Điều trị liệt mặt lâu ngày bằng kỹ thuật treo vào nếp mũi má được củng cố bằng cân thái dương sâu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT LÂU NGÀY BẰNG KỸ THUẬT TREO VÀO NẾP MŨI MÁ ĐƯỢC<br /> CỦNG CỐ BẰNG CÂN THÁI DƯƠNG SÂU<br /> Lê Hành*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Liệt mặt kéo dài tạo gây ra những thương tổn về chức năng và thẩm mỹ trầm trọng cho bệnh nhân. Có<br /> nhiều phương pháp điều trị di chứng này đã được dùng. Có những phẫu thuật lớn như căng da mặt một bên, chuyển vạt<br /> cơ vận động, dùng vạt tự do có nối thần kinh vận động… hay các kỹ thuật treo bên mặt bất động bằng vật liệu tự thân<br /> hay tương hợp sinh học đều đã được áp dụng. Không may, kết quả các phương pháp trên mang lại đều không hoàn toàn<br /> thỏa đáng. Kỹ thuật căng da mặt kinh điển không những không tạo được một nếp mũi má như ý mà còn làm cho nếp này<br /> bị mờ đi. Còn các kỹ thuật treo bất động truyền thống dù kết quả có vẻ tốt ban đầu, lại không giữ được lâu dài. Gần đây,<br /> kết quả của phẫu thuật treo bất động đã đươc cải thiện rõ rệt nhờ vào một cải tiến quan trọng: Củng cố, làm bền chắc nếp<br /> mũi má, nơi các sợi chỉ sẽ treo vào.<br /> Phương pháp: Trong kỹ thuật nguyên bản, việc củng cố nếp mũi má được thực hiện bằng gore-tex, trong nghiên<br /> cứu này, chúng tôi chủ yếu dùng cân thái dương sâu. Phẫu thuật tạo được một nếp mũi má sâu, đúng vị trí, nâng được<br /> khóe miệng, cánh mũi và sửa chữa được khá hiệu quả những khiếm khuyết về của chức năng của phức hợp má miệng.<br /> Kết quả: Kỹ thuật này đơn giản, thực hiện với gây tê, thời gian hậu phẫu ngắn. Một lợi điểm quan trọng cần lưu ý:<br /> có thể chỉnh sửa mức độ treo mặt dễ dàng bằng cách tiếp tục kéo căng thêm các mối chỉ treo khi cần thiết. Điều này khắc<br /> phục được nhược điểm là có kết quả không lâu bền của các kỹ thuật treo bất động.<br /> Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 17 bệnh nhân bị liệt mặt lâu ngày được chữa trị bằng kỹ thuật treo nếp mũi<br /> má được củng cố bằng cân thái dương sâu. Với thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 2 năm, cho thấy đây là một phương pháp<br /> đơn giản, hiệu quả, đáng tin cậy, trong việc cải thiện chức năng và thẩm mỹ cho vùng mặt bị liệt lâu ngày.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> REHABILITATION OF LONG-TERM FACIAL NERVE PARALYSIS WITH STATIC SUTURESUSPENSIONS ON STRENGTHENED NASO-LABIAL FOLDS<br /> Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 179 - 183<br /> Objectives: Long standing facial paralysis causes significant functional and aesthetic problems for patients affected<br /> by this deficit. There are many techniques to treat the squalae causing by this problem. Aggressive surgeries such as<br /> hemifacial facelift combined with muscle transposition or muscle free flap with vasculo-neural anastomosis...or static sling<br /> with autologous or biocompatible materials have been used. Unfortunately, the results of theses techniques were<br /> unsatisfactory. The traditional facelift technique did not give the desired nasolabial folds and the classic sling technique,<br /> while offering very good short-term results, failed to provide a long-term ones. Recently, the efficacy of suture-based static<br /> facial suspension technique has been improve considerably by a genial modification: Strengthen the nasolabial folds, where<br /> the sutures anchored.<br /> Methods: Some authors have used Gore-Tex... in this study, we have performed the technique using principally<br /> temporalis fascia. The surgery provides a reliable suspension of hemi-face, with recreation of the naso-labial fold, elevation<br /> of the angle of the mouth, nasal alae and also, reduces the dysfunctions of the mouth-cheek paralyzed complex.<br /> Results: The procedure is simple, performed with local anesthesia, recovery time is short. We note an advantage of<br /> this technique: It’s adjustable. In any time, if the result is not satisfactory, with small incisions made in temporal area, we<br /> can make the suspension more pronounced by tightening the sutures.<br /> Conclusoins: In our series of 15 patients, with 2 year follow-up, the Static Suture-Suspension on Strengthened<br /> Naso-Labial Folds Technique has shown that this is a simple, reliable and effective treatment for long-standing facial nerve<br /> paralysis.In the presentation, the new techniques will be presented in comparison with others classic procedures.<br /> <br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Địa chỉ liên lạc: TS. BS. Lê Hành. ĐT: 0913909426<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Liệt mặt toàn bộ khi trở thành thường trực và kéo dài sẽ gây ra những thương tật trầm trọng<br /> về chức năng và thẩm mỹ cho vùng mặt của bệnh nhân cũng như làm bệnh nhân suy sụp tinh<br /> thần(9). Khi thời gian bị liệt hơn 18-24 tháng, các cơ vùng mặt cũng như các tấm động thần kinh<br /> mất hoạt động. Phương thức phục hồi vùng mặt chỉ có thể là các phương pháp treo bất động hay<br /> áp dụng các kỹ thuật chuyển vạt cơ hay ghép vạt cơ tự do có nối thần kinh vận động.<br /> Trong số các phương pháp “tĩnh”, thông dụng nhất là căng và treo nửa bên mặt .<br /> Trong khi căng da mặt một bên có thể cải thiện vị trí khóe miệng, vẫn không giúp gì nhiều<br /> trong việc sửa chữa các tổn thương về thẩm mỹ gây ra do liệt thần kinh mặt mà quan trọng nhất<br /> là sự mất các nếp nhăn. Vì vậy, phải kết hợp căng da mặt kinh điển với treo giữa mặt vùng nếp<br /> mũi má bằng Gore-tex, fascia lata. Cần dùng phối hợp đường rạch da bên mặt và đường quanh<br /> miệng. Thường phải treo “quá đáng” khoảng 20%.<br /> Môt kỹ thuật thông dụng khác là treo mặt bằng chuyển vạt cơ thái dương. Với kỹ thuật này,<br /> vận động vùng mặt có thể được phục hồi chút ít nhưng kết quả lâu dài khó kiểm soát và phẫu<br /> thuật để lại những di chứng khác về thẩm mỹ khó chịu hơn như: Phồng to một bên mặt, lõm<br /> vùng hố thái dương…Vì vậy, phương pháp này cũng ít đươc dùng(2).<br /> Dùng vạt cơ thon tự do có nối thần kinh là một chọn lựa khác. Tuy nhiên để trả giá cho sự<br /> khó khăn của một vi phẫu thuật có nối cả thần kinh vận động, kết quả đạt được cũng hạn chế vì<br /> vận động mặt chỉ giới hạn ở vùng khóe miệng. Khối lượng vạt cơ, dù tối thiểu, cũng làm mất đối<br /> xứng khuôn mặt(7).<br /> Vì vậy, chúng tôi tìm một phương pháp khác, sao cho tốt hơn phương pháp treo kinh điển:<br /> Đơn giản, không tốn nhiều thời gian, có được kết quả khả quan hơn về thẩm mỹ, lâu dài hơn,<br /> điều chỉnh được.<br /> Cải biên từ phương pháp của Keller, một phiến gore-tex hay một mảnh cân thái dương sâu<br /> được cấy vào trong nếp mũi má làm điểm tựa cho các mối chỉ treo từ đó lên cân thái dương sâu.<br /> Đó là chìa khóa của kỹ thuật điều trị liệt mặt ngoại biên lâu ngày bằng phương pháp treo vào<br /> nếp mũi má có củng cố.<br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT<br /> Bệnh nhân<br /> Các bệnh nhân bị liệt mặt ngoại biên lâu ngày trên 2 năm.<br /> Phương pháp phẫu thuật(4)<br /> Chuẩn bị bệnh nhân<br /> - Chụp hình tiền phẫu với các tư thế cơ bản của vân động mặt.<br /> - Đánh dấu nếp mũi má trong tư thế đứng, đối chiếu với hai vị trí của bên lành: Mặt bất<br /> động và cười tối đa. Định vị trí tối ưu của nếp mũi má mới bên bệnh.<br /> - Cột tóc vùng thái dương bên mổ.<br /> Vô cảm<br /> - Có thể gây mê, nội khí quan hay mask.<br /> - Gây tê: Tốt hơn, bệnh nhân tỉnh, hợp tác và nhất là miệng không bị giãn cơ, do đó xác định<br /> vị trí của nếp mũi má tốt hơn.<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> + Lấy cân cơ thái dương<br /> - Rạch da vùng thái dương.<br /> - Tách lấy cân thái dương sâu.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 180<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> - Cuộn lại thành một ống dài. Khâu cố định<br /> + Treo mặt:<br /> - Định vị nếp mũi má, rạch 2 lỗ nhỏ ở hai đầu nếp mũi má. Lỗ dưới gần khóe miệng. Tạo<br /> đương hầm trong nếp mũi má bằng kéo nhỏ hay ống hút.<br /> - Luồn mảnh cân vào trong đương hầm. Cố định mảnh cân ở hai đầu.<br /> - Từ vùng thái dương, luồn chỉ nylon 2O xuống vùng nếp mũi má, xuyên qua cân thái<br /> dương, ra ngoài da; luồn trở ngược lại vào nếp mũi má, xuyên qua mảnh cân thái dương lần 2,<br /> luồn lên vùng thái dương.<br /> - Làm 4 hay 5 vòng chỉ như vậy.<br /> - Khâu các vòng chỉ vào cân thái dương và lần lượt siết mối khâu. Nếp mũi má sẽ được treo<br /> lên trên và ra sau, vào vị trí đã định. Không cần treo quá đáng. Cần tạo một nếp mũi má có dạng<br /> cong tự nhiên và tương xứng với bên lành.<br /> + Đóng da.<br /> Phương pháp ñánh giá(5)<br /> Thẩm mỹ: Dựa trên hình chụp tiền phẫu – hậu phẫu<br /> Đánh giá mức độ liệt mặt theo phân độ của House-Brackmann: Từ 0 đến 6.<br /> Ghi nhận mức độ hài lòng của bệnh nhân: 3 độ.<br /> Rất hài lòng – hài lòng – không hài lòng.<br /> Chức năng<br /> Những đánh giá chủ quan của bệnh nhân về chức năng:<br /> - Khó thở mũi.<br /> - Khó nói, khó phát âm.<br /> - Khó nhai, nuốt.<br /> Những chi tiết này dù không định lượng được nhưng cũng là một tiêu chí để đánh giá kết<br /> quả phẫu thuật.<br /> KẾT QUẢ<br /> Thực hiện phẫu thuật này trên 17 bệnh nhân từ đầu năm 2008.<br /> Tất cả bệnh nhân đều bị liệt mặt lâu ngày.<br /> Bệnh nhân được theo dõi và trình bày trên bảng 1.<br /> Bảng 1. Nguyên nhân gây liệt thần kinh VII<br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Liệt mặt do lạnh<br /> <br /> 5<br /> <br /> Mổ trị viêm tai<br /> <br /> 2<br /> <br /> Mổ ung thư tai<br /> <br /> 3<br /> <br /> Mổ ung thư tuyến mang tai<br /> <br /> 2<br /> <br /> Chấn thương xương ñá<br /> <br /> 1<br /> <br /> Mổ u góc cầu tiểu não<br /> <br /> 4<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 17<br /> <br /> Bảng 2. Phương pháp vô cảm<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 181<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Tê tại chỗ<br /> <br /> 15<br /> <br /> Gây mê<br /> <br /> 2<br /> <br /> Bảng 3. Vật liệu độn trong nếp mũi má<br /> Cân thái dương<br /> <br /> 14<br /> <br /> Gore-tex<br /> <br /> 3<br /> <br /> 13 bn được dùng cân thái dương; 4 bệnh nhân dùng gore-tex.<br /> 1 bệnh nhân phối hợp treo vùng mặt bằng endotine kiểu ribbon.<br /> Không gặp biến chứng gì. Không nhiễm trùng sau phẫu thuật. Mảnh ghép không bị đào<br /> thải.<br /> Theo dõi 3 - 24 tháng.<br /> Bảng 4. Phân loại bệnh nhân<br /> Phân loại trước mổ<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Độ 4 BH<br /> <br /> 3<br /> <br /> Độ 5 BH<br /> <br /> 5<br /> <br /> Độ 6 BH<br /> <br /> 9<br /> <br /> Kết quả trước 3 tháng<br /> Về thẩm mỹ: Tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện đáng kể về mặt thẩm mỹ với sự đối xứng<br /> hơn trên khuôn mặt.<br /> Về chức năng:<br /> - Cách phát âm: 9/13 bệnh nhân có cải thiện rõ ràng.<br /> - Khó thở bên mũi bệnh: 2/3 bệnh nhân bị ghi nhận thở tốt hơn.<br /> Kết quả từ 3 ñến 6 tháng<br /> 5 trường hợp khóe miệng bị sa trễ một phần sau phẫu thuật.<br /> Giải quyết bằng phẫu thuật tăng cường:<br /> 5 bệnh nhân khóe miệng bị sa thấp trở lại một phần sau 6 - 8 tháng, được mổ chỉnh sửa.<br /> Phẫu thuật: Mổ lại đương rạch da vung thái dương. Tìm các mối chỉ khâu và kéo căng thêm<br /> lên trên, ra sau.<br /> Hậu phẫu tốt.<br /> Về phía nhân định chủ quan của bệnh nhân, 7/17 trường hợp rất hài lòng, 10/17 hài lòng.<br /> BÀN LUẬN<br /> Liệt thần kinh mặt lâu dài gây tổn thương rõ rệt về chức năng và làm suy sụp tinh thần bệnh<br /> nhân. Nhưng sự chữa trị rất khó hoàn hảo do tính chất phức tạp của các vận động có tính chức<br /> năng ở vùng mặt, nhất là sự tinh tế của các biểu hiện cảm xúc(1).<br /> Các phương pháp chuyển vạt cơ vận động (cơ thái dương, cơ nhai…) cho kết quả hạn chế về<br /> vận động vùng khóe miệng, khó tiên liệu kết quả sau mổ. Điểm đáng lưu ý, đây là những phẫu<br /> thuật lớn, là tôn thương vùng cho khá quan trọng khi phải chuyển một vạt cơ. Việc chuyển vạt<br /> cũng để lại những tổn thất về thẩm mỹ khá trầm trọng không thể tránh khỏi như lõm vùng thái<br /> dương, phồng to vùng má khi dùng cơ thái dương…(3).<br /> Phương pháp dùng vạt cơ thon tự do có nối thần kinh là một chọn lựa khác. Tuy nhiên bên<br /> cạnh sự khó khăn, cầu kỳ, tốn thời gian, trang thiết bị, kỹ năng của phẫu thuật viên của một vi<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 182<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> phẫu thuật có nối cả thần kinh vận động, kết quả có được cũng hạn chế vì vận động mặt chỉ giới<br /> hạn ở vùng khóe miệng.<br /> Khối lượng vạt cơ, dù tối thiểu, cũng làm mất đối xứng khuôn mặt.<br /> Kinh điển, treo mặt bất động thường bao gồm phẫu thuật căng da mặt phối hợp với treo<br /> khóe miệng (dùng fascia lata, gore-tex…). Kỹ thuật này cho những kết quả chấp nhận được về<br /> thẩm mỹ nhưng vẫn là phẫu thuật lớn, đường rạch da dài. Ngoài ra, nếp mũi má không được tái<br /> lập và khóe miệng được treo bằng fascia lata không giữ vị trí đươc lâu dài(8).<br /> Gần đây, những kỹ thuật ít xâm lấn rất được quan tâm. Kỹ thuật treo bên mặt vào nếp mũi<br /> má có củng cố bằng gore-tex hay cân thái dương là một cải tiến rất có giá trị. Chi tiết có tính chìa<br /> khóa của kiểu phẫu thuật này là việc cấy thêm một vật liệu độn vào trong nếp mũi má. Củng cố<br /> nếp mũi má và neo các mối chỉ treo vào đây đã giải quyết được một vấn nạn của các phẫu thuật<br /> treo tĩnh: Kết quả không ổn định. Với nếp mũi má được củng cố, kết quả phẫu thuật bền bỉ hơn,<br /> nếp mũi má được tạo hình dễ dàng Hơn nữa, có thể mổ lại để điều chỉnh các mối chỉ treo, tăng<br /> cường hiệu quả của phẫu thuật(4).<br /> Những lợi điểm của kỹ thuật này là:<br /> • Là một phương pháp ít xâm lấn, ít tổn thương.<br /> • Phẫu thuật đơn giản, ít tốn kém.<br /> • Thời gian mổ nhanh, hậu phẫu ngắn.<br /> • Thực hiện với gây tê.<br /> • Tạo được nếp mũi má tự nhiên với kỹ thuật treo đa điểm.<br /> • Kết quả ổn định, tin cậy, có phần hơn các phẫu thuật xâm lấn khác.<br /> • Có thể chỉnh sửa, tăng cường hiệu quả, tạo sự đối xứng mặt dễ dàng, với gây tê, trong<br /> tư thế đứng.<br /> • Có thể thực hiện để cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt trên những bệnh nhân không liệt<br /> hoàn toàn hay trong thời gian chờ đợi sự hồi phục của dây VII.<br /> Dù không tái lập được vận động mặt, phương pháp này đem lại sự cải thiện rõ ràng về sự<br /> đối xứng của khuôn mặt trong trạng thái tĩnh.<br /> Việc treo cao và căng vùng khóe miệng giúp cải thiện một số chức năng như phát âm và<br /> giảm chứng chảy nước bọt.<br /> Việc áp dụng phối hợp với các vật liệu cố định tự tiêu như endotine bước đầu cho thấy làm<br /> tăng hiệu quả của phẫu thuật, giúp treo và tạo hình vùng gò má chính xác, tự nhiên hơn.<br /> Con số bệnh nhân trong nghiên cứu này còn giới hạn và kết quả về chức năng còn dựa trên<br /> cảm nhận chủ quan của họ. Với những kết quả ban đầu đầy hứa hẹn này, chúng tôi sẽ thực hiện<br /> những đánh giá định lượng với những phương pháp có giá trị và đáng tin cậy hơn.<br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị di chứng của liệt mặt ngoại biên lâu ngày là một công việc khó khăn, đầy thách<br /> thức. Treo mặt vào nếp mũi má được củng cố là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn. Với<br /> phẫu thuật này, tình trạng đối xứng của khuôn mặt được tái lập khá tốt cùng với sự cải thiện rõ<br /> một số rối loạn chức năng vùng mặt. Kết quả phẫu thuật khá ổn định cùng với khả năng có thể<br /> chỉnh sửa về sau, càng tăng giá trị của phẫu thuật. Ngoài ra, phẫu thuật còn có thể áp dụng để cải<br /> thiện sự đối xứng của khuôn mặt trong những trường hợp liệt không hoàn tòan hay trong thời<br /> gian chờ đợi sự phục hồi hoạt động của thần kinh mặt sau tổn thươngg<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 183<br /> <br />