ngang về phía đổi diện. Chì 50% thưirng tổn mức não irung gian - não giữa (III) có phán
xạ này dutíig lúih- Nhung phán xạ này thừ ng xuầ hiện khi oó ửiuiíiii lổn não giữa (IV).
- Vận động tự phát: Vận động tự phát chủ yếu là nhãn cầu đưa đi đưa lại theo
chiều ngang ihường gặp ớ mức não - vỏ dưới (í) và não trung gian (II)
- Phán xạ lông gai: Kích thích da ử vùng cổ hên gày nên dãn đồng tứ hai bên.
Phán xạ này mất khi ihưimg tổn từ mức II não trung gian trớ xuốn và không có giá trị
định khu thuitng lổn.
- Phản xạ giác mạc: Kích ihích giác mạc, mắt nhắm lại là có phán xạ. Ngược lại
không có phản xạ này không định được Ihương tổn.
- Phán xạ gai lay - cầm hay dấu hiệu Marinesco - Radovici: Kích thích da mô
cái gây ra eo rúl cơ ớ cằm - Phán xạ này báo hiệu mất hoạt động ( liệt) cúa vùng vỏ não
- dưới vỏ (m ứ c ]).
- 1’hản xạ mắt - tim : nhịp lim đập chậm lại khi ấn vào các nhãn cầu - Nếu nhịp
tim không Ihay đổi là suy não đến hành tuý.
1.3. Khám thần kinh
1.3.1. Khám dấu hiệu thẩn kinh khu trú (TKKT)
I J . 1 .1 Vận động:
Phát hiện chú yếu liệt nứa người: hằng kích thích đau khám tri giác ta có thế
phái hiện có một hên người phán ứng kém mạnh htm bcn kia hoặc giám trưimg lực một
bén người (chi irên roi nặng nổ, rơi hai ihì: bàn tay rơi xuống mặt rồi bị kéo xuống đo
sức nặng của cánh lay)
/ J ./ .2 . Khám lỉùim cám giác:
Chi thực hiện được với ngưừi ùnh hằng cách so sánh cảm giác đau, nóng lạnh 2
bên ihân người.
IJ .1 .3 . Đ ồhịị tư:
Đổng tử cần xem kích ihước, độ đống đều và phản xạ ánh sáng.
12
- - Đỗng lử giãn mội bên ngày càng tăng và mãi khá năng
phán xạ ánh sáng Ihường phán ánh có khối chiêm chỗ
trong sọ: tụt kẹt ihái dưimg.
- Đổng tử co hai bên: Thưưng tổn não mức II (não ưung
gian)
- Đồng tứ co hết cỡ hai bèn : thương lổn mức hành não.
2 tình irạng rất năng.
- Đổng lừ giãn và hai bên: ihưcmg lổn não mức IV não
trung gian
- Đổng tứ giãn hết 2 ben mất phán xạ ánh sáng phán ánh
có tụi kẹt hạnh nhàn tiểu não
- Đổng lứ giãn một hèn vừa phải, còn phán xạ ánh sáng
thường là phù não còn khá năng hồi phục nếu dượt: điều trị
đúng đắn.
- Đồng lứ méo: Khi Ihương tổn sâu và không hồi phục của
não.
Hình 1-2
HiiniỊ do dồni; tú (thro III/III)
/..1.2. Khám thắn kinh sọ
Khó kham nốu bệnh nhân mê
- I/iệt dây I: Không ngửi được mùi.
- Liệt dây III đổng tử dãn hết, mất phàn xạ ánh sáng sụp mi cùng hên.
- Hai dây này bị thương tổn khi có thưtmg tổn tầng tnrức nền sụ.
- Liệt dày \ụ iỉlệ c h nhân trung, nhắm mắt không kín khe mi, méo mồm khi nói
hay cười. Dáy này liệt do có thương tổn xưcmg đá.
- Liệt dãy X. XI, XII: Thường phát hiện được khi có triệu chứng nuốt nghẹn
sặc, nói ngọng, nói khó... liệt các dây này gặp khi có thưíTng tổn hố sau.
Kham phán xạ thần kinh
Phản xạ gán xuong: So sánh hai bẽn, phán xạ đều nhau có tăng hay giám môt
hoặc hai hèn.
- Phán xạ da gan chân ihuừng gọi là dấu hiệu Babinski. Phát hiện phán xạ này
có hay không hoặc không đáp ứng ớ 1 hên hay 2 bên. Phàn xạ dương tính: Có thế có
thưivng tổn nhu mô não, tuy nhiên dấu hiệu này ít có chí dần trong chẩn đoán và điều tri
1.3.4. Dấu hiệu tiếu não
Khám khi nghi ngờ có thưcmg tổn ử tiểu não, hố sau, hai dấu hiệu hay thâm khám-
- Rung giiịi nhãn cáu: Dấu hiệu hay gặp là rung giật nhãn cầu ngan«.
13
- - Tầm hướng: là dấu hiệu có thế khám nếu bộnh nhân tinh, n íu có rối loạn bệnh
nhân không chỉ đâu ngón tay vào đúng đỉnh mũi. Hai dấu hiệu này xuất hiện khi CTSN
có lhương tổn ở tiếu não hố sau.
1.4. Khám dấu hiệu thần kinh thực vạt
ỉ. 4.1. Mạch (M)
ơ bệnh nhân CTSN mạch Ihường đập tốt và bình thường. Mạch chậm dán là dâu
hiệu lăng áp lực nội sọ (TALNS). Nhưng với trỏ cm khi có khôi máu tụ làm tâng áp lực
nội sọ mạch lại nhanh và thường kèm theo da tái xanh.
Mạch nhanh Ihường gặp khi có ihương tổn phối hợp hoặc CTSN ớ giai đoạn nặng.
1.4.2. H uyết áp (HA)
Cũng như mạch, huyết áp của h/n ngoài sọ thường là do có cháy máu phoi hợp
(vỡ xưcmg chậu, gãy xưtrng đùi hay vỡ tạng đặc...).
1.4.3. Nhịp thả
Rối loạn nhịp thớ thường gặp là: Nhịp thớ nhanh nông khi chấn thư
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
