TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
201
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ SỚM
ĐƯỜNG TIÊU HOÁ BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI CẮT TÁCH
DƯỚI NIÊM MẠC (ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION)
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH HÀ NỘI
Đào Trần Tiến1, Vũ Trường Khanh1
TÓM TẮT29
Đặt vấn đề: Điều trị ung thư đường tiêu hoá
ở giai đoạn sớm(thực quản, dạ dày, đại tràng) có
thể đạt điều trị triệt căn khỏi hoàn toàn. Trên thế
giới, cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)
được ứng dụng rộng rãi, là phương pháp điều trị
chuẩn, triệt căn đối với các tổn thương ung thư
đường tiêu hoá ở giai đoạn sớm cũng như các tổn
thương tiền ung thư. Phương pháp này đã được
chứng minh hiệu quả và an toàn trong điều trị các
tổn thương ung thư sớm đường tiêu hoá. Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả, độ an
toàn của phương pháp ESD trong điều trị các tổn
thương tiền ung thư và ung thư sớm đường tiêu
hoá tại bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
trong 3 năm từ 12/2021- 2024.
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả, độ an toàn của
phương pháp cắt tách dưới niêm mạc
(Endoscopic Submucosal Dissection) trong điều
trị các tổn thương tiền ung thư và ung thư sớm
đường tiêu hoá tại bệnh viện Đa khoa Tâm Anh
Hà Nội.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô
tả, cắt ngang có theo dõi. Tiêu chuẩn chọn: Bệnh
nhân được chẩn đoán ung thư giai đoạn đầu hoặc
1Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Đào Trần Tiến
SĐT: 0945121519
Email:tiendt@tamanhhospital.vn
Ngày nhận bài: 05/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 06/8/2024
Ngày duyệt bài: 07/8/2024
tổn thương tiền ung thư ở đường tiêu hóa được
điều trị bằng cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi
(ESD).
Kết quả: 51 bệnh nhân được nhập viện cắt
tách dưới niêm mạc qua nội soi từ ngày 12/2021
đến tháng 5/2024. Tỷ lệ nam/nữ: 1,6/1, tuổi trung
bình 65,06 ± 9,90 gồm u thực quản (4 bệnh
nhân), u dạ dày (15 bệnh nhân) và đại tràng (32
bệnh nhân). Kích thước khối u trung bình là 42,1
± 16,7 mm (20-90 mm). Thời gian theo dõi trung
bình 403,69 ± 279,29 ngày. Tỷ lệ ung thư giai
đoạn sớm 58,82%(30/51). Tỷ lệ cắt bỏ nguyên
khối trên nội soi (en-bloc) 48/51 (94,12%) và
enbloc trên mô bệnh học là 45/51 (88.24%). Tỷ
lệ thủng trong phẫu thuật và chảy máu chậm là
0% (0/41). Không quan sát thấy tái phát ở bất kỳ
bệnh nhân nào trong thời gian theo dõi từ 3 đến
27 tháng.
Kết luận: ESD là phương pháp hiệu quả và
an toàn điều trị ung thư đường tiêu hóa giai đoạn
đầu hoặc tổn thương tiền ung thư.
Từ khoá: ung thư sớm, cắt tách dưới niêm
mạc qua nội soi
SUMMARY
RESULT OF ENDOSCOPIC
SUBMUCOSAL DISSECTION FOR
TREATMENT OF EARLY STAGE
CANCER AND PRECANCEROUS
LESION IN THE GASTROINTESTINAL
TRACT IN TAM ANH HA NOI
GENERAL HOSPITAL
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
202
Background: Early diagnosis and treatment
of gastrointestinal cancer (esophagus, stomach,
colon) improves the effectiveness of treatment as
well as the survival and quality of life for
patients. Early gastrointestinal cancers can be
cured completely. Endoscopic submucosal
dissection (ESD) has been widely accepted as the
standard method for treating early-stage cancer
or precancerous lesions in the gastrointestinal
tract. This method is effective as well as safe in
the treatment of early cancer lesions of the
gastrointestinal tract. We aimed to demonstrate
the safety and efficacy of ESD method in the
treatment of precancerous lesions and early
gastrointestinal cancers at Tam Anh General
Hospital.
Objective: To evaluate the efficacy and
safety of endoscopic submucal dissection in the
treatment of precancerous lesions and early
gastrointestinal cancers at Tam Anh General
Hospital in Hanoi for 3 years from 12/2021 to
05/2024.
Methods: The clinical data of patients were
retrospectively collected and analyzed. Inclusion
criteria of the study were patients who underwent
ESD; patients who were diagnosed with early-
stage cancer or precancerous lesions in the
gastrointestinal tract.
Results: 41 patients were enrolled from
December 2021 to 2024. Male/female ratio:
1,6/1, average age 65,06 ± 9,90 (36 to 83 years).
Lesion features: 4 lesions were located in the
esophagus, 15 lesions in stomach and 32 lesion
was in the colon. The mean tumor size was 42,1
± 16,7 mm, the resected lesion size ranged from
20 to 90 mm. The complete endoscopy en-bloc,
and histology en bloc rates were 48/51 (94,12%),
45/51 (88.24%), respectively. The rate of early-
stage cancer is 58,82% (30/51). The rate of
intraoperative perforation and delayed bleeding
was 0% (0/41). During the follow-up after
treatment, none of the patients was diagnosed
with local or distant recurrence. None of the
patients died of carcinoma.
Conclusions: Our results showed the
feasibility and safety of endoscopic submucosal
dissection for treating gastrointestinal early-stage
cancer or precancerous lesions.
Keywords: early cancer, endoscopic
submucosal dissection.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường tiêu hoá bao gồm ung thư
đại tràng, dạ dày và thực quản là nhóm ung
thư phổ biến nhất trên thế giới với tỷ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong đặc biệt là ở các nước
châu Á trong đó có Việt Nam. Các khối ung
thư đường tiêu hoá nếu được phát hiện trong
giai đoạn sớm thì có thể điều trị triệt căn với
tỷ lệ sống thêm trong 5 năm hơn 90%1,2.
Trước đây, điều trị ung thư giai đoạn đầu
hoặc các tổn thương tiền ung thư chủ yếu là
phẫu thuật, tuy nhiên phương pháp phẫu
thuật thường xâm lấn, thời gian nằm viện
dài, phục hồi chậm và cũng ảnh hưởng đến
chất lượng sống của bệnh nhân. Những năm
gần đây, nội soi can thiệp cắt tách dưới niêm
mạc (ESD - Endoscopic Submucosal
Dissection)3 được coi là phương pháp điều trị
chuẩn đối với các ung thư đường tiêu hoá
giai đoạn sớm. Phương pháp này có nhiều ưu
điểm như thể cắt bỏ hoàn toàn, nguyên vẹn
khối u, đạt hiệu quả điều trị triệt căn cao, cải
thiện tỷ lệ sống thêm. Mặt khác, can thiệp
qua nội soi ít xâm lấn nên chi phí thấp hơn, ít
biến chứng nghiêm trọng (0-4% như thủng,
hẹp)2,4. Tuy nhiên, đây cũng là kỹ thuật khá
phức tạp, cần nhiều thời gian thực hiện và
đào tạo chuyên sâu8. Phương pháp nội soi
can thiệp cắt tách dưới niêm mạc đã được
chấp nhận và chỉ định điều trị đối với ung
thư thực quản, dạ dày, đại tràng giai đoạn
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
203
sớm1,2 ở nhiều quốc gia trên thế giới như Mỹ,
Châu Âu, Nhật Bản và Việt Nam. Phương
pháp này cũng được chỉ định rộng rãi cho
các tổn thương tiền ung thư như u tuyến loạn
sản mang lại hiệu quả điều trị tốt1,2. Do vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu với:
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả, độ an toàn
của phương pháp cắt tách dưới niêm mạc
(endoscopic submucosal dissection) trong
điều trị các tổn thương tiền ung thư và ung
thư sớm đường tiêu hoá tại bệnh viện Đa
khoa Tâm Anh Hà Nội.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 51
bệnh nhân ung thư sớm, tiền ung thư thực
quản, dạ dày, đại trực tràng được tiến hành
cắt tách dưới niêm mạc tại Khoa Tiêu hoá,
Bệnh viện đa khoa Tâm Anh, Hà Nội từ
tháng 12/2021 đến 05/2024.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
(1) Có chỉ định nội soi cắt tách dưới niêm
mạc (ESD) theo hướng dẫn Bộ Y tế về điều
trị ung thư dạ dày (3127/QĐ-BYT 2020) và
đại trực tràng (2549/QĐ-BYT 2018) và tiền
ung thư thực quản, dạ dày, đại trực tràng
theo hướng dẫn Hội Nội soi Châu Âu (ESGE
– 2022)2.
ESD thực quản:
- Loạn sản biểu mô vảy độ cao hoặc ung
thư biểu mô vảy thực quản trong niêm mạc
(Tis).
ESD đại trực tràng:
- U tuyến (adenoma) có loạn sản độ thấp,
độ cao, dạng lan rộng.
- Ung thư biểu mô tuyến trong niêm mạc
(Tis,No,M0).
ESD dạ dày:
- U tuyến dạ dày có loạn sản độ thấp, độ
cao.
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá trong
niêm mạc (T1a), không loét, ≤ 2 cm.
(2) Được tiến hành ESD tại Bệnh viện
Tâm Anh Hà Nội
(3) Được theo dõi đánh giá hiệu quả sau
điều trị, biến chứng, tái phát
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ung thư giai đoạn muộn trên mô bệnh
học (nghi ngờ ung thư xâm nhập (T1b), xâm
lấn hạch, thần kinh, mạch bạch huyết) hoặc
nghi ngờ xâm lấn, di căn xa (CLVT, siêu âm
nội soi)
- Không đồng ý hoặc không thể làm thủ
thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang,
có theo dõi dọc loạt ca bệnh.
Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận lợi.
Quy trình nghiên cứu: Bệnh nhân được
lựa chọn theo tiêu chuẩn, thăm khám, thực
hiện thủ thuật ESD và theo dõi theo quy trình
thống nhất.
Kỹ thuật nội soi cắt tách dưới niêm mạc
Dụng cụ: dây nội soi dạ dày/ đại tràng
(Fujifilm hoặc Olympus Medical Systems,
Tokyo, Nhật Bản) với nắp trong suốt (cap).
Hệ thống bơm khí CO2 và hệ thống máy cắt
đốt ERBE 300D (Đức), dao cắt dưới niêm
mạc ( Dual knife, IT knife, Hood Knife), kẹp
cầm máu coagrasper, kim tiêm cầm máu và
dung dịch tiêm đánh dấu dưới niêm mạc
0,2% indigo carmine.
Quy trình nội soi cắt tách dưới niêm mạc
– ESD: Bệnh nhân được tiến hành gây mê
tĩnh mạch propofol hoặc nội khí quản. (1) sử
dụng dây nội soi phóng đại đánh giá mức độ
lan rộng của khối u, mức độ sâu; (2) Đánh
dấu rìa bên ngoài tổn thương 3-5 mm; (3)
tiêm dưới niêm mạc tách tổn thương; (4)
Dùng dao cắt khoanh quanh một phần hoặc
toàn bộ tổn thương; (5) tách dần toàn bộ tổn
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
204
thương u khỏi lớp dứơi niêm mạc (lấy
nguyên khối enbloc); (6) Đánh giá diện cắt,
kẹp đông dự phòng chảy máu tại diện cắt,
đóng kín tổn thương bằng clip.
Đánh giá sau can thiệp: Sau cắt ESD,
bệnh nhân được nhịn ăn trong 12-24 giờ sau
can thiệp và theo dõi các biến chứng: chảy
máu, thủng tạng rỗng, nhiễm trùng. Khi ESD
u dạ dày, PPI được chỉ định trong thời gian
nằm viện và duy trì trong 8 tuần sau đó.
Đánh giá diện cắt trên kết quả mô bệnh
học: Cắt bỏ nguyên khối trên nội soi – enbloc
là khi cắt bỏ một khối duy nhất, R0 hoặc
enbloc mô bệnh học là khi cắt bỏ khối u hoàn
toàn trên mô học với các diện cắt bên và đáy
không còn tổn thương u.
Đối với ung thư, đánh giá mức độ xâm
lấn bạch huyết hoặc mạch máu.
Sau can thiệp, bệnh nhân được nội soi
đánh giá sau 3, 6, 12 tháng và hàng năm để
đánh giá liền tổn thương, tái phát, biến
chứng.
Tiêu chí đánh giá: tuổi, giới tính, vị trí
tổn thương u, enbloc, biến chứng, tái phát.
Phân tích thống kê: Xử lý số liệu trên
phần mềm Epidata 7.0 và các phân tích thống
kê mô tả
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
nghiên cứu
Từ tháng 12/2021 đến tháng 5/2024, tổng
cộng 51 bệnh nhân tiền ung thư và ung thư
sớm tại thực quản, dạ dày, đại trực tràng
được điều trị ESD tại bệnh viện của chúng
tôi và thu được kết quả như sau:
Bảng 3.1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình
65,06 ± 9,90
Nam: Nữ
1,6/1
Tiền sử gia đình có người ung thư
13,72%
Vị trí khối u
Dạ dày
15 (29,4%)
Thực quản
4 (7,84%
Đại, trực tràng
32 (62,74%)
Can thiệp trước đây (EMR, cắt polyp)
2/51
Kích thước trung bình (mm)
42,1 ± 16,7
Đặc điểm mô bệnh học
U tuyến loạn sản độ thấp
21 (41,18%)
Ung thư giai đoạn sớm (Tis,T1a)
30 (58,82%)
Đặc điểm hình ảnh đại thể
0-I
14 (27,5%
0-IIA
8 (15,7%)
0-IIB
2 (3,9%)
0-IIC
1 (1,97%)
0-III
0
Mix (0-IIAC)
5 (9,8%)
LSTs
21 (41,18%)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
205
Trong số 51 bệnh nhân gồm 31 nam và
20 nữ, độ tuổi từ 36 đến 85 tuổi, tuổi trung
bình 65,06 ± 9,90. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử
gia đình người thân thế hệ 1 (bố, mẹ, anh chị
em ruột) bị ung thư 13,72% (7/51). Tỷ lệ
bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm (giai đoạn
Tis, T1) được cắt ESD là 58,82% (30/51).
Trong đó, ung thư sớm tại vị trí thực quản
4/30, ung thư dạ dày 9/30, ung thư đại trực
tràng 17/30. 21/50 bệnh nhân tiền ung thư là
các u tuyến loạn sản độ thấp. Về đặc điểm
hình thái tổn thương, các tổn thương u dạng
phẳng (IIA, IIB, LSTs) chiếm chủ yếu 31/51,
tổn thương lồi (0-I) 14/51, dạng hình thái
loét (IIC,III) hoặc hỗn hợp với các tổn
thương lồi bề mặt loét (0-IIAC) ít gặp hơn
6/51. Kích thước tổn thương khối u trung
bình 4,21 ± 1,67 cm với khối tổn thương lớn
nhất kích thước 9 cm.
3.2. Hiệu quả và tính an toàn của kỹ
thuật
Bảng 3.2. Hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật
Vị trí
N
Kích thước
(cm)
Enbloc
Thời gian
Nội soi
(%)
GPB
Thủ thuật
(phút)
Nằm viện
(ngày)
Chung
51
4,21 ± 1,67
48/51
(94,1%)
45/51
(88.2%)
95,1 ± 64,5
2,8 ± 1,0
Thực quản
4
4.75 ± 1.71
4/4
(100%)
4/4
(100%)
137.5 ± 83.3
3.3 ± 0.5
Dạ dày
15
4.33 ± 1.25
15/15
(100%)
15/15
(100%)
79,4 ± 35,4
3.1 ± 0.9
Đại, trực tràng
32
4,06 ± 1.88
29
(90.8%)
28
(87.5%)
97,2 ± 71,5
2.64 ± 1.1
Bảng 3.3. Biến chứng thủ thuật
Vị trí
N
Thủng
Chảy máu
trong 24 giờ
Chảy máu
muộn
Tái phát 1 năm
(Nếu R0)
Biến chứng
khác
Thực quản
4
0
0
0
0
1
Dạ dày
15
0
1
0
0
0
Đại tràng
32
0
1
0
0
0
Phương pháp ESD đã được thực hiện
trên 51 bệnh nhân; thời gian can thiệp dao
động từ 30 đến 326 phút, thời gian trung
bình 95,12 ± 64,45. Tỷ lệ cắt bỏ nguyên
khối trên nội soi đạt 48/51 (94,12%), đánh
giá triệt căn trên mô bệnh học (histology
enbloc 45/51 (88.24%). Về biến chứng sớm,
chảy máu trong 24 giờ gặp ở 2 bệnh nhân (1
ESD dạ dày, 1 ESD trực tràng) được can
thiệp qua nội soi bằng kẹp cầm máu đóng
lại bằng kẹp clip và không phải can thiệp gì
thêm. 1 trường hợp ESD thực quản nghi rò
đã được đóng lại bằng kẹp clip và liền tổn
thương sau can thiệp, chúng tôi không gặp
trường hợp biến chứng nặng sau thủ thuật
như thủng, viêm phúc mạc, chảy máu muộn
(sau 72 giờ).