Điều trị aspirin liều thấp ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ tuần thứ 28‐32 của thai kỳ tại Bệnh viện Hùng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ ASPIRIN LIỀU THẤP Ở THAI  <br /> CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG TỪ TUẦN THỨ 28‐32  <br /> CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG <br /> Ngô Thị Bình Lụa*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Ước tính có khoảng 3 – 10 % tỉ lệ là thai chậm tăng trưởng trong tử cung trong số trẻ sinh ra ở <br /> các nước phát triển, khoảng 6 – 30% ở các nước đang phát triển. Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gram có tỉ lệ <br /> tử vong cao gấp 5 đến 30 lần so với trẻ sơ sinh có cân nặng ở bách phân vị 50 so với tuổi thai. Aspirin dùng hiệu <br /> quả trong thai chậm tăng trưởng trong tử cung qua một số nghiên cứu phân tích gộp trên thế giới. <br /> Mục  tiêu:  Khảo sát hiệu quả của Aspirin liều thấp trong điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung ở <br /> tuổi thai từ tuần 28‐32 <br /> Phương pháp: Báo cáo loạt ca, thực hiện trên các thai kỳ trong 3 tháng cuối thai kỳ, chẩn đoán thai chậm <br /> tăng trưởng trong tử cung, tại bệnh viện Hùng vương từ 09/2012 đến 04/2013.  <br /> Kết quả: Thời gian dùng Aspilets trung bình là 22,3 ± 7,5 ngày. Thai phụ: Mổ lấy thai 58,7%, sinh thường <br /> 34,78%, còn lại là sinh giúp; Máu mất trung bình sau sinh là 244,44ml; Băng huyết sau sinh có 2 trường hợp <br /> (4,35%), sinh thường và không phải truyền máu; Không ghi nhận thay đổi trên lâm sàng và cận lâm sàng về <br /> chức năng đông máu. Kết cục ở con: Tuổi thai trung bình lúc sinh là 37,76 ± 1,2 tuần; Cân nặng lúc sinh trung <br /> bình 2390,43 ± 223,72 gram; Apgar sau 5 phút của tất cả các trẻ đều trên 7 điểm; Thời gian nằm dưỡng nhi có <br /> trung vị là 5 ngày; Không có trường hợp thai lưu hoặc tử vong sau sinh.  <br /> Kết luận: dùng Aspirin liều thâp ghi nhận có hiệu quả và an toàn trong thao chậm tăng trưởng trong tử <br /> cung. Tuy nhiên, cần thực hiện nghiên cứu trên mẫu lơn hơn và thiết kế mạnh hơn trong tương lai. <br /> Từ khoá: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, aspirin liều thấp <br /> <br /> SUMMARY <br /> LOW‐DOSE ASPIRIN THERAPY IN INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION 28‐32 <br /> GESTATIONAL WEEKS AT HUNGVUONG HOSPITAL <br /> Ngo Thi Binh Lua, Huynh Nguyen Khanh Trang  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 95‐100 <br /> Background: There are an estimated 3‐10 % pregnancy rate is slow intrauterine growth of infants born in <br /> developing countries, about 6‐30 % in developing countries. Infants with the weight less than 2500 grams have <br /> higher  mortality  rates,  accounting  for  5  to  30  times  higher  than  those  with  the  weight  at  50  percentile  for <br /> gestational age. From the results of meta‐analysis of studies all over the world, Aspirin is effective in treatment of <br /> intrauterine growth retardation. <br /> Objective:  Evaluate the effectiveness of low‐dose aspirin therapy in intrauterine growth retardation 28‐32 <br /> gestational week. <br /> Materials and methods: case series report, including pregnancies in the third trimester with fetal growth <br /> restriction diagnosed in utero, at Hung Vuong Hospital from 09/2012 to 04/2013. <br /> * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM  <br /> Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 95<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Results:  The  average  time  used  Aspilets  22.3  ±  7.5  days.  The  outcome  of  pregnancy:  58.7  %  cesarean, <br /> natural birth 34.78 %, 6.52% assisted deliveries. The average blood loss was 244.44 ml after birth, postpartum <br /> hemorrhage with 2 cases (4.35 %), these two cases were normal deliveries without blood transfusion. There was <br /> no changes in either clinical or subclinical functional clotting. Outcomes in children: the average gestational age <br /> at birth was 37.76 ± 1.2 weeks, average of birth weight: 2390.43 ± 223.72 grams, Apgar after 5 minutes of all the <br /> children are above 7 points; median of time in pediatric nursing is 5 days; None of stillbirth or death after birth. <br /> Conclusion: Low ‐dose aspirin is effective recognition and safe operation intrauterine growth retardation. <br /> However, the need to perform studies on larger samples and greater design in the future. <br /> Keywords: intrauterine growth retardation, case series report, Low‐dose Aspirin. <br /> chậm tăng trưởng trong tử cung để tránh những <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> can thiệp có hại cho thai và người mẹ. <br /> Thai  chậm  tăng  trưởng  trong  tử  cung <br /> Hiện nay, nhờ sự phát triển của các phương <br /> (TCTTTTC)  được  định  nghĩa  khi  trọng  lượng <br /> pháp cận lâm sàng, chẩn đoán TCTTTTC dù còn <br /> cân năng ước tính estimated fetal weight (EFW) <br /> nhiều  khó  khăn  nhưng  ngày  một  rõ  ràng  hơn. <br /> ở  dưới  bách  phân  vị  thứ  10  so  với  tuổi  thai(6,7). <br /> Tuy  nhiên,  vấn  đề  điều  trị  thai  chậm  tăng <br /> Khoảng 70% thai có EFW dưới bách phân vị thứ <br /> trưởng  trong  tử  cung  vẫn  còn  là  thử  thách  lớn <br /> 10 là thai nhỏ sinh lý, do đó thuật ngữ TCTTTTC <br /> với  các  bác  sĩ  lâm  sàng.  Vì  đây  thai  chậm  tăng <br /> là không chính xác cho rất nhiều thai. Việc phân <br /> trưởng trong tử cung là một thai kỳ nguy cơ cao, <br /> biệt một thai nhỏ sinh lý hay bệnh lý có thể gặp <br /> phải  đối  mặt  với  nhiều  vấn  đề  lâm  sàng,  đảm <br /> nhiều khó khăn. Một vài yếu tố không liên quan <br /> bảo kết thúc một thai kỳ bảo đảm cho thai nhi có <br /> bệnh  lý  ảnh  hưởng  đến  cân  nặng  của  thai  là <br /> khả năng sống, trưởng thành phổi nhưng cũng <br /> trọng  lượng  mẹ,  chiều  cao  mẹ,  số  lần  sanh, <br /> không cho ra đời thai nhi quá non tháng(13). <br /> chủng  tộc  và  giới  tính  của  thai(2).  Ước  tính  có <br /> Vì Aspirin (ASA) là loại thuốc thuộc nhóm <br /> khoảng  3  –  10  %  tỉ  lệ  là  thai  chậm  tăng  trưởng <br /> ức chế kết tập tiểu cầu được sử dụng rộng rãi <br /> trong  tử  cung  trong  số  trẻ  sinh  ra  ở  các  nước <br /> làm <br /> giảm  đáng  kể  các  tai  biến  tắc  mạch  với <br /> phát triển, khoảng 6 – 30% ở các nước đang phát <br /> những ưu điểm là phổ biến, giá thành rẻ, dễ sử <br /> triển(3,10,13).  Trong  đó,  những  thai  chậm  tăng <br /> dụng,  dung  nạp  tốt(4,9,10).  Trong  nhiều  nghiên <br /> trưởng trong tử cung có tỉ lệ tử vong cao gấp 4 <br /> cứu  đã  chứng  minh  được  tính  an  toàn  của <br /> đến  10  lần  so  với  thai  phát  triển  bình  thường, <br /> Aspirin  liều  thấp  trong  thai  kỳ,  không  làm <br /> tăng cả về tỉ lệ thai lưu (40% thai lưu không rõ <br /> tăng các nguy cơ có hại cho mẹ và thai nhi mà <br /> nguyên nhân nhẹ cân hơn so với tuổi thai) và tử <br /> vẫn mang lại những hiệu quả mong muốn cần <br /> vong  chu  sinh.  Trẻ  sơ  sinh  có  cân  nặng  dưới <br /> nhắm  tới  trong  các  vấn  đề  tăng  huyết  áp  liên <br /> 2500 gram có tỉ lệ tử vong cao gấp 5 đến 30 lần <br /> quan đến thai kỳ, thai chậm tăng trưởng trong <br /> so với trẻ sơ sinh có cân nặng ở bách phân vị 50 <br /> tử cung và dọa sanh non. <br /> so với tuổi thai. Tỉ lệ tử vong lên đến 70 đến 100 <br /> Theo  Harald  Leitich  1997  trong  một  phân <br /> lần  ở  trẻ  có  cân  nặng  dưới  1500  gram(1,2,5,10,11,13). <br /> tích <br /> gộp  nhằm  mục  đích  xác  định  chính  xác <br /> Đồng thời tăng rất nhiều nguy cơ trong thai kỳ <br /> hơn  hiệu  quả  dự  phòng  của  aspirin  liều  thấp <br /> và chuyển dạ: sanh non, suy thai, tăng tỷ lệ mổ <br /> trên TCTTTTC và tử vong chu sinh. Phân tích <br /> lấy thai, và các bệnh lý chu sinh: suy hô hấp, hạ <br /> gộp  gồm  13  nghiên  cứu  với  13  234  thai  phụ <br /> thân nhiệt, hạ đường huyết, chậm phát triển tâm <br /> tham gia từ năm 1985 đến năm 1994, đã chỉ ra <br /> thần vận động sau này(2). <br /> sự  giảm  có  ý  nghĩa  tỷ  lệ  TCTTTTC  (OR  0.82; <br /> Việc  xác  định  thai  chậm  tăng  trưởng  trong <br /> 95% Cl 0.72‐0.93; p=0.003) và giảm không có ý <br /> tử cung thật sự là một thử thách đối với các bác <br /> nghĩa tỷ lệ tử vong chu sinh (OR 0.84; 95% Cl <br /> sĩ  lâm  sàng.  Thử  thách  nảy  bao  gồm  viêc  phân <br /> 0.66‐1.08; p=0.18). Phân tích gộp này chỉ ra việc <br /> biệt một thai nhỏ nhưng còn khỏe mạnh với thai <br /> <br /> 96<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> điều  trị  aspirin  giai  đoạn  sớm  làm  giảm  nguy <br /> cơ TCTTTTC(4). <br /> Ở  Việt  Nam,  trong  khi  theo  dõi  các  thai  kỳ <br /> nguy cơ cao với thai chậm tăng trưởng trong tử <br /> cung,  một  số  các  bác  sĩ  lâm  sàng  điều  trị  ASA <br /> liều  thấp  dựa  trên  chứng  cứ  y  văn  và  kinh <br /> nghiệm  với  mong  muốn  cải  thiện  kết  cục  thai <br /> kỳ.Vì  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  với <br /> các mục tiêu như sau: <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> 1.  Khảo  sát  hiệu  quả  của  Aspirin  liều  thấp <br /> trong  điều  trị  thai  chậm  tăng  trưởng  trong  tử <br /> cung ở tuổi thai từ tuần 28‐32, làm cải thiện kết <br /> cục của thai kỳ. <br /> 2. Ghi nhận: các tác dụng phụ khi dùng thuốc <br /> của thai phụ; chức năng đông cầm máu; thời điểm <br /> chấm dứt thai, phương pháp chấm dứt thai kỳ, tỉ lệ <br /> băng huyết sau sanh của thai phụ. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Báo cáo loạt ca lâm sàng.  <br /> <br /> Chọn mẫu <br /> Những  thai  phụ  có  chẩn  đoán  thai  chậm <br /> tăng trưởng ở đầu tam cá nguyệt thứ 3, tuổi thai <br /> từ 28‐32 tuần, tại bệnh viện Hùng Vương được <br /> nhập  khoa  Sản  bệnh  để  theo  dõi  điều  trị.  Thời <br /> gian từ 09/2012 đến 04/2013. Lấy mẫu toàn bộ <br /> <br /> Tiêu chí nhận vào <br /> Các  phụ  nữ  mang  thai  từ  tuần  thứ  28‐32 <br /> được chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử <br /> cung (Siêu âm có EWF dưới bách phân vị thứ 5 <br /> so với tuổi thai) có chỉ định nhập viện vào khoa <br /> sản  B  Bệnh  Viện  Hùng  Vương  để  điều  trị.  Có <br /> siêu  âm  3  tháng  đầu,  tính  được  chính  xác  tuổi <br /> thai. Không tiền căn bệnh lý tăng huyết áp, suy <br /> thận, bệnh lý huyết học, tiền căn chảy máu khó <br /> cầm. Không có xuất huyết trong thai kỳ lần này, <br /> vị  trí  bánh  nhau  bình  thường,  không  nhau  tiền <br /> đạo  hay  nhau  bám  thấp.  Không  dị  ứng  với <br /> Aspirin trước đó. Đồng ý tham gia nghiên cứu. <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ <br /> Trường  hợp  không  tính  được  tuổi  thai <br /> chính xác. Đa thai. Tiền căn dị ứng với Aspirin. <br /> Dùng  Aspirin  hoặc  các  thuốc  có  tác  dụng <br /> kháng tiểu cầu khác trong thai kỳ lần này. Tiền <br /> căn  chảy  máu  khó  cầm,  chảy  máu  âm  đạo <br /> trong thai kỳ lần này. Bệnh nhân không đồng <br /> ý tham gia nghiên cứu. <br /> Aspilets®  EC  (mỗi  viên  chứa  80  mg  Acid <br /> Acetylsalicylic) của Công Ty United Pharma – <br /> Việt Nam, Số đăng ký VD‐4237. Hạn sử dụng <br /> 12/2013. <br /> Thời  gian  dùng  thuốc  cho  đến  tuổi  thai  36 <br /> tuần, mỗi ngày uống 1 viên Aspirin 80mg sau ăn <br /> no với 1 cốc nước. Bệnh nhân sẽ được người làm <br /> nghiên cứu thăm khám lâm sàng mỗi ngày, theo <br /> dõi  các  xét  nghiệm  cận  lâm  sàng:  NST,  đông <br /> máu  toàn  bộ,  siêu  âm  Doppler  thai,  đồng  thời <br /> quan sát các tác dụng phụ của thuốc nếu có. <br /> <br /> Phương pháp thu thập dữ liệu <br /> Sử dụng bảng câu hỏi thu thập dữ liệu qua <br /> phỏng  vấn  trực  tiếp  bệnh  nhân  và  thu  thập  số <br /> liệu từ hồ sơ bệnh án. Dữ liệu được kiểm tra, thu <br /> thập  mã  hóa  nhập  máy  tính  bằng  phần  mềm <br /> Epidata 3.1 và được phân tích  bằng  phần  mềm <br /> Stata 11.0 <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu <br /> Đặc tính<br /> Công nhân<br /> Văn phòng<br /> Nghề nghiệp<br /> Nội trợ<br /> Khác<br /> ≤ Cấp I<br /> Cấp II<br /> Trình độ học<br /> vấn<br /> Cấp III<br /> >Cấp III<br /> Kinh<br /> Dân tộc<br /> Khác<br /> Nghèo<br /> Đủ sống<br /> Dư dả<br /> Tình trạng kinh<br /> tế<br /> Nơi ở<br /> Tỉnh<br /> TP Hồ Chí Minh<br /> <br /> (n= 46)<br /> 14<br /> 6<br /> 17<br /> 9<br /> 2<br /> 23<br /> 12<br /> 9<br /> 46<br /> 0<br /> 10<br /> 35<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 30,43<br /> 13,04<br /> 36,96<br /> 19,57<br /> 4,35<br /> 50<br /> 26,09<br /> 19,57<br /> 100<br /> 0<br /> 21,74<br /> 76,09<br /> 2,17<br /> <br /> 12<br /> 34<br /> <br /> 27,91<br /> 72,09<br /> <br /> 97<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> Đặc tính<br /> Chiều cao cha<br /> <br /> BMI trước mang<br /> thai<br /> <br /> (n= 46)<br /> 4<br /> 26<br /> 16<br /> 20<br /> 19<br /> 7<br /> <br /> ≤ 1.6 m<br /> 1.61- 1.69m<br /> ≥ 1.70m<br /> Nhẹ cân<br /> Trung bình<br /> Quá cân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 8,40<br /> 56,52<br /> 34,78<br /> 43,48<br /> 41,30<br /> 15,22<br /> <br /> Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến dùng ASA <br /> Các yếu tố<br /> Thời gian dùng ASA (ngày)<br /> Tuổi thai bắt đầu uống ASA<br /> Tuổi thai kết thúc uống ASA<br /> Lý do kết thúc dùng ASA<br /> Hết đợt điều trị<br /> Cần chấm dứt thai kỳ<br /> Tác dụng không mong muốn<br /> <br /> trung bình Biến thiên<br /> 22.3 ± 7,5<br /> 14-47<br /> 30,91 ± 1,00 28,4 – 32<br /> 34.09 ± 0,14 34 – 34,5<br /> 46<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 100<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Bảng 3. Kết cục thai kỳ liên quan mẹ <br /> Các yếu tố<br /> Tuổi thai<br /> Máu mất sau sinh<br /> Cân nặng bánh nhau<br /> Băng huyết Không<br /> sau sinh<br /> Có<br /> <br /> Trung bình<br /> 37,76 ± 1,20<br /> 244,44 ± 89,20<br /> 498,91 ± 46,53<br /> 44<br /> 2<br /> <br /> Biến thiên<br /> 35,5 - 40<br /> 100 - 600<br /> 400 - 600<br /> 95,65<br /> 4,35<br /> <br /> Bảng 4. Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến con <br /> Các yếu tố<br /> Nam<br /> Giới tính<br /> Nữ<br />