Điều trị nội khoa - LOAN NHỊP TIM PART 2

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

thuốc chống loạn nhịp (lidocain, bretylium) và atropin nếu cần. + các muối calci đặc biệt hiệu nghiệm cho bn tăng kali máu nhưng chống chỉ định nếu nghi bn hạ kali máu hoặc ngộ độc digoxin. + tạo nhịp tạm thời nếu RT phát triển từ xoắn đỉnh.  Nếu cơn RT xảy ra ở hoàn cảnh không phải đang được tAheo dõi bằng monitor:

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - LOAN NHỊP TIM PART 2

+ thuoác choáng loaïn nhòp (lidocain, bretylium) vaø atropin neáu caàn. + caùc muoái calci ñaëc bieät hieäu nghieäm cho bn taêng kali maùu nhöng choáng chæ ñònh neáu nghi bn haï kali maùu hoaëc ngoä ñoäc digoxin. + taïo nhòp taïm thôøi neáu RT phaùt trieån töø xoaén ñænh. Neáu côn RT xaûy ra ôû hoaøn caûnh khoâng phaûi ñang ñöôïc theo doõi baèng monitor:  + tieán haønh hoài söùc cô baûn vaø nhöõng bieän phaùp nhö treân cho tôùi khi coù monitor xaùc ñònh hay loaïi boû ñöôïc nguyeân nhaân RT. + Ngöøa taùi phaùt côn RT: cuõng gioáng nhö trong NNT, chuù troïng nhieàu hôn vaán ñeà caáy maùy ñaûo nhòp-khöû rung töï ñoäng (ICD)(*): chæ ñònh cho bn bò RT vaø NNT kòch phaùt khoâng theå ñieàu trò baèng thuoác hay phaãu. III. ÑIEÀU TRÒ CAÙC ‘LOAÏN NHÒP TREÂN THAÁT’(LNTrT) A. NHÖÕNG LNTrT THUOÄC DIEÄN NHÒP HÔI NHANH, ÍT DO BEÄNH ÔÛ TIM: 1. NHÒP NHANH XOANG Chæ ñieàu trò nguyeân nhaân (neáu coù) cöôøng giaùp, hoaëc caùc beänh gaây soát. Ñieàu chænh gaéng söùc theå löïc, röôïu, hoaëc caêng thaúng ñaàu oùc, lo aâu. Coù theå cheïn beâta (loaïi khoâng ISA) lieàu raát nhoû. 2. NGOAÏI TAÂM THU NHÓ Ít khi caàn ñieàu trò. Chuù yù nguyeân nhaân beänh phoåi (neáu coù thì ñieàu trò). B. NHÖÕNG LNTrT THÖÔØNG THUOÄC DIEÄN NHÒP NHANH (ñeàu hoaëc khoâng) 1. RUNG NHÓ RN nguy hieåm ôû hai vaán ñeà:  Roái loaïn huyeát ñoäng (theå tích nhaùt boùp giaûm 20-30%) vaø neáu ñaùp öùng o 174
Huyeát khoái (nhaát laø trong tieåu nhó traùi) seõ gaây thuyeân taéc (ví duï gaây ñoät o quî maø nguy cô laø 5%/naêm ôû beänh nhaân RN khoâng do beänh van tim, nhöng taêng gaáp 17 laàn neáu RN do beänh van tim). Muïc tieâu ñieàu trò baèng thuoác:  Ñoái vôùi RN CAÁP: Muïc tieâu laø caét caùc côn baèng thuoác sotalol, amiodaron o (nhoùm III), propafenon (nhoùm Ic), v.v... Thuoác digoxin laïi coù theå taêng soá löôïng côn vôùi ñaùp öùng thaát nhanh hôn! Sau ñoù duy trì nhòp xoang.Vaø thuoác choáng huyeát khoái nöõa. Ñoái vôùi RN MAÏN: o ----------------------------------------------- (*) ICD (inplantable Cardioverter Defibrillator): Moät ñieän cöïc (hình chöõ nhaät) “caáy” leân moûm tim. Ñieän cöïc thöù hai (gaén vaøo oáng thoâng tim ñaët ngay trong thaát phaûi, noái vôùi maùy) coù ñaëc ñieåm caûm nhaän ñöôïc nhöõng thay ñoåi nhòp tim vaø khi phaùt hieän RT hay NNT thì laäp töùc phoùng ñieän ra 0,5-1 Joule. a) Thöôøng chæ nhaèm muïc tieâu kieåm soaùt ñaùp öùng thaát quaù nhanh: Nay hay duøng amiodaron, cheïn beâta, Verapamil, Diltiazem (chöù khoâng khuyeán nghò duøng digoxin nöõa vì ít hieäu quaû khi gaéng söùc vaø khi cöôøng giao caûm). Roài ngöøa huyeát khoái baèng warfarin (bd coumadin) hoaëc acenocoumarol (bd sintrom) (giaûm ñöôïc 2/3 nguy cô ñoät quî). Neáu khoâng cuõng phaûi duøng aspirin 75- 300mg/ngaøy (giaûm chung nguy cô ñoät quî 21%), hoaëc triflusal, ticlopidin, clopidogrel. b) Coøn muïc tieâu ‘ñaûo nhòp veà nhòp xoang roài duy trì noù’ ít khi ñaït ñöôïc. Ñaûo nhòp hoaëc baèng thuoác (nhö caét côn RN caáp neâu treân), hoaëc baèng soác ñieän tröïc tieáp, ñoàng boä (truùng thôøi ñieåm chu kyø tim). Maø 3 tuaàn tröôùc ñaûo nhòp phaûi duøng warfarin (neáu khoâng theå ñôïi 3 tuaàn, caàn ñaûo nhòp caáp cöùu thì tieâm tm heparin) vaø warfarin ít nhaát 4 tuaàn sau ñoù. Duøng thuoác duy trì nhòp xoang ngöøa taùi phaùt RN. Phaûi song haønh ñieàu trò tích cöïc beänh lyù goác sinh ra RN:  THA vaø BMV laø nhieàu nhaát, beänh van tim ví duï HHL, nhieãm ñoäc giaùp o (deã boû soùt). Ngoaøi ra coøn coù: caùc beänh cô tim (tieân phaùt), thoâng lieân nhó, hoäi chöùng o WPW, haäu phaãu (nhaát laø sau môû loàng ngöïc), beänh lyù trong loàng ngöïc (u phoåi, traøn dòch maøng phoåi, thuyeân taéc phoåi), “HC tim ngaøy nghæ leã” (do röôïu), soát, suy tim, sau thuyeân taéc maïch naõo (15% beänh nhaân). 175
2. CUOÀNG NHÓ (Flutter nhó)  Ñieàu trò cuoàng nhó khaùc ñieàu trò RN: chuû yeáu ñaûo nhòp tim baèng soác ñieän ñoàng boä chæ 25-50 joule (watt/sec) maø hieäu quaû tôùi >90%. . Tröôùc ñaûo nhòp baèng soác ñieän cuõng phaûi duøng choáng ñoâng (nhö trong RN).  Ñaûo nhòp tim baèng thuoác (hieäu quaû chæ 25-30%). Duøng thuoác nhoùm Ic ví duï propafenon & III nhö amiodaron. . Rieâng thuoác môùi ibutilid (nhoùm III) thì hieäu quaû tôùi 42%. Truyeàn nhanh tm trong10 phuùt 1mg (ñuùng hôn 0,01 mg/kg), coù theå laëp laïi moät laàn nöõa sau 10 phuùt . Do thuoác, coù khi cuoàng nhó thoaùi trieån thaønh RN(!), nhöng chính RN naøy deã trò hôn trò cuoàng nhó. . Coù duøng thuoác nhoùm Ia ví duï disopyramid khoâng? Khoâng, vì taùc duïng khaùng cholinergic cuûa thuoác naøy laøm taêng daãn truyeàn n-t thaønh 1:1 laøm taêng voït ñaùp öùng thaát! Neáu coù duøng thì phaûi keøm (laïi vaán ñeà phoái hôïp trò lieäu) vôùi cheïn beâta (nhoùm II), verapamil (nhoùm IV), digoxin ñeàu laø nhöõng thuoác laøm chaäm daãn truyeàn n-t laïi. 3. NHÒP NHANH NHÓ Thöôøng do nhieãm ñoäc digoxin. Höôùng xöû trí: ngöng digoxin, buø Kali, cheïn beâta, “maûnh khaùng theå Fab” (coøn ñaét) maø moãi 40mg maûnh Fab giaûi ñöôïc 0,6mg digoxin, caàn phaûi ñöa digoxin maùu xuoáng
4. Löïa choïn thuoác khaùc nhö nhoùm Ic propafenon, flecainid ; hoaëc nhoùm III sotalol, amiodaron; hoaëc digoxin (toát trong NN taùi nhaäp n-t, nhöng khoâng duøng trong NN taùi nhaäp nuùt n-t). 5. Neáu khoâng keát quaû (vaãn NN) thì ñieàu trò baèng ñieän: . taïo nhòp vöôït taàn soá (ngoaøi loàng ngöïc hay qua thöïc quaûn) hoaëc . ñaûo nhòp baèng soác ñieän. 6. Laøm teùt ñieän sinh lyù neáu roõ laø do boù daãn truyeàn phuï thì xeùt chæ ñònh trieät boû noù baèng naêng löôïng taàn soá radio qua catheter. C. NHÖÕNG LNTrT THÖÔØNG THUOÄC DIEÄN NHÒP CHAÄM 1. NHÒP CHAÄM XOANG Chæ trò nhöõng nguyeân nhaân (neáu coù) nhö giaûm thaân nhieät, thieåu naêng giaùp traïng, taêng kali maùu, digoxin quaù lieàu, cheïn beâta (keå caû thuoác timolol roû maét trò taêng nhaõn aùp). 2. BLOÁC NHÓ-THAÁT (Bn-t) ÑOÄ 1- Thöôøng khoâng caàn duøng thuoác, chæ traùnh nhöõng thuoác laøm giaûm daãn truyeàn.   Ñieàu trò nguyeân nhaân (neáu coù): ví duï beänh baïch haàu, vieâm cô tim (ví duï trong ñôït thaáp tim caáp), moät soá beänh tim baåm sinh; hoaëc quaù lieàu thuoác digoxin, cheïn beta. 3. Bn-t ÑOÄ 2-  Bn-t ñoä 2, tyùp Mobitz I: chæ ñaët maùy taïo nhòp neáu coù haäu quaû roái loaïn daãn truyeàn – ví duï ngaát. Bn-t ñoä 2, tyùp Mobitz II (seõ tieán tôùi Bloác tim hoaøn toaøn): ñaët maùy taïo nhòp.  4. Bn-t ÑOÄ 3- Bn-t ñoä 3 baåm sinh thöôøng khoâng trieäu chöùng, coù taàn soá nhòp 40-60/min,  177
. Khoâng caàn ñieàu trò neáu nhòp tim coù nhanh leân theo gaéng söùc vaø QRS heïp . Chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp thöôøng tröïc neáu caùc phöùc boä QRS roäng; hoaëc ÑTÑ kieåu Holter 24 giôø cho thaáy coù côn nhòp nhanh kòch phaùt; hoaëc bò beänh tim baåm sinh; hoaëc coù bieán ñoåi thöïc theå tim. Bn-t ñoä 3 maéc phaûi coù taàn soá nhòp chæ 20-50/min vôùi QRS roäng  + Ñoâi khi Bn-t ñoä 3 ñöôïc phaùt hieän ôû nhöõng bn ban ñaàu nghi laø ñoäng kinh, côn TMCB naõo thoaùng qua (TIA), ñeàu cuøng coù ñau ñaàu, choùng maët, thoaùng queân, ngaát. Caàn chaån ñoaùn phaân bieät kyõ (ñieän tim) ñeå xeùt ñaët maùy taïo nhòp. + Thöôøng bò trong nhoài maùu cô tim caáp: truïy tim maïch, soác.  Caáp cöùu: . Atropin tieâm tm vaø truyeàn tm isoprenalin (bd. Isuprel) . Neáu khoâng ñaùp öùng, taïo nhòp tim ngoaøi loàng ngöïc ngay, roài tieáp sang taïo nhòp taïm thôøi xuyeân tm ngay khi chuaån bò xong + Sau ñoù, khi ñaõ ra ngoaøi tình huoáng caáp cöùu, vaãn nhòp chaäm: ñaët maùy taoï nhòp thöôøng tröïc (vónh vieãn) neáu: Bn-t ñoä 3, Bn-t ñoä 2 tyùp Mobitz II D. NHOÙM ÑAËC BIEÄT: HOÄI CHÖÙNG YEÁU NUÙT XOANG (YNX) Caùc thuoác digoxin, cheïn beâta, ñoái khaùng calci ‘khoâng DHP’ cuõng coù theå xuùc tieán hoäi chöùng YNX! Nguy hieåm lôùn khi phaûi gaây meâ hoaëc khi phaûi cho thuoác choáng loaïn nhòp (nhaát laø nhieàu YNX tieàm aån chöa ñöôïc chaån ñoaùn!) Caáy maùy taïo nhòp thöôøng tröïc, maùy heä 1 buoàng nhó (AAI); Neáu keøm roái loaïn daãn truyeàn n-t: caáy maùy heä 2 buoàng. Neáu chöa coù ñieàu kieän caáy maùy taïo nhòp thöôøng tröïc maø laïi xaûy ra nhu caàu xoaù RN baèng soác ñieän thì phaûi che chaén nguy cô voâ taâm thu baèng caùch ñaët taïm moät maùy taïo nhòp taïm thôøi./. 178