intTypePromotion=2
Array
(
    [0] => Array
        (
            [banner_id] => 141
            [banner_name] => KM2 - Tặng đến 100%
            [banner_picture] => 986_1568345559.jpg
            [banner_picture2] => 823_1568345559.jpg
            [banner_picture3] => 278_1568345559.jpg
            [banner_picture4] => 449_1568779935.jpg
            [banner_picture5] => 
            [banner_type] => 7
            [banner_link] => https://tailieu.vn/nang-cap-tai-khoan-vip.html
            [banner_status] => 1
            [banner_priority] => 0
            [banner_lastmodify] => 2019-09-18 11:12:45
            [banner_startdate] => 2019-09-13 00:00:00
            [banner_enddate] => 2019-09-13 23:59:59
            [banner_isauto_active] => 0
            [banner_timeautoactive] => 
            [user_username] => minhduy
        )

)

ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

0
99
lượt xem
7
download

ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo tổn thương các phần mềm quanh ổ gãy xương. Ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua miệng vết thương. Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra (đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường bên ngoài) hoặc miệng vết thương do cơ chế gãy trực tiếp gây ra (tác nhân gây gãy xương chấn thương trực tiếp vào tại chỗ gây rách nát, bầm dập da, cơ...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

  1. ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN I - ĐẠI CƯƠNG: Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo tổn thương các phần mềm quanh ổ gãy xương. Ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua miệng vết thương. Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra (đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường bên ngoài) hoặc miệng vết thương do cơ chế gãy trực tiếp gây ra (tác nhân gây gãy xương chấn thương trực tiếp vào tại chỗ gây rách nát, bầm dập da, cơ và gây gãy xương). Đây là cửa ngõ gây ô nhiễm, nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm và ổ gãy xương. Mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu) và tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy xương (gãy đơn giản, gãy phức tạp...) phụ thuộc vào lực chấn thương, tác nhân gây chấn thương.
  2. Những chấn thương, tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy bao giờ cũng gây sưng nề, bầm tụ máu, dập nát cơ hoặc xương. Đây là điều kiện thuận lợi để cho vi khuẩn xâm nhập qua miệng vết th ương sinh sôi nảy nở phát triển gây nhiễm khuẩn ổ gãy xương. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với những gãy xương hở do hoả khí vì tính chất tổn thương phức tạp nặng nề tổ chức phần mềm cũng như ổ gãy xương do lực chấn thương rất mạnh, đưa nhiều dị vật vào sâu trong vết thương, nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn. Vấn đề chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng vấn đề điều trị xử trí gãy xương hở là rất quan trọng, phải xử trí kịp thời, xử trí đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật nếu không dễ để lại những biến chứng xấu, di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khoẻ cũng như sự phục hồi chức phận chi thể của bệnh nhân. 1 – Sơ lược giải phẫu cẳng chân: 1.1 - Đặc điểm về xương: Vùng cẳng chân có hai xương là xương chầy và xương mác: - Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể). Vỡ vậy, trong điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh và phục hồi giải phẫu xương chày. Điểm yếu của thân xương chày là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, nơi đây có sự biến đổi cấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hỡnh trũn.
  3. Mặt trước - trong xương chày áp sát ngay dưới da nên rất dễ bị góy hở, hoại tử da, khuyết hổng phần mềm ở mặt này. Ống tủy xương chày hẹp ở đoạn giữa, rộng ở hai đầu xương nên đinh nội tuỷ Kuntscher chỉ áp dụng được cho gãy đoạn 1/3 giữa. - Xương mác là một xương dài ở sau - ngoài cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt. Do vậy, người ta chỉ quan tâm kết xương khi góy thấp (vựng 1/3 dưới) khi đó cú biến đổi mộng chày mác. 1.2- Đặc điểm phần mềm cẳng chân. Các cơ cẳng chân phân bố không đều, tập trung ở mặt ngoài và mặt sau. - Cỏc khoang cẳng chõn: Màng liên cốt, hai vách liên cơ chia cẳng chân làm 3 khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau cẳng chõn chia làm hai khoang: khoang nụng và khoang sõu. Khi góy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào cỏc khoang (nhất là khoang sõu), sự di lệch của hai đầu góy, sự phự nề của cỏc cơ trong khoang là những nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang. Đây là một cấp cứu khẩn cấp trong góy hai xương cẳng chân. 2 - Định nghĩa:
  4. Gãy hở thân hai xương cẳng chân là gãy xương mà ổ gãy mở thông ra ngoài qua vết thương, ổ gãy nằm trong giới hạn từ dưới lồi củ trước xương chày 1 cm đến trên khớp cổ chân 2 khoát ngón tay. 3 - Nguyên nhân và cơ chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL: Gãy hở thân 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp. 3.1 - Cơ chế trực tiếp: Gãy xương ngay tại vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân. Thường vị trí gãy xương của cả 2 xương cẳng chân gãy ngang mức nhau. Tuỳ theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay không vững, gãy có di lệch ít hay nhiều. Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao như xe cơ giới, hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu. 3.2 - Cơ chế gián tiếp: Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần mềm cơ da gây ra gãy hở. Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc giải phẫu của xương chày và xương mác. Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2 vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau.
  5. Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp. Gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu ở chi thể. II - PHÂN LOẠI GÃY HỞ: Có nhiều cách phân loại gãy xương hở. Thường căn cứ vào tác nhân và cơ chế gây gãy xương để phân loại gãy xương hở thành 2 loại lớn, đó là gãy xương hở từ trong ra (gãy xương hở gián tiếp) và gãy xương hở từ ngoài vào (gãy xương hở trực tiếp). Cách phân loại này có ý nghĩa về tiên lượng. Tiên lượng điều trị gãy xương hở trực tiếp thường khó khăn hơn so với điều trị gãy xương hở gián tiếp vì vết thương bị ô nhiễm ngay từ khi bị tổn thương. Đối với tác nhân gây chấn thương là vật tù thì lực chấn thương tác động trên một diện rộng, gây tổn thương ở phần mềm trước khi tác động vào xương. Khi lực tác động mạnh trực tiếp gây tổn thương nặng ở xương thì cũng đã gây tổn thương nặng ở phần mềm vùng ổ gãy trước đó. Chính tổn thương nặng ở phần mềm vùng gãy và vết thương bị ô nhiễm gây nhiễm khuẩn sẽ gây nên những khó khăn trong điều trị. Mức độ tổn thương phần mềm tại vùng ổ gãy có ảnh hưởng lớn đến điều trị gãy xương. Một số tác giả như Cauchoix (1957), Hunten và Duparc (1981), Byrd (1981) căn c ứ vào tổn thương phần mềm để phân loại gãy xương hở. Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại căn cứ vào tổn thương phần mềm và tổn thương xương của Gustilo (1976) được sử
  6. dụng phổ biến trên thế giới vì có ý nghĩa về chẩn đoán, tiên lượng cũng như đường hướng điều trị [1] [2] [3]. 1 - Cách phân độ của Cauchoix (1957) chia l àm 3 mức như sau: - Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc tiết kiệm. Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ 1 điều trị như gãy xương kín. - Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết th ương nhỏ nhưng phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng trên cân do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da này có nguy cơ bị hoại tử thứ phát. - Độ 3: Vết thương mất da rộng hoặc tạo n ên những vạt da bị bầm dập nhiều chắc chắn sẽ hoại tử. 2 - Cách phân độ của Duparc và Hunten (1981): Trong cách phân độ này, gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn đến lộ xương cũng được coi là gãy xương hở độ 0. - Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập phần mềm xung quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể đóng kín mà không bị căng.
  7. - Độ 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt lọc vẫn có thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát. - Độ 3A: Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có thể che phủ nhanh vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (nh ư ghép da, khâu da kỳ 2). - Độ 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều phần da còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu. 3.3 - Cách phân độ của Gustilo và Anderson (1976): hiện đang áp dụng - Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín. - Độ 2: Vết thương có đường kính trên 7cm ( 1 - 10cm), nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều. - Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng (> 10cm) nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương.
  8. - Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ. - Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi. Øý nghĩa: + Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm: - Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao . - Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân. + Ý nghĩa phân độ của Gustilo: - Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm. - Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị.
  9. . Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong. . Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài III - ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: 1 - Tổn thương ở xương: + Vị trí: Tuỳ theo vị trí ổ gãy ở cẳng chân cao hay thấp mà chia gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới (trong giới hạn của thân xương chày). Vị trí gãy đầu trên xương chày sát gần khớp gối (từ lồi củ trước xương chày trở lên mâm chày) hoặc vị trí gãy đầu dưới xương chày sát gần khớp cổ chân (từ trên khớp cổ chân 3 khoát ngón tay trở xuống khớp cổ chân) được chia là gãy đầu xương sát khớp (không nằm trong giới hạn của thân xương chày). + Hình thái ổ gãy xương: Tuỳ thuộc vào tác nhân, cơ chế, lực chấn thương gây gãy xương mà có những hình thái ổ gãy khác nhau.
  10. - Tác nhân hoả khí: Thường gây gãy xương phức tạp gồm nhiều mảnh, di lệch lớn, dễ có tổn thương phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu) kết hợp, thường làm cho diễn biến của gãy xương nặng hơn. - Chấn thương mạnh, trực tiếp: Cũng thường gây gãy xương làm nhiều mảnh, gãy nhiều đoạn, gãy dập nát và di lệch lớn. Phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu...) cũng dễ bị tổn thương kèm theo. - Chấn thương gián tiếp: Thường gây gãy xương ở những điểm yếu về cấu trúc giải phẫu của xương do cơ chế bẻ cong, xoặn vặn chi thể. Đ ường gãy xương thường chéo vát, xoắn vặn, mức gãy của 2 xương không cùng mức nhau, đầu nhọn xương gãy thường chọc thủng cơ da tạo ra gãy hở gián tiếp. Mức độ tổn th ương phần mềm thường không nặng nề. 2 - Tổn thương phần mềm: -Tổn thương phần mềm nguyên phát: là tổn thương có sớm ngay từ khi bị chấn thương do tác nhân gây chấn thương và sự di lệch lớn của các đầu xương gãy gây ra. Tổn thương tổ chức da, cân, cơ ở mức độ nặng sẽ gây hở lộ ổ gãy xương. Trong nhiều trường hợp gây tổn thương thần kinh mạch máu chi thể quan trọng. Vết thương do hoả khí thường sâu rộng, nhiều tổ chức bị bầm dập, nhiều dị vật, vết thương nhiều ngõ ngách và mức độ ô nhiễm nặng. Nếu lực chấn th ương mạnh, tỳ đè trực tiếp còn gây bong lóc da và tổ chức phần mềm rộng cả dọc chi thể.
  11. Những tổn thương phần mềm này còn gây chèn ép khoang hoặc bầm dập mạch máu gây tắc mạch lên cao trên vị trí gãy xương. -Tổn thương phần mềm thứ phát là những tổn thương xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do nhiễm khuẩn, hoại tử do thiểu dưỡng hoặc tắc mạch do bầm dập tổ chức phần mềm, chèn ép khoang v.v... Hoặc do những sai sót kỹ thuật trong điều trị như không xử trí tốt vết thương kỳ đầu, không được giải chèn ép, do nắn chỉnh hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không đ ược theo dõi sát v.v... Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết th ương, viêm mủ ứ đọng gây hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ gãy v.v... Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc v.v... 3-Đặc điểm vi khuẩn học: + Hầu hết các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm ngay sau khi bị thương, tại vết thương đã có những tạp khẩn và vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn ái khí và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng vi khuẩn nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tính chất cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh và hoàn cảnh khi bị thương (môi trường ngoại cảnh). +Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6- 8 giờ, các
  12. vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn. + Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau: - Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng. - Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. - Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể. - Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên. Theo Morrisy, bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn. IV - DIỄN BIẾN CỦA Ổ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN:
  13. Diễn biến của ổ gãy xương hở thường được chia làm 2 giai đoạn: 1 - Giai đoạn cấp tính: Nhiễm khuẩn ổ gãy ở giai đoạn đầu là một viêm xương, tuỷ xương giai đoạn cấp tính với các biểu hiện toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính. Bệnh nhân sốt cao (39- 400C), môi se, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. Tại chỗ cẳng chân tổn thương bị sưng nề, da xung quanh vết thương tấy đỏ, vết thương có nhiều dịch mùi hôi, có thể nhìn thấy mủ trong vết thương, ổ gãy xương có thể bị phơi lộ, chuyển màu vàng... Theo Thái Văn Dy, ở giai đoạn này hiện tượng phá huỷ tổ chức mạnh mẽ nhưng trên X quang thì hình ảnh hoại tử xương chưa rõ ràng. Nếu giai đoạn này xử trí tốt, dập tắt được nhiễm khuẩn sẽ không đưa đến hiện tượng hoại tử hình thành xương chết và tình trạng viêm xương tuỷ xương sẽ khỏi hoàn toàn. 2-Giai đoạn mạn tính: Nếu trình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ổ gãy xương không được điều trị tích cực, kịp thời và đúng phương pháp thì trạng thái viêm xương viêm tuỷ sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính. Giai đoạn này có hai hiện tượng song song cùng tồn tại ổ gãy xương. Đó là hiện tượng phá huỷ xương, hoại tử xương, hình thành xương chết và hiện tượng bồi đắp xương, phát triển can xương tại ổ gãy.
  14. Đối với những ổ gãy xương trong giai đoạn này, được xử trí tốt như cắt lọc hoại tử, lấy bỏ xương chết xương viêm, dẫn lưu ổ mủ triệt để, phần xương hở lộ được che phủ, trám độn bằng các vạt tổ chức có mạch nuôi tốt (vạt da cân, da cơ, vạt cơ v.v...) và ổ gãy được cố định tốt thì quá trình viêm tại ổ gãy sẽ được chế ngự, quá trình tạo xương sẽ phát triển, can xương sẽ hình thành và ổ gãy vẫn có thể liền xương. Ngược lại, nếu ổ gãy xương và tổn thương phần mềm trong giai đoạn n ày không được xử trí tốt, vết thương sẽ tiếp tục nhiễm khuẩn, ứ đọng mủ, xương gãy tiếp tục bị hoại tử, quá trình bồi đắp phát triển can xương sẽ bị kìm chế và sẽ dẫn đến những biến chứng, di chứng xấu như viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương v.v... Đây là những di chứng xấu, nặng nề, điều trị rất khó khăn và tốn kém. V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG: Tiến triển của gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương và khả năng, chất lượng xử trí phẫu thuật. Nếu điều trị kịp thời, đúng phương pháp, chất lượng xử trí tốt, ổ gãy xương sẽ tiến triển thuận lợi, liền xương. Ngược lại nếu xử trí không kịp thời, không đúng phương pháp, chất lượng xử trí kém, ổ gãy sẽ không tiến triển tốt, không liền được xương và sẽ để lại các di
  15. chứng xấu như nhiễm khuẩn ổ gãy xương kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi, teo cơ cứng khớp rối loạn dinh dưỡng chi thể v.v... Tỷ lệ biến chứng và di chứng của vết thương gãy hở trong chiến tranh do hoả khí cao hơn nhiều so với vết thương thời bình. Trong thời bình, những tổn thương gãy hở phức tạp do tại nạn giao thông (xe cơ giới tốc độ cao...) hay tai nạn lao động (máy móc công nghiệp...) nếu không đ ược xử trí điều trị tốt cũng sẽ để lại những di chứng, biến chứng nặng nề không kém vết thương hoả khí. 1- Những biến chứng toàn thân: -Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thương phối hợp như chấn thương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí. Nguyên nhân thường do mất máu và đau đớn. Ngoài ra còn có thể sốc do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài. -Viêm phổi, huyết khối phổi. -Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt. -Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương. -Huyết tắc mỡ...
  16. 2- Những biến chứng, di chứng tại chỗ: -Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau. -Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài. -Chèn ép khoang. -Nhiễm khuẩn tại ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tuỷ). -Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, mất đoạn xương, ngắn chi v.v.. -Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp v.v... VI - PHÒNG CHỐNG CHÈN ÉP KHOANG: - Vùng cẳng chân có 4 khoang: Khoang trước, khoang ngoài và 2 khoang sau (khoang nông và khoang sâu). Các khoang được bao bọc bởi các bao cân dầy, chắc của từng khoang và của cả cân cẳng chân. - Chèn ép khoang là một biến chứng nguy hiểm, thường gặp do chấn thương mạnh ở cẳng chân gây tổn thương phần mềm và gãy xương phức tạp. Cần hết sức lưu ý khám xét, theo dõi tỷ mỉ để phát hiện kịp thời và xử trí tích cực chèn ép khoang theo nguyên nhân cũng như theo cơ chế bệnh sinh của chèn ép khoang. 1- Nguyên nhân gây chèn ép khoang:
  17. -Các nguyên nhân gây thu hẹp khoang, khâu kín gây hẹp bao cân mạc hoặc băng ép, bó bột quá chặt. -Các nguyên nhân làm tăng dung tích, áp l ực trong khoang: chảy máu do tổn thương mạch máu, do đụng đập cơ gây chảy máu và phù nề, do tăng tính thấm thành mạch, do viêm tấy v.v... -Các nguyên nhân kết hợp giữa thu hẹp khoang và tăng dung tích, áp lực trong khoang: do băng ép, bó bột chặt những tổn thương có đụng dập cơ, chảy máu trong, do khâu kín bao cân mạc của các khoang có đụng dập cơ, chảy máu trong. 2- Cơ chế bệnh sinh: Khi mạch máu, các cơ bị bầm dập tổn thương, các cơ bị phù nề, thành mạch tăng tính thấm thoát dịch ra ngo ài, máu chảy vào các khoang dưới áp lực tăng dần sẽ dẫn tới áp lực trong các khoang bị tổn thương tăng dần, chèn ép làm giảm lưu lượng máu đến nuôi tổ chức tại chỗ, tổ chức tại chỗ không đ ược cung ứng đủ Oxy cho chuyển hoá của các mô (mô cơ, thần kinh...) sẽ dẫn đến rối loạn các chức năng của cơ và thần kinh tại chỗ, nặng và kéo dài sẽ dẫn tới hoại tử các cơ và liệt dẫn truyền thần kinh. 3- Lâm sàng của chèn ép khoang: Có 2 giai đoạn:
  18. -Giai đoạn đe dọa chèn ép khoang: Bệnh nhân đau dữ dội, đau tăng dần vùng cẳng chân mặc dù đã được bất động, cố định ổ gãy xương đau tăng khi vận động. Vùng cẳng chân phù nề tăng dần, về cơ bản chưa thấy dấu hiệu về thần kinh và mạch máu chi thể (vẫn còn mạch, mạch yếu v.v..., còn cảm giác chi). -Giai đoạn chèn ép khoang rõ rệt: Các dấu hiệu chèn ép tăng mạnh như cẳng chân phù nề to, bắp chân căng cứng, da cẳng chân tím tái hoặc trắng bệch, nhiệt độ tại chỗ giảm, sờ lạnh, cảm giác chi giảm hoặc mất, vận động đầu chi, các ngón chân bị giảm hoặc mất, mạch đầu chi giảm hoặc mất. Mức độ đau nhức chi thể tăng mạnh, toàn thân có thể có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc v.v... -Cần căn cứ vào các triệu chứng để chẩn đoán: có chèn ép khoang hay không, chèn ép ở khoang nào, bao nhiêu khoang bị chèn ép, mức độ và giai đoạn chèn ép khoang v.v... để có thái độ xử trí kịp thời, hiệu quả. 4- Điều trị chèn ép khoang: Nếu điều trị kịp thời, đúng sẽ không để lại di chứng gì, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây biến chứng như co rút gân cơ, hoại tử cơ trong khoang, thần kinh từ tăng cảm giác rồi dẫn tới mất cảm giác hoàn toàn. Vận động từ yếu tới liệt, nếu muộn sẽ gây hoại tử cơ, da, hoại tử chi thể hoặc gây nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp v.v... phải cắt cụt chi, thậm chí bệnh nhân tử vong.
  19. -Giai đoạn đe doạ chèn ép khoang: Chống sốc tích cực, tháo bỏ băng ép hoặc bột chặt, nếu bệnh nhân đã mổ khâu bao cân của khoang phải cắt hết chỉ, mở rộng vết thương để giải phóng chèn ép. Phải nắn chỉnh ổ gãy xương di lệch sớm, cố định và bất động tốt ổ gãy. Kê cao chi, phong bế gốc chi giảm đau, điều trị tích cực phù nề, theo dõi sát tiến triển để xử trí phẫu thuật kịp thời. -Giai đoạn chèn ép khoang rõ: Phải xử trí phẫu thuật cấp cứu như rạch rộng da, cân mạc của cẳng chân và các khoang bị chèn ép một cách rộng rãi, cắt lọc tổ chức cơ đã bị hoại tử, đảm bảo dẫn l ưu tốt sau mổ. Khi phẫu thuật phải đánh giá tổn thương, tiên lượng mức độ tổn thương. Nếu đã hoại tử tất cả các cơ không còn khả năng bảo tồn ở cẳng chân phải cắt cụt chi cấp cứu để giải thoát t ình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân. VII - ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN: 1 - Tình hình nghiên cứu điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới: Từ thế kỷ 19 trở về trước gãy hở 2 xương cẳng chân là vấn đề nan giải với các nhà chấn thương chỉnh hình. Do kháng sinh, kỹ thuật vô trùng chưa phát triển nên tình trạng nhiễm khuẩn phổ biến, nhiều biến chứng, di chứng xấu nh ư viêm xương rò mủ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi, tỷ lệ tử vong cao (Volkman 1877 tỷ lệ tử vong do gãy xương hở trong các bệnh viện của Đức là gần 40%).
  20. Năm 1898, Friedrich đề ra cách cắt lọc kỹ vết thương và khâu che phủ xương đồng loạt cho tất cả các trường hợp gãy hở cho kết quả khá hơn. Năm 1906, Boehler L. chỉ rõ cách điều trị vết thương và gãy xương hở: Vết thương mới: Cắt lọc khâu da. Vết thương cũ: Rạch rộng ổ mủ sau đó bất động xương gãy bằng bột. Lance D. Lortarr Jacob A, Ramadier J.O., trong 7 năm (1970- 1977) đã điều trị cho 208 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân. Trong đó 116 bệnh nhân gãy hở độ I, 75 bệnh nhân độ II, 17 bệnh nhân độ III bằng các ph ương pháp cắt lọc bó bột cho 17 bệnh nhân, đóng đinh nội tuỷ 119 bệnh nhân, kết x ương nẹp vít 34 bệnh nhân, cố định ngoài cho 36 bệnh nhân. Kết quả liền xương đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [13]. Việc ứng dụng khung cố định ngoài trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ. Volke Grabbark (Đức- 1990) đã từng nhận định: Trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là gãy hở hai xương cẳng chân có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ thuật kết xương bằng khung cố định ngoài. Năm (1983-1989), Blachus P.A. và cộng sự đã điều trị cho 41 bệnh nhân gãy hở 2 xương cẳng chân bằng phương pháp cố định ngoài một bên tạm thời sau chuyển

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

AMBIENT
Đồng bộ tài khoản