Đề cương lâm sàng Lao phổi

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

366
lượt xem 131
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ghi chuẩn đoán: Bệnh; Thể bệnh; Vị trí; Giai đoạn; Biến chứng Thể: thâm nhiễm, lao xơ hang, lao xơ phổi. Giai đoạn: Thâm nhiễm, lan tràn, phá hủy ( tiến triển); Tiêu tan, xơ hóa, vôi hóa ( ổn định )

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề cương lâm sàng Lao phổi

Đề cương lâm sàng Lao phổi
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi Lao phæi Ghi chÈn ®o¸n: - BÖnh - ThÓ bÖnh - VÞ trÝ - Giai ®o¹n - BiÕn chøng * ThÓ: th©m nhiÔm, lao x¬ hang, lao x¬ phæi.. * Giai ®o¹n: + Th©m nhiÔm, lan trµn, ph¸ huû(tiÕn triÓn) + Tiªu tan, x¬ ho¸, v«i ho¸(æn ®Þnh) * BiÕn chøng: - Ho m¸u - Trµn dÞch mµng phæi - Trµn khÝ mµng phæi - X¬ phæi - Gi·n phÕ qu¶n VD: - Lao th©m nhiÔm vïng d−íi ®ßn phæi ph¶i giai ®o¹n ph¸ huû biÕn chøng ho ra m¸u møc ®é nhÑ - Lao x¬ hang thuú trªn phæi ph¶i giai ®o¹n th©m nhiÔm lan trµn biÕn chøng trµn khÝ khoang mµng phæi cïng bªn, ho ra m¸u møc ®é trung b×nh C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n lao phæi? 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt lao th©m nhiÔm víi nh÷ng bÖnh nµo? 3. Ph©n lo¹i lao phæi? 4. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n cña lao phæi? 5. C¬ chÕ bÖnh sinh cña lao phæi? 6. C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n lao phæi?(C©u hái thi b¸c sü néi tró n¨m 2007) 7. Ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp? 8. Ph−¬ng ph¸p nu«i cÊy? 9. Ph¶n øng Tuberculin? 10. ChÈn ®o¸n lao phæi khi BK(-)? 11. Lao s¬ nhiÔm: §N, l©m sµng, chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ? ng. Quang Toµn_DHY34 -1-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi 12. Lao t¶n m¹n: ®Þnh nghÜa, l©m sµng vµ ®iÒu trÞ? 13. C¸c thÓ lao hËu tiªn ph¸t? 14. So s¸nh lao tiªn ph¸t vµ lao hËu tiªn ph¸t. 15. Môc ®Ých vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lao? 16. §Æc ®iÓm cña trùc khuÈn lao liªn quan tíi ®iÒu trÞ? 17. C¸c thuèc ®iÒu trÞ lao: t¸c dông, c¬ chÕ, ®éc tÝnh vµ liÒu l−îng? 18. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao phæi? 19. Kª ®¬n cô thÓ: Lao th©m nhiÔm giai ®o¹n ph¸ huû biÕn chøng ho ra m¸u nhÑ 20. §iÒu trÞ lao trong mét sè tr−êng hîp ®Æc biÖt. 21. Xö trÝ c¸c tr−êng hîp cã t¸c dông phô cña thuèc: dÞ øng thuèc, viªm gan. 22. Corticoid trong ®iÒu trÞ lao: chØ ®Þnh vµ liÒu l−îng? 23. Mét sè vÊn ®Ò C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. ChÈn ®o¸n lao phæi dùa vµo: tæng hîp c¸c biÖn ph¸p - L©m sµng cho h−íng chÈn ®o¸n: + Héi chøng nhiÔm trïng m¹n tÝnh: sèt nhÑ, kÐo dµi, sèt vÒ chiÒu.., SLBC b×nh th−êng hä¨c t¨ng nhÑ, % L t¨ng + Kh¸m phæi nghÌo nµn c¸c triÖu chøng: cã thÓ cã Ýt ran næ ë vïng cao cña phæi + Xquang phæi: nèt hoÆc ®¸m mê th−êng ë thuú trªn, hay cã hang, co kÐo, lan trµn c¸c vïng phæi kh¸c + Mantoux (+) + Soi AFB ®êm (+) 2. ChÈn ®o¸n thÓ lao phæi: DÊu hiÖu ThÓ th©m nhiÔm ThÓ x¬ hang Thêi gian biÓu hiÖn bÖnh < 1 n¨m ≥ 1 n¨m Héi chøng nhiÔm trïng cã thÓ râ hoÆc kh«ng Râ vµ nÆng nhiÔm ®éc ng. Quang Toµn_DHY34 -2-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi TriÖu chøng thùc thÓ NghÌo nµn BiÕn d¹ng lång ngùc, héi chøng ®«ng ®Æc, héi chøng hang Xquang Tæn th−¬ng míi −u thÕ (nèt, ®¸m - X¬ chiÕm −u thÕ mê, hang míi) - Hang x¬ - Nèt lan trµn ®−êng phÕ qu¶n - DDMP AFB ®êm ± Th−êng (+) 3. ChÈn ®o¸n vÞ trÝ lao phæi: theo vïng hoÆc thuú phæi 4. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n lao phæi: c¨n cø vµo Xquang + G§ ph¸ huû vµ lan trµn + G§ hÊp thu, x¬, v«i 5. Ph©n lo¹i theo ®iÒu trÞ: + Lao míi: bÖnh nh©n ch−a ®iÒu trÞ thuèc chèng lao bao giê hoÆc ®iÒu trÞ < 1th¸ng + Lao t¸i ph¸t: bÖnh nh©n ®· bÞ lao vµ ®−îc ®iÒu trÞ khái, hiÖn t¹i cã biÓu hiÖn lao tiÕn triÓn, AFB ®êm (+) + Lao m¹n tÝnh: AFB ®êm (+) sau 2 lÇn ®iÒu trÞ theo chÕ ®é DOT 6. BiÕn chøng: 7. BiÖn luËn chÈn ®o¸n ho ra m¸u møc ®é nhÑ: Ph©n chia møc ®é ho ra m¸u: (Xem bµi ho ra m¸u) NhÑ Võa NÆng Ho ra m¸u sÐt ®¸nh L−îng m¸u ho/24h(ml) < 50 50- 200 > 200 M¸u ch¶y å ¹t, trµn ngËp 2 phæi, tö vong * Gi¶i thÝch: - Sèt vÒ chiÒu: do mét sè cytokin cã ho¹t chÊt ®Æc hiÖu g©y sèt nh− IL-1, IL-6, TNF - Sót c©n: do ®¹i thùc bµo bÞ nhiÔm vi khuÈn lao s¶n xuÊt ra 1 l−îng lín TNF(cßn gäi lµ chÊt Cachetin) - §æ må h«i trém lµ do tæn th−¬ng lao g©y rèi lo¹n sinh lý trïng khíp víi nhÞp sinh häc cña c¬ thÓ C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt lao th©m nhiÔm víi nh÷ng bÖnh nµo? * Khi kh«ng t×m ®−îc BK trong ®êm th× lao TN cÇn chÈn ®o¸n víi HC Loffler: ng. Quang Toµn_DHY34 -3-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi - HC Loffler: L©m sµng nghÌo nµn, BC E trong m¸u t¨ng cao(>10%),th©m nhiÔm phæi xo¸ nhanh sau vµi ngµy kh«ng ®Ó l¹i di chøng ë phæi nh− tæn th−¬ng xím XN ph©n th−êng t×m thÊy trøng giun ®òa Héi chøng Loffler * Khi lao TN kh«ng cã hang, BK(-) cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: 1. Viªm phæi cÊp: - LS: rÇm ré:sèt, BC m¸u t¨ng cao(N t¨ng cao) - §iÒu trÞ KS chèng VK: tæn th−¬ng phæi trªn XQ xo¸ nhanh vµ hÕt sau 15-21 ngµy 2. Viªm phæi m¹n tÝnh: th−êng x¶y ra sau viªm phæi kh«ng do vi khuÈn kh«ng hÊp thu hÕt, lµ di chøng cña fviªm phæi ®Ó l¹i kÌm theo co kÐo vµ cã dÊu hiÖu phÕ qu¶n h¬i, ph¶i ®iÒu trÞ b»ng corticoid - Viªm phæi m¹n trÝnh v« c¨n: + LS: sèt, toµn th©n suy sôp, ho,ho ra m¸u, kh¹c ®êm nhÇy mñ + XQ: bãng mê trong gi¶ u hoÆc bãng mê ®Ëm co kÐo ë ph©n thuú phæi, th©m nhiÔm hoÆc kh«ng TN cã dÊu hiÖu phÕ qu¶n h¬i + Soi PQ: b×nh th−êng + T×m VK, chÈn ®o¸n huyÕt thanh ®Òu ©m tÝnh ng. Quang Toµn_DHY34 -4-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi + Sinh thiÕt phæi: tæn th−¬ng s¬ trong phÕ nang, dÞch xuÊt tiÕt bÞ tæ chøc ho¸ cã tÕ bµo viªm vµ nguyªn bµo sîi(u s¬ sîi phÕ qu¶n phÕ nang) kÌm theo tæ chøc viªm vµ viªm tiÓu phÕ qu¶n tËn bÞt t¾c 3. K phæi: - BK ®êm(-)(t×m nhiÒu lÇn) - Soi phÕ qu¶n lµm sinh thiÕt PQ hoÆc sinh thiÕt PQ xuyªn thµnh PQ - Viªm phæi do amÝp hoÆc ¸p xe phæi do amÝp ë phæi ph¶i: - §iÒu trÞ thö b»ng Flagyl hoÆc Klion: apxe phæi do amÝp xo¸ rÊt nhanh chØ sau vµi ngµy * Lao TN cã hang lín ë trung t©m cã møc n−íc cÇn ph©n biÖt víi apxe phæi + Apxe phæi: khëi ph¸t ®ét ngét, sèt cao, ®au ngùc, kh¸i mñ, ho kh¹c ®êm thèi Cã HC hang vµ HC ®«ng ®Æc + Lao th©m nhiÔm cã hang: ho kh¹c ®êm kÐo dµi, ho ra m¸u gÇy sót c©n, còng cã HC hang XQ: + Apxe : chñ yÕu cã 1 æ ë 1 phæi hay gÆp thuú d−íi phæi ph¶i. H×nh trßn, thµnh dµy, ®k 4- 6cm, cãi mùc n−íc ngang lªn cao, xung quanh cã ®«ng ®Æc + Lao TN cã hang: chñ yÕu cã tõ > 2 hang hay khu tró thuú trªn, h×nh hang mÐo mã hoÆc bÇu dôc, ®k nhá h¬n(2-4cm), Ýt khi gÆp trªn 6cm, trong lßng hang kh«ng cã mùc n−íc ngang, xung quanh hang th−êng cã TN, nèt lao, tæn th−¬ng x¬ XN: + Lao TN cã hang: BC m¸u ngo¹i vi t¨ng kh«ng cao nh− apxe, Mantoux(+) §iÒu trÞ thö thuèc chèng lao: hang lao trªn XQ Ýt thay ®æi nh−ng l©m sµng tiÕn bé tèt, BK cã thÓ ©m tÝnh trong ®êm + Apxe: ®iÒu trÞ thö kh¸ng sinh chèng vi khuÈn: æ apxe vµ tæn th−¬ng xung quang xo¸ hÕt hoÆc thun nhá ng. Quang Toµn_DHY34 -5-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi Lao th©m nhiÔm cã hang ph¸ huû lan trµn 2 phæi C©u 3. Ph©n lo¹i lao phæi? ¸p dông ph©n lo¹i Liªn X« cò: - Nhãm I: nhiÔm ®éc lao ë trÎ em vµ vÞ thµnh niªn - Nhãm II: lao c¬ quan h« hÊp - Nhãm III: Lao cã quan vµ hÖ thèng kh¸c ngoµi phæi C¸c thÓ lao phæi(nhãm II): ng. Quang Toµn_DHY34 -6-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi 1. Phøc hÖ nguyªn thuû 2. Lao h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc 3. Lao phæi t¶n m¹n 4. Lao phæi thÓ huyÖt(lao nèt khu tró) 5. Lao th©m nhiÔm 6. U lao 7. Lao hang 8. Lao x¬ hang 9. Lao x¬ phæi 10. Lao mµng phæi 11. Lao ®−êng h« hÊp trªn, khÝ qu¶n, phÕ qu¶n 12. Lao c¬ quan h« hÊp + bÖnh bôi phæi nghÒ nghiÖp C©u 4. C¸c giai ®o¹n cña lao phæi? - Giai ®o¹n tiÕn triÓn: th©m nhiÔm, ph¸ huû, lan trµn - Giai ®o¹n æn ®Þnh: tiªu tan, x¬ ho¸, v«i hãa Chó ý: - Trong lao x¬ hang kh«ng viÕt lµ giai ®o¹n ph¸ huû nh−ng nÕu xuÊt hiÖn hanh lao míi bªn c¹nh tæn th−¬ng x¬ hang th× viÕt giai ®o¹n tiÕp tôc ph¸ hñy - Lao th©m nhiÔm th× kh«ng cã giai ®o¹n th©m nhiÔm vµ lao t¶n m¹n kh«ng cã giai ®o¹n lan trµn nh−ng cã thÓ viÕt lao th©m nhiÔm giai ®o¹n tiÕp tôc th©m nhiÔm khi thÊy tæn th−¬ng th©m nhiÔm lan réng ra vµ t−¬ng tù lao t¶n m¹n giai ®o¹n tiÕp tôc lan trµn khi thÊy xuÊt hiÖn c¸c nèt lao lan trµn míi ë bªn c¹nh thÓ lao t¶n m¹n ®· cã tõ tr−íc - Giai ®o¹n lan trµn: + Lan trµn ®−êng phÕ qu¶n: tõ hang lao ®i chÐo sang bªn phæi ®èi diÖn hoÆc tõ thuú trªn xuèng ®¸y cña thuú d−íi + Lan trµn ®−êng m¸u: tæn th−¬ng lao ®èi xøng sang bªn ®èi diÖn - §Ó ®¸nh gi¸ lao ho¹t ®éng: + BK ®êm (+) + L©m sµng: ho, ho m¸u, mÖt mái, sót c©n, nghe cßn ran næ + XQ: hang lao hoÆc th©m nhiÔm réng hoÆc kh«ng thu nhá trªn c¸c phim chuçi C©u 5. C¬ chÕ bÖnh sinh cña lao phæi: TiÕn triÓn qua 2 giai ®o¹n: - Lao tiªn ph¸t(lao s¬ nhiÔm) - Lao hËu tiªn ph¸t(Lao bÖnh) ng. Quang Toµn_DHY34 -7-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi 1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña lao tiªn ph¸t: Lao tiªn ph¸t lµ tæn th−¬ng lao do BK vµo c¬ thÓ lÇn ®Çu tiªn g©y nªn. BK vµo phÕ nang do l©y truyÒn b»ng ®−êng h« hÊp lµ chñ yÕu th«ng qua c¸c nh©n h¹t n−íc bät cã chøa BK tõ nguån l©y lµ ng−êi lao phæi kh¹c ®êm BK(+). BK s¶n xuÊt ra ®éc tè. §éc tÝnh cña ®éc tè nµy liªn quan ®Õn d¹ng thõng cña trùc khuÈn lao s¾p xÕp song song víi nhau (ë m«i tr−êng nu«i cÊy), thÊy cã sù hiÖn diÖn cña Trechacloro 6,6 dimycolat gäi lµ yÕu tè thõng, yÕu tè nµy cã kh¶ n¨ng øc chÕ lysosom kÕt hîp víi phagosom gióp BK sèng ®−îc trong ®¹i thùc bµo. Khi BK vµo phæi lÇn ®Çu tiªn khu tró ë khu vùc c¸c phÕ nang, tuyÕn phÕ nang (th−êng ë khu vùc d−íi mµng phæi- kh¸c víi lao hËu tiªn ph¸t BK lÇn ®Çu tiªn vµo phæi cã thÓ ®Õn bÊt kú n¬i nµo cña phæi ®Ó g©y bÖnh). T¹i ®©y BK kÝch thÝch g©y viªm gäi lµ phÕ nang viªm fibrin b¹ch cÇu gäi lµ nèt loÐt s¬ nhiÔm hay x¨ng s¬ nhiÔm. Giai ®o¹n tiÒn dÞ øng(ph¶n øng tuberculin vÉn cßn ©m tÝnh):Khi BK x©m nhËp, c¸c ®¹i thùc bµo tíi lµm nhiÖm vô tiªu diÖt, ®¹i thùc bµo g¾n víi c¸c BK b»ng c¸c thô c¶m thÓ ë bÒ mÆt(c¸c bæ thÓ CR3). Sau ®ã qu¸ tr×nh nuèt BK diÔn ra, lóc nµy BK chøa trong c¸c phagosom. Nhê cã kh¶ n¨ng chèng l¹i sù kÕt dÝnh cña lysosom víi phagosom mµ BK kh«ng bÞ tiªu diÖt bëi c¸c men ph©n huû trong lysosom cña ®¹i thùc bµo. H¬n n÷a BK cßn cã thÓ tho¸t ra khái phagosom ®Ó tån t¹i tù do trong bµo t−¬ng ®¹i thùc bµo. VÞ trÝ ®Çu tiªn cña nhiÔm khuÈn lao ë nhu m« phái gäi lµ huyÖt Ghon. Trong giai ®o¹n nµy BK lan trµn vµo m¸u g©y nªn c¸c huyÖt lao di c¨n ë c¸c tæ chøc cã pO2 cao nh− ®Ønh phæi, x−¬ng, mµng n·o. ë thêi kú lao tiªn ph¸t c¸c huyÖt lao bÞ v«i ho¸ ë 2 ®Ønh phæi, c¸c huyÖt nµy gäi lµ c¸c huyÖt Simon. Ph¶n øng viªm cã thÓ khu tró vµ giíi h¹n BK l¹i trong nhu m« phæi ng¨n c¶n sù lan trµn cña lao Sau giai ®o¹n tiÒn dÞ øng sÏ h×nh thµnh phøc hÖ nguyªn thuû vµ sù xuÊt hiÖn t¨ng c¶m víi tuberculin Phøc hÖ nguyªn thuû lµ c¸ch ph¶n øng ®Çu tiªn cña c¬ thÓ ®èi víi BK sau khi vµo phæi. Phøc hÖ nguyªn thuû cßn gäi lµ phøc hÖ Ranke gåm huyÖt Ghon kÕt hîp víi s−ng h¹ch b¹ch huyÕt rèn phæi cïng bªn vµ viªm ®−êng b¹ch m¹ch nãi liÒn 2 yÕu tè trªn t¹o nªn h×nh ¶nh l−ìng cùc. T¨ng c¶m víi tuberculin: Ph¶n t¨ng c¶m nµy do c¸c lymphocyt quyÕt ®Þnh t¹o nªn ho¹i tö b· ®Ëu. Sù h×nh thµnh ho¹i tö b· ®Ëu mét mÆt lµ tiªu diÖt phÇn lín BK vµ giíi h¹n tæn th−¬ng nh−ng mÆt kh¸c g©y bÊt lîi lµ ph¸ huû tæ chøc. C¸c BK kh«ng bÞ diÖt còng kh«ng ho¹t ®éng gäi lµ c¸c BK ngñ ë h¹ch v«i ho¸ vµ c¸c h¹ch di c¨n Ë giai ®o¹n t¨ng c¶m muén: Lóc nµy u h¹t ®· h×nh thµnh(nang lao).Trung t©m lµ ho¹i tö b· ®Ëu, tiÕp ®Õn lµ tÕ bµo khæng lå Langhans, tÕ bµo d¹ng biÓu m«, c¸c tÕ bµo lymphocyt ë ngo¹i vi, bao quanh lµ c¸c nguyªn bµo.TÕ bµo khæng lå Langhans lµ c¸c ®¹i thùc bµo hîp nhÊt víi nhau. ng. Quang Toµn_DHY34 -8-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi DiÔn biÕn cña lao tiªn ph¸t: sau khi ph¶n øng da tuberculin (+) kho¶ng 90% bÞ nhiÔm trïng lao suèt ®êi kh«ng ph¸t triÓn thµnh bÖnh lao l©m sµng, kho¶ng 10% ph¸t triÓn thµnh bÖnh lao 2. C¬ chÕ lao hËu tiªn ph¸t: Lao hËu tiªn ph¸t lµ tæn th−¬ng lao ë c¬ thÓ ®· cã dÞ øng víi lao nghÜa lµ ®· cã ph¶n øng t¨ng c¶m muén th−êng gÆp ë ng−êi tr−ëng thµnh vµ ng−êi cao tuæi Nguån gèc cña lao hËu tiªn ph¸t: * T¸i ho¹t ®éng néi lai: BK ngñ nh−ng vÉn sèng ë c¸c huyÖt lao s¬ nhiÔm cò ®· v«i ho¸ hoÆc ë c¸c huyÖt lao di c¨n ë ®Ønh phæi hoÆc ë x−¬ng khíp do BK lan trµn theo ®−êng m¸u sím tõ thêi kú s¬ nhiÔm nay thøc tØnh ho¹t ®éng trë l¹i khi miÔn dÞch tÕ bµo chèng lao cña c¬ thÓ suy yÕu, hay gÆp ë ng−êi lín tuæi * T¸i nhiÔm ngo¹i lai: bÖnh nh©n ®· bÞ lao s¬ nhiÔm ®· æn ®Þnh vµ khái b©y giê l¹i bÞ l©y truyÒn bëi BK míi vµo phæi g©y tæn th−¬ng lao míi ë phæi Trong lao hËu tiªn ph¸t tæn th−¬ng lóc ®Çu khu tró ë ph©n thuú ®Ønh vµ c¸c ph©n thuú sau cña thuú trªn v× pO2 ë ®ã cao do tû sè V/Qc t¨ng cao hoÆc do rèi lo¹n dÉn l−u b¹ch huyÕt v× dßng m¸u ®éng m¹ch phæi gi¶m ë lao hËu tiªn ph¸t BK lan trµn chñ yÕu b»ng ®−êng m¸u, ®−êng phÕ qu¶n vµ do tiÕ cËn. Cßn ë lao tiªn ph¸t BK lan trµn chñ yÕu theo ®−êng b¹ch huyÕt vµ ®−êng m¸u. Lan trµn theo ®−êng phÕ qu¶n: Lóc ®Çu míi xuÊt hiÖn ë tuyÕn nang t¹o nªn viªm u h¹t ®iÓn h×nh, råi xuÊt hiÖn nhiÒu nèt lao nhá ë nhu m« phæi gäi lµ lao tuyÕn nang. Khi mét l−îng lín tuberculoprotein x©m nhËp ®ét ngét vµo c¸c tuyÕn nang cã thÓ g©y nªn viªm xuÊt tiÕt kÌm theo tæn th−¬ng nhu m« phæi réng g©y nªn viªm phæi b· ®Ëu Lan trµn b»ng ®−êng b¹ch huyÕt, ®−êng m¸u cã thÓ g©y nªn lao kª ë phæi, gan l¸chm x−¬ng vµ nhiÒu c¬ quan kh¸c. * Tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh cña lao hËu tiªn ph¸t: - Viªm xuÊt tiÕt - Hang lao - Cñ lao, nang lao - X¬ ho¸, v«i ho¸ C©u 6. C¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n lao phæi: HiÖn nay chÈn ®o¸n lao phæi dùa vµo tæng hîp c¸c biÖn ph¸p C¸c pp chÈn ®o¸n lao phæi: Cã 10 pp: 1. L©m sµng 2. X quang 3. ChÈn ®o¸n vi khuÈn häc 4. C¸c pp chÈn ®o¸n vi sinh kh¸c ng. Quang Toµn_DHY34 -9-
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi 5. ChÈn ®o¸n miÔn dÞch 6. XN sinh ho¸ 7. Néi soi 8. M« bÖnh - tÕ bµo 9. C¸c XN kh¸c 10. §iÒu trÞ thö 1. L©m sµng: cho h−íng chÈn ®o¸n - YÕu tè nguy c¬: ®¸i ®−êng, viªm loÐt dd- tt, dïng corticoid kÐo dµi, HIV, chÊn th−¬ng ngùc, sinh ®Î, lao h¹ch, trµn dÞch mµng phæi.... - Toµn th©n: sèt chiÒu(> 10 ngµy), HC c¶m cóm, sót c©n, mÖt mái, må h«i trém, rèi lo¹n tiªu ho¸ - C¬ n¨ng: ho > 3 tuÇn, ho m¸u, ®êm nhÇy mñ, ®au ngùc vïng ®Ønh, khã thë - Thùc thÓ: ran næ vïng ®Ønh hoÆc 2 vïng chÐo nhau TiÕng Wheering gÆp trong lao PQ HC hang hoÆc HC ®«ng ®Æc(®iÓn h×nh vµ kh«ng ®iÓn h×nh) RRPN gi¶m ë 1 vïng, tiÕng cä mµng phæi vµ HC 3 gi¶m - Cã thÓ kh«ng cã triÖu chøng g× - Cã th cã triÖu chøng lao ngoµi phæi cã tr−íc - Sau khi ®iÒu trÞ lao 3 tuÇn c¸c triÖu chøng gi¶m 2. X quang C¸c kü thuËt: - Chôp phim 77: ph¸t hiÖn hµng lo¹t - ChiÕu ®iÖn: nh−îc ®iÓm lµ kh«ng thÊy tæn th−¬ng nhá - Chôp Stander tr−íc sau - Chôp nghiªng: chÈn ®o¸n u vµ hang - Chôp Lorditic: ph¸t hiÖn tæn th−¬ng bÞ x−¬ng ®ßn che lÊp - Chôp c¾t líp: chÈn ®o¸n hang, u, h¹ch - Chôp CT- scan: chÈn ®o¸n lao kª, lao h¹ch b¹ch huyÕt, gi·n PQ, hang §Æc ®iÓm tæn th−¬ng: * Lao tiªn ph¸t: - S−ng h¹ch rèn phæi vµ trung thÊt - S¨ng x¬ nhiÔm ë c¸c ph©n thuú tr−íc vµ 2/3 d−íi phæi - Hay cã xÑp thuú gi÷a(do h¹ch) - Nèt v«i ho¸(huyÖt simon ë ®Ønh, huyÖt Gohn ë d−íi x−¬ng ®ßn) - Lan trµn ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt(lao kª) ng. Quang Toµn_DHY34 - 10 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi * Lao hËu tiªn ph¸t: - Kh«ng cã h¹ch s−ng rèn phæi - Th−êng cã hang ph¸ huû - Khu tró th−êng ë thuú trªn vµ c¸c ph©n thuú sau - Khu tró thuú d−íi th−êng ë ng−êi giµ vµ HIV(+) - Ýt khi xÑp phæi nh−ng hay gÆp dµy dÝnh mµng phæi - lan trµn ®−êng phÕ qu¶n * C¸c h×nh ¶nh gîi ý - D¹ng tæn th−¬ng: nèt, hang, th©m nhiÔm, x¬, v«i ho¸ - Khu tró ®Ønh vµ ph©n thuú 6, cã dÊu hiÖu lan trµn - So s¸nh phim chôp, chiÕu ®iÖn víi l©m sµng. nÕu xo¸ nhanh ≤ 2 tuÇn => Ýt kh¶ n¨ng lao 3. ChÈn ®o¸n vi khuÈn häc - Soi trùc tiÕp: ®é nhËy gÇn 100%, ®é ®Æc hiÖu thÊp(nhÇm AFB) - ThuÇn nhÊt ®êm tr−íc khi soi - Nu«i cÊy - HÖ thèng Bactec vµ MB Baac(phãng x¹ kÕ h« hÊp) 4. C¸c pp chÈn ®o¸n vi sinh kh¸c: * Lai t¹o gen - Nguyªn lý: khuyÕch ®¹i ADN b»ng c¸c mÉu dß gen(chuçi nucleotid nh©n t¹o). HiÖn nay kü thuËt øng dông lµ ph¶n øng chuçi polymerase( Polymerase chain reaction: PCR) - Kü thuËt: tõ 1 ®o¹n ADN måi(ADN polymerase) ®−îclµm nãng ®Õn nçi t¸ch thµnh 2 chuçi ®¬n. C¸c chuçi ®¬n nµy sÏ tù tæng hîp t¹i c¸c vÞ trÝ cÇn thiÕt 1 c¸ch ®Æc hiÖu cã th sao chÐp tõ bÖnh phÈm cã chøa ADN cña BK. Trong vµi giê sù khuyÕch ®¹i cã thÓ lín lªn tíi 1000000 lÇn. C¸c ADN khuyÕch ®¹i dÔ dµng ®−îc ph¸t hiÖn b»ng c¸c chÊt th¨m dß ®Æc hiÖu - Kü thuËt nµy ch−a ph©n biÖt râ ®−îc M.Tc vµ c¸c AFB kh¸c. KHonog x¸c ®Þnh ®−îcBK ho¹t ®éng hay ®· chÕt * Kü thuËt míi ®ang nghiªn cøu - MGIT( Mycobacteria Growth Indicator Tube) dïng èng nghiÖm chØ ®iÓm BK(ph¸t huúnh quang) - HPLC( High Peformance Liquid Chromatography) ph¸t hiÖn phæ acid myolc ë thµnh tÕ bµo BK 5. ChÈn ®o¸n miÔn dÞch * ELISA( Enzyme linked Immuno Sorbent Assay): - Lµ kü thuËt miÔn dÞch g¾n men ng. Quang Toµn_DHY34 - 11 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi - Dïng KN cña BK hoÆc AFB ®Ó ph¸t hiÖn kh¸ng thÓ cña chóng ë trong huyÕt thanh, dÞch n·o tuû c¸c BN lao - C¸c KN kh¸c : PPD 298, A60 IgG, LAM( Lipo arabinomannam) - Nh−îc: kh«ng ph©n biÖt ®−îc BK vµ AFB * Ph¶n øng tuberculin: Dïng kü thuËt Mantoux 6. XN sinh ho¸ - ADA: lµ dÊu Ên cña lao trong huyÕt thanh, ®−îc gi¶i phãng tõ nang lao - Khi nhiÔm lao: ADA = 18,7 ± 3,8UI/l - Khi bÞ lao bÖnh ADA t¨ng cao øng dông chÈn ®o¸n lao mµng n·o, mang phæ, mµng bông 7. Néi soi - Lîi Ých trong chÈn ®o¸n lao PQ, lao thanh qu¶n - C¸c KT kh¸c: soi mµng bông, mµng phæi, mµng bao ho¹t dÞch khíp. Th−êng kÕt hîp víi sinh thiÕt 8. ChÈn ®o¸n m« bÖnh - tÕ bµo - M« bÖnh cho phÐp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi thÊy nang lao ®iÓn h×nh - TÕ bµo häc: chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao khi thÊy ®ñ c¸c thµnh phÇn cña nang lao. nÕu chØ thÊy tÕ bµo b¸n liªn hoÆc tÕ bµo Langhans gäi lµ lao kh«ng ®iÓn h×nh. NÕu chØ thÊy tÕ bµo lympho gäi lµ viªm m¹n tÝnh 9. C¸c XN kh¸c: - CT m¸u: L t¨ng, VS t¨ng, nh−ng cã 3-7% lao phæi BK(+) mµ VS vÉn b×nh th−êng HoÆc giai ®o¹n cuèi cña lao phæi nÆng VS b×nh th−êng bçng gi¶m dÇn lµ tiªn l−îng xÊu. HC vµ HST gi¶m nhÊt lµ lao phæi cÊp vµ nÆng - §iÖn tim: dÊu hiÖu t©m phÕ m¹n - Chøc n¨ng h« hÊp: rèi lo¹n th«ng khÝ h¹n chÕ hoÆc t¾c nghÏn 10. §iÒu trÞ thö(chÈn ®o¸n lao phæi AFB ©m tÝnh) - Khi ch−a chÈn ®o¸n ph©n biÖt ®−îc lao vµ viªm phæi th× ®iÒu trÞ thö - §iÒu trÞ thö kh«ng ®Æc hiÖu( dïng kh¸ng sinh) khi nghÜ viªm phæi h¬n - §iÒu trÞ thö ®Æc hiÖu: nghÜ tíi lao h¬n - §iÒu trÞ thö kh«ng ®Æc hiÖu sau 3 tuÇn kh«ng kÕt qu¶ cÇn chuyÓn ®iÒu trÞ lao. §iÒu trÞ thö ®Æc hiÖu sau 6-8 tuÇn kh«ng kÕt qu¶ cÇn nghÜ nguyªn nh©n kh¸c C©u7. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi khuÈn häc: * −u ®iÓm: - §¬n gi¶n, nhanh chãng Ýt tèn kÐm - §é nhËy thÊp nh−ng ®é ®Æc hiÖu cao(gÇn 100%) ng. Quang Toµn_DHY34 - 12 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi * Ng−ìng ph¸t hiÖn 103 AFB/ml ®êm Khi soi (+) mµ nu«i cÊy (-) cã thÓ do ®iÒu trÞ chèng lao cã kÕt qu¶, cã thÓ do lçi kü thuËt lµ cho BK chÕt do khö khuÈn m¹nh nªn BK kh«ng mäc. Cã thÓ (+) gi¶ di chuÈn bÞ dông cô b»ng n−íc m¸y bÞ nhiÕm mycobacteri kh«ng ®iÓn h×nh. PP nhuém: nhuém Ziehk- Neelsen: nhuém b»ng Fuchsin phenic BK cã mµu ®á thÉm Møc BK (+): - kh«ng cã BK/100 vi tr−êng:(-) - 1-9Bk/100VT: ghi râ sè l−îng - 10-100BK/100VT: (+) - 1-9BK/1 VT:(++) - Cã tõ 10 BK trë lªn trong 1 VT(+++) * Ly t©m ®êm: thuÇn nhÊt ®êm b»ng NaOH theo PP Bezanscon- Philibert råi ly t©m vµ nhuém Zihl t¨ng tû lÖ (+) 20% khi soi ©m tÝnh - Soi dÞch mµng phæi tû lÖ (+) thÊp trµn dÞch mµng phæi : ph¶n øng miÔn dÞch gi÷a protein cña BK víi lymphocyt T ®· mÉn c¶m s¶n sinh ra c¸c lymphokin, c¸c chÊt nµy g©y t¨ng tÝnh thÊm thµnh mao m¹ch phæi g©y trµn dÞch mµng phæi - BÖnh nh©n ®iÒu trÞ lao kho¶ng 1 th¸ng th× soi khã t×m thÊy BK trong ®êm C©u 8. Nu«i cÊy: * Nu«i cÊy trªn m«i tr−êng Lowenstein- Jensen: Thµnh phÇn: lßng ®á trøng, khoai t©y, asparazin, Glyceryl −u ®iÓm m«i tr−êng nµy: ®é nhËy cao, gi¸ thµnh thÊp * HÖ thèng Bactec: ph¸t hiÖn trùc khuÈn lao b»ng c¸ch ®o l−îng CO2 ®−îc ®¸nh dÊu b»ng ®ång vÞ phãng x¹ 14C do Mycobacteri gi¶i phãng ra trong khi sinh s¶n ë m«i tr−êng cÊy lángtrong ®ã chØ cã mét nguån Cacbon duy nhÊt lµ acid palmitic ®−îc ®¸nh dÊu b»ng 14C - −u ®iÓm lµ nhanh, thêi gian trung b×h 9 ngµy ®èi víi MTbc mµ soi trùc tiÕp (+), nh¹y t−¬ng ®−¬ng víi PP nu«i cæ ®iÓn - Nh−îc ®iÓm: 9gi¸ thµnh cao vµ ph¶i xö lý c¸c cÆn b· ®ång vÞ phãng x¹ Khi nu«i cÊy (+) nghÜa lµ ë m«i tr−êng ®Æc hoÆc láng cã trùc khuÈn kh¸ng cån, kh¸ng acid. Sau ®ã ph¶i x¸c ®Þnh trùc khuÈn lao hay lµ c¸c Mycobacteri kh«ng ®iÓn h×nh X¸c ®Þnh BK: ë m«i tr−êng Lowenstein- Jensen c¸c khuÈn l¹c cña trùc khuÈn lao cã h×nh sóp l¬, sÇn sïi, kh« h×nh h¹t c¬m mµu kem. Cã thÓ lµm c¸c ph¶n øng ®Ó ph©n biÖt víi c¸c Mycobacteri kh«ng ®iÓn h×nh: - Kh¶ n¨ng tæng hîp acid nicotinic:Test Niacin(lao test (+)) - Ho¹t tÝnh Catalase ng. Quang Toµn_DHY34 - 13 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi - Sù nh¹y c¶m víi PAS(paraamino salycylic) * −u ®iÓm nu«i cÊy: - ChÈn ®o¸n c¸c tæn th−¬ng lao tiÕt ra Ýt BK nh− lao nèt cã giíi h¹n, lao th©m nhiÔm nhá, u lao - Lµm kh¸ng sinh ®å - X¸c ®Þnh hiÖu qu¶ c«ng thøc ®iÒu trÞ tÊn c«ng. Nõu cÊy ®êm(-) sau 2 th¸ng th× c«ng thøc ®ã cã t¸c dông tèt. Nõu > 3 th¸ng ®iÒu trÞ cÊy ®êm vÉn (+) th× cã thÓ xuÊt hiÖn kh¸ng thuèc - §Ó x¸c ®Þnh lao phæi ®ang ho¹t ®éng - Khi cã 102 BK/ml: nu«i cÊy (+), nÕu nu«i cÊy (+) th−êng cã 104- 107 BK/ml * §äc kÕt qu¶: - 20- 50 khuÈn l¹c: (+) - 50 khuÈn l¹c(++) - rÊt nhiÒu khuÈn l¹c nh−ng kh«ng mäc thµnh ®¸m: (+++) - KhuÈn l¹c nhiÒu mäc thµnh ®¸m:(++++) - Sau 3 lÇn cÊy ©m tÝnh coi nh− kh«ng cã BK C©u 9. §äc kÕt qu¶ ph¶n øng Mantoux 1. Tets chuÈn : dïng 0,1 ml Tuberculin tinh (PPD-S : Standard Purified Protein Derivative) cã 5 ®¬n vÞ Tuberculin tiªm trong da ë mÆt tr−íc trong c¼ng tay tr¸i, ®o ®−êng kÝnh ngang côc sÈn sau 48 - 72 giê. 2. §äc kÕt qu¶ : - §−êng kÝnh ngang côc sÈn (d) < 5 mm lµ ©m tÝnh. - d = 5 - 9 mm lµ nghi ngê , cÇn thö l¹i b»ng Tuberculin 10 ®¬n vÞ. - d ≥ 10 mm lµ d−¬ng tÝnh. + d = 10 - 14 mm lµ d−¬ng tÝnh (+) + d = 15 - 20 mm lµ d−¬ng tÝnh (++) + d= 21 - 30 mm lµ d−¬ng tÝnh (+++) + d > 30 mm lµ d−¬ng tÝnh (++++). NÕu trªn mÆt côc sÈn cã loÐt hay pháng n−íc ph¶i ghi râ lµ loÐt hoÆc pháng n−íc. - C¸ch ghi : 15 x 15 mm lµ ©m tÝnh (v× v¹ch ngang chØ lµ quÇng ®á) 15 x15 mm lµ d−¬ng tÝnh võa (V¹ch cong trªn sè lµ côc sÈn). 15 x 15 mm, pháng n−íc lµ d−¬ng tÝnh m¹nh 3. ý nghÜa : + Ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh lµ cã nhiÔm lao hoÆc m¾c lao. ng. Quang Toµn_DHY34 - 14 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi + ChuyÓn ph¶n øng Mantoux : tr−íc ®©y thö ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh, nay thö thÊy d−¬ng tÝnh, ®iÒu nµy rÊt cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. + Ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh nhÊt trong lao h¹ch b¹ch huyÕt (> 20 mm). + BÖnh nh©n m¾c lao, nh−ng ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh trong mét sè tr−êng hîp: ®ang bÞ nhiÔm khuÈn, nhiÔm vi rót; ®ang dïng Corticoit, tia x¹, ho¸ chÊt chèng ung th−; ng−êi giµ suy kiÖt hay trÎ em bÞ suy dinh d−ìng, ®ang m¾c c¸c bÖnh ¸c tÝnh : bÖnh b¹ch cÇu, Lymphosarcom, c¸c bÖnh ¸c tÝnh kh¸c. + ë trÎ em ®· tiªm BCG coi lµ bÞ lao s¬ nhiÔm khi ph¶n øng Tuberculin tõ 12-16mm trë lªn, sau khi tiªm vacxin BCG nghÜa lµ cã dÞ øng do tiªm chñng th× ph¶n øng tuberculin kh«ng m¹nh b»ng sau khi bÞ nhiÔm trïng lao + D−¬ng tÝnh gi¶ x¶y ra 2 TH: - NhiÔm Mycobacteri kh«ng ®iÓn h×nh - Tr−íc ®ã ®· tiªm vacxin BCG nh−ng nÕu ®−êng kÝnh cña côc cøng lín h¬n 10-14mm th× Ýt kh¶ n¨ng d−¬ng tÝnh gi¶ + ¢m tÝnh gi¶: - Sai lÇm vÒ kü thuËt nh− tiªm qu¸ s©u, tuberculin b¶o qu¶n kh«ng tèt, ®Ó ra ngoµi ¸nh s¸ng hoÆc tiÕp xóc víi nhiÖt ®é cao hoÆc ®äc kÕt qu¶ sai, x¸c ®Þnh côc cøng kh«ng chÝnh x¸c - Tuæi> 70 - NhiÔm virus, nhiÔm khuÈn nÆng - Lao kª hoÆc t×nh tr¹ng suy gi¶m miÔn dÞch do m¾c c¸c bÖnh m¸u ¸c tÝnh hoÆc ®iÒu trÞ corticoid kÐo dµi - Suy dinh d−ìng, suy thËn m¹n - Stress, bÞ báng nÆng, tiªm vacxin chèng virus sëi C©u 10. ChÈn ®o¸n lao phæi BK(-): §Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt ®iÒu trÞ thö b»ng thuèc chèng lao C¸c tr−êng hîp sau khi kh«ng t×m thÊy BK cã thÓ ¸p dông ®iÒu trÞ thö: - Cã tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao trªn XQ phæi - Sèt kÐo dµi kh«ng râ c¨n nguyªn - Bãng mê th©m nhiÔm ®· ®−îc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh chèng nhiÔm khuÈn tèt nh−ng kh«ng hÕt sèt, tæn th−¬ng XQ kh«ng xo¸ sau 2-3 tuÇn - Khi cã c¸c nèt mê nhá(2-3mm) r¶i r¸c kh¾p 2 phæi nÕu sau 2-3 th¸ng mÆc dï ®iÒu trÞ chèng lao m¹nh mµ vÉn kh«ng xo¸ ®i ph¶i nghÜ tíi kh¶ n¨ng bÖnh x¬ phæi kÏ, bÖnh u h¹t phæi, ung th− h¹t kª Chó ý: ng. Quang Toµn_DHY34 - 15 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi - Th©m nhiÔm cã hang kh«ng xo¸ hoÆc kh«ng thu nhá sau ®iÒu trÞ lao th× cã thÓ nghÜ tíi mét bÖnh nÊm phæi hoÆc apxe phæi do amip(th−êng hay khu tró ë 1/2 d−íi phæi ph¶i) hoÆc mét hang phæi kh«ng ph¶i do nguyªn nh©n lao - Th©m nhiÔm lao ë ng−êi giµ th−êng xo¸ chËm cã khi 3-4 th¸ng ®iÒu trÞ mãi thu nhá dÇn - Khi dïng Rifamyxin nÕu sau 15 ngµy kh«ng hÕt sèt còng ch−a lo¹i trõ lao nhÊt lµ lao t¶n m¹n, viªm phæi b· ®Ëu. Nã cßn t¸c dông víi viªm phæi tô cÇu do ®ã khi kh«ng cã XN vi khuÈn dÔ kÕt luËn nhÇm mét viªm phái tô cÇu lµ lao phæi cã hang nh−ng nÕu c¸c apxe thu nhá vµ hµn l¹i qu¸ nhanh th× Ýt kh¶ n¨ng do lao - Khi ®iÒu trÞ thö ph¶i theo dâi s¸t diÔn biÕn l©m sµng, XQ phæi vµ c¸c XN kh¸c.§iÒu trÞ thö kh«ng ph¶i lµ PP thay thÕ ®−îc t×m BK ®êm b»ng soi trùc tiÕp vµ nu«i cÊy v× trªn thùc tÕ ng−êi ta kh«ng thõa nh¹n chÈn ®o¸n lao phæi nÕu c¸c bÖnh phÈm nu«i cÊy ®Òu ©m tÝnh C©u 11. Lao s¬ nhiÔm: §N, l©m sµng, chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ? 1. §N: Lao s¬ nhiÔm(lao tiªn ph¸t) lµ biÓu hiÖn l©m sµng sinh ho¸ vµ m« bÖnh sau khi phæi tiÕp xóc ®Çu tiªn víi BK ë mét c¬ thÓ ch−a cã t¨ng c¶m vµ miÔn dÞch ®èi víi lao 2. Ph©n lo¹i: cã 2 thÓ bÖnh cña lao tiªn ph¸t - Phøc hÖ nguyªn thuû gåm 3 yÕu tè: + Nèt loÐt s¬ nhiÔm(x¨ng s¬ nhiÔm) ë nhu m« phæi + Viªm h¹ch b¹ch huyÕt ë rèn phæi hoÆc trung thÊt cïng bªn + Viªm ®−êng b¹ch m¹ch nèi liÒn 2 yÕu tè trªn. H×nh ¶nh nµy gäi lµ h×nh ¶nh l−ìng cùc(h×nh ¶nh qu¶ t¹) - Lao h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc: Lµ tæn th−¬ng lao trong h¹ch b¹ch huyÕt ë rèn phæi hoÆc ë c¹nh khÝ qu¶n tån t¹i vµ ph¸t triÓn sau khi nèt loÐt s¬ nhiÔm ®· xo¸ hoÆc ®· v«i ho¸ 3. L©m sµng: - §a sè kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ cã ph¶n øng da víi tuberculin chuyÓn thµnh (+) - NÕu cã biÓu hiÖn l©m sµng: ho kÐo dµi, sèt, ra må h«i trém, sót c©n, cã thÓ cã næi h¹ch æ, h¹ch d−íi hµm, h¹ch n¸ch(Ên c¸c h¹ch Ýt ®au) Ban nót ®á, viªm kÕt gi¸c m¹c bäng n−íc(Ýt gÆp) Kh¸m phæi: B×nh th−êng hoÆc cã thÓ cã HC ®«ng ®Æc, HC phÕ qu¶n 4. ThÓ l©m sµng: - ThÓ râ rµng: c¸c triÖu chøng toµn th©n+ H« hÊp, nhiÔm ®éc lao râ kÌm lao h¹ch ngo¹i vi, triÖu chøng thÇn kinh khu tró khi cã lao mµng n·o - ThÓ lÆng lÏ: chiÕm ®a sè chÈn ®o¸n dùa vµo ph¶n øng tuberculin(+), h×nh ¶nh XQ phæi, dÞch röa d¹ dµy thÊy BK(+) ë trÎ cã nguån l©y trong gia ®×nh * XQ phæi: - H¹ch rèn phæi s−ng to th−êng ë 1 bªn(bªn ph¶i) ng. Quang Toµn_DHY34 - 16 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi - XÑp phæi thuú do h¹ch chÌn Ðp phÕ qu¶n hay gÆp xÑp thuú gi÷a - H×nh ¶nh ë mµng phæi: Trµn dÞch mµng phæi, viªm r·nh liªn thuú gi÷a, h×nh ¶nh l−ìng cùc * Ph¶n øng Mantoux b»ng tuberculin: (+) khi ®k côc cøng ≥ 10mm §èi víi trÎ em ®· tiªm tiªm BCG th× ≥ 12mm * Néi soi phÕ qu¶n èng mÒm * T×m BK trong bÖnh phÈm:Nu«i cÊy trªn m«i tr−êng Lowenstein- Jensen, b»ng hÖ thèng Bactec. Sau ®ã x¸c ®Þnh BK b»ng nhiÒu ph−¬ng ph¸p: sö dông c¸c ph¶n øng, Kü thuËt th¨m dß NAP(Nucleic acid Probes), s¾c ký láng ®é chuÈn cao, PCR(c¸c kü thuËt nµy cßn Ýt ¸p dông ë VN hay dïng c¸c ph¶n øng) * ChÈn ®o¸n huyÕt thanh b»ng kü thuËtn Elisa: dïng kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn lao ®Ó ph¸t hiÖn kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong huyÕt thanh cña bÖnh nh©n lao * XN ADA(Adenisine Desaminase Activity): XN sinh ho¸ ®Ó ph¸t hiÖn møc ®é t¨ng cña men nµu trong dÞch c¸c thanh m¹c lao ¸p dông trong lao mµng bông, lao mµng n·o, mµng bông, mµng phæi 5. ChÈn ®o¸n: * ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: - L©m sµng gîi ý lao, ch−a tiªm BCG(kh«ng cã sÑo BCG) Mantoux(+) - TiÕp xóc ng−êi m¾c lao, suy dinh d−ìng, sau sëi - XQ phæi th¼ng nghiªng: cã nèt loÐt s¬ nhiÔm, h¹ch rèn phæi vµ trung thÊt s−ng to… - §¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ lao ng. Quang Toµn_DHY34 - 17 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi Nèt lao s¬ nhiÔm phæi ph¶i * ChÈn ®o¸n phøc hÖ nguyªn thuû: - XQ: H×nh ¶nh l−ìng cùc: h¹ch rèn phæi s−ng to vµ h×nh ¶nh x¨ng s¬ nhiÔm cïng ë mét bªn phæi - Ph¶n øng Mantoux(+) - NÕu bÖnh diÔn biÕn cÊp tÝnh: l©m sµng gièng viªm phæi kh«ng ®Æc hiÖu hoÆc cóm(ho, mÖt mái, ë vïng tæn th−¬ng gâ ®ôc, nghe cã ran næ, ran Èm), m¸u l¾ng t¨ng, BC t¨ng nhÑ, CTBC chuyÓn tr¸i * ChÈn ®o¸n lao h¹ch b¹ch huyÕt khÝ phÕ qu¶n: - Chôp CT: h¹ch s−ng to ë mét bªn rèn phæi, rèn phæi to ®Ëm - Kh«ng thÊy x¨ng s¬ nhiÔm - ThÓ th©m nhiÔm: hay gÆp viªm th©m nhiÔm xung quanh h¹ch trong lång ngùc gäi lµ vµnh ®ai viªm - ThÓ gi¶ u: bê ngoµi cña h¹ch râ rµng, m¸u l¾ng t¨ng, BC t¨ng, N t¨ng - XQ hay gÆp: c¸c nhãm h¹ch trung th©t to hay gÆp lµ c¸c nhãm h¹ch c¹nh phÕ qu¶n gèc ng. Quang Toµn_DHY34 - 18 -
§Ò c−¬ng l©m sµng Lao phæi Lao h¹ch rèn phæi ph¶i- phim th¼ng Lao h¹ch rèn phæi ph¶i-phim nghiªng 6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: - Víi phøc hÖ tiªn ph¸t: Ph©n biÖt víi viªm phæi thuú, viªm phæi do virus, cóm - Víi lao h¹ch khÝ phÕ qu¶n + TrÎ em: Ph©n biÖt víi ph× ®¹i tuyÕn øc ng. Quang Toµn_DHY34 - 19 -