Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp ít xâm lấn: Miếng nâng đỡ dưới niệu đạo TVT và TOT kết quả ban đầu tại bệnh viện FV TP. Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ<br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP ÍT XÂM LẤN: MIẾNG NÂNG ĐỠ<br /> DƯỚI NIỆU ĐẠO TVT VÀ TOT KẾT QUẢ BAN ĐẦU<br /> TẠI BỆNH VIỆN FV TP HỒ CHÍ MINH<br /> Nguyễn Ngọc Tiến*, Nguyễn Tuấn Vinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Kể từ 1994, vai trò của việc nâng đỡ niệu đạo trong tiểu không kiểm soát đã được nghiên<br /> cứu rất nhiều với kỹ thuật mới để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức: kỹ thuật TVT "Tension free<br /> Vaginal Tape" và kỹ thuật TOT "Transobsturator Tape". Kỹ thuật TVT đã được thực hiện tại Pháp từ năm<br /> 1996. Chúng tôi đã đánh giá kết quả 38 bệnh nhân được điều trị tiểu không kiểm soát từ 2004 tại bệnh viện<br /> FV TP Hồ Chí Minh.<br /> Kỹ thuật và phương pháp: Tất cả 38 bệnh nhân đã được làm test gắng sức sau khi làm đầy bàng<br /> quang bằng 250 ml dung dịch nước muối sinh lý. Tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm niệu động<br /> lực học trước khi phẫu thuật. Có 3 bệnh nhân có bàng quang bất ổn định kèm hiện tượng tiểu không kiểm<br /> soát. Áp lực trung bình của cơ vòng niệu đạo là: 52 cm H2O. Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật dưới<br /> gây tê tủy sống. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 12 tháng. Bệnh suất trong và sau khi mổ, sự hài<br /> lòng sau phẫu thuật của bệnh nhân, kết quả khách quan qua test gắng sức và những biến chứng gần đều<br /> được đánh giá.<br /> Kết quả: 36 bệnh nhân (94,6%) hoàn toàn chấm dứt tiểu không kiểm soát khi gắng sức, âm đạo hoàn<br /> toàn khô sạch. Có 2 bệnh nhân (5,4%) có kết quả cải thiện. Có 3 trường hợp thủng bàng quang trong lúc mổ<br /> loại phẫu thuật TVT. Có 1 bệnh nhân tiểu khó vào ngày thứ 2. Có 37 bệnh nhân (98%) có tồn lưu nước tiểu<br /> ban đầu thấp hơn 30 ml. Trong thời gian theo dõi, không có phản ứng loại bỏ miếng nâng đỡ cũng như<br /> không có trường hợp bị bào mòn âm đạo.<br /> Kết luận: Sau 1 năm nghiên cứu và 3 năm kinh nghiệm, chúng tôi đã thấy được sự khả thi của việc<br /> điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng kỹ thuật TVT và TOT do những kết quả rất khả<br /> quan của kỹ thuật này, thực hiện đơn giản với bệnh suất thấp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT F URINARY STRESS INCONTINENCE IN WOMEN BY TVT AND TOT TECHNIC:<br /> PRELIMINARY RESULT IN FV HOSPITAL<br /> Nguyen Ngoc Tien, Nguyen Tuan Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 335 - 341<br /> Goals: Since 1994, the role of the support of the urethra in the continence was put forward, outcome<br /> with a new technique of treatment of the stress urinary incontinence (SUI) " Tension free Vaginal<br /> Tape"(TVT) and "Transobsturator Tape" (TOT). This technique TVT is carried out in France since 1996<br /> and we analyze the results in 38 consecutive patients treated for dominant SUI since 2004 at FV hospital.<br /> Material and Method: The 38 patients had clinical escapes with the effort after filling of the bladder<br /> with 250 ml of physiological solution (stress-test). All the patients had an assessment urodynamic. 3 patients<br /> presented, in addition to the SUI. The average of the pressure of maximum urethral fence was 52 cm H2O.<br /> * Khoa Niệu - Bệnh viện FV TP HCM<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> All the patients were operated under rachi anaesthesia. The average follow-up was 12 months. Morbidity per<br /> and peri operation, the objective result by stress-test, the subjective result by questionnaire of satisfaction<br /> and the short-term complications were analyzed.<br /> Results: 36 patients (94.6%) were completely dry, 2 (5.4%) improved.There were 3 vesical perforations<br /> on the TVT procedure.There were 1 retentions on D2. In 37 patients (98%) the first residue post-mictionnel<br /> was lower than 30 ml. In the long run there were no rejection of the prosthesis and no vaginal erosions.<br /> Conclusion: With one year of survey and experiment of 3 years, we show the interest of technique TVT<br /> and TOT in the treatment of the SUI of the woman because of the good results of reproducibility, simplicity<br /> and the low morbidity.<br /> giảm đi hiện tương tiểu không kiểm soát khi<br /> MỞ ĐẦU<br /> gắng sức. Nhiều tác giả sau đó đã phát triển<br /> Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức<br /> phẫu thuật chống tiểu không kiểm soát bằng<br /> được định nghĩa là một hiện tượng thoát nước<br /> cách cố định gián tiếp cổ bọng đái và mô xung<br /> tiểu ra ngoài niệu đạo không theo ý muốn cũng<br /> quanh niệu đạo thông qua âm đạo (treo cổ bàng<br /> như không do sự co thắt của cơ détrusor. Hiện<br /> quang qua xương theo BURCH, treo cổ bàng<br /> tượng này diễn ra nặng dần đến một lúc nào đó<br /> quang đơn giản theo PEREIRA và RAZ…).<br /> người phụ nữ cảm thấy tàn phế về mặt xã hội<br /> Năm 1976, RICHARDSON(21) đã đề nghị<br /> cũng như về mặt vệ sinh(1). Đây là một hiện<br /> phương pháp điều trị tùy theo từng bệnh nhân<br /> tượng rất thường xảy ra trong xã hội. Tuy nhiên,<br /> và theo sinh lý bệnh học. Thật vậy, cùng giai<br /> người phụ nữ thường giấu kín, không thổ lộ với<br /> đoạn này người ta đã phân biệt được hiện tượng<br /> bác sĩ cũa mình. Tại Mỹ theo thống kê chỉ có 20%<br /> tiểu không kiểm soát do suy yếu cơ vòng và hiện<br /> phụ nữ nói về hiện tượng són tiểu với bác sĩ của<br /> tượng tiểu không kiểm soát do suy yếu sự nâng<br /> mình(9). Tiểu không kiểm soát khi gắng sức<br /> đỡ niệu đạo đi kèm với tăng dịch chuyển của<br /> thường do kết hợp suy yếu: về thần kinh, về cơ<br /> niệu đạo(16).<br /> và mô liên kết vùng đáy chậu, sự nâng đỡ của<br /> Năm 1994, DE LANCEY đã nhấn mạnh vai trò<br /> niệu đạo, chức năng cổ bọng đái và các cơ quanh<br /> rất<br /> quan<br /> trọng của việc nâng đỡ niệu đạo(6,7). Song<br /> niệu đạo, cũng như chức năng các cơ nâng hậu<br /> song đó, PETROS và ULMSTEN(19,20) đã mô tả hệ<br /> môn là những thành phần chủ yếu của sự kiểm<br /> thống nâng đỡ niệu đạo “động”, đã làm nền tảng<br /> soát nước tiểu.<br /> cho kỹ thuật TVT (Tension free vaginal tape).<br /> <br /> LỊCH SỬ<br /> <br /> Nhiều tiến bộ đã được báo cáo từ đầu thế kỷ<br /> về phát triển phẫu thuật kiểm sóat nước tiểu.<br /> KELLY và DUMM(11) đã ghi nhận rằng có hiện<br /> tượng thiếu sự ăn khớp nhịp nhàng ở vùng cổ<br /> bọng đái ở phụ nữ tiểu không kiểm soát nặng và<br /> cổ bọng đái được kéo lên bằng sợi chỉ soie để<br /> điều trị tạm thời hiện tượng suy yếu này. Nhiều<br /> năm sau đó, BONNEY(3) đã thu hút sự chú ý<br /> bằng hiện tượng mất nâng đỡ vùng niệu đạo nơi<br /> những phụ nữ tiểu không kiểm soát khi gắng<br /> sức và tác giả đã ghi nhận phương pháp khâu<br /> nếp gấp của cân quanh niệu đạo. Vào 1949,<br /> MARSHALL(15) theo kinh nghiệm của mình đã<br /> đính mô quanh niệu đạo vào xương mu để làm<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 20 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương<br /> pháp TVT, 18 bệnh nhân được phẫu thuật bằng<br /> phương pháp TOT để điều trị tiểu không kiểm<br /> soát khi gắng sức.<br /> Tuổi trung bình: 52 (48 – 60)<br /> <br /> Trước mổ<br /> Tất cả bệnh nhân tiểu không kiểm soát khi<br /> gắng sức đều có hiện tượng són nước tiểu thành<br /> vòi khi ho trong khi được thăm khám lâm sàng,<br /> sau khi làm đầy bàng quang bằng nước muối<br /> sinh lý 250 ml, có 03 bệnh nhân có dấu hiệu bàng<br /> quang không ổn định về mặt lâm sàng (tiểu láo,<br /> tiểu gấp, hoặc tiểu không kiểm soát do tiểu gấp).<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân được làm xét nghiệm niệu<br /> động lực học trước khi phẫu thuật (đo áp lực<br /> bàng quang, áp lực cơ vòng và niệu dòng đồ).<br /> Dung tích bàng quang trung bình là: 450cc.<br /> Áp lực trung bình của cơ vòng niệu đạo là:<br /> 52 cm H2O<br /> Trung bình debit max là: 25ml/s<br /> Có 1 bệnh nhân bị sa bàng quang có chỉ định<br /> can thiệp phẫu thuật cùng lúc với phẫu thuật đặt<br /> TOT. Tất cả bệnh nhân được mổ bởi 1 phẫu<br /> thuật viên duy nhất, với gây tê vùng (tê tủy<br /> sống).Tất cả những bệnh nhân đều được thông<br /> tin chi tiết về tiến trình phẫu thuật cho mình và<br /> đã đồng ý theo tất cả tiến trình đó.<br /> Bệnh nhân được tái khám 1 tháng, 6 tháng<br /> và 1 năm sau phẫu thuật. Bệnh nhân được hỏi<br /> bệnh về sự hài lòng sau phẫu thuật, sau đó được<br /> làm test gắng sức sau khi làm đầy bàng quang<br /> bằng 250ml dung dịch nước muối sinh lý. Bệnh<br /> nhân được thăm khám âm đạo để phát hiện các<br /> trường hợp bào mòn do miếng nâng đỡ hoặc sự<br /> đào thải của miếng nâng đỡ. Không thực hiện<br /> xét nghiệm niệu động lực học một cách có hệ<br /> thống sau mổ.<br /> Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng.<br /> Kết quả: 36 bệnh nhân (94,6%) hoàn toàn<br /> chấm dứt tiểu không kiểm soát khi gắng sức,<br /> âm đạo hoàn toàn khô sạch. Có 2 bệnh nhân<br /> (5,4%) có kết quả cải thiện. Không có trường<br /> hợp thất bại.<br /> <br /> Kỹ thuật tiến hành<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả lúc mổ<br /> Thời gian mổ trung bình: 30 phút cho phẫu<br /> thuật TVT và 20 phút cho phẫu thuật TOT.<br /> Không truyền máu.<br /> Có 3 trường hợp thủng bàng quang trong<br /> lúc mổ loại phẫu thuật TVT. Không có biến<br /> chứng thủng ống tiêu hóa. Không có biến<br /> chứng chảy máu âm đạo hay máu tụ vùng<br /> chậu sau phẫu thuật.<br /> Rách âm đạo: 2 trường hợp trong phẫu<br /> thuật TOT.<br /> Đau đùi sau mổ TOT (2 trường hợp) (bảng)<br /> <br /> Biến chứng<br /> Xuất huyết<br /> Thủng bọng đái<br /> Thủng ống tiêu hóa<br /> Nhiễm trùng<br /> Vết thương âm đạo<br /> Đau đùi sau mổ<br /> <br /> TVT<br /> 0<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> TOT<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Thông tiểu được rút vào ngày thứ nhất sau<br /> mổ, bệnh nhân xuất viện từ ngày thứ 2 hoặc thứ<br /> 3. Từ ngày thứ 2 có 1 bệnh nhân tiểu khó sau khi<br /> rút thông với nước tiểu tồn lưu trên 200ml. Bệnh<br /> nhân được nong niệu đạo tại phòng mổ vào<br /> ngày thứ 3 sau mổ. Sau đó, bệnh nhân được rút<br /> thông lần 2, bệnh nhân đi tiểu bình thường và<br /> giá trị tồn lưu sau khi đi tiểu chỉ còn 20ml.<br /> Thời gian nằm viện trung bình: 2 ngày.<br /> <br /> Kết quả sớm<br /> Hậu phẫu<br /> 1 tháng 3 tháng 1 năm<br /> sớm<br /> TVT TOT TVTTOTTVTTOT TVT TOT<br /> Tiểu có kiểm soát 20 18 20 18 14 15 12 14<br /> Đái khó<br /> 1<br /> 0 0 0 0 0<br /> 0<br /> 0<br /> Bí tiểu<br /> 0<br /> 0 0 0 0 0<br /> 0<br /> 0<br /> Debit max<br /> - 16 16 >20ml/s<br /> Nước tiểu tồn lưu<br /> 19 18 20 18 14 15 12 14<br />