intTypePromotion=1
ADSENSE

Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP NHANH

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

73
lượt xem
7
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giản đồ bậc thang (Ladder diagram): vẽ lại đường dẫn truyền trong tim dưới dạng bậc thang, để hiểu rõ hơn cơ chế rối loạn nhịp. 2. Holter nhịp tim / 24 giờ: ghi lại liên tục nhịp tim trong 24 giờ, sau đó phân tích kết quả, đối chiếu với lâm sàng để chẩn đoán các rối loạn nhịp xảy ra trong ngày. 3. Ghi điện tim qua chuyển đạo thực quản: điện cực được đưa vào thực quản, sát phía sau tâm nhĩ, ghi lại hoạt động điện của tim, trong trường hợp này sóng P sẽ chiếm...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP NHANH

  1. ÑIEÀU TRÒ ROÁI LOAÏN NHÒP NHANH I. Nhaéc laïi moät soá khaùi nieäm cô baûn: 1. Giaûn ñoà baäc thang (Ladder diagram): veõ laïi ñöôøng daãn truyeàn trong tim döôùi daïng baäc thang, ñeå hieåu roõ hôn cô cheá roái loaïn nhòp. 2. Holter nhòp tim / 24 giôø: ghi laïi lieân tuïc nhòp tim trong 24 giôø, sau ñoù phaân tích keát quaû, ñoái chieáu vôùi laâm saøng ñeå chaån ñoaùn caùc roái loaïn nhòp xaûy ra trong ngaøy. 3. Ghi ñieän tim qua chuyeån ñaïo thöïc quaûn: ñieän cöïc ñöôïc ñöa vaøo thöïc quaûn, saùt phía sau taâm nhó, ghi laïi hoaït ñoäng ñieän cuûa tim, trong tröôøng hôïp naøy soùng P seõ chieám öu theá so vôùi phöùc boä QRS, giuùp khaûo saùt caùc roái loaïn nhòp nhó deã hôn. 4. Ñieän taâm ñoà boù His: ngöôøi ta thoâng tim phaûi ñöa ñieän cöïc va tim phaûi töø nhó xuoáng thaát, ghi laïi hoaït ñoäng ñieän cuûa tim, bao goàm nhó (A), boù His (H) vaø thaát (V). 5. Soác ñieän: bao goàm soác ñieän chuyeån nhòp vaø soác ñieän khöû rung. Soác ñieän chuyeån nhòp: soác ñieän ñoàng boä vôùi naêng löôïng thaáp. Soác ñieän khöû rung: soác ñieän khoâng ñoàng boä vôùi naêng löôïng cao ñeå ñieàu trò caùc tröôøng hôïp rung thaát. 6. Caáy maùy phaù rung töï ñoäng: maùy töï ñoäng ghi nhaän vaø töï ñoäng phaù rung thaát hoaëc ñieàu trò nhòp nhanh thaát nguy hieåm. 7. Caét ñoát ñöôøng daãn truyeàn phuï baèng soùng X quang cao taàn: Trong tröôøng hôïp naøy ngöôøi ta thoâng tim, ghi nhaän laïi ñieän taâm ñoà boù His, chaån ñoaùn vò trí caùc ñöôøng daãn truyeàn phuï roài duøng soùng X quang cao taàn ñoát caùc ñöôøng daãn truyeàn phuï ñeå ñieàu trò caùc tröôøng hôïp nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát do hoäi chöùng kích thích sôùm. II. Caùc thuoác ñieàu trò roái loaïn nhòp: Caùc thuoác choáng loaïn nhòp chuû yeáu chia ra 4 nhoùm theo phaân loaïi Vaugham Williams. 1. Nhoùm I: öùc cheá keânh Natri nhanh I.A: keùo daøi thôøi gian trô cuûa thaát vaø QT goàm: Quinidine, Dysopyramide, 330
  2. Procainamide. I.B: Ruùt ngaén thôøi gian hoaït ñoäng ñieän vaø thôøi gian trô: Lidocaine, Mexiletine, Phenytoin. I.C: öùc cheá maïnh keânh Natri: Flecainide, Propafenon. 2. Nhoùm II: ÖÙc cheá , ví duï: Propanolol (Inderal, Avlocardyl): khoâng choïn loïc vaø coù hoaït tính oån ñònh maøng. Atenolol (Tenormin): choïn loïc 1, khoâng coù hoaït tính oån ñònh maøng. 3. Nhoùm III: öùc cheá keânh potassium: Aminodarone (Cordarone) Sotalol (Sotalex) 4. Nhoùm IV: ÖÙc cheá keânh Canxi: Verapamil (Isoptin) Diltiazem (Tildiem). III. Xöû trí caùc roái loaïn nhòp nhanh: Nhòp xoang nhanh: daáu hieäu chaån ñoaùn treân ECG laø nhòp xoang taàn soá > 1. 100 / phuùt. Ñieàu trò chuû yeáu laø ñieàu trò nguyeân nhaân beân döôùi: ví duï taêng tröông löïc giao caûm, ñau, giaûm theå tích maùu, thieáu oxy, thuyeân taéc phoåi, soát, vieâm nhieãm. Ngoaïi taâm thu nhó: daáu hieäu chaån ñoaùn treân ECG laø phöùc boä QRS ñeán 2. sôùm coù soùng p’ khaùc soùng p bình thöôøng ôû tröôùc, khoâng nghæ buø hoaøn toøan. Nguyeân nhaân coù theå do caùc yeáu toá ngoaøi tim nhö soát, cöôøng giaùp, xuùc ñoäng, thuoác laù, caø pheâ, roái loaïn ñieän giaûi hoaëc beänh lyù taïi tim nhö vieâm cô tim, vieâm maøng ngoaøi tim, thieáu maùu cô tim, suy tim, ngoä ñoäc Digoxin. Ñieàu trò: ngoaïi taâm thu nhó ít khi caàn xöû trí, ngoaïi tröø tröôøng hôïp coù hoäi chöùng kích thích sôùm. Khi beänh nhaân coù trieäu chöùng hoài hoäp, coù theå söû duïng öùc cheá . Ngoaïi taâm thu thaát: treân ECG, phöùc boä QRS ñeán sôùm dò daïng, khoâng coù 3. soùng p ñi tröôùc, nghæ buø hoaøn toaøn. 331
  3. Nguyeân nhaân cuõng töông töï nhö ngoaïi taâm thu nhó. Ñieàu trò: Ngoaïi taâm thu thaát neáu rôi vaøo caùc tröôøng hôïp nguy hieåm nhö R on T, ña oå, haøng loaït, nhòp ñoâi, treân 5 caùi / phuùt ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim caáp thì seõ ñöôïc xoùa khaån caáp baèng Lidocaine. Trong caùc tröôøng hôïp khoâng khaån caáp, ngoaïi taâm thu thaát coù trieäu chöùng coù theå ñieàu trò vôùi öùc cheá  hoaëc Aminodarone uoáng. 4. Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát: (PSVT) Baét ñaàu vaø chaám döùt ñoät ngoät, treân ECG phöùc boä QRS heïp, khoâng thaáy soùng p, taàn soá 160 – 260/ phuùt. Cô cheá: thöôøng do voøng vaøo laïi, coù theå vaøo laïi oå nuùt nhó thaát hoaëc qua caùc ñöôøng daãn truyeàn phuï cuûa hoäi chöùng kích thích sôùm (cô cheá taïi voøng vaøo laïi thöôøng laø do coù 2 ñöôøng daãn truyeàn khoâng ñoàng boä: ñöôøng nhanh vaø ñöôøng chaäm). Ñoái vôùi hoäi chöùng kích thích sôùm (WPW): PR ngaén < 0.12 giaây. Soùng delta. Bieán ñoåi ST vaø T thöù phaùt. Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát coù söû duïng ñöôøng daãn truyeàn phuï chia ra 2 tröôøng hôïp: _ Orthodromic: xuoáng baèng ñöôøng chính, leân baèng ñöôøng phuï, phöùc boä QRS thöôøng heïp. _ Antidromic: xuoáng baèng ñöôøng phuï, leân baèng ñöôøng chính, phöùc boä QRS thöôøng roäng. Xöû trí: + Xoa xoang caûnh: cho beänh nhaân naèm nghieâng ñaàu veà moät beân vaø xoa vaøo xoang caûnh ôû goùc haøm khoaûng 10 giaây, neáu khoâng hieäu quaû, chuyeån sang phía ñoái beân. + Duøng thuoác: Ñöôøng truyeàn tónh maïch lôùn ôû caùnh tay. ATP oáng 6 mg tieâm tónh maïch bolus, ñöôïc bôm keøm theâm 10 – 30 ml Nacl 0.9% thaät nhanh. Neáu sau 1 – 2 phuùt khoâng caét ñöôïc côn, coù theå laäp laïi 12 mg roài 18 mg. Cô cheá cuûa ATP laø öùc cheá nuùt xoang vaø nuùt nhó thaát thoaùng qua, baùn huûy T ½ = 4 – 8 giaây. 332
  4. Neáu ATP khoâng keát quaû coù theå söû duïng caùc thuoác khaùc nhö Verapamil 5 mg TM chaäm, coù theå laäp laïi 5 – 10 mg. Digoxin 0.5 mg ½ ñeán 1 oáng pha loaõng TMC. Propanolol Trong tröôøng hôïp roái loaïn huyeát ñoäng, coù chæ ñònh soác ñieän chuyeån nhòp: soác ñieän ñoàng boä naêng löôïng thaáp 10 – 50 J. Ghi chuù: 1. Khi gaëp côn nhòp nhanh coù phöùc boä QRS roäng thì coù theå xaûy ra: . Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát + antidromic. . Nhòp nhanh thaát. Luùc naøy coù theå söû duïng thöû ATP. Hoaëc thuoác öùc cheá daãn truyeàn ñöôøng phuï: IA, IC, III. Khoâng neân söû duïng thuoác öùc cheá daãn truyeàn nhó thaát. 2. Hoäi chöùng WPW + rung nhó: Khoâng duøng thuoác öùc cheá daãn truyeàn nhó thaát. Duøng IA, IC, III. 3. Caùc phöông phaùp ñieàu trò nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát khaùc: . Daãn nhòp nhó taêng toác ñeå caét côn. . Caét ñoát ñöôøng daãn truyeàn phuï baèng soùng X quang cao taàn. 5. Nhòp nhanh nhó: (Atrial tachycardia) Soùng p thay ñoåi hình daïng, taàn soá 150 – 200 / phuùt. Nguyeân nhaân: Beänh ñoäng maïch vaønh, beänh phoåi maõn, ngoä ñoäc Digoxin. Coù 2 daïng caàn chuù yù: PAT, nhaát laø PAT with block, thöôøng do ngoä ñoäc digoxin, xöû trí: ngöng digoxin, buø ñieän giaûi. MAT: do beänh phoåi maõn hoaëc suy tim. Ñieài trò baèng nhoùm IA, IC, III caàn thaän troïng vì ít taùc duïng vaø coù theå laøm roái loaïn nhòp khoù kieåm soaùt hôn. 333
  5. 6. Rung nhó: (Atrial fibrillation ) Ñaëc ñieåm treân ECG: maát soùng p, thay baèng soùng f laên taên taàn soá 400 – 600 / phuùt, QRS khoâng ñeàu vaø coù taàn soá 100 – 150 / phuùt. Coù 2 loaïi: . rung nhó soùng thoâ f > 3 mm do beänh van 2 laù . rung nhó soùng nhuyeãn f < 3 mm do thieáu maùu cô tim, nhoài maùu cô tim, beänh phoåi maõn, thuyeân taéc phoåi, cöôøng giaùp, töï phaùt. Ñieàu trò: Coù roái loaïn huyeát ñoäng: soác ñieän chuyeån nhòp 100 J. Khoâng coù roái loaïn huyeát ñoäng coù theå duøng thuoác laøm giaûm bôùt ñaùp öùng thaát: Digoxin, Verapamil, öùc cheá . Ñieàu trò laâu daøi: phuïc hoài nhòp xoang baèng thuoác (IA, IC, III) hoaëc soác ñieän chuyeån nhòp chöông trình. Tröôùc ñoù caàn ñaùnh giaù laïi kích thöôùc nhó traùi treân sieâu aâm tim (< 55 mm), xem coù huyeát khoái nhó traùi vaø tieåu nhó traùi khoâng (sieâu aâm tim qua thöïc quaûn). Tröôùc khi chuyeån nhòp baèng thuoác hoaëc soác ñieän caàn phaûi duøng khaùng ñoâng uoáng 3 tuaàn tröôùc ñoù. Chæ ñònh söû duïng khaùng ñoâng ôû beänh nhaân rung nhó: heïp 2 laù, cao huyeát aùp, tieåu ñöôøng, treân 75 tuoåi, suy tim, beänh maïch vaønh, côn thoaùng thieáu maùu naõo, coù huyeát khoái hoaëc maùu xoaùy nhó traùi. Neáu choáng chæ ñònh khaùng ñoâng, coù theå theá baèng Ticlodipine, Aspirin 7. Cuoàng nhó: (Atrial Flutter) Ñaëc ñieåm: soùng raêng cöa cuûa F thöôøng roõ ôû V1 vaø aVF, taàn soá 250 – 350 / phuùt, ñaùp öùng thaát ñeàu hoaëc khoâng ñeàu. Block nhó thaát coù theå laø 2:1, 3:1, 4:1. Nguyeân nhaân töông töï nhö rung nhó: beänh tim (heïp hôû 2 laù, beänh ñoäng maïch vaønh), ngoaøi tim (thuyeân taéc phoåi, cöôøng giaùp) Ñieàu trò: huyeát ñoäng hoïc khoâng oån: soác ñieän chuyeån nhòp 50 J Neáu huyeát ñoäng hoïc oån: duøng thuoác . Giaûm ñaùp öùng thaát: Digoxin, Verapamil, Propanolol. . Chuyeån nhòp: IA, IC, III, cuõng duøng khaùng ñoâng 3 tuaàn tröôùc chuyeån nhòp nhö rung nhó. 334
  6. Chuù yù: thuoác nhoùm I laøm giaûm taàn soá Flutter, taïo ñieàu kieän daãn truyeàn 1:1, gaây cuoàng thaát, rung thaát, do ñoù tröôùc khi duøng thuoác nhoùm I phaûi söû duïng thuoác laøm giaûm daãn truyeàn nhó thaát Ñieàu trò khaùc: . Daãn nhòp nhó taêng toác . Caét ñoát baèng soùng X quang cao taàn. 8. Nhòp nhanh thaát (Ventricular Tachycardia) Coù 3 phöùc boä thaát lieân tuïc trôû leân, roäng dò daïng, taàn soá 100 – 250 / phuùt, neáu keùo daøi > 30 giaây goïi laø nhòp nhanh thaát trì hoaõn. Nguyeân nhaân: nhieàu nhaát laø beänh ñoäng maïch vaønh, sau ñoù laø beänh cô tim (phì ñaïi, giaõn nôû), loaïn saûn thaát phaûi gaây loaïn nhòp, töù chöùng Fallot, vieâm cô tim, sau phaãu thuaät tim. Ñieàu trò: Nhòp nhanh thaát coù roái loaïn huyeát ñoäng coù chæ ñònh soác ñieän khoâng ñoàng boä, sau ñoù duy trì baèng lidocaine truyeàn TM Huyeát ñoäng hoïc oån: xaøi thuoác Procainamide, Lidocaine, Cordaron. Ñieàu trò laâu daøi: öùc cheá  hoaëc caáy maùy chuyeån nhòp phaù rung töï ñoäng. Nhoùm I vaø III laøm taêng töû vong ôû beänh nhaân nhòp nhanh thaát khoâng trì hoaõn maø coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi 9. Rung thaát (Ventricular fibrillation) Soùng khöû cöïc thaát laäp ñi laäp laïi, khoâng coù traät töï vaø hình daïng nhaát ñònh, dao ñoäng 250 – 400 / phuùt Ñieàu trò: Soác ñieän tröïc tieáp phaù rung naêng löôïng cao: 200  200 – 300  360 J. Khoâng hieäu quaû: Epinerphrine + soác 360 J. Khoâng hieäu quaû: Lidocaine + soác 360 J. Khoâng hieäu quaû: Aminodaron + soác 360 J. Khoâng hieäu quaû: Propanolol + soác 360 J 10. Xoaén ñænh: Soùng khöû cöïc QRS ña daïng, bieân ñoä vaø hình daïng thay ñoåi, thay ñoåi caû höôùng khöû cöïc. Yeáu toá thuaän lôïi: haï K maùu, haï Ca, haï Mg maùu. Nguyeân nhaân: . tim quaù chaäm . QT keùo daøi 335
  7. . Giai ñoaïn cuoái beänh cô tim. Ñieàu trò: MgSO4 1- 2 g TM, laäp laïi 4 – 6 giôø. Coù theå taêng nhòp tim baèng Isuprel TTM, maùy taïo nhòp taïm thôøi QT keùo daøi baåm sinh: duøng öùc cheá  336
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2