Điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

105
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Biểu hiện chính của bệnh là đau, hiếm muộn và khối u, phạm vi bài này chỉ đề cập đến điều trị đau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung

Điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung TÓM TẮT Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Biểu hiện chính của bệnh l à đau, hiếm muộn và khối u, phạm vi bài này chỉ đề cập đến điều trị đau. Điều trị nội khoa Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG)[1], tháng 6/2010 khuyến cáo chọn lựa hàng đầu của điều trị giảm đau là điều trị bảo tồn. Với những trường hợp đau nhẹ: sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) (mức độ Y học chứng cứ B), và thuốc viên ngừa thai cho người muốn ngừa thai (mức B). Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng về việc chọn cách sử dụng thuốc viên tránh thai: dùng theo chu kỳ, hay dùng liên tục, cách nào tốt hơn. Thông thường, bắt đầu dùng theo chu kỳ, nếu không giảm đau thì chuyển sang cách dùng liên tục để ức chế ra kinh. Thuốc viên ngừa thai có ưu điểm là có thể dùng lâu dài.
Nếu đau vừa, không thuyên giảm với cách điều trị trên, hoặc tái phát: GnRH đồng vận (mức B). GnRH đồng vận chỉ được sử dụng tối đa 6 tháng vì các tác dụng phụ mà quan trọng nhất là loãng xương. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng tài chính dùng GnRH đ ồng vận: Progestin là thuốc được chọn lựa hàng thứ nhì sau GnRH đồng vận. Danazol là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị LNMTC vào những năm 1980 vì tạo ra một môi trường estrogen thấp, androgen cao và tình trạng vô kinh giúp thoái triển các tổn thương của LNMTC, nhưng ngày nay ít được dùng vì những tác dụng phụ có tính nam hóa. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật nội soi phá hủy tổ chức LNMTC, bảo tồn mô buồng trứng có thể áp dụng từ đầu nếu bệnh nhân bị mổ vì lý do khác, nhờ đó có chẩn đoán xác định và làm chậm tiến triển của bệnh. Phẫu thuật nội soi bảo tồn có chỉ định cho những trường hợp đau trầm trọng, hoặc có triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu kèm theo, hoặc có nang LNMTC ≥4cm. Phẫu thuật nội soi triệt để: cắt tử cung và hai buồng trứng chỉ dành cho những phụ nữ lớn tuổi, có đủ con và không giảm đau với những phương pháp điều trị nói trên.
Điều trị LNMTC sâu (những tổn th ương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản…) cần sự tham gia của những phẫu thuật viên có khả năng giải quyết những tổn thương tiêu hóa, tiết niệu…. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, nếu nghi ngờ ch ưa lấy hết mô LNMTC, hoặc có thống kinh: điều trị nội khoa sau mổ để kéo dài thời gian khỏi đau và làm chậm tiến trình tái phát. ĐẠI CƯƠNG Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Tiến trình bệnh lý do LNMTC tạo ra là viêm vùng phúc mạc bị LNMTC, xơ hóa, tạo dải dính và nang buồng trứng. Đôi khi LNMTC cũng hiện diện ở những vị trí khác, ngoài ổ bụng như ở vết mổ bụng, vết cắt khâu tầng sinh môn và cũng gây đau mỗi khi người phụ nữ có kinh.Tuy đa số không nguy hiểm đến tính mạng nhưng LNMTC gây ra nhiều vấn đề cho người phụ nữ như: thống kinh, giao hợp đau, trằn nặng, khó chịu vùng hạ vị và hiếm muộn. Đây cũng là những lý do chính khiến người phụ nữ đi khám bệnh. Theo y văn tỉ lệ hiện mắc của LNMTC ở từng nhóm phụ nữ như sau[8]: 1% những phụ nữ bị giải phẫu vì những bệnh lý phụ khoa cần được đại  phẫu,
1 - 7% những phụ nữ bị giải phẫu vì triệt sản nữ: thắt ống dẫn trứng,  12 - 32% những phụ nữ bị mổ nội soi để xác định nguyên nhân gây đau hạ  vị, 9 - 50% những phụ nữ bị mổ nội soi vì hiếm muộn,  50% những nữ vị thành niên bị mổ nội soi vì đau vùng chậu mạn tính hoặc  thống kinh. Tỉ lệ hiện mắc của LNMTC trong dân số chung vẫn ch ưa xác định, ước lượng khoảng 6-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị bệnh này[1]. Y văn ghi nhận trong dân số chung, nơi nào có tỉ lệ phụ nữ sử dụng thuốc ngừa thai cao, hoặc nơi có phụ nữ sinh đẻ nhiều, cho con bú thì tỉ lệ LNMTC giảm. Ngược lại, những phụ nữ không sinh đẻ, có kinh sớm, kinh nhiều, kéo d ài ngày là những đối tượng có nguy cơ cao bị LNMTC. Biểu hiện lâm sàng của LNMTC gồm 3 hội chứng chính: đau vùng chậu mạn tính, hiếm muộn và khối u vùng chậu. Phạm vi bài này chỉ khu trú vào điều trị đau trong LNMTC. ĐIỀU TRỊ ĐAU TRONG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Tiếp cận bệnh nhân, đánh giá mức độ đau
Trong LNMTC, bệnh nhân có thể bị thống kinh hoặc đau trằn vùng hạ vị, giao hợp đau. Mức độ đau thay đổi từ nhẹ, trung bình đến nặng. Nếu triệu chứng chính là đau, cần xác định: vị trí, thời gian, mức độ đau. Không có sự t ương xứng giữa thể tích khối u LNMTC của buồng trứng và mức độ đau, tuy vậy những nghiên cứu cho thấy mức độ xâm nhiễm của tổn thương vào cùng đồ, vào vách trực tràng âm đạo có thể tỉ lệ thuận với mức độ đau.Cho đến nay, sự hiểu biết về c ơ chế gây đau trong LNMTC vẫn còn rất ít, 3 cơ chế thường được nhắc đến là[7]: Thuyết dịch thể: do sự cấy ghép niêm mạc tử cung gây ra tình trạng viêm,  hoạt hóa đại thực bào, và những tế bào viêm tiết ra: growth factors, cytokines, prostaglandine. Tuy nhiên thuyết này có điểm yếu là khi endometrioma chỉ ở 1 bên buồng trứng thì bệnh nhân chỉ đau một bên hố chậu. Do sự xuất huyết mỗi tháng trong mô cấy ghép LNMTC. Những tổn  thương có Hemosiderine hoặc xơ hóa gây đau nhiều hơn tổn thương dạng bóng nước (vesicule). Do kích thích các dây thần kinh ở sàn chậu hoặc mô LNMTC xâm nhiễm  trực tiếp vào các sợi thần kinh ở cùng đồ. Thăm âm đạo nếu thấy có những nốt đau ở cùng đồ sau hoặc dây chằng tử cung-cùng là tiêu chuẩn lâm sàng có độ nhậy đến 85% và độ chuyên 50% giúp chẩn đoán LNMTC. Các cơ chế trên có thể kết hợp lại để gây ra đau.
Bảng đánh giá mức độ thống kinh [2] Mức độ Khả năng Triệu chứng Thuốc giảm làm việc toàn thân đau Độ 0: không đau bụng kinh và không Không ảnh Không cần Không ảnh hưởng hoạt động hằng ngày hưởng dùng Độ 1: đau bụng kinh nhưng ít ảnh Ít ảnh hưởng Không Ít cần dùng hưởng hoạt động hằng ngày, ít phải sử dụng thuốc giảm đau, đau nhẹ. Độ 2: đau bụng kinh ảnh hưởng hoạt Ảnh hưởng Ít Cần dùng động hằng ngày, sử dụng thuốc giảm mức độ vừa đau có hiệu quả, đau mức độ vừa. Độ 3: đau bụng kinh đến mức ức chế Ảnh hưởng ức Có Hiệu quả hoạt động hằng ngày, sử dụng thuốc chế rõ kém giảm đau ít hiệu quả, có triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mệt mỏi, nôn ói, tiêu chảy) đau mức độ nặng.
Chẩn đoán LNMTC dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó siêu âm là phương pháp tốt nhất. Mặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC chính là phẫu thuật nội soi, nhưng không phải luôn luôn có được chẩn đoán xác định bằng Giải Phẫu Bệnh Lý, và cũng không vì thế mà loại bỏ chẩn đoán LNMTC. Theo ACOG (The American College of Obstetrics and Gynecology) (tháng 6/2010) nguyên tắc điều trị cho những bệnh nhân bị LNMTC và đau là bắt đầu bằng điều trị bảo tồn. Nếu bệnh nhân được nội soi vì một lý do nào khác, bệnh nhân sẽ có được chẩn đoán xác định và nhờ mổ sớm, khả năng bảo tồn mô lành của buồng trứng sẽ nhiều hơn, tiến triển của LNMTC sẽ chậm h ơn; tuy vậy, vẫn có thể không tránh khỏi những biến chứng của phẫu thuật nh ư tổn thương các cơ quan lân cận, nhiễm trùng hậu phẫu và tạo lập xơ dính trong vùng chậu. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỌN LỰA Theo dõi Hai nhóm bệnh nhân bị LNMTC có thể theo dõi: nhóm không đau hoặc đau rất ít và nhóm tiền mãn kinh. Nhóm không đau hoặc đau ít tuy không có nhu cầu điều trị giảm đau, nhưng việc điều trị vẫn có lợi cho bệnh nhân vì sẽ làm chậm tiến trình phát triển của bệnh. Với nhóm tiền mãn kinh có ít triệu chứng, có thể theo
dõi vì sau khi mãn kinh, do thiếu hụt estrogen, các tổn th ương LNMTC sẽ thoái triển. Điều trị nội khoa Năm 2010, ACOG[1] khuyến cáo nên bắt đầu bằng thuốc kháng viêm không steroide (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs), thuốc ngừa thai, nếu không thành công sẽ chuyển sang GnRH đồng vận (GnRH agonists: GnRHa), progestin. Điều trị nội khoa tuy có giúp cho 80%-90% bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng không cải thiện tình trạng hiếm muộn vì đa số ức chế phóng noãn, không cải thiện thể tích u LNMTC hoặc các dải dính. Sau khi ngưng thuốc, triệu chứng đau thường tái phát. Do đó những bệnh nhân có nang LNMTC ở buồng trứng, hoặc hiếm muộn, nên chọn phẫu thuật. Thuốc giảm đau Cho đến nay, y văn không có những thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả của thuốc giảm đau trong điều trị đau do LNMTC. Những nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc giảm đau chỉ hiệu quả với những trường hợp LNMTC đau ít. Thuốc kháng viêm không steroide thường được sử dụng vì dễ tìm, giá rẻ, phản ứng phụ có thể chấp nhận được và có bằng chứng từ những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy NSAIDs có hiệu quả điều trị thống kinh nguyên phát (thống kinh không tìm được nguyên nhân thực thể). Hiệu quả của NSAIDs có thể giải thích do ức chế prostaglandine[7,8].
Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine (OCP) Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine là chọn lựa tốt cho những bệnh nhân LNMTC đau ít, và muốn ngừa thai. Ưu điểm của cách điều trị này là có thể dùng thuốc lâu dài. OCP có tác dụng màng rụng hóa và làm teo niêm mạc tử cung, nhờ đó làm chậm diễn tiến của LNMTC, tuy nhiên điều này không có bằng chứng rõ ràng. Hầu hết những bệnh nhân LNMTC bị đau mức độ vừa phải dùng OCP sẽ hết thống kinh. Cho đến nay, chỉ có 1 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nghiên cứu hiệu quả giảm đau của OCP so với GnRHa: 57 bệnh nhân bị LNMTC có chẩn đoán Giải Phẫu Bệnh Lý được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: GnRHa: Gosereline: 29 người, OCP: 0.02 mg Ethinyl Estradiol + 0.15 mg Desogestrel u ống mỗi ngày, theo chu kỳ: 28 người. Bệnh nhân được đánh giá mức độ giảm đau (gồm: đau khi ra kinh, giao hợp đau và đau khi không ra kinh) sau 1 đợt điều trị kéo dài 6 tháng và 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu nếu có 1 trong 3 hình thức đau kể trên ở mức độ nặng. Kết quả: mức độ giảm đau Đau bụng kinh: sau đợt điều trị: nhóm OCP ghi nhận có giảm đau trong  thời gian uống thuốc, nhưng không so sánh được với nhóm GnRHa vì nhóm này không ra kinh. 6 tháng sau khi ngưng điều trị: không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về sự giảm thiểu tỉ lệ tái phát: (OR 0.48; 95% CI 0.08 - 2.90). Giao hợp đau: Khi kết thúc đợt điều trị cả 2 nhóm đều thuyên giảm đáng  kể, nhưng sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ thuyên giảm đau không có ý nghĩa thống kê (OR 4.87; 95% CI 0.96 - 24.65). Tuy nhiên trong nhóm OCP có 1 ca bị giao hợp đau mới ngay khi đang uống thuốc. Không có trường hợp nào khỏi giao hợp đau hoàn toàn. Kết thúc đợt theo dõi 6 tháng sau khi điều trị, nhóm GnRHa có tỉ lệ giảm giao hợp đau cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa về phương diện thống kê (OR 6.69; CI 0.13 - 338.79)[6] Đau vùng chậu khi không ra kinh: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống  kê giữa 2 nhóm về sự giảm thiểu tỉ lệ đau vùng chậu không theo chu kỳ: (OR 0.93; CI 0.25 -3.53) [6] Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng về việc chọn cách sử dụng thuốc viên tránh thai: dùng theo chu kỳ, hay dùng liên tục, cách nào tốt hơn. Thông thường, bắt đầu dùng theo chu kỳ, nếu không giảm đau: chuyển sang cách dùng liên tục để ức chế ra kinh[1]. Nếu sử dụng NSAIDs và thuốc viên ngừa thai 6 tháng vẫn không giảm đau nên chuyển sang mổ nội soi: vừa có chẩn đoán bệnh học chắc chắn vừa cắt bỏ, phá hủy mô LNMTC, giúp làm chậm tiến triển của LNMTC. Với những bệnh nhân không
đồng ý mổ, hoặc những bệnh nhân sau mổ vẫn còn đau, điều trị chuyển sang dùng nội tiết tố: đồng vận GnRH, Progestine, Danazol, Aromatase inhibitors[8]. GnRH đồng vận Tại Hoa Kỳ, 3 loại GnRHa được FDA cho phép sử dung là Leuprolide, Nafarelin, và Goserelin. Cơ chế: GnRHa ức chế buồng trứng, các nang noãn không phát triển, không phóng noãn giống như tình trạng đã mãn kinh. Dùng GnRH đồng vận dạng tiêm làm giảm nồng độ estrogen trong máu đến mức 15pg/ml. Dùng Leuprolide, 75% phụ nữ đạt mức estrogen trong máu thấp nh ư trên sau 4 tuần, 98% sau 8 tuần. Giới hạn sử dụng GnRHa liên tục trong 6 tháng vì tác dụng phụ nguy hiểm nhất khi dùng GnRHa quá lâu là loãng xương. Một phụ nữ ở độ tuổi 20, 30 dùng GnRHa lâu sẽ có nguy cơ gãy xương khi đến tuổi 60 do loãng xương. Hiệu quả: sử dụng GnRHa trước hoặc sau phẫu thuật đều ức chế tiến triển của LNMTC nhờ đó giảm đau hữu hiệu. Năm 1990, Dlugi [7] và cộng sự thực hiện một thử nghiệm lâm sàng mù đôi, có nhóm chứng trên 52 phụ nữ bị LNMTC (đã phẫu thuật): 26 ca dùng Leuprolide acetate, 26 ca dùng placebo. Kết quả: 85% ca trong nhóm GnRH đồng vận giảm đáng kể đau khi có kinh, đau vùng chậu, giao hợp đau; trong khi 95% ca của nhóm placebo xin ra khỏi nghiên cứu vì không bớt đau. GnRH đồng vận và add-back
Khi cần sử dụng GnRH đồng vận lâu hơn 6 tháng điều trị LNMTC, FDA cho phép phối hợp Leuprolide depot 3.75 mg mỗi tháng với Progestin liều cao (norethindrone acetate 5 mg uống mỗi ngày). Cách phối hợp này làm giảm những triệu chứng vận mạch và loãng xương, do đó có thể dùng GnRHa đến 12 tháng. Những công thức add-back khác (có thêm estrogen liều thấp 0,625mg) không làm tăng hiệu quả điều trị hoặc giảm phản ứng phụ (Y học chứng cứ mức độ: B) Progestin Cơ chế: Progestine có tác dụng làm niêm mạc tử cung bị màng rụng hóa rồi teo đi. Progestine còn ức chế tuyến yên sản xuất Gonadotrophine nên cũng ức chế buồng trứng. Hiệu quả: năm 2005, Crosignani PG; Luciano A; Ray A; Bergqvist A[3], tại Ý đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, đa trung tâm cho 300 phụ nữ có chẩn đóan LNMTC: chia 2 nhóm: nhóm 1: tiêm dưới da 104mg/0,65ml DMPA và nhóm 2: Leuprolide (3.75 mg mỗi tháng hoặc 11.25 mg mỗi 3 tháng). Điều trị trong 6 tháng và theo dõi trong 12 tháng, đánh giá các kết cục: đau bụng khi ra kinh, giao hợp đau, đau vùng chậu, trằn nặng vùng chậu, những nốt cứng do thâm nhiễm LNMTC, và thay đổi mật độ xương. Kết quả: Hiệu quả giảm đau: DMPA tương đương Leuprolide (P
Loãng xương: mật độ xương (Bone Mineral Density: BMD) của nhóm  dùng DMPA giảm ít hơn nhóm Leuprolide (P
Danazol là một dẫn xuất của 17a- ethinyltestosterone, trong cơ thể con người, Danazol được biến đổi thành >60 chất biến dưỡng trong đó chất có tác dụng chính là 17a- ethinyltestosterone, có tác dụng gắn với thụ thể androgen và do đó ức chế sự tiết ra gonadotropin, ức chế sự tiết FSH và LH. Ngoài ra Danazol còn gắn với thụ thể của progesterone và glucocorticoid. Danazol tạo ra một môi trường estrogen thấp, androgen cao và tình trạng vô kinh giúp thoái triển các tổn thương của LNMTC nên là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị LNMTC vào những năm 1980. So sánh GnRH đồng vận và Danazol Danazol GnRH đồng vận Cơ chế tác dụng Ức chế trục hạ đồi- tuyến yên- Gắn kết với các thụ thể buồng trứng: giảm estrogen: androgen, progesterone… và ức teo các tuyến và mô đệm nội chế sự sản xuất gonadotropine: mạc tử cung giảm estrogen: teo các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung Tác dụng phụ: Nóng phừng mặt, khô âm đạo, Tăng cân (>3kg, khoảng giảm libido 60%BN)
Cơ năng Mụn trứng cá, da nhờn, mọc râu, vỡ tiếng Biến dưỡng lipid HDL cholesterol (31%) HDL cholesterol¯ (24%) LDL cholesterol không đổi LDL cholesterol (10,5%) Loãng xương 5,7% sau 6 tháng GnRH-a (-) Sau khi sử dụng Danazol trong 2 tháng, 80% bệnh nhân bị đau mức độ nhẹ và vừa có hiệu quả rõ, và hiệu quả này kéo dài 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Liều lượng: 400mg-800mg/ngày, thường kéo dài trong 6 tháng. Những tác dụng phụ có tính nam hóa của Danazol chỉ có thể chữa bằng cách giảm liều thuốc. Ngoài những tác dụng phụ trong bảng so sánh với GnRHa kể trên, Danazol còn có thể làm tăng men gan, và thay đổi tính khí, có thể bị trầm cảm[8]. Aromatase inhibitors (AI) Trong vài nghiên cứu nhỏ AI được dùng kèm với GnRH đồng vận hoặc thuốc ngừa thai để chữa những trường hợp đau nặng do LNMTC. Hai loại thuốc được dùng nhiều nhất là Anastrozole (1mg) và Letrozole (2mg)[8]. Châm cứu
Năm 2008, tác giả Wayne PM và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tác dụng của châm cứu so với châm cứu giả cho 18 phụ nữ trẻ (13 - 22 tuổi) bị đau do LNMTC, nhận thấy châm cứu có tác dụng giảm đau, nh ưng mẫu nhỏ nên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa về ph ương diện thống kê[4]. Điều trị ngoại khoa Chỉ định Triệu chứng đau trầm trọng hoặc cấp tính (như trong vỡ nang LNMTC)  Điều trị nội khoa thất bại: không giảm đau  Dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nhiều: nang LNMTC to (>4cm), tắc  ruột, nghẹt đường tiết niệu, tiểu máu khi ra kinh. Kỹ thuật Điều trị bảo tồn Vì phải chọn lựa cách mổ ít tổn th ương nhất: nội soi, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm để không làm tổn hại nhiều mô buồng trứng, ảnh hưởng đến tương lai sinh sản của bệnh nhân. Có hai cách xử trí nang LNMTC ở buồng trứng: đốt vỏ nang bằng Laser CO2, hoặc bóc tách vỏ nang và đốt cầm máu bằng que đốt lưỡng cực.
Những tổn thương LNMTC ở dây chằng tử cung – cùng, khi mổ có thể phải cắt một phần dây chằng này nếu bệnh nhân bị thống kinh, đau hạ vị nhiều. Điều trị LNMTC sâu LNMTC sâu là những tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản. Nguyên nhân có thể do tổn thương LNMTC ở phúc mạc lan vào các cơ quan sau phúc mạc, và cũng có thể do chuyển sản từ mô của ống Muller. Đây là những trường hợp khó. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì chỉ theo dõi. Điều trị vẫn nên bắt đầu bằng nội khoa mặc dù tỉ lệ tái phát sau khi ngưng thuốc cao đến 70%. Nếu điều trị ngoại khoa, phẫu thuật viên cần có khả năng cắt một phần bàng quang, hoặc cắt ruột, cắt vách trực tràng-âm đạo, cắt thành trực tràng…tùy theo tình trạng bệnh lý. Những phẫu thuật này cũng có thể để lại biến chứng như tiểu khó, dò trực tràng âm đạo…và tái phát đau sau 4 năm là 30%, sau 8 năm là 43%. Điều trị tận gốc Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, không còn nhu cầu sinh sản thì cách điều trị tận gốc là cắt tử cung và hai phần phụ. Tuy vậy phẫu thuật tận gốc này vẫn được xem là không đủ nếu bệnh nhân còn những tổn thương LNMTC sâu như đã kể ở trên. Điều trị nội khoa hỗ trợ
Điều trị nội tiết trước phẫu thuật: GnRH đồng vận có thể được sử dụng trước khi mổ với mong muốn làm giảm thiểu kích thước của tổn thương nang LNMTC, giảm mức độ phải cắt bỏ hay phá hủy khi mổ. Tuy vậy điều này không có bằng chứng vì thiếu những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.Tương tự, nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật cũng thiếu bằng chứng cho thấy tính ưu việt của phác đồ này so với phẫu thuật đơn thuần. Một số chuyên gia cho rằng nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật giúp ức chế những cấy ghép vi thể, nhờ đó giảm tái phát. TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO Mục đích điều trị Trong điều trị giảm đau, không có bằng chứng có giá trị cao cho thấy thuốc n ào tốt hơn thuốc nào. Không có bằng chứng có giá trị cao cho thấy điều trị nội khoa hay ngoại khoa có ảnh hưởng đến tương lai sinh sản. Do đó quyết định điều trị phải dựa trên từng trường hợp cụ thể: mức độ đau, vị trí tổn thương, mong muốn có con, tuổi tác bệnh nhân, tác dụng phụ của cách điều trị và giá thành. Phẫu thuật nội soi Thực hiện từ đầu giúp có chẩn đoán chính xác bằng giải phẫu bệnh, giúp lấy đi mô LNMTC làm chậm tiến trình của bệnh. Cách này nên chọn cho những trường hợp bệnh tiến triển xa: có u LNMTC, hoặc hiếm muộn. Điều trị phẫu thuật nội soi
ngay từ đầu giúp tránh tác dụng phụ và chi phí cao của điều trị nội khoa. Tuy vậy, có khuyết điểm là có thể làm giảm dự trữ buồng trứng và gây dính. Điều trị đau Đau nhẹ: giảm đau không steroid (mức B). Với người muốn ngừa thai:  thuốc viên ngừa thai (mức B) Đau vừa, không thuyên giảm với cách điều trị trên, hoặc tái phát: GnRHa  (mức B). Với bệnh nhân không đủ khả năng tài chính dùng GnRHa: chọn progestin. Progestin có tác dụng phụ dễ chấp nhận hơn Danazol. Đau trầm trọng, cấp (vỡ u), có nang LNMTC >4cm, có triệu chứng tiêu  hóa, tiết niệu kèm theo: phẫu thuật (mức B) Với những bệnh nhân khi mổ nghi ngờ chưa lấy hết mô LNMTC, hoặc có  thống kinh: điều trị nội khoa sau mổ để kéo d ài thời gian khỏi đau và làm chậm tiến trình tái phát. Ghi chú: các mức độ khuyến cáo của Y học chứng cứ Có bằng chứng tốt hỗ trợ việc sử dụng “A” Có bằng chứng khá tốt hỗ trợ việc sử dụng “B”
Không đủ bằng chứng, tuy nhiên khuyến cáo sử dụng có thể dựa vào cơ sở “C” khác Có bằng chứng khá tốt chống lại việc sử dụng “D” Có bằng chứng tốt chống lại việc sử dụng “E” TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACOG Committee Opinion. Pain management of Endometriosis, Conservative Approach is First-Line treatment. For release: June 22,2010, www.ACOG.ORG. 2. Andersch, B, Milsom, I. Verbal multidimensional scoring system for assessment of dysmenorrhea Am J Obstet Gynecol 1982; 144:655. 3. AU Crosignani PG; Luciano A; Ray A; Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. SO Hum Reprod. 2006 Jan;21(1):248-56. Epub 2005 Sep 21 4. AU Wayne PM; Kerr CE; Schnyer RN; Legedza AT; Savetsky-German J; Shields MH; Buring JE; Davis RB; Conboy LA; Highfield E; Parton B; Thomas P; Laufer MR . Japanese-style acupuncture for endometriosis-related pelvic pain in