Điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN NẶNG Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân*, Lê Vũ Phượng Thy*, Nguyễn Thị Gia Hạnh*,<br /> Nguyễn Ngọc Yến Nhi*, Nguyễn Thị Hoàng Thu*, Phan Thanh Hồng*, Lưu Ngọc Hương*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa<br /> cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018.<br /> Phương pháp: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Có 172 trẻ suyễn cơn nặng nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố trong thời gian<br /> từ tháng 01/2017 – 30/04/2018, tuổi trung bình 3,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ: 1,1/1. Tỉ lệ đáp ứng sau điều trị ban đầu<br /> 85,5%. Trẻ suyễn nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu được xử trí thêm magnesium sulfate truyền tĩnh<br /> mạch, khí dung, aminophylline, salbutamol truyền tĩnh mạch, hỗ trợ hô hấp với thở áp lực dương liên tục, thở<br /> máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn. Không trường hợp tử vong được ghi nhận.<br /> Kết luận: Để điều trị thành công cơn suyễn nặng, cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị. Ngoài ra vấn đề<br /> giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ cao cũng như giảm tần<br /> suất cơn suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày.<br /> Từ khóa: Suyễn cơn nặng.<br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT OF ACUTE SEVERE ASTHMA ATTACK IN CHILDREN<br /> Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan,Le Vu Phuong Thy, Nguyen Thi Gia Hanh,<br /> Nguyen Ngoc Yen Nhi, Nguyen Thi Hoang Thu, Phan Thanh Hong, Luu Ngoc Huong<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 97 – 101<br /> Objectives: Explore features of demographic profile, symptoms and signs, paraclinical findings, treatment of<br /> asthmatic patients with severe exacerbation, admitted at Emergency Department of City Children’s Hospital from<br /> January 2017 till April 2018.<br /> Methods: Retrospective descriptive study.<br /> Results: There were 172 children with acute severe asthma attack admitted at Emergency Department of<br /> City Children’s Hospital from January 2017 till April 2018. The average age was 3.4 year old, male/female: 1.1/1.<br /> Satisfactory rate of initial treatment of severe asthma exacerbation was 85.5%. Patients with acute severe asthma<br /> attack unresponsive to initial treatment were added with intravenous or nebulized magnesium sulfate,<br /> intravenous aminophylline, intravenous salbutamol and given NCPAP or non-invasive ventilation or<br /> conventional mechanical ventilation. No death was documented.<br /> Conclusions: It is necessary to up-to-date therapeutic guidelines for acute asthma attack. Besides, it is<br /> essential to improve more effective education and management of asthmatic patients, helping them integrating<br /> daily life.<br /> Key words: Acute severe asthma attack.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tính thường gặp nhất ở trẻ em. Tần suất suyễn<br /> Suyễn là một trong những bệnh hô hấp mạn có chiều hướng gia tăng và đã trở thành một<br /> <br /> *Bác sĩ Khoa Cấp cứu - Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng Thành phố.<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> trong những thách thức lớn đối với nền y tế toàn Điều trị ban đầu (thở oxy, khí dung<br /> cầu. Trẻ bị suyễn có thể lên cơn khó thở, gây ảnh salbutamol + ipratropium mỗi 20 phút trong 1<br /> hưởng đáng kể đến đời sống, sinh hoạt, học tập giờ + corticoid toàn thân, khí dung budesonide.<br /> của trẻ, nặng hơn cơn suyễn trở nên nguy kịch Điều trị tiếp theo khí dung salbutamol ±<br /> với co thắt gần như toàn bộ đường thở, gây suy ipratropium hoặc MgSO4 TTM ± khí dung<br /> hô hấp nặng đưa đến tử vong nếu không điều trị MgSO4 hoặc diaphyllin TTM hoặc salbutamol TTM).<br /> cắt cơn kịp thời. Đáp ứng với điều trị khi chỉ còn duy trì khí<br /> Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: dung salbutamol mỗi 4 - 6 giờ.<br /> “Điều trị trẻ bị suyễn cơn nặng nhập khoa cấp Xử lý dữ liệu<br /> cứu bệnh viện Nhi đồng Thành phố trong thời<br /> Dữ liệu được nhập vào máy tính và được xử<br /> gian từ 01/2017 đến 04/2018” nhằm rút ra một số<br /> lý bằng phần mềm thống kê SPSS for windows<br /> nhận xét thực tiễn giúp cho các bác sĩ lâm sàng<br /> 18.0 với số trung bình, độ lệch chuẩn.<br /> xử trí hiệu quả cơn suyễn ở trẻ em.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có<br /> 172 trẻ cơn suyễn nặng được đưa vào nghiên<br /> tính, địa phương, tiền sử,...<br /> cứu với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> và điều trị như sau:<br /> Xác định tỉ lệ các can thiệp điều trị, tỉ lệ<br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> thành công điều trị cắt cơn suyễn ban đầu, tiếp<br /> theo, tác dụng phụ và biến chứng. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ<br /> Đặc điểm Kết quả<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trung bình: 3,4 ± 2,6 (năm)<br /> Phương pháp nghiên cứu Tuổi (6 tháng – 15 tuổi)<br />  1 tuổi: 25 (14,5%)<br /> Hồi cứu mô tả trường hợp bệnh. Giới<br /> Đối tượng nghiên cứu Nam 91 (52,9%)<br /> Nữ 81 (47,1%)<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu Địa phương<br /> Tất cả bệnh nhân suyễn cơn nặng (7) nhập Tỉnh 82 (47,7%)<br /> khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Thành phố 90 (52,3%)<br /> trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018. Tiền sử<br /> Dị ứng cá nhân / gia đình 14 (8,1%)/22 (12,8%)<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Suyễn cá nhân / gia đình 71 (41,3%)/68 (39,5%)<br /> Có dị tật bẩm sinh kèm theo: tim mạch (tim Quản lý suyễn 64 (37,2%)<br /> bẩm sinh), hô hấp (dị tật bẩm sinh đường hô hấp Có tái khám 44 (68,7%)<br /> và tại phổi). Không tái khám 20(31,3%)<br /> Thời gian bắt đầu khó thở đến<br /> Bệnh lý thần kinh cơ. 39,4  4,5/15 (8,7%)<br /> khi nhập viện (giờ)/ trước 24 giờ<br /> Bệnh lý mạn tính khác đi kèm: bại não, loạn Đặc điểm lâm sàng<br /> sản phế quản-phổi, suy giảm miễn dịch.<br /> Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng<br /> Thu thập dữ liệu Triệu chứng lâm sàng<br /> Yếu tố dịch tễ. Nhịp tim nhanh 156 (90,7%)<br /> Nhịp thở nhanh 168 (97,7%)<br /> Đặc điểm lâm sàng (thời gian cơn suyễn,<br /> Co lõm ngực nặng 154 (89,5%)<br /> độ nặng cơn suyễn, bậc suyễn, triệu chứng lâm sàng). Phải ngồi thở 104 (60,5%<br /> Cận lâm sàng (công thức máu, X-Quang Tím tái 9 (5,2%)<br /> phổi, điện giải đồ, đường máu, khí máu động mạch). Rối loạn tri giác 84 (48,8%)<br /> <br /> 98 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng KD: khí dung, TTM: truyền tĩnh tiêm, TDD: tiêm dưới da<br /> Co kéo cơ ức đòn chũm 32 (18,6%)<br /> BÀN LUẬN<br /> Phập phồng cánh mũi 21 (12,2%)<br /> Phế âm giảm 34 (19,8%) Trong thời gian từ 01/2017 đến 04/2018 có<br /> SaO2  91% 121 (70,3%) 172 trẻ cơn suyễn nặng, tuổi trung bình 3,4 tuổi,<br /> Độ nặng cơn suyễn nhỏ nhất 6 tháng, lớn nhất 15 tuổi, trẻ nhũ nhi<br /> nặng 167 (94,8%) chiếm tỉ lệ 14,5%, nam gặp nhiều hơn nữ, hơn<br /> nguy kịch 5 (5,2%)<br /> một nửa số trẻ sống ở tỉnh, 41,3% và 39,5% số<br /> Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp có tiền sử suyễn cá nhân và gia đình<br /> Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng tương ứng, tuy nhiên có đến 31,3% trẻ không tái<br /> Cận lâm sàng khám quản lý suyễn. Vì vậy trẻ thường nhập<br /> Số lượng bạch cầu 16730,4  2840, 5 (11300 - 22500); viện trong cơn suyễn nặng – nguy kịch và nhập<br /> 3<br /> (/mm ) > 15000: 106 (61,6%)<br /> viện thường trễ với thời gian trung bình từ lúc<br /> Ứ khí phế nang 157 (91,3%)<br /> Xquang khó thở đến khi nhập viện là 39,4  4,5 giờ, trong<br /> Kèm viêm phổi 34 (19,8%)<br /> phổi khi nhập viện trước 24 giờ chỉ chiếm tỉ lệ 8,7%<br /> Tràn khímàng phổi 0<br /> Na<br /> +<br /> 132,6  3,4 (128-141) (bảng 1).<br /> Điện giải<br /> đồ K<br /> + 3,7  0,5 (2,4 – 4,6); < 3,5: 26 Về biểu hiện lâm sàng, triệu chứng thường<br /> (15,1%)<br /> (mmol/L) ++<br /> gặp như tim nhanh (90,7%), thở nhanh (97,7%),<br /> Ca 1,09  0,07 (0,91-1,22)<br /> co lõm ngực (89,5%), trong khi các triệu chứng<br /> Khí máu động mạch<br /> pH 7,37  0,05 (7,33-7,43)<br /> rối loạn tri giác (48,8%), tím tái (5,2%), phải ngồi<br /> PCO2 (mmHg) 33,8  3,2 (27-47);  45: 13 (7,6%) cúi đầu ra trước (60,5%), co kéo cơ ức đòn chũm<br /> PO2 (mmHg) 71,4  4,3 (54-97);< 60: 36 (20,9%) (18,6%), phập phồng cánh mũi (12,2%) ít gặp<br /> HCO3 (mmol/L) 19,6  4,6 (18,3-26) hơn, nhưng cho thấy trẻ biểu hiện thiếu oxy máu<br /> Đặc điểm điều trị nặng, cần can thiệp cắt cơn hiệu quả, kịp thời<br /> (bảng 2).<br /> Bảng 4. Đặc điểm điều trị<br /> Đặc điểm Kết quả Về biểu hiện cận lâm sàng, đa số trẻ có trẻ có<br /> Tỉ lệ đáp ứng với điều trị ban đầu với thở 147 (85,5%) tình trạng ứ khí phế nang (91,3%), kèm viêm<br /> oxy, KD salbutamol + ipratropium, methyl phổi bội nhiễm (19,8%) với biểu hiện số lượng<br /> prednisolone TM, KD budesonide<br /> Điều trị adrenaline TDD trong cơn suyễn 9 (5,2%)<br /> bạch cầu tăng trên 15,000/mm3 (61,6%). Có 15,1%<br /> nguy kịch trẻ có biểu hiện hạ kali máu, biểu hiện bất<br /> Tỉ lệ đáp ứng điều trị tiếp theo (n=25) thường trên khí máu động mạch gồm 7,6% trẻ có<br /> Sử dụng MgSO4 TTM + KD salbutamol 8/25 (32%) biểu hiện toan hô hấp, 20,9% trẻ có biểu hiện<br /> + ipratropium<br /> KD MgSO4 + KD salbutamol + ipratropium 5/17 (29,4%)<br /> thiếu oxy máu (bảng 3).<br /> Sử dụng diaphyllin TTM 9/12 (75%) Về điều trị (bảng 4), đa số các trường hợp<br /> Thời gian sử dụng diaphyllin TTM (giờ) 21,6  5,3 (16-31) đáp ứng tốt với điều trị ban đầu bao gồm thở<br /> Sử dụng salbutamol TTM 3/3 oxy, khí dung salbutamol phối hợp khí dung<br /> Thời gian sử dụng salbutamol TTM (giờ) 21,3  3, 5 (14-28) ipratropium(2) mỗi 20 phút trong một giờ,<br /> Sử dụng kháng sinh 106 (61,3%)<br /> corticoid đường toàn thân và khí dung<br /> Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh/đỏ mặt/run 11/2/1/5/3/19<br /> chi/nôn ói/khô đàm/hạ kali máu budesonide (85,5%). Trong một tổng quan hệ<br /> Thở NCPAP áp lực P = 5cm H2O/thành công 17 / 5 thống đánh giá sử dụng corticoid dạng hít<br /> Thở máy không xâm lấn với IP/PEEP 12 / 9 sớm(1) cắt cơn hen phế quản cấp trên nền điều trị<br /> 12/5 cmH2O / thành công<br /> 2 giao cảm tác dụng ngắn dạng hít, cho thấy tỉ<br /> Thở máy máy xâm lấn với IP/PEEP 16- 3/3<br /> 18/4-6 cmH2O / thành công lệ nhập viện bệnh nhân điều trị phối hợp ICS<br /> Thời gian cắt cơn khó thở (giờ) 35,8  7,3 (14-72) thấp hơn so với nhóm không phối hợp ICS (OR<br /> Tỉ lệ tử vong 0 (0%) 0,44, KTC 95% 0,31 đến 0,62), cải thiện đáng kể<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 99<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> về lưu lượng thở đỉnh (PEF: Mean Difference trường hợp. Ba trường hợp còn lại phải phối hợp<br /> 7%, KTC 95% 3% đến 11%) và thể tích thở ra tối thêm salbutamol TTM(9) với thời gian trung bình<br /> đa trong giây đầu (FEV1: Mean Difference 6%, 21,3 giờ, kèm đặt nội khí quản thở máy.<br /> KTC 95% 2% đến 10%) ở thời 3 đến 4 giờ sau Các trường hợp suyễn cơn nặng diễn tiến<br /> điều trị. Có 5 trường hợp suyễn nguy kịch phải xấu, suy hô hấp nặng dần, thất bại với thở oxy<br /> sử dụng adrenaline tiêm dưới da ngay lúc nhập qua cannula, mask, được hỗ trợ hô hấp với thở<br /> khoa cấp cứu. Đây một động tác cấp cứu nhanh, áp lực dương liên tục, thở máy không xâm lấn<br /> giúp dãn phế quản cấp thời trước khi phun khí PEEP thấp 5 cmH2O(5), thở máy xâm lấn PEEP 4<br /> dung 2 giao cảm. Trong 25 trường hợp nặng - 6 cmH2O(4) cho kết quả đáng khích lệ.<br /> không đáp ứng với điều trị ban đầu, được sử Các trường hợp suyễn cơn nặng bội nhiễm,<br /> dụng MgSO4 TTM trên nền sử dụng khí dung được dùng thêm kháng sinh, chiếm tỉ lệ 61,3%.<br /> salbutamol + ipratropium, corticoid toàn thân, Tác dụng phụ ghi nhận như nhịp tim nhanh,<br /> khí dung, có 8 trường hợp đáp ứng tốt (32%), 17 run cơ, nôn ói khi sử dụng salbutamol hay<br /> trường hợp còn lại được phối hợp thêm khí diaphyllin TTM, đỏ mặt khi truyền<br /> dung MgSO4 đẵng trương, có 5 trường hợp đáp magnesium sulfate, hoặc khô đàm khi phun<br /> ứng (29,4%). Một nghiên cứu tổng quan hệ khí dung ipratropium ít gặp (bảng 2). Cần lưu<br /> thống(3,9) đánh giá hiệu quả của MgSO4 TTM ý hạ kali máu do sử dụng thuốc hoặc giảm<br /> thêm vào điều trị ban đầu hen phế quản, cho cung cấp do bệnh nhân ăn uống kém, được bù<br /> thấy ở nhóm bệnh nhân nặng điều trị MgSO4 qua dịch truyền.<br /> TTM cải thiện lưu lượng thở ra đỉnh được cải<br /> Kết quả điều trị cho thấy thời gian cắt cơn<br /> thiện 52,3 L/phút (Khoảng tin cậy 95%: 27 đến<br /> khó thở trung bình 35,8 giờ, không có tử vong.<br /> 77,5). Thể tích thở ra tối đa trong một giây FEV1<br /> cũng được cải thiện 9,8% trị số ước lượng (KTC KẾT LUẬN<br /> 95%: 3,8 đến 15,8), tỉ lệ nhập viện giảm ở những Qua nghiên cứu 172 trường hợp trẻ suyễn<br /> bệnh nhân điều trị magnesium sulfate TTM (tỉ số cơn nặng cho thấy bức tranh tương đối đầy đủ<br /> chênh OR: 0,10, KTC 95%: 0,04 đến 0,27). Một về đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và<br /> nghiên cứu tổng quan hệ thống xác định hiệu điều trị cơn suyễn cấp. Điều trị ban đầu với khí<br /> quả của MgSO4 khí dung trong điều trị hen cấp dung β2 giao cảm, phối hợp khí dung<br /> tính(8) cho thấy chức năng phổi kém hơn ở nhóm ipratropium, corticoid toàn thân và khí dung<br /> điều trị MgSO4 khí dung. Sulfate magnesium giúp cải thiện phần lớn cơn suyễn nặng, điều trị<br /> khí dung kèm với β2 giao cảm tác dụng ngắn tiếp theo có nhiều chọn lựa phối hợp trong đó<br /> dạng hít và ipratropium hít cho thấy cải thiện MgSO4 TTM và khí dung hiện được chọn lựa<br /> chức năng hô hấp khi phối hợp thêm MgSO4 khí đầu tiên trước salbutamol và diaphyllin TTM.<br /> dung. Như vậy, hiện nay không có bằng chứng Tuy nhiên suyễn là bệnh lý mạn tính, về lâu dài,<br /> nào chứng tỏ rằng MgSO4 khí dung có thể được vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng<br /> sử dụng như một thuốc thay thế cho β2 giao cảm rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ<br /> tác dụng ngắn dạng hít. Vì thế MgSO4 khí dung cao cũng như giảm tần suất cơn suyễn nặng<br /> được khuyến sử dụng trong điều trị cắt con hen giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày.<br /> phế quản nặng tiếp theo sau thất bại với điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ban đầu. 1. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo Jr CA, Pollack CV, Rowe BH<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường (2012). Early use of inhaled corticosteroids in the emergency<br /> department treatment of acute asthma. Cochrane Database of<br /> hợp không đáp ứng với các biện pháp trên, được Systematic Reviews, Issue 12. DOI:<br /> phối hợp thêm diaphyllin TTM(6) với thời gian 10.1002/14651858.CD002308.pub2.<br /> 2. Griffiths B, Ducharme FM (2013). Combined inhaled<br /> trung bình 21,6 giờ, đáp ứng ra cơn được 9<br /> anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial<br /> <br /> 100 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> treatment of acute asthma in children. Cochrane Database of http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-<br /> Systematic Reviews, Issue 8. Art. No: CD000060. DOI: asthma-management-and-prevention/<br /> 10.1002/14651858.CD000060.pub2. 8. Powell C, Dwan K, Milan SJ, Beasley R, Hughes R, Knopp-<br /> 3. Griffiths B, Kew KM (2016). Intravenous magnesium sulfate Sihota JA, Rowe BH (2012). Inhaled magnesium sulfate in the<br /> for treating children with acute asthma in the emergency treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic<br /> department. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Reviews, Issue 12. Art. No.: CD003898. DOI:<br /> Art. No: CD011050. DOI: 10.1002/14651858.CD011050.pub2. 10.1002/14651858.CD003898.pub5.<br /> 4. Howell JD (2018). Acute severe asthma exacerbations in 9. Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S, Camargo Jr<br /> children: Endotracheal intubation and mechanical ventilation. CA (2000). Magnesium sulfate for treating exacerbations of<br /> https://www.uptodate.com/contents/acute-severe-asthma- acute asthma in the emergency department. Cochrane Database<br /> exacerbations-in-children-endotracheal-intubation-and- of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001490. DOI:<br /> mechanical-ventilation/print?source=see_link2017UpToDate. 10.1002/14651858.CD001490.<br /> 5. Korang SK, Feinberg J, Wetterslev J, Jakobsen JC (2016). Non- 10. Travers AA, Jones AP, Kelly KD, CamargoCAJ, Barker SJ,<br /> invasive positive pressure ventilation for acute asthma in Rowe BH (2001). Intravenous beta2-agonists for acute asthma<br /> children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 9. Art. in the emergency department. Cochrane Database of Systematic<br /> No.: CD012067. DOI: 10.1002/14651858.CD012067.pub2. Reviews, Issue 1. Art. No.: CD002988. DOI:<br /> 6. Mitra AAD, Bassler D, Watts K, Lasserson TJ, Ducharme FM 10.1002/14651858.CD002988.<br /> (2009). Intravenous aminophylline for acute severe asthma in<br /> children over two years receiving inhaled bronchodilators.<br /> Ngày nhận bài báo: 31/07/2018<br /> Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.:<br /> CD001276. DOI: 10.1002/14651858.CD001276.pub2. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018<br /> 7. Pederson SE (2017). Management of asthma exacerbations in Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018<br /> the emergency department, Global Strategy for Asthma<br /> Management and Prevention, 82-7, available from<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 101<br />