Điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau dương vật với kỹ thuật Snodgrass

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƯƠNG VẬT<br /> VỚI KỸ THUẬT SNODGRASS<br /> Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theokỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn<br /> niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015,<br /> sau khi bóc tách da thân dương vật xuống và được bảo tồn sàn niệu đạo triển khai được kỹ thuật Snodgrass sẽ<br /> được đưa vào nghiên cứu; các trường hợp cắt sàn niệu đạo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo<br /> theo Snodgrass khâu niệu đạo một lớp, có tăng cường khâu thể xốp hay không; khâu phủ niệu đạo tân tạo bằng<br /> mảnh mô dưới bao qui đầu hoặc mảnh tinh mạc.<br /> Kết quả: Có 278 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass trong đó thể giữa<br /> chiếm 169 trường hợp và thể sau chiếm 109 trường hợp. Biến chứngxảy ra ở 81 trường hợp cần phải phẫu thuật<br /> lạichiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) trong đó rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường<br /> hợp (6,4%) và hẹp miệng sáo 6 trường hợp (2,1%). Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 36 tháng.<br /> Kết luận: Kỹ thuật Snodgrass có thể áp dụng cho lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau với tỉ lệ biến chứng chấp<br /> nhận được so với các kỹ thuật khác. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật thể hiện ở sự đơn giản và tính thẩm mỹ cao.<br /> Từ khóa: Lỗ tiểu thấp, tạo hình niệu đạo, Snodgrass.<br /> ABSTRACT<br /> TUBULARISED INCISED PLATE TECHNIQUE FOR MIDDLE AND POSTERIOR HYPOSPADIAS<br /> REPAIR<br /> Pham Ngoc Thach, Le Tan Son<br /> * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 41 - 45<br /> <br /> Objectives: To describe the results of Snodgrass technique for middle and posterior hypospadias repair at the<br /> Children’s Hospital 2.<br /> Methods: Prospective descriptive study, from March 2012 to March 2015, primary repairs were carried out<br /> on 278 boys with midshaft and proximal hypospadias. The method of urethroplasty was adapted from that of<br /> described by Snodgrass. The key step of the TIP repair is a midline incision of the urethral plate; a preputial dartos<br /> flapor a tunica vaginalis flapare used to cover the neourethra. An 8Fr Foley was used as a urethral tent and<br /> removed from 10 to 14 days after surgery. The follow-up time was 6-36 months.<br /> Results: The overall complication rates was 29% composed of 57 urethrocutaneous fistulas (20.5%), 18<br /> meatal regressions (6.4%) and 6 meatal stenosis (2.1%). The meatal stenosis was managed by meatoplasty.<br /> Conclusions: Snodgrass technique was feasible for midshaft and proximal hypospadias. Postoperative<br /> complication rate was acceptable in comparison with other techniques. The advantage of this technique is simple<br /> and a cosmetic meatus.<br /> Keywords: Hypospadias, urethroplasty.<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2. ** Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Ngọc Thach, ĐT: 0902187095, Email: dr.thachpham@yahoo.fr.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 41<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Còn tại Việt Nam chỉ có vài báo cáo đơn lẻ<br /> mô tả kết quả bước đầu trong việc ứng dụng kỹ<br /> Kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước ở vài<br /> đạo được tác giả Snodgrass giới thiệu vào năm trung tâm phía Nam còn đối với thể giữa và thể<br /> 1994(9) nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm<br /> sau thì không ghi nhận.<br /> dần ưu thế so với các kỹ thuật khác. Đây là cải<br /> tiến từ kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt là Mục tiêu nghiên cứu<br /> đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể<br /> sàn niệu đạo, giúp mô tại chỗ đủ để cuộn ống giữa và thể sau theokỹ thuật cuộn ống tại chỗ có<br /> tạo hình niệu đạo. Mới đầu kỹ thuật này chỉ sử rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi<br /> dụng cho lỗ tiểu thấp thể trước. Kỹ thuật Đồng 2.<br /> Snodgrass chiếm được sự ưa chuộng ở các ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> phẫu thuật viên do tính đơn giản của kỹ<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> thuật(1), việc sử dụng sàn niệu đạo dồi dào<br /> mạch máu mà không phải sử dụng mô từ nơi Bao gồm những bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể<br /> khác đến giúp giảm tỉ lệ biến chứngvà bảo giữa và thể sau được phẫu thuật theo kỹ thuật<br /> đảm một kết quả lâu dài(7). Bên cạnh đó tính Snodgrass và được theo dõi tại khoa Niệu bệnh<br /> thẩm mỹ vượt trội với hình thái qui đầu và viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 3/2012<br /> dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ đến tháng 3/2015.<br /> sau mổ, dương vật không xoay và miệng niệu Các trường hợp bệnh nhân trong phẫu thuật<br /> đạo hình khe tự nhiên (slit like meatus); đây phải cắt sàn niệu đạo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.<br /> chính là những ưu thế thực sự của kỹ thuật đã Thiết kế nghiên cứu<br /> được chứng minh. Từ đó, kỹ thuật Snodgrass Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.<br /> được mở rộng từ thể trước sang thể giữa và<br /> Mô tả kỹ thuật<br /> thể sau(14).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Kỹ thuật Snodgrass.<br /> Kỹ thuật Snodgrass được thực hiện đường cuộn ống lại hai cánh niệu đạo, khâu phủ niệu<br /> rạch hình chữ U từ qui đầu song song sàn niệu đạo mới bằng hai cánh của vật xốp<br /> đạo và vòng xuống miệng niệu đạo đóng thấp; (spongioplasty) bên cạnh đó để giảm xì rò, lấy<br /> điểm mấu chốt của kỹ thuật là rạch một đường mảnh mô dưới da bao qui đầu có cuống mạch<br /> rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật Snodgrass) khâu phủ tăng cường niệu đạo mới hoặc trong<br /> giúp sàn niệu đạo trở nên rộng hơn. Khâu khép trường hợp niệu đạo tân tạo dài có thể lấy mảnh<br /> <br /> <br /> <br /> 42 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tinh mạc có cuống từ bao tinh hoàn. Cuối cùng là Trong đó có 32 trường hợp khâu phủ niệu<br /> khép hai cánh qui đầu và khâu da. đạo mới với mảnh tinh mạc, 246 trường hợp<br /> KẾT QUẢ khâu phủ niệu đạo mới với dartos bao quy đầu.<br /> Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 36 tháng.<br /> Có 278 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình<br /> Biến chứng xảy ra ở 81 trường hợp cần phải<br /> niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass.<br /> phẫu thuật lại chiếm tỉ lệ biến chứng chung 29%<br /> Bảng 1: Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải (81/278) trong đó rò niệu đạo 57 trường hợp<br /> phẫu (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường hợp (6,4%) và hẹp<br /> Thể giải phẫu<br /> Nhóm tuổi p miệng sáo phải chỉnh hình miệng sáo 6 trường<br /> Thể giữa Thể sau<br /> hợp (2,1%).<br /> 1-3 117 (69,2%) 84 (77,1%) 0,362*<br /> 4-6 33 (19,5%) 16 (14,7%) Biến chứng xảy ra ở nhóm khâu phủ niệu<br /> 7-15 19 (11,3%) 9 (8,2%) đạo bằng mảnh tinh mạc là 9/32 (28%) so với<br /> ¥<br /> Tuổi (năm) 2,6 (1,7 - 4,4) 2,4 (1,6 - 3,8) 0,256** nhóm khâu phủ bằng dartos bao quy đầu là<br /> ¥Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu bị lệch *: 72/246 (29%), khác biệt này không có ý nghĩa<br /> phép kiểm Chi bình phương **: phép kiểm Wilcoxon thống kê với p =0,893.<br /> Ranksum.<br /> 250<br /> 197<br /> 200<br /> Số trường hợp<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 150<br /> <br /> 100<br /> 57<br /> 50<br /> 18<br /> 6<br /> 0<br /> Rò niệu đạo Tụt miệng niệu đạo Hẹp miệng niệu đạo Tốt<br /> <br /> Hình2: Các Biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo<br /> BÀN LUẬN thể sau. Đây là nghiên cứu đa trung tâm ứng<br /> dụng kỹ thuật Snodgrass lần đầu tiên được ứng<br /> Phẫu thuật chỉnh sửa cho tật lỗ tiểu thấp thể dụng cho thể giữ và thể sau, trong nghiên cứu<br /> giữa và thể sau vẫn luôn là một thách thức cho của tác giả chỉ có 3 trên 27 trẻ có biến chứng<br /> phẫu thuật viên niệu nhi. Dị tật cong dương vật (chiếm tỉ lệ biến chứng chung thấp 11%). Theo<br /> và sàn niệu đạo thiểu sản luôn là những yếu tố Alan JW (2012)(15) thống kê 7 nghiên cứu trên thế<br /> ngăn cản triển khai kỹ thuật Snodgrass ở lỗ tiểu giới thực hiện kỹ thuật Snodgrass thể giữa và<br /> thấp thể giữa và thể sau. sau lỗ tiểu thấp trên 237 bệnh nhân có tỉ lệ biến<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ biến chứng chung giao động từ 4% đến 60% trung<br /> chứng chung là 29% trong đó rò niệu đạo chiếm bình là 22%.<br /> 20,5%. Năm 1998 chính tác giả Snodgrass(11) công So với các nghiên cứu khác sử dụng các kỹ<br /> bố nghiên cứu đầu tiên ứng dụng kỹ thuật thuật thường dùng cho lỗ tiểu thấp thể sau như<br /> Snodgrass cho 27 trẻ có lỗ tiểu thấp thể giữa và Onlay flap, Onlay tube thì tỉ lệ biến chứng chung<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 43<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> là 31 - 42% với tỉ lệ rò từ 14 - 23(3,5,8,12,13,16). So với có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Kết luận<br /> kỹ thuật khác, kỹ thuật Snodgrass luôn có mảnh nghiên cứu là nong niệu đạo thường qui sẽ giúp<br /> mô có cuống mạch lấy từ các nguồn khác nhau làm giảm các biến chứng như rò và hẹp miệng<br /> để tăng cường niệu đạo tân tạo trước khi khâu sáo. Các nghiên cứu trên thế giới ủng hộ việc<br /> phủ da thân dương vật. Chính động tác này đã nong niệu đạo thường qui(2). Tuy nhiên cũng có<br /> làm giảm tỉ lệ xì rò được chứng minh qua các những tác giả không ủng hộ ý kiến này, chỉ nong<br /> nghiên cứu. Tính đơn giản trong thực hiện, chỉ niệu đạo khi có triệu chứng như tia tiểu nhỏ,<br /> có duy nhất một đường khâu trên niệu đạo tân miệng sáo hẹp. Snodgrass trong nghiên cứu năm<br /> tạo, luôn có lớp che phủ tăng cường niệu đạo tân 1999(10) đã cho nong niệu đạo thường qui sau<br /> tạo; những lí do này giúp giải thích tỉ lệ xì rò năm đầu tiên sau mổ nhưng đến năm 2002(12) tác<br /> dường như ít hơn so với các phương pháp khác. giả chỉ cho nong những trường hợp chọn lọc<br /> Chúng tôi có 95 trường hợp tia tiểu yếu, như miệng sáo hẹp hay rò. Tác giả cho rằng<br /> miệng sáo co nhỏ sau rút thông tiểu được hướng không cần thiết phải nong tất cả và kết quả<br /> dẫn nong niệu đạo 1-2 lần/ngày liên tục trong không có gì thay đổi.<br /> nhiều tháng; chỉ có 6 trường hợp (2,1%) trở nên Trong mô tả ban đầu khi triển khai kỹ thuật<br /> hẹp thực sự cần được phẫu thuật chỉnh hình cho MNĐT thể trước(9), Snodgrass dùng vật liệu<br /> miệng sáo. Sau biến chứng rò niệu đạo, hẹp che phủ niệu đạo mới là mảnh mô có cuống<br /> miệng sáo có lẽ là biến chứng thường gặp trong mạch của bao quy đầu, khi mở rộng chỉ định<br /> kỹ thuật Snodgrass; chính biến chứng này cũng sang thể giữa và thể sau, tác giả dùng cân Dartos<br /> làm tăng thêm biến chứng rò niệu đạo. Để làm bao quy đầu hoặc mảnh tinh mạc bao tinh hoàn<br /> giảm biến chứng này về mặt kỹ thuật có một để che phủ niệu đạo mới(14).<br /> điểm rất quan trọng được bản thân tác giả Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc lựa<br /> Snodgrass và các phẫu thuật viên lưu ý là thủ chọn khâu phủ niệu đạo mới bằng cân Dartos<br /> thuật Snodgrass lên sàn niệu đạo không được bao quy đầu hay mảnh tinh mạc là do phẫu<br /> quá xa ở qui đầu(6) vì điều này có thể gây hẹp thuật viên quyết định trong lúc mổ. Thông<br /> miệng sáo về sau. Khoảng cách các tác giả thống thường nếu niệu đạo tạo hình ngắn, việc dùng<br /> nhất là khoảng 3 mm so với đường ngang của cân Dartos bao quy đầu sẽ giúp phẫu thuật viên<br /> điểm kết thúc hai đường rạch sàn niệu đạo trước nhanh chóng và thuận lợi hơn, trong trường hợp<br /> đó.Vai trò nong niệu đạo sau kỹ thuật Snodgrass niệu đạo mới dài hoặc mảnh mô cân Dartos bao<br /> được đề cập đến trong một số nghiên cứu. Vấn quy đầu nghèo nàn mạch máu thì mảnh tinh<br /> đề nong niệu đạo sau mổ được một số tác giả đề mạc sẽ được sử dụng. Chúng tôi ghi nhận tất cả<br /> cập với tác dụng phòng ngừa và làm giảm tỉ lệ các trường hợp MNĐT thể giữa đều dùng cân<br /> hẹp miệng niệu đạo và làm giảm các biến chứng Dartos bao quy đầu che phủ niệu đạo mới, còn<br /> khác(4,6). Trong nghiên cứu của tác giả Elbakry các trường hợp dùng mảnh tinh mạc đều ở thể<br /> năm 1999(4) tác giả nhấn mạnh có 4 trường hợp sau, điều này cũng phù hợp với các tác giả khác.<br /> hẹp miệng niệu đạo kèm theo rò nhỏ niệu đạo<br /> Trong nghiên cứu của Snodgrass đối với<br /> đã được nong niệu đạo hàng ngày liên tục trong<br /> MNĐT thể giữa và thể sau, khi so sánh vai trò<br /> 3 tháng và hoàn toàn hết. Trong nghiên cứu tiếp<br /> giảm xì rò giữa cân Dartos bao quy đầu và mảnh<br /> theo năm 2002 cũng của tác giả Elbakry(6), tác giả<br /> tinh mạc, tác giả nhận thấy tỷ lệ rò với cân<br /> phân nhóm ngẫu nhiên giữa nong niệu đạo<br /> Dartos bao quy đầu là 6/32 (18,8%) so với tỷ lệ rò<br /> thường qui sau rút thông tiểu trong 3 tháng và<br /> với mảnh tinh mạc là 1/27 (3,7%) tuy nhiên<br /> nhóm không nong niệu đạo; tác giả nhận thấy<br /> không có sự khác biệt thống kê với p=0,2(13).<br /> biến chứng rò và hẹp miệng sáo ở nhóm không<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến<br /> nong cao hơn hẳn ở nhóm có nong niệu đạo và<br /> <br /> <br /> 44 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chứng chung giữa nhóm dùng cân Dartos bao 7. Erol A, Baskin LS (2000), Anatomical studies of the urethral<br /> plate: why preservation of the urethral plate is important in<br /> quy đầu là 29% và nhóm dùng mảnh tinh mạc là hypospadias repair. BJU Int; 85: pp.728-34.<br /> 28% không có sự khác biệt. 8. Mazen A, Rien JM (2010). Outcome analysis of tubularized<br /> incised urethral plate using dorsal dartos flap for proximal<br /> KẾT LUẬN penile hypospadias repair. J P Urol. 6: pp.477-480.<br /> 9. Snodgrass W (1994), Tubularized incised plate urethroplasty for<br /> Kỹ thuật Snodgrass có thể áp dụng cho lỗ distal hypospadias. J Urol. 151:pp.464-465<br /> tiểu thấp thể giữa và thể sau trong những 10. Snodgrass W (1999), Does tubularized incised plate hypospadias<br /> repair create neourethral strictures? J Urol, 162: pp.1159.<br /> trường hợp sàn niệu đạo còn giữ được. Tỉ lệ<br /> 11. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A,<br /> biến chứng là chấp nhận được so với các kỹ Ehrlich R (1998). Tubularized incised plate hypospadias repair<br /> thuật khác. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật thể for proximal hypospadias. J Urol, 159:pp.2129-2131.<br /> 12. Snodgrass W, Lorenzo A (2002). Tubularized incised plate<br /> hiện ở tính đơn giản và tính thẩm mỹ cao và urethroplasty for proximal hypospadias. BJU International,<br /> không có những biến chứng phức tạp. 89:pp.90-93.<br /> 13. Snodgrass W, Nicol B (2011), Tubularized incised plate proximal<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO hypospadias repair: continued evolution and extended<br /> 1. Cook A, Khoury AE (2005), A multicenter evaluation of applications. J P Urol, 7:pp.2-9.<br /> technical preferences for primary hypospadias repair. J Urol, 174: 14. Snodgrass W, Yucel S (2007), Tubularized incised plate for mid<br /> pp.2354-7. shaft and proximal hypospadias repair. J Urol, 177, pp. 698 – 702.<br /> 2. Decter RM, Franzoni DF (1999). Distal hypospadias repair by the 15. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW (2012),<br /> modified Thiersch-Duplay technique with or without hinging Campbell-Walsh Urology, Hypospadias, Chapter 130, pp. 3503-<br /> the urethral plate: a near ideal way to correct hypospadias. J 3527.<br /> Urol; 162:pp.1156-3. 16. Weiner JS, Sutherland RW, Roth DR (1997). Comparison of<br /> 3. Duckett JW (1980). Transverse preputial island flap. Technique onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the<br /> for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am; 7: pp.423-31. repair of proximal hypospadias. J Urol; 158:pp.1172-4.<br /> 4. Elbakry A (1999), Tubularized incised urethral plate<br /> urethroplasty: is regular dilatation necessary for success? BJU Ngày nhận bài báo: 20/06/2017<br /> International, 84: pp.683-688.<br /> 5. Elbakry A (1999). Complications of the preputial island flap-tube Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018<br /> urethroplasty. BJU Int. 84: pp.89-94. Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018<br /> 6. Elbakry A (2002), Further experience with the tubularized<br /> incised urethral plate technique for hypospadias repair. BJU<br /> Inter. 89, pp.291-294.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 45<br />