Điều trị hạt cơm lòng bàn chân

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ HẠT CƠM LÒNG BÀN CHÂN (TỔNG QUAN)<br /> Hoàng Thiện Quang*<br /> TÓM TẮT<br /> Hạt cơm lòng bàn chân là bệnh da thường gặp. Hiện chưa có phương pháp điều tri nào chắc<br /> chắn làm sạch tổn thương sau 1 lần điều trị. Vì vậy, có rất nhiều phương pháp lựa chọn điều trị bệnh<br /> hạt cơm lòng bàn chân. Tuy nhiên, rất khó đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp<br /> điều trị. Lựa chọn điều trị hạt cơm lòng bàn chân cần dựa vào phương thức điều trị, số lượng tổn<br /> thương, tuổi tổn thương và tuổi đời của bệnh nhân (BN). Việc điều trị cần đơn giản, nhẹ nhàng,<br /> nhanh chóng, an toàn, rẻ tiền, không đau và không để lại sẹo.<br /> * Từ khóa: Hạt cơm lòng bàn chân; Phương pháp điều trị.<br /> <br /> Treatment of plantar warts (review)<br /> summary<br /> Plantar warts are a common dermatological disease. Its treatment has always been a challenge<br /> for physicians. No single therapy has been proven effectively in achieving complete remission in<br /> every patient. As a result, there are several different treatment options for plantar warts. In most<br /> cases, the safety and efficacy of these treatment options have not been fully assessed in<br /> randomized-controlled trials. So that, it is difficult to evaluate treatments and possible placebo effects<br /> cannot be ruled out. Any treatment indication for patients with plantar warts should be based first on<br /> available therapeutic modalities, number of lesions, desires of patients, treatment needs (such as a<br /> rapid, simple gentle, safe, inexpensive, painless and scar-free)<br /> * Key words: Plantar warts; Treatment method.<br /> <br /> Hạt cơm lòng bàn chân là u sùi lành<br /> tính do virut gây u nhú ở người (HPV),<br /> loại virut này lây qua những vết xước<br /> nhỏ, vết nứt, thường gặp ở trẻ em và<br /> ngưởi trẻ.<br /> PHÂN LOẠI HẠT CƠM<br /> Hạt cơm được phân loại theo vị trí và<br /> hình dạng:<br /> * Hạt cơm thông thường: có thể ở mặt,<br /> ngón tay, khuỷu tay và xung quanh móng<br /> tay, đầu gối mu chân.<br /> * Hạt cơm quanh móng: mọc ở quanh<br /> móng.<br /> <br /> * Hạt cơm sợi: dài, hẹp, nhỏ thường<br /> xuất hiện trên mí mắt, mặt, cổ, hoặc môi.<br /> * Hạt cơm phẳng: ở người trẻ tuổi, bề<br /> mặt của hạt phẳng, màu nâu vàng, hoặc<br /> hồng, hoặc màu da, đường kính hạt<br /> khoảng 2 - 4 mm, thường mọc ở mặt và<br /> các chi.<br /> * Hạt cơm hậu môn sinh dục (sùi mào<br /> gà: có quanh hậu môn và sinh dục.<br /> * Hạt cơm lòng bàn chân:<br /> - Hạt cơm sâu: dạng nốt dẹt ở biểu bì<br /> lòng bàn chân đường kính từ vài mm đến<br /> 1 cm, có màu xám hoặc nâu, cứng, có gai<br /> đen<br /> <br /> * Bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí Minh<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi<br /> PGS. TS. Phạm Hoàng Khâm<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> bao quanh bởi vùng da dày lên, ranh giới<br /> rõ hoặc sẩn màu vàng đục dày sừng khi<br /> cắt lạng, bề mặt xuất hiện chảy máu từ<br /> nhiều điểm nhỏ. Hạt cơm lòng bàn chân<br /> có thể rời rạc, ở trong biểu bì và thường<br /> gây đau khi đi đứng.<br /> - Hạt cơm khảm: nhiều hạt cơm tụ<br /> thành đám ở da lòng bàn chân không<br /> đau.<br /> CHẨN ĐOÁN<br /> U sùi bông cải với những điểm đen<br /> xuất huyết và đau khi đi hoặc đứng hoặc<br /> khi đè vào các bên tổn thương, trong khi<br /> các tổn thương khác chỉ đau theo hướng<br /> trực tiếp. Cần phân biệt với:<br /> - Mắt cá: khi gọt bớt phần sừng sẽ<br /> xuất hiện nhân trắng không có điểm đen.<br /> - Chai chân: bề mặt không sần sùi,<br /> không mất đường vân trên bề mặt khi gọt<br /> không xuất hiện điểm đen.<br /> CHẨN ĐOÁN<br /> 1. Nguyên tắc điều trị hạt cơm lòng<br /> bàn chân.<br /> Hạt cơm lòng bàn chân thường rất khó<br /> điều trị, cần phải kiên nhẫn và điều trị<br /> nhiều lần hay thay đổi phương pháp điều<br /> trị. BN đái tháo đường, tổn thương thần<br /> kinh ở chân hoặc suy yếu miễn dịch cần<br /> điều trị dưới sự giám sát của thầy thuốc.<br /> Ở lần điều trị đầu, không cần thiết phải<br /> sử dụng điều trị tốn kém, độc hại hoặc<br /> gây sẹo. Lựa chọn phương pháp tùy vị trí,<br /> kích thước, số lượng, tuổi hạt cơm và ý<br /> muốn, tuổi, sự hợp tác của BN.<br /> 2. Chỉ định điều trị.<br /> <br /> Thường sử dụng phương pháp không<br /> gây tê cho trẻ em và điều trị bằng các<br /> phương pháp có sẵn.<br /> 3. Các phƣơng ph¸p điều trị.<br /> Chia làm 4 nhóm:<br /> * Nhóm 1: các thuốc, phương pháp<br /> điều trị hữu dụng cho hạt cơm nhỏ đơn lẻ<br /> hoặc một vài hạt cơm mới mọc.<br /> - Axít salicylic nồng độ 20 - 50% ở<br /> dạng miếng dán hay dung dịch hoặc mỡ,<br /> BN tự áp hoặc bôi lên hạt cơm, axít<br /> salicylic cắt đứt các mối liên kết liên tế<br /> bào. Nên ngâm chân nước ấm trong 20<br /> phút và mài lớp tế bào chết, cứ 48 giờ<br /> thay miếng dán 1 lần, nếu là dung dịch,<br /> nên thoa 2 lần/ngày, mất nhiều tuần để<br /> loại bỏ hoàn toàn hạt cơm. Axít salicylic<br /> thích hợp nhất ở trẻ em, thận trọng với<br /> BN bị đái tháo đường, suy tuần hoàn và<br /> không bôi thuốc lên da lành. Điều trị với<br /> axít salicylic có tỷ lệ thành công cao<br /> (73%).<br /> - Cantharidin: có nguồn gốc từ bọ cánh<br /> cứng, gây chết tế bào biểu bì, tạo bóng<br /> nước bằng cách tương tác với ty thể.<br /> Trước khi bôi cantharidin, nên bôi hạt<br /> cơm với axít salicylic cho mỏng bớt phần<br /> sừng, sau khi bôi cantharidin, nên dùng<br /> băng kín trong<br /> 24 giờ. Bóng nước sẽ<br /> hình thành và lành trong 1 - 2 tuần. Quá<br /> trình này nên lặp đi lặp lại từ 1 - 3 tuần, tỷ<br /> lệ chữa khỏi lên đến 80% và thường<br /> không gây sẹo, tuy nhiên, hình thành bóng<br /> nước có thể gây đau. Chưa có nghiên<br /> cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng.<br /> - Glutaraldehyde: chất diệt virut dạng<br /> gel, có thể trộn với nước hoặc cồn ở dung<br /> dịch chứa glutaraldehyde 10%, bôi 2<br /> lần/ngày, có thể gây vết nâu ở da, cũng<br /> như gây kích ứng tiếp xúc. Điều trị có<br /> hiệu quả như axít salicylic với tỷ lệ chữa<br /> khỏi > 70%. Chưa có báo cáo thử nghiệm<br /> ngẫu nhiên có đối chứng.<br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> - Formaldehyde: cũng là một chất diệt<br /> virut và phá vỡ lớp trên cùng của thượng<br /> bì, gây tổn hại virut đã phát triển, dùng<br /> dung dịch 3% ngâm chân. Nghiên cứu có<br /> đối chứng, tỷ lệ sạch từ 61 - 67% sau 2<br /> tháng.<br /> * Nhóm 2: trong trường hợp điều trị<br /> của nhóm 1 không có sẵn hoặc chống chỉ<br /> định hay điều trị thất bại.<br /> - Liệu pháp lạnh: nitơ lỏng ở nhiệt độ<br /> -1960C, tẩm vào que gòn áp vào tổn<br /> thương, hoặc phun lên tổn thương. Lạnh<br /> đông gây hoại tử tế bào sừng bị nhiễm<br /> HPV hoặc gây viêm tại chỗ với phản ứng<br /> miễn dịch trung gian tế bào. Ưu điểm của<br /> nitơ lỏng là kỹ thuật đơn giản, phá hủy mô<br /> nhanh chóng, ngay cả những tổn thương<br /> có kích thước lớn, không hấp thụ vào cơ<br /> thể, đây là phương pháp tương đối an<br /> toàn, thích hợp với tổn thương nhỏ, có<br /> nhiều tổn thương, an toàn cho phụ nữ có<br /> thai. Tuy nhiên có thể gây đau, rát, sưng<br /> và loét tại chỗ. Những tác dụng phụ này<br /> sẽ giảm và mất theo thời gian, không cần<br /> can thiệp điều trị. Liệu pháp này làm thay<br /> đổi sắc tố da, nhưng phục hồi sau nhiều<br /> tháng khi ngưng điều trị, hiếm khi tạo sẹo.<br /> Cẩn thận cho BN có máu lưu thông kém.<br /> Kết quả điều trị sẽ tốt hơn nếu trước khi<br /> áp lạnh, lạng bớt phần tổn thương sừng.<br /> An toàn và hiệu quả phụ thuộc nhiều vào<br /> kỹ năng của thầy thuốc.<br /> - Nitrat bạc: dùng bút nitrat bạc và kali<br /> thấm ướt bôi lên tổn thương, tránh bôi lên da<br /> xung quanh, nitrat bạc sẽ ăn mòn bề mặt<br /> mụn cơm, nên bôi 3 - 4 ngày/lần. Trong một<br /> báo cáo điều trị 70 BN bằng nitrat bạc, kết<br /> quả đạt 48% sạch hạt cơm so với 11% của<br /> nhóm đối chứng bôi mực đen.<br /> - Laser xung nhuộm (Pulsed Dye<br /> Laser): laser xung nhuộm phá hủy chọn<br /> lọc các mao mạch giãn nở của mụn cơm<br /> do oxyhemoglobin hấp thụ ánh sáng màu<br /> <br /> vàng (585 nm). Sau đốt nguồn cung cấp<br /> máu bị mất, cùng với phản ứng miễn dịch<br /> qua trung gian tế bào góp phần chữa lành<br /> hạt cơm. Xung nhuộm laser đã được báo<br /> cáo kết quả làm thuyên giảm hoàn toàn<br /> cho 48 - 95% trường hợp. Xung nhuộm<br /> laser ít gây đau và sẹo hơn so với điều trị<br /> bẳng laser CO2.<br /> - Retinoid dùng tại chỗ: có tác dụng<br /> làm mất khả năng tạo sừng của hạt cơm,<br /> làm giảm đau, khi sử dụng tại chỗ có thể<br /> gây viêm da, kích thích thúc đẩy tiến trình<br /> tiêu biến hạt cơm.<br /> * Nhóm 3: phương pháp điều trị cho<br /> hạt cơm tái phát, khó điều trị.<br /> - Bleomycin: ức chế tổng hợp ADN<br /> của virut và mô nhiễm virut, làm biến đổi<br /> mao mạch gây hoại tử hạt cơm. Tỷ lệ<br /> khỏi bệnh khoảng 33 - 92%. CÇn thận<br /> trọng do thuốc có nhiều biến chứng phản<br /> ứng sốc phản vệ, nên theo dõi chặt chẽ<br /> sau khi tiêm. Không nên sử dụng<br /> bleomycin cho phụ nữ có thai, trẻ em ức<br /> chế miễn dịch hoặc BN bệnh mạch máu.<br /> - Axít formic: là chất kích thích hóa học<br /> được tìm thấy trong các vết đốt ong và<br /> kiến, bôi dung dịch 85% axít formic và<br /> đâm thủng tại chỗ, kết quả: 92% sạch<br /> mụn cơm so với 6% dïng giả dược.<br /> - 5-fluorouracil 5%: ngăn cản tổng hợp<br /> ADN và ARN, dẫn đến chết tế bào, thoa<br /> tại chỗ, có thể gây kích ứng, bỏng, thời<br /> gian điều trị dài và có nhiều tác dụng phụ.<br /> Tỷ lệ sạch tổn thương 50%, khi thoa<br /> nên trộn với lidocain chống đau và<br /> epinephrin gây co mạch giữ thuốc tại chỗ.<br /> Podophyllin/podophyllotoxin:<br /> podophyllin hoạt động như chất kháng<br /> phân bào, podophyllin kém hiệu quả ở<br /> những nơi dày sừng, cần lạng bớt phần<br /> dày sừng, bôi và băng kín.<br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> - Phẫu thuật cắt bỏ: phương pháp này<br /> hiện nay các nước đã bỏ vì nguy cơ để lại<br /> sẹo và tỷ lệ tái phát cao, nhất là hạt cơm<br /> lòng bàn chân, cần phải vô cảm tại chỗ<br /> hay toàn thân. Tỷ lệ sạch tæn thương sau<br /> 1 năm 35 - 72%.<br /> - Đốt điện: dùng dòng điện cao tần gây<br /> hiệu ứng quang đông trên tổn thương sùi<br /> hạt cơm, hiệu quả nhanh. Tuy nhiên, đây<br /> là phương pháp xâm lấn gây đau, gây<br /> sẹo, cần phải gây tê hay gây mê khi tiến<br /> hành đốt điện. Nên áp dụng phương pháp<br /> nµy cho nh÷ng tổn thương trị liệu tại chỗ<br /> mà không đáp ứng. Chống chỉ định đốt<br /> điện với người mang máy tạo nhịp.<br /> - Laser CO2: áp dụng với các hạt<br /> cơm to, kháng trị nhất là BN bị ức chế,<br /> nhược điểm là chi phí cao. Phẫu thuật<br /> laser CO2 cho hiệu quả nhanh. Tỷ lệ<br /> chữa khỏi từ<br /> 64 - 71% sau 12 tháng.<br /> Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên đối<br /> chứng được công bố. Laser CO2 có tác<br /> dụng phụ đau sau mổ, thời gian lành kéo<br /> dài và có sẹo. Cần gây tê hoặc gây mê.<br /> - Laser màu: erbium laser hoặc<br /> neodymium- YAG laser phát ra một bức<br /> xạ hồng ngoại hiệu quả hơn laser CO2.<br /> Tạo khu vực nhiệt hủy nhỏ hơn laser CO2<br /> với sẹo tối thiểu.<br /> - Quang động trị liệu: sử dụng phân tử<br /> nhạy sáng, dạng mỡ hoặc kem, bôi các<br /> tổn thương, chất này kích thích porphyrin<br /> tích tụ trong mô. Porphyrin là chất nhạy<br /> sáng. Khi được chiếu sáng, các porphyrin<br /> tạo ra nguồn sáng oxy hóa gây tổn<br /> thương tế bào liên quan.<br /> - Miễn dịch liệu pháp: loại điều trị này<br /> khai thác hệ thống miễn dịch chống lại hạt<br /> cơm khó điều trị.<br /> + Miễn dịch liệu pháp tại chỗ:<br /> . Diphencyprone (DCP) và axít squaric<br /> dibutyl ester gây kích thích tại chỗ và hình<br /> thành viêm da tiếp xúc dị ứng. Bôi cho<br /> <br /> đến khi có phản ứng xảy ra, từ 1 - 2 tuần.<br /> Đáp ứng miễn dịch làm hạt cơm thoái<br /> triển. DCP điều trị hạt cơm kháng trị lòng<br /> bàn chân. So với các phương pháp điều<br /> trị khác, DCP phá hủy ít hơn, ít tốn kém, ít<br /> tốn thời gian và có thể sử dụng để điều trị<br /> đồng thời nhiều hạt cơm.<br /> . Imiquimod (aldara): imiquimod là chất<br /> đáp ứng miễn dịch thường dùng điều trị<br /> hạt cơm sinh dục. Dạng kem 5% bôi 3<br /> lần/tuần (mỗi đêm xen kẽ) trong 16 tuần.<br /> Lạng bớt sừng trước khi bôi, rửa bằng xà<br /> bông nhẹ và nước 6 - 10 giờ sau bôi<br /> thuốc. Bác sỹ hướng dẫn BN và bôi thử<br /> cho BN lần đầu tiên. Cần thận trọng do<br /> thuốc có thể gây đỏ da, ngứa, nóng rát,<br /> tránh tiếp túc với ánh nắng. Chưa có<br /> bằng chứng về sự an toàn khi điều trị cho<br /> phụ nữ mang thai. Chưa có báo cáo<br /> nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát nào<br /> về điều trị với imiquimod.<br /> Interferon: là cytokine tự nhiên, hoặc<br /> tổ hợp ADN hoặc từ các bạch cầu, điều<br /> hòa hệ thống miễn dịch để chống virut<br /> HPV trực tiếp. Có 3 dạng: bôi tại chỗ,<br /> tiêm trong tổn thương và tiêm toàn thân.<br /> Hiệu quả cao hơn khi tiêm trong tổn<br /> thương. Interferon alfa thích hợp đối với<br /> tổn thương sùi hạt cơm lớn mà không thể<br /> phẫu thuật được, là phương pháp đắt<br /> tiền, nhiều tác dụng phụ.<br /> . Kháng nguyên: tiêm kháng nguyên<br /> candida, quai bị hoặc nấm trichophyton<br /> vào thương tổn, tỷ lệ khỏi bệnh 74%.<br /> + Miễn dịch liệu pháp đường uống:<br /> . Cimetidine: với liều cao, có tác dụng<br /> điều chỉnh miễn dịch. Liều lượng 20 - 40<br /> mg/kg cân nặng, cách 6 giờ uống một lần,<br /> tổng liều không quá 2.400 mg/ngày. Kết<br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> quả không cao. Thận trọng: thuốc có thể<br /> nhiều biến chứng như ít dịch vị, không có<br /> dịch vị, do đó có thể gây ung thư dạ dày.<br /> . Sulphat kẽm đường uống: thiếu hụt<br /> kẽm dẫn đến khả năng miễn dịch giảm.<br /> Uống sulphate kẽm (10 mg/kg/ngày) điều<br /> trị hạt cơm ngoan cố, sạch tổn thương<br /> hoàn toàn ở 87% so với không có thay đổi<br /> ở nhóm giả dược.<br /> . Thuốc kháng virut cidofovir (kháng virut<br /> cytomegalo) trên BN nhiễm HIV, bôi<br /> cidofovir 2 lần/ngày. Thuốc độc cho thận.<br /> Cidofovir ức chế tổng hợp ADN, gây<br /> ADN phân mảnh, làm giảm biểu mô và<br /> tăng cường tróc da.<br /> . Điều trị kết hợp: nhiều trường hợp<br /> điều trị với một biện pháp không hiệu quả<br /> hoặc tái phát, một số trường hợp hạt cơm<br /> điều trị kết hợp 2 hoặc 3 phương pháp<br /> khác nhau. Hiện có rất ít bằng chứng để<br /> hỗ trợ điều trị kết hợp và cũng cần nghiên<br /> cứu thêm thông tin về biến chứng và hiệu<br /> quả của điều trị kết hợp.<br /> * Một số điều trị kết hợp hạt cơm lòng<br /> bàn chân trong y văn:<br /> . Imiquimod 5% + axít salicylic.<br /> . Phương pháp áp lạnh + 5% imiquimod<br /> + axít salicylic.<br /> . 5-FU + axít salicylic.<br /> . Er: YAG + podophyllotoxin.<br /> . Laser xung nhuộm + bleomycin.<br /> . Laser xung nhuộm chọn lựa + chất<br /> nhạy sáng.<br /> . Cimetidine + levamisole.<br /> . Interferon-α 2b tiêm trong tổn thương<br /> + podophyllin resin.<br /> <br /> * Nhóm 4: điều trị khác chưa xác định<br /> được hiệu quả, cần nghiên cứu thêm: thôi<br /> miên, ngâm chân nước nóng, bôi giấm,<br /> bôi dung dịch màng vàng mề gà, cây<br /> hoàng liên, chà xát lá tía tô, bôi nhựa đu<br /> đủ, bôi trích tinh tỏi, bôi hương liệu.<br /> 4. Biến chứng của điều trị.<br /> Tốn kém về thời gian và tiền bạc. Chảy<br /> máu. Nhiễm trùng tại chỗ. Chảy dịch kéo<br /> dài. Đau sau mổ. Sẹo.<br /> 5. Phòng ngừa hạt cơm lòng bàn<br /> chân.<br /> Để giảm nguy cơ bị hạt cơm lòng bàn<br /> chân, cần tránh tiếp xúc với các loại hạt<br /> cơm. Giữ chân sạch và khô, thay giày, tất<br /> hằng ngày. Không đi chân trần ở nơi<br /> công cộng, nên mang dép ở hồ tắm hay<br /> nhà tắm công cộng, sân bóng đá. Không<br /> dùng lại các dụng cụ đã dùng cho hạt<br /> cơm ở vùng da lành. Cần rửa tay cẩn<br /> thận sau khi sờ vào hạt cơm.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Từ Đệ. Bệnh da và hoa liễu. Nhà<br /> xuất bản Quân đội Nhân dân. 2008, tr.200-201.<br /> 2. Lipke MM. An armamentarium of wart<br /> treatments. Clinical Medicine & Research. 2006,<br /> Vol 4, No 4, pp.273-293.<br /> 3. Micali G, Dall’Oglio F, et al. Management of<br /> cutaneous warts: an evidence-based approach. Am<br /> J Clin Dermatol. 2004, 5, pp.311-317.<br /> 4. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM.<br /> Guidelines for the management of cutaneous<br /> warts. British Journal of Dermatology. 2001, 144,<br /> pp.4-11.<br /> 5. Streit M, Braathen LR, Perroud HM.<br /> Traitement des verrues plantaires: Cryotherapie<br /> ou acide salicylique. Forum Med Suisse. 2001,<br /> No 34, pp.839-847.<br /> <br /> 5<br /> <br />