Diễn tiến của bệnh nhân xơ gan mất bù do siêu vi viêm gan B khi được điều trị với lamivudine kèm với điều trị hỗ trợ

Chia sẻ: Nguyễn Tuấn Anh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm siêu vi viêm gan B mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh lý gan mạn tính trên thế giới. Xơ gan mất bù là giai đoạn cuối của biến chứng xơ gan và có tiên lượng rất xấu. Bên cạnh phương thức điều trị hữu hiệu duy nhất của bệnh nhân xơ gan mất bù là ghép gan, một số nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ lamivudine có thể cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân xơ gan mất bù. Nghiên cứu đã dùng lamivudine với liếu 100mg/ ngày cho 38 bệnh nhân xơ gan mất bù do siêu vi viêm gan B. Lamivudine không những đã ức chế được phát triển của siêu vi viêm gan B mà còn cải thiện được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và làm giảm điểm Child Pugh cũng như thời gian sống còn của bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Diễn tiến của bệnh nhân xơ gan mất bù do siêu vi viêm gan B khi được điều trị với lamivudine kèm với điều trị hỗ trợ

DIEÃN TIEÁN CUÛA BEÄNH NHAÂN XÔ GAN MAÁT BUØ DO SIEÂU VI VIEÂM GAN B KHI ÑÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ VÔÙI LAMIVUDINE KEØM VÔÙI ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ Huyønh Thanh Bình*, Tröông Baù Trung**, Phaïm Hoaøng Phieät* TOÙM TAÉT Nhieãm sieâu vi vieâm gan B maïn tính laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây ra beänh lyù gan maïn tính treân theá giôùi. Xô gan maát buø laø giai ñoaïn cuoái cuûa bieán chöùng xô gan vaø coù tieân löôïng raát xaáu. Beân caïnh phöông thöùc ñieàu trò höõu hieäu duy nhaát cuûa beänh nhaân xô gan maát buø laø gheùp gan, moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ chöùng toû lamivudine coù theå caûi thieän caùc trieäu chöùng cuûa beänh nhaân xô gan maát buø. Chuùng toâi ñaõ duøng lamivudine vôùi lieáu 100mg/ ngaøy cho 38 beänh nhaân xô gan maát buø do sieâu vi vieâm gan B. Lamivudine khoâng nhöõng ñaõ öùc cheá ñöôïc phaùt trieån cuûa sieâu vi vieâm gan B maø coøn caûi thieän ñöôïc caùc trieäu chöùng laâm saøng, caän laâm saøng vaø laøm giaûm ñieåm Child Pugh cuõng nhö thôøi gian soáng coøn cuûa beänh nhaân. SUMMARY CLINICAL COURSE OF DECOMPENSATED CIRRHOSIS DUE TO HEPATITIS B VIRUS WITH LAMIVUDINE AND SUPPORTED THERAPY Huynh Thanh Binh, Truong Ba Trung, Pham Hoang Phiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 62 – 67 Chronic hepatitis B virus infection is the major cause of chronic liver disease worldwide. The prognosis of decompensated liver cirrhosis is quite poor. While the ultimate treatment of decompensated cirrhosis is orthotopic liver transplantation, recent studies have suggested that lamivudine can also improve the clinical outcomes in this group of patients. We have treated 38 patients with decompensated liver cirrhosis resulting from chronic hepatitis B with lamivudine 100mg orally once daily. Lamivudine rapidly suppresses HBV replication and improves several parameters of liver function tests, decrease Child-Pugh score as well as can prolonge survival time. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Xô gan maát buø laø giai ñoaïn cuoái cuûa bieán chöùng xô gan vaø coù tieân löôïng raát xaáu. Tyû leä soáng soùt cuûa xô gan maát buø sau 5 naêm ñieàu trò raát thaáp. Quaù trình ñieàu trò noäi khoa xô gan maát buø raát toán keùm nhöng keát quaû ñaït ñöôïc laïi raát khieâm toán. Töø tröôùc ñeán nay, nieàm hy voïng duy nhaát cuûa beänh nhaân xô gan maát buø laø gheùp gan, moät phöông phaùp môùi böôùc ñaàu ñöôïc aùp duïng taïi nöôùc ta nhöng chi phí cuõng khoâng phaûi laø nhoû. ÔÛ Vieät Nam, coù khoaûng treân 10 trieäu ngöôøi ñang bò nhieãm sieâu vi vieâm gan B maïn tính vaø 20-30% nhöõng ngöôøi ñang bò nhieãm naøy seõ bò vieâm gan maïn tính vaø tieáp tuïc dieãn tieán ñeán xô gan vaø ung thö gan sau 20 ñeán 40 naêm. Tröôùc ñaây, ngöôøi ta quan nieäm xô gan laø moät quaù trình khoâng theå hoài phuïc. Tuy nhieân, nhieàu coâng trình nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ coù nhöõng keát quaû raát thuyeát phuïc neân hieän nay, xô gan laïi ñöôïc coi laø moät quaù trình coù theå hoài phuïc neáu ñieàu trò ñöôïc nguyeân nhaân daãn ñeán xô gan. Do ñoù, trong tröôøng hôïp xô gan maát buø do sieâu vi vieâm gan B, moät cô hoäi môùi daønh cho nhöõng beänh nhaân chôø ñôïi gheùp gan hoaëc khoâng coù khaû naêng gheùp gan chính laø nhöõng thöù thuoác taùc ñoäng leân sieâu vi vieâm gan. Neáu Interferon α bò choáng chæ ñònh trong xô gan maát buø thì Lamivudine vaãn coù theå duøng vaø trôû thaønh nieàm hy voïng duy nhaát cho beänh nhaân. Treân theá giôùi ñaõ coù nhöõng coâng trình ñieàu trò xô gan maát buø do nhieãm * Boä moân Sinh lyù beänh – Mieãn dòch – ÑH Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh ** BV. ÑH Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh 62 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 sieâu vi vieâm gan B baèng Lamivudine vaø caùc ñoàng ñaúng töông töï keøm vôùi caùc ñieàu trò hoã trôï vaø ñaõ coù nhöõng keát quaû raát toát. Chuùng toâi tieáp tuïc thöïc hieän ñeà taøi (cuøng teân) ñaõ ñaêng kyù vaø nghieäm thu do Sôû Khoa hoïc coâng ngheä vaø moâi tröôøng TP quaûn lyù vaø nghieäm thu naêm 2003. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñaây laø moät nghieân cöùu môû vaø tieàn cöùu. Ñoái töôïng Laø nhöõng beänh nhaân ñeán khaùm taïi phoøng khaùm vieâm gan thuoäc beänh vieän ÑH Y Döôïc trong thôøi gian töø naêm 2000 ñeán naêm 2004. Tieâu chuaån choïn löïa Beänh nhaân coù HBsAg döông tính hôn 6 thaùng vaø xô gan, ñieåm Child-Pugh ≥ 8 Theo doõi Laâm saøng: haøng thaùng taùi khaùm. Caän laâm saøng: -Sieâu aâm gan: ñaùnh giaù hình theå, caáu truùc phaûn aâm, khoái u vaø löôïng baùng. -Soi thöïc quaûn: ñaùnh giaù daõn tónh maïch thöïc quaûn. -Xeùt nghieäm sinh hoaù vaø chöùc naêng gan, huyeát hoïc: Bilirubin (toaøn phaàn, tröïc tieáp, giaùn tieáp), caùc men gan (ALT, AST, GGT), thôøi gian Prothrombine, Protein toaøn phaàn, Albumin, Creatinine vaø coâng thöùc maùu. Caùc xeùt nghieäm khaùc thöïc hieän tuøy theo yeâu caàu cuûa töøng tröôøng hôïp. -Caùc xeùt nghieäm ñöôïc thöïc hieän sau moãi 3 thaùng. KEÁT QUAÛ Ñaëc ñieåm veà daân soá nghieân cöùu HBV-DNA (+) (baèng kyõ thuaät ñònh tính hay PCR real time) Toång soá beänh nhaân: 38 Khoâng duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch hay Interferon trong voøng 6 thaùng tröôùc ñieàu trò. Tuoåi trung bình: 53,45 ± 12,51 Tuoåi töø 16 trôû leân. Tieâu chuaån loaïi tröø: Loaïi taát caû caùc beänh nhaân coù tình traïng nhieãm hoaëc maéc caùc beänh sau ñaây: Nam 22 (57,9%) Thôøi gian theo doõi ñieàu trò 3 thaùng: 11 (28,95%) 6 thaùng: 5 (13,16%) 9 thaùng: 6 (15,79%) Nhieãm HIV, HCV, ñaõ hoaëc ñang coù beänh lao, phong. 12 thaùng: 5 (13,16%) Ñaùi thaùo ñöôøng, vieâm khôùp, lupus ban ñoû, gheùp taïng 18 thaùng: 3 (7,89%) Coù thai, cho con buù. 24 thaùng: 8 (21,05%) Phaùc ñoà ñieàu trò Lamivudine 100mg/ngaøy trong suoát quaù trình ñieàu trò. Ñieàu trò hoã trôï: tuøy theo dieãn laâm saøng. Neáu coù coå chöôùng trung bình hay nhieàu, truyeàn tónh maïch albumine 20% 50ml, 2ñeán 3 laàn/tuaàn vaø/hoaëc spironolactone hay furosemide keát hôïp vôùi cheá ñoä aên haïn cheá muoái. Neáu coù coå chöôùng ít, spironolactone hay furosemide keát hôïp vôùi cheá ñoä aên haïn cheá muoái. nöõ 16 (42,1%) Thôøi gian ñieàu trò trung bình: 11,13 thaùng Caùc soá lieäu caên baûn tröôùc khi ñöa vaøo ñieàu trò HBsAg (+) 38/38 (100%) HBeAg(+) 14/38 (36,8%) Anti HBe (+) 9/38 (23,7%) HBV-DNA (+) (PCR ñònh tính) 38/38 Bilirubine toaøn phaàn taêng (>1,1mg/dL) 33/38 (86,8%) 63 3,39 ± 2,3 mg/dL Albumine giaûm (14,8 giaây 32/38 (84,2%) Trò soá trung bình 17,24 ± 3,42 INR trung bình 1,83 ± 0,42 Thaùng ñieàu trò 0 3 6 9 12 Men ALT taêng > 40 IU/L 28/38 (73,7%) Soá beänh nhaân 16 16 16 16 16 Trò soá trung bình 78,87 ± 60,58 IU/L Soá HBVDNA(-) 0 11 13 12 11 Daáu hieäu naõo gan 1/38 (2,63%) Tyû leä ñaùp öùng (%) 0 68,8 81,3 75 68,8 Coù baùng buïng (sieâu aâm) Soá löôïng nhieàu 2/38 (5,26%) Trung bình 23/38 (60,53%) Ít 13/38 (34,21%) B 20/38 (52,63%) C 18/38 (47,37%) Xeáp loaïi Child-Pugh: Ñieåm trung bình 120 100 80 60 40 20 0 9,66 ± 1,42 Tyû leä HBV-DNA (+) theo caùc thôøi ñieåm theo doõi treân soá löôïng beänh nhaân ñaõ ñieàu trò ñeán thôøi ñieåm xeùt nghieäm. Keát quaû xeùt nghieäm HBV-DNA 3 HBV DNA ALT 0 Dieãn bieán cuûa HBV-DNA ñònh tính (kyõ thuaät PCR) Thaùng ñieàu trò 0 6 9 12 15 18 21 24 Soá beänh nhaân 38 38 27 22 16 11 11 8 8 Soá HBVDNA(-) 0 25 23 17 11 9 10 7 6 Tyû leä ñaùp öùng (%) 0 65,8 85,2 77,3 68,8 81,8 90,9 87,5 75 3 6 9 12 Bieåu ñoà 2: Dieãn bieán HBV DNA vaø ALT ôû nhoùm BN theo doõi 12 thaùng Chuyeån ñoåi huyeát thanh HBeAg thaønh aâm tính Toång soá chæ coù 5/13 beänh nhaân coù HBeAg (+) tröôùc ñieàu trò. Theo tyû leä ôû 3 thaùng laø 2/5 (40%) vaø ôû 1/3 beänh nhaân luùc 6 thaùng. Sau ñoù chæ coøn 1 beänh nhaân döông tính vaãn keùo daøi cho ñeán 24 thaùng. Dieãn bieán cuûa men gan vaø chöùc naêng gan qua caùc xeùt nghieäm sinh hoaù, ñoâng maùu. Dieãn tieán veà men gan ALT (trung bình ± ñoä leäch chuaån) 120 100 80 60 40 20 0 HBV DNA(+) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Bieåu ñoà 1: Dieãn bieán HBV DNA 64 Nhö vaäy ôû thaùng thöù 6 sau ñieàu trò, xeùt nghieäm HBV-DNA theo phöông phaùp ñònh tính ñaõ coù 23/27 beänh nhaân (85,2%) trôû thaønh aâm tính. Tyû leä naøy vaãn giöõ ñöôïc ñeán thaùng thöù 9 roài sau ñoù giaûm daàn. Do chæ coù 11 beänh nhaân coù thôøi gian theo doõi treân 12 thaùng, neân tyû leä ñaùp öùng ôû caùc thaùng 15 ñeán 24 coù phaàn taêng leân. Neáu taùch rieâng nhöõng beänh nhaân ñöôïc theo doõi 12 thaùng, chuùng toâi coù keát quaû sau: Trò soá trung bình Thaùng Soá beänh nhaân 3 38 6 30 9 23 12 16 ALT (UI/L) 78,87 ± 60,58 42,34 ± 20,37 77,87 ± 50,86 39 ± 14,05 83,26 ± 53,69 38,04 ±13,53 85,19 ± 61,25 34,13 ± 15,44 P 0,001 0,001 0,001 0,002 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Thaùng Soá beänh nhaân 15 12 18 12 21 9 24 8 ALT (UI/L) 67,83 ± 50,44 39,75 ± 13,48 67,83 ± 50,44 35,42 ± 17,14 72,67 ± 58,01 27,33 ± 14,82 78,63 ± 59 36 ± 10,6 P 4 0,04 3 0,02 2 BILIRUBIN 1 0,01 0 0,03 0 100 3 6 9 12 15 18 21 24 Bieåu ñoà 4: Dieãn tieán veà Bilirubin 80 5 60 ALT 40 20 4 3 ALBUMIN 2 INR 1 0 0 0 3 6 9 0 12 15 18 21 24 3 6 9 12 15 18 21 24 Bieåu ñoà 3: Dieãn tieán veà ALT Bieåu ñoà 5: Dieãn tieán veà Albumin vaø INR Dieãn bieán veà caùc xeùt nghieäm chöùc naêng gan Thay ñoåi thang ñieåm Child-Pugh. Bilirubine (mg/dL), albumine (g/dL), tyû leä Prothrombine (%). Thaùng Soá BN BILIRUBIN ALBUMIN (mg/dL) (g/dL) 0 3 0 6 0 9 0 12 0 15 0 18 0 21 0 24 38 30 23 16 12 12 9 8 3,38 2,32 2,99 0,49 1,82 0,42 T0 T3 T0 3,15 2,35 0,00 3,03 0,50 0,00 1,82 0,43 0,01 1,93 1,12 3 3,39 0,60 1 1,64 0,35 T6 3,04 0,52 0,00 1,85 0,48 0,001 0,01 3,55 0,71 2 1,51 0,32 2,01 1,43 T9 3,24 0,53 0,01 p 0,05 2,38 3,68 0,05 Thaùng INR GTTB ÑLC p GTTB ÑLC p GTTB ÑLC Phaân tích thang ñieåm cuûa beänh nhaân giöõa thôøi gian baét ñaàu ñieàu trò vaø khi toång keát nghieân cöùu ta coù baûng sau: 1,70 0,38 3,33 2,56 3,07 0,58 0,00 1,88 0,53 0,001 0,02 3,59 0,48 5 1,42 0,26 1,85 1,30 3,59 2,88 T0 T0 T12 T0 1,88 0,46 3,80 3,19 0,06 3,28 0,46 0,07 0,15 , 1,44 0,24 2,15 1,44 3,47 0,46 T15 3,80 3,19 T0 2,02 1,16 4,21 3,50 1,77 0,85 4,55 3,58 1,31 0,78 0,05 0,05 0,03 3,28 0,46 3,76 0,57 3,29 0,44 3,81 0,64 3,32 0,46 3,84 0,55 0,02 0,05 0,05 1,88 0,46 1,37 0,26 1,96 0,48 1,50 0,30 2,01 0,50 1,51 0,29 0,005 0,03 T18 T0 T21 0,03 Qua soá lieäu ôû baûng treân, taát caû caùc xeùt nghieäm lieân quan ñeán chöùc naêng gan ñeàu coù caûi thieän roõ reät. T0 T24 Soá BN 38 29 22 15 11 11 9 8 GTTB ± ÑLC 9,66 ± 1,42 7,29 ± 1,81 9,55 ± 1,45 7,41 ± 2,34 9,59 ± 1,50 6,45 ± 1,59 9,53 ± 1,55 6,20 ± 1,42 9,18 ± 1,33 6,45 ± 1,37 9,18 ± 1,33 6,36 ± 1,69 9,25 ± 1,28 6,50 ± 1,69 9,43 ± 1,27 6,00 ± 1,15 p 0,001 0,001 0,0001 0,001 0,001 0,001 0,017 0,008 Ta thaáy ñieåm soá trung bình cuûa Child-Pugh giaûm 65 coù yù nghóa trong suoát quaù trình ñieàu trò. 12 10 8 6 4 2 0 truyeàn albumine vaø lôïi tieåu keøm haïn cheá muoái theo lieàu löôïng vaø thôøi gian caàn thieát. CHILD PUGH 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Bieåu ñoà 6: Dieãn tieán ñieåm Child Pugh BAØN LUAÄN Nhoùm beänh nhaân XGMB coù moät tieân löôïng raát xaáu vaø ít coù hy voïng ñieàu trò ngoaïi tröø moät soá ñöôïc chæ ñònh gheùp gan. ÔÛ Vieät Nam nguyeân nhaân chính daãn ñeán XGMB laø do VGSV B maïn tính, IFN α choáng chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp naøy maø chuùng ta laïi chöa coù khaû naêng gheùp gan. Khi coù LAM treân thò tröôøng Vieät Nam chuùng toâi ñaõ höôùng tôùi nhoùm beänh nhaân XGMB do VGSV B vì coù theå ñaây laø hy voïng duy nhaát cho beänh nhaân. Nhoùm beänh nhaân löïa choïn cuûa chuùng toâi ñuû tieâu chuaån xeáp vaøo XGMB ôû giai ñoaïn khaù muoän (taát caû ñeàu naèm trong phaân loaïi B vaø C cuûa Child Pugh vôùi ñieåm trung bình laø 9,66 ± 1,42). Hôn nöõa caùc chæ soá sinh hoùa huyeát hoïc trung bình cuûa toaøn nhoùm cuõng chöùng toû tieân löôïng xaáu: bilirubine toaøn phaàn laø 3,38 ± 2,32 mg/dl, albumine 2,99 ± 0,49 g/dl, tyû leä prothrombine tính baèng chæ soá INR laø 1,83 ± 0,42%. Tieân löôïng nhoùm beänh nhaân naøy coù theå seõ coù töû vong 30-40% trong voøng 1 naêm theo moät soá nghieân cöùu veà dieãn bieán töï nhieân cuûa xô gan maát buø do sieâu vi B ôû nöôùc ngoaøi vaø thöïc teá laâm saøng ôû Vieät Nam. Quan ñieåm ñieàu trò cho nhoùm beänh nhaân naøy cuûa chuùng toâi laø: maëc duø nguyeân nhaân ban ñaàu cuûa xô gan laø SVVG B nhöng ñeán giai ñoaïn XGMB ñaõ coù nhieàu bieán ñoåi sinh lyù saâu saéc khaùc neân beânh caïnh vieäc ñieàu trò SVVG B ñaëc hieäu caàn coù caùc ñieàu trò hoã trôï khi caàn thieát maø chuû yeáu laø caân baèng protein huyeát töông, nöôùc vaø ñieän giaûi. Bôûi vaäy ñieàu trò cuûa chuùng toâi laø treân cô sôû uoáng LAM chuùng toâi coøn 66 Trong nhoùm beänh nhaân ñieàu trò, caùc chæ tieâu veà theo doõi ñaùp öùng ñaëc hieäu vôùi SVVG B ñaõ caûi thieän roõ. Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc theo doõi baèng kyõ thuaät PCR ñeå phaùt hieän HBV DNA trôû neân aâm tính nhanh choùng töø thaùng thöù ba (65,8%). Tuy nhieân töø thaùng thöù 9 baét ñaàu coù söï taùi phaùt trôû laïi vaø keùo daøi cho ñeán 24 thaùng theo doõi. Thôøi ñieåm xuaát hieän laïi HBV DNA naøy cuøng caùc bieåu hieän taêng men gan sau ñoù laøm chuùng ta nghó ñeán söï xuaát hieän cuûa caùc bieán chuûng khaùng LAM (chuû yeáu laø ñoät bieán YMDD). Hieän nay chuùng ta chöa coù ñieàu kieän ñeå kieåm tra ñoät bieán naøy nhöng y vaên theá giôùi ñaõ cho thaáy haàu heát (>90%) caùc dieãn bieán nhö vaäy khi phaân tích trình töï chuoãi DNA cuûa men polymerase laø coù ñoät bieán YMDD. Duø sao, nhöõng thay ñoåi cuûa xeùt nghieäm veà chöùc naêng gan ñeàu cho thaáy coù caûi thieän roõ reät so vôùi khôûi ñieåm moät caùch coù yù nghóa thoáng keâ. Ngöôøi ta coù theå cho raèng albumine coù truyeàn vaøo neân taêng leân nhöng do soá löôïng truyeàn ít, soá beänh nhaân ñöôïc truyeàn khoâng khaùc bieät vôùi soá khoâng truyeàn vaø thôøi gian laøm xeùt nghieäm xa thôøi gian truyeàn neân treân thöïc haønh coù theå loaïi lyù do naøy. Hôn nöõa, ôû ñaây bilirubine vaø tyû leä prothrombine khoâng nhöõng ñöôïc caûi thieän maø thôøi gian caûi thieän coøn keùo daøi hôn so vôùi albumine. Toång quaùt hôn, khi tính toång hôïp tình traïng suy gan trong xô gan theo thang ñieåm Child Pugh chuùng ta thaáy coù moät söï caûi thieän ngoaïn muïc trong suoát quaù trình ñieàu trò. Maët khaùc, moät muïc tieâu cô baûn cuûa ñieàu trò XGMB laø keùo daøi thôøi gian soáng cuûa beänh nhaân thì roõ raøng chæ coù 2/38 tröôøng hôïp töû vong vôùi thôøi gian theo doõi trung bình laø treân 11 thaùng. Theo caùc y vaên treân theá giôùi, neáu chuùng ta giaûi quyeát ñöôïc nguyeân nhaân gaây ra xô gan thì seõ laøm ngöng laïi quaù trình toån thöông teá baøo gan, do ñoù tình traïng xô seõ ñöôïc caûi thieän roõ reät.