Điều trị khớp giả nhiễm trùng xương dài chi dưới bằng nguyên lý, kỹ thuật ilizarov cải tiến và khung cố định ngoài tự chế

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ NHIỄM TRÙNG XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI  <br /> BẰNG NGUYÊN LÝ, KỸ THUẬT ILIZAROV CẢI TIẾN  <br /> VÀ KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI TỰ CHẾ <br /> Đinh Văn Thủy*  <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng nguyên lý, kỹ thuật Ilizarov trong điều trị khớp nhiễm trùng xương <br /> dài chi dưới với kỹ thuật mổ cải tiến và khung cố định ngoài tự chế. <br /> Đối tượng và phương pháp:  <br /> Tháng 6 năm 1996 đến tháng 12 năm 2012. 64 bệnh nhân khớp giả nhiễm trùng, tuổi từ 13 đến 63 tuổi (18 <br /> xương đùi, 46 xương chầy). Ứng dụng nguyên lý, kỹ thuật Ilizarov với khung cố định ngoài tự chế  và kỹ thuật <br /> mổ cải tiến, điều trị “đồng thời” các biến chứng. Theo dõi  02  đến 12 năm. <br /> Kết quả: Lành xương 100%(tốt 48, vừa 12, xấu 04), đủ chiều dài, phục hồi chức năng khá. <br /> Kết luận: Ứng dụng nguyên lý, kỹ thuật Ilizarov điều trị khớp giả nhiễm trùng là lựa chọn đúng. Với kỹ <br /> thuật mổ cải tiến và khung cố định ngoài tự chế đáp ứng mục tiêu điều trị. <br /> Từ khóa: Khớp giả nhiễm trùng, khung cố định ngoài CĐN, NL, KT Ilizarov. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> TREATMENT OF INFECTED NONUNION AT TIBIA AND FEMUR BY THE ILIZAROV METHOD <br /> AND MODIFIED EXTERNAL FIXATION <br /> Dinh Van Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 287 ‐ 294 <br /> Objective: Review the results treatment nonunion of the tibia and femur  by application Ilizarov method <br /> with improved surgical technique and external fixation. <br /> Material and method: At Gia Dinh Peopleʹs Hospital HCMC, We modify  original Ilizarov apparatus and <br /> osteotomy  method  use  for  64  infected  ‐  nonunion  cases(46  in  the  tibia,18  in  the  femur).  In  which,  15  bone <br /> compression cases, 49  bone transport cases and 18 cover soft tissue cases… Follow up 2‐12 years. <br /> Results: All cases are bone healing (good 48, middle 12, bat 04), recover length of bone,function of  knee and <br /> ankle are recoved. <br /> Conclusion: infected – nonunion treament, Ilirazov methos is first choosing. Simple external  apparatus, <br /> suitable technic comply with treating method still is target of  specialist physician. <br /> Key words: Infected non‐union, method Ilizarov, external fixation. <br /> mô  xương  hoại  tử  là  bắt  buộc  trong  điều  trị <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> (ĐT),  sẽ  tạo  thêm  khuyết  hổng  mô  mềm <br /> Tiêu  chuẩn  vàng  điều  trị  KG  NT:  Lành <br /> (KHMM), mất đoạn xương (MĐX) gây hậu quả <br /> xương,  bảo  toàn  chiều  dài  chi,  phục  hồi  chức <br /> nặng nề cho bệnh nhân (BN).  <br /> năng  tới  mức  tốt  nhất  có  thể.  Đạt  được  tiêu <br /> Cố  định  ngoài  (CĐN)  ra  đời  và  hàng  loạt <br /> chuẩn đó luôn là thách thức với phẫu thuật viên <br /> mẫu mới được cải tiến. <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình(8,6,9). <br /> Dung bất động GX, nhất là GX hở (GXH) và <br /> Cắt lọc, loại bỏ nhiễm trùng (NT), mô mềm, <br /> *Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bệnh viện Nhân Dân Gia Đinh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Đinh Văn Thủy   ĐT: 0913.802.536, <br />   Email: dinhthuy_2002@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 287<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> KGNT.  Cho  kết  quả  hơn  hẳn  các  phương <br /> phương  pháp  khác.  Nhưng  còn  chung  nhược <br /> điểm:  Không  giải  quyết  được  “đồng  thời”  các <br /> biến chứng của gãy xương, khó phục hồi MĐX <br /> đặc biệt những MĐX lớn(2,3,4,6). <br /> <br /> Đánh giá khả năng lành xương ổ khớp giả (ổ <br /> NE), ổ CD và sự phục hồi chức năng chi thể. <br /> <br /> Giữa thế kỷ XX, A.G. Ilizarov phát minh hệ <br /> thống  CĐN,  đồng  thời    phát  hiện  ra  sự  liền <br /> xương  CD,  NE  với  nguyên  lý:  Bảo  toàn  nguồn <br /> nuôi xương, bất động vững chắc, CD từ từ, đều <br /> đặn, tập sớm. Giúp tạo xương mới lấp đầy ổ CD <br /> và hình thành mới các mô mềm tương ứng. Ông <br /> nổi tiếng với kỹ thuật của mình, không những ở <br /> Liên  xô  mà  trên  thế  giới  sau  chữa  lành  xương, <br /> phục hồi đủ chiều dài và chức năng của chi cho <br /> vận động viên đến từ nước Ý trở lại với nghề thể <br /> thao sau khi bị biến chứng KGNT gây ngắn chi <br /> sau  GXH  cẳng  chân,  đã  được  mổ  hơn  chục  lần <br /> trước đó thất bại. <br /> <br /> ĐỐI  TƯỢNG,  VẬT  LIỆU  VÀ  PHƯƠNG <br /> PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Từ  những  lợi  điểm  của  NLKT  Ilizarov,  <br /> phương  pháp  được  áp  dụng  tại  nhiều  quốc <br /> gia.  Nhưng  mẫu  CĐN  của  Ilizarov  quá  cồng <br /> kềnh, phức tạp, ảnh hưởng đến quá trình ĐT, <br /> cần  cải  tiến  thêm.  Kỹ  thuật  mổ  cắt  vỏ  xương <br /> cứng (corticotomy) bảo toàn lòng tủy, quá khó <br /> và  có  thực  sự  cần  thiết  không?  Minh  chứng, <br /> kết quả lành xương giống nhau cả về thời gian <br /> và  chất  lượng,  giữa  bảo  toàn  và  “hủy  diệt” <br /> nguồn  nuôi  từ  lòng  tủy  (dùng  sáp  nhét  đầy <br /> lòng  tủy  sau  cắt  ngang  xương).  Đã  giúp  đơn <br /> giản hóa kỹ thuật mổ. <br /> <br /> Cải tiến về kỹ thuật mổ, khung CĐN tự chế <br /> có  thỏa  mãn  yêu  cầu,  mục  tiêu  điều  trị  KGNT <br /> hay không? <br /> <br /> Đối tượng <br /> ‐ Tiêu chí thỏa mãn <br /> Bệnh nhân (BN) từ 13 tuổi, đồng thuận tham <br /> gia  nghiên  cứu.  Chẩn  đoán  KGNT,  tiền  căn  ổ <br /> KG có NT. <br /> ‐ Tiêu chuẩn loại trừ <br /> BN  không  đồng  ý  tham  gia  lô  nghiên  cứu, <br /> những BN có bệnh đi kèm không thể khống chế <br /> được  trong  quá  trình  ĐT  KGNT,  phần  xương <br /> lành  còn  lại  của  xương    quá  ngắn  không  tạo <br /> được ổ CD. <br /> ‐  Số  liệu:  64  BN  bị  KGNT(46  cẳng  chân,18 <br /> đùi) tuổi 13‐ 63, được điều trị tại bệnh viện Nhân <br /> Dân  Gia  Định  TP  HCM.  Từ  tháng  6  năm  1996 <br /> đến tháng 12 năm 2012. Theo dõi từ 02 năm đến <br /> 12 năm. <br /> <br /> Giới thiệu mẫu khung CĐN cải tiến <br /> <br /> Việt  Nam,  gặp  nhiều  KGNT  trong  ĐT  GX <br /> nhất là GXH. Nhưng hàng nhiều thập niên nay <br /> chưa có báo cáo đề cập đến vấn đề này. <br /> <br />  <br /> <br /> Ứng  dụng  NKKT  Ilizarov  ĐT  cho  46  BN <br /> KGNT  cẳng  chân  18  KGNT  xương  đùi.  Với  kỹ <br /> thuật  mổ  cắt  ngang  xương,  suy  nghĩ  chế  tạo <br /> khung  CĐN  đơn  giản  .  Thu  được  kết  quả  khả <br /> quan cần được báo cáo và thảo luận. <br /> <br /> Mục tiêu  <br /> Đánh  giá  kết  quả  ứng  dụng  nguyên  lý  kỹ <br /> thuật  (NLKT)  Ilizarov  trong  ĐT  KGNT  xương <br /> dài  chi  dưới,  cải  tiến  kỹ  thuật  mổ  và  khung <br /> CĐN. Với 2 mục tiêu: <br /> <br /> 288<br /> <br />  <br /> Hình 1: 1 tầng của CĐN  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ‐Thanh  dọc  bằng  thép  không  rỉ  10  ly,  có <br /> răng, bước răng đều nhau giúp CD, nén ép chủ <br /> động. <br /> <br /> ‐  Thay  đổi  được  cấu  hình,  đặt  đinh  trên <br /> nhiều  mặt  phẳng,  xa  vùng  tổn  thương  tránh <br /> vùng giải phẫu đặc biệt (mạch máu, thần kinh) <br /> <br /> ‐ Các cung 1/2,1/6 đường tròn tạo nên khung <br /> hình trụ sau lắp đặt hoàn chỉnh. <br /> <br /> ‐ Thêm tầng khi cần CD, nén ép nhiều ổ. <br /> <br /> ‐ Mỗi tầng của khung CĐN đặt trên 1 phân <br /> đoạn xương cần cố định gồm 2 đinh Steinmans <br /> 4.5 cố định chắc chắn trên các cung tròn bằng ốc <br /> néo ép, đinh căng và đàn hồi nhẹ khi có lực tác <br /> động dọc trục. <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 3: Khung CĐN xương đùi cải tiên: <br /> Phần  bất  động  và  CD  xương  (  đầu  xa  thân <br /> xương  hình  trụ  đảm  bảo  nguyên  tắc  bất  động, <br /> CD, NE  theo Ilizarov. <br /> <br /> ‐ Vững chắc, đơn giản và gọn nhẹ hơn <br /> <br /> Phần  bất  động  ở  đầu  gần  :  Cố  định  1  bên <br /> bằng  đinh  schanz    vững  chắc,  tránh  được <br /> MM,TK và vùng nhậy cảm. <br /> <br /> ‐ Có độ nhún nhẹ theo trục dọc(4,5,6,7). <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 2: Khung CĐN cẳng chân  <br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu. <br /> <br /> ‐ Dễ sử dụng, dễ lắp ráp, CD, NE chủ động. <br /> <br /> Phương pháp tiến hành <br /> Bảng I: Phân loại KGNT tại cẳng chân <br /> Loại<br /> I<br /> <br /> Số BN<br /> 15<br /> <br /> Vị trí KGNT<br /> Gặp ở bất cứ đoạn<br /> nào<br /> <br /> Tình trạng MĐX<br /> Không,ít ý nghĩa<br /> <br /> II<br /> <br /> 20<br /> <br /> Xa vùng đầu<br /> xương<br /> <br /> Từ 2-10 cm<br /> <br /> III<br /> <br /> 4<br /> <br /> Gần gối<br /> <br /> 4- 6 cm<br /> <br /> IV<br /> <br /> 7<br /> <br /> Gần cổ chân<br /> <br /> 4- 8 cm<br /> <br /> Tình trạng Mô mềm<br /> X.Q xương<br /> Biến dạng chi<br /> Viêm dò<br /> Viêm xương<br /> 10 gập góc<br /> Có T/C NT<br /> ổ gãy<br /> - Gập góc<br /> viêm dò: 12. KHMM: Mảnh vụn chết,<br /> 8.<br /> MĐX trước nhập<br /> - Ngằn chi<br /> viện<br /> Viêm dò 2<br /> Mảnh vụn, viêm Gập góc, ngắn chi,<br /> xương<br /> gối cứng<br /> KHMM 2<br /> Viêm dò 4<br /> Mảnh vụn,<br /> Cứng khớp<br /> KHMM 3<br /> X. chết<br /> Cổ chân<br /> <br /> Bảng 2: Phân loại KGNT tại đùi <br /> Loại Số BN<br /> Vị trí KGNT<br /> I<br /> 6<br /> ở thân xương đùi<br /> II<br /> 6<br /> Xa vùng đầu xương<br /> III<br /> <br /> 6<br /> <br /> Vùng đầu xa<br /> <br /> Tình trạng MĐX<br /> Không hoặc ít<br /> 3-12cm<br /> <br /> Tình trạng Mô mềm<br /> Viêm dò<br /> Viêm dò<br /> <br /> 3-5cm<br /> <br /> Viêm dò<br /> <br /> X.Q xương<br /> Biến dạng chi<br /> Viêm xương tại ổ gẫy<br /> Gập góc<br /> Nhiều mảnh vụn, viêm Lệch trục, ngắn<br /> xương<br /> chi<br /> Viêm xương, mảnh<br /> Ngắn chi,<br /> xương chết<br /> Lệch trục<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 289<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> MĐX bao gồm khuyết hổng xương hiện diện <br /> trên film X quang và đoạn chi ngắn khi đo chiều <br /> dài  –  ngắn  chi  do  sự  co  rút  tự  nhiên  của  phần <br /> mềm làm cho 2 mặt gẫy xương của ổ KGNT gần <br /> lại với nhau khi không bất động tốt. <br /> <br /> Nguyên tắc chung điều trị KGNT <br /> +  Chuẩn  bị  trước  mổ:  BN  được  khám  bệnh <br /> toàn  diện,  phát  hiện  và  điều  trị  những  bệnh  đi <br /> kèm.  Xét  nghiệm  thường  qui  bù  đủ  các  yếu  tố <br /> thiếu hụt giúp an toàn cuộc mổ. Đo chiều dài so <br /> sánh  2  chi.  Tập  phục  hồi  sức  cơ  và  tầm  hoạt <br /> động  của  khớp.  Chú  ý  dinh  dưỡng  vì  BN  qua <br /> thời  gian  điều  trị  lâu  dài  nên  thể  trạng  thường <br /> không tốt. <br /> + Cắt lọc vết thương: Loại bỏ mô hoại tử, để <br /> hở, dẫn lưu tưới rửa. KHMM lộ  mô quan trọng <br /> mạch máu, thần kinh, gân, xương che phủ sớm <br /> bằng vạt lân cận hay vạt tự do. Nếu MĐX, huyết <br /> hổng  này  cần  dẫn  lưu,  tưới  rửa  (Hiện  chưa  có <br /> hạt kháng sinh trám khuyết hổng), rút dẫn lưu <br /> tùy thuộc vào tiến triển của vết thương. <br /> +  Kỹ  thuật  CD  phân  đoạn  xương  (bone <br /> transport). <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 4: <br /> <br /> Ca nén ép đơn thuần <br /> BN nam 43 tuổi gãy hở đô III cẳng chân (p) <br /> được cắt lọc đóng đinh chốt. Sau 6 tháng KGNT <br /> . <br /> Tháo  đinh  chốt  MĐX  ít  ý  nghĩa  (1cm)  đặt <br /> khung CĐN, NE. <br /> Loại  2:  MĐX  lớn  hơn  2cm,  xa  vùng  đầu <br /> xương.  Tạo  ổ  CD  ở  vùng  hành  xương.  1  ổ  CD <br /> nếu MĐX ít, 2 ổ khi MĐX lớn. <br /> <br /> Mổ: Khoảng 3cm trên vùng xương định cắt <br /> xương,  xẻ  và  bóc  tách  màng  xương  cắt  ngang <br /> xương, may lại màng xương và vết thương. <br />  CD ngày thứ 10 sau mổ tốc độ ¼ mm, mỗi 6 <br /> giờ  1  lần  (nếu  quá  đau  chỉ  CD  3  lần  hay  2  lần <br /> mỗi  ngày).  Khi  CD  đã  bù  đủ  MĐX  hiện  diện <br /> nhưng còn ngắn chi thì tiếp tục CD bù đủ chiều <br /> dài.  Hướng  dẫn  BN  tự  CD,  săn  sóc  chân  đinh. <br /> Tái khám đinh kỳ(9). <br />  <br /> <br /> +  Luyện  tập  liên  tục:  Đi  nạng  chống  chân <br /> đau, tập các khớp ngay sau mổ(6) . <br /> <br /> Loại 2: Ca căng giãn 2 ổ <br /> <br /> Điều  trị  theo  phân  loại  với  KGNT  cẳng <br /> chân: <br /> <br /> BN nam 32 tuổi  KGNT  1/3G  cẳng  chân  sau <br /> tai nạn giao thông, MĐX 10 cm sau mổ cắt lọc 4 <br /> lần. <br /> <br /> Loại  1:  Không  MĐX  hoặc  MĐX  ít  ý  nghĩa <br /> đặt CĐN NE tạo liền xương NE. <br /> <br /> 290<br /> <br /> Thực  hiện  CD  2  tầng  (dưới  lên  và  trên <br /> xuống) <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br />  <br /> <br /> ‐  Sau  10  tháng  kết  quả  lành  xương,  bù  đủ <br /> MĐX  với  khối  can  xương  CD  chất  lượng  tốt, <br /> chức  năng  chi  tốt  (theo  dõi  10  năm  phục  hồi <br /> hoàn toàn chức năng). <br /> ‐ Loại 3: MĐX ở đầu xa cẳng chân: Tạo ổ CD <br /> từ phần hành xương chầy. <br /> <br />  <br /> <br /> Loại 3: Ca CD từ trên xuống <br /> BN nữ 28 tuổi:  <br /> ‐  KGNT  sau  cắt  lọc  MĐX  8cm  1/3D  cẳng <br /> chân. <br /> ‐ Tạo ổ CD tại hành xương chấy CD xuống  <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> Loại 4: Ca CD từ dưới lên <br />  BN nam 22 tuổi: <br /> ‐ GXH độ 3B, sau cắt lọc CĐN VT lành tháo <br /> CĐN kết xương nẹp vis. NT ổ gẫy cắt lọc, lấy bỏ <br /> xương chết gây KGNT MĐX 6cm <br /> ‐ Tạo ổ CD từ dưới lên <br /> <br />  <br /> <br /> Lành xương 2 ổ CD và NE <br /> tháo CĐN, chạy xe ngắn máy té gẫy xương ổ <br /> CD không di lệch bó bột đùi bàn chân <br /> <br /> Điều  trị  KGNT  tại  xương  đùi  theo  phân <br /> loại.  <br /> <br /> Sau 7 tháng xương lành với chất lượng khối <br /> can ổ CD hoàn hảo <br /> <br /> Loại  I:  Không  MĐX  hoặc  MĐX  ít  ý  nghĩa, <br /> thực hiện đặt CĐN NE. <br /> <br /> ‐ Loại 4: MĐX ở đầu gần tạo ổ CD ở đầu xa <br /> cẳng chân CD  lên. <br /> <br /> Loại  II:  MĐX  ở  bất  cứ  vị  trí  nào  của  thân <br /> xương chúng tôi cũng chọn tạo ổ CD phân đoạn <br /> xương  ở  vùng  trên  lồi  cầu  vì  vùng  này  với <br /> khung CĐN được thiết kế tránh được đường đi <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 291<br /> <br />