Điều trị tổn thương thận cấp trong điều kiện dã chiến

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày được các biểu hiện, các dấu hiệu lâm sàng của một số bệnh lý thận thường gặp trong điều kiện dã chiến; Chẩn đoán, kê được đơn thuốc và thực hiện được kỹ thuật lọc máu trong điều kiện dã chiến cho bệnh nhân mắc bệnh thận; Xác định rõ các bệnh lý thận trong điều kiện dã chiến là những bệnh cấp tính cần điều trị nhanh và triệt để.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị tổn thương thận cấp trong điều kiện dã chiến

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN PGS.TS. Lê Việt Thắng Mục tiêu: 1. Trình bày được các biểu hiện, các dấu hiệu lâm sàng của một số bệnh lý thận thường gặp trong điều kiện dã chiến: trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên tắc và nội dung điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận trong điều kiện dã chiến. 2. Chẩn đoán, kê được đơn thuốc và thực hiện được kỹ thuật lọc máu trong điều kiện dã chiến cho bệnh nhân mắc bệnh thận. 3. Xác định rõ các bệnh lý thận trong điều kiện dã chiến là những bệnh cấp tính cần điều trị nhanh và triệt để. 4. Tuân thủ các bước chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc một số bệnh thận trong điều kiện dã chiến ĐẠI CƯƠNG Tổn thương thận bao gồm 2 loại: cấp tính và mạn tính. Tổn thương thận cấp tính (Acute Kidney Injury) là một biểu hiện tổn thương tế bào cầu thận, ống thận hoặc khe thận được phát hiện bằng sinh thiết thận hoặc thông qua biểu hiện lâm sàng là hội chứng suy thận cấp tính (Acute Renal Failure). Tổn thương thận mạn tính (Chronic Kidney Injury) là dạng tổn thương mạn tính ở nhu mô thận do nhiều nguyên nhân khác nhau có thể nguyên phát như viêm cầu thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính… hoặc thứ phát như tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường, hoặc ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống... Hậu quả là tổn thương nephron không hồi phục, thận mất dần chức năng, cuối cùng dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối, bệnh nhân phải điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận. 36
Trong điều kiện thời chiến, hoặc thời bình ở các tuyến trung đoàn, ngoài tổn thương thận mạn tính những người lính hay gặp phải tình trạng tổn thương thận cấp tính do các nguyên nhân đặc trưng khác nhau như: nóng nắng, do vùi lấp, thảm hoạ bỏng… Tiến triển tổn thương thường nhanh, bệnh nhân dễ rơi vào tình trạng suy thận cấp tiên lượng nặng, do nguyên nhân gây bệnh kéo dài, thiếu điều kiện chăm sóc điều trị. Nhiều bệnh nhân rơi vào tình trạng suy thận nặng, các rối loạn nội môi yêu cầu bệnh nhân cần phải được điều trị thay thế thận suy ngay lập tức hoặc trên đường vận chuyển bệnh nhân. 1. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN 1.1. Một số bệnh lý gây tổn thương thận cấp Trong quá trình bệnh lý thận, tổn thương cấu trúc và thay đổi chức năng thường có quan hệ mật thiết với nhau. Trong điều kiện dã chiến có nhiều yếu tố làm tổn thương cấu trúc thận và suy giảm chức năng thận. Các yếu tố này có thể trực tiếp hoặc gián tiếp là những nguyên nhân gây tổn thương, mất chức năng thận. Mỗi yếu tố tạo nên những đặc điểm tổn thương khác nhau tuỳ theo nguyên nhân. Một số yếu tố hay gặp được kể đến: 1.1.1. Các vết thương và chấn thương thận Trong chiến tranh, vết thương hở hay gặp hơn so với chấn thương kín và chủ yếu là vết thương kín hở do hoả khí. Các thống kê trên thế giới cho thấy tỷ lệ tử vong ở tuyến đầu do vết thương thận là 37,5%, vết thương thận kèm các vết thương phối hợp là 62,5%. Trong chiến tranh chống Mỹ của Việt Nam do có nhiều khó khăn vì phải vận chuyển xa nên ở các bệnh viện tuyến cuối gặp rất ít di chứng vết thương thận. Đến chiến tranh biên giới Tây Nam (1977 – 1978) do tổ chức vận chuyển và cấp cứu kịp thời, chỉ riêng khoa tiết niệu bệnh viện tuyến trước đã nhận 88 vết thương thận mới. Đặc điểm của vết thương thận cũng tuỳ thuộc ở đạn thẳng hay mảnh, ở khoảng cách gần hay xa chỗ bắn hoặc nổ, ở tốc độ đi nhanh hay yếu của viên đạn... 37
Những biến đổi ở thận ngay sau khi bị thương cũng như về sau rất khác nhau. Điều này tuỳ thuộc trước hết ở các tác nhân gây thương (đạn thẳng mảnh, hoặc dao đâm…), ở tư thế của thương binh lúc bị thương. Nếu vết thương do vết đâm thì vết thương thẳng. Cũng có thể theo hình nan hoa hay chiều ngang so với các mạch máu ở thận, nếu vết thương, do đường đi của viên đạn. Thận bị thương tổn càng gần cuống, thì nguy cơ gây nhồi máu vùng thận ở dưới mạch máu lớn càng nhiều, dẫn đến hoại tử và làm mủ. Mặc dù vết thương rất đa dạng, có thể phân loại các vết thương thận thành: + Thương tổn ở mô quanh thận. + Thương tổn ở vùng vỏ thận. + Thương tổn vùng tuỷ và bể thận. + Thương tổn các mạch máu thận. Chức năng thận thay đổi tuỳ thuộc vào các vết thương và loại tổn thương thận, cũng như điều kiện cứu chữa bệnh binh. Thời chiến, nhiều bệnh nhân tử vong không phải do mất máu hoặc nhiễm trùng từ vết thương thận mà tử vong do chức năng thận suy cấp tính, rối loạn nội môi trầm trọng. Thời bình, các vết thương thận hở chiếm tỷ lệ ít hơn tổn thương kín. Các vết thương và chấn thương này thường do tai nạn sinh hoạt hoặc tai nạn giao thông gây nên. 1.1.2. Bệnh lý gây giảm áp lực lọc cầu thận Trong điều kiện thời bình cũng như thời chiến, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc mất dịch, giảm thể tích máu lưu hành, giảm áp lực lọc, gây suy thận cấp và tổn thương nhu mô thận cấp. * Tổn thương thận do say nắng, say nóng: Khi lao động hoặc hành quân đi quá lâu ngoài trời nắng, nhiều tia nắng sẽ chiếu thẳng vào vùng cổ gáy. Dưới tác dụng liên tục của ánh sáng mặt trời, trung tâm điều hòa thân nhiệt cơ thể sẽ bị ảnh hưởng 38
làm rối loạn điều hòa thân nhiệt. Bên cạnh đó, với lượng nước mất nhiều và mất nhanh tạo ra hiện tượng mất nước cấp của cơ thể sẽ làm giảm khối lượng tuần hoàn, cô máu gây tổn thương các cơ quan trong đó có thận. Bên cạnh ánh nắng gay gắt, sức nóng là một yếu tố ảnh hưởng đến cơ thể. Say nóng là tình trạng mất nước toàn thể kèm theo rối loạn điều hòa thân nhiệt, rối loạn vận mạch mà bản chất là do trung tâm điều hòa thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Ánh nắng mặt trời và sức nóng là 2 tác nhân vật lý có thể gây stress với cơ thể. Khi nhiệt độ ngoài trời quá cao, cùng với việc phải phơi mình quá lâu dưới ánh nắng mặt trời như dã ngoại hoặc phải làm việc trong điều kiện môi trường nhiệt độ cao nóng bức như lính công binh làm trong hầm lò, hoặc hoạt động thể lực quá sức với cường độ cao như tham gia chống thảm hoạ sẽ dẫn đến hiện tượng lượng nhiệt sinh ra và lượng nhiệt hấp thu lớn hơn nhiều so với lượng nhiệt cơ thể tỏa ra môi trường xung quanh. Tổn thương thận ở bệnh nhân say nắng, say nóng thường kết hợp với tổn thương các cơ quan khác đặc biệt tim mạch và thần kinh trung ương, tạo nên bệnh cảnh tổn thương đa phủ tạng, bệnh nhân thường tiên lượng nặng nếu không được xử trí cấp cứu đúng nguyên tắc, kịp thời. * Tổn thương thận cấp do bỏng: Bỏng là bệnh lý hay gặp cả trong thời chiến và thời bình, có thể diễn ra riêng lẻ từng bệnh nhân, đôi khi là những thảm hoạ do bỏng nhiều người. Tổn thương thận ở bệnh nhân bỏng thường gắn liền với sốc bỏng. Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan của cơ thể do chấn thương bỏng gây nên, thường gặp ngay sau khi bị bỏng, ở thời kỳ thứ nhất của bệnh bỏng. Nếu diện tích bỏng dưới 10% diện tích cơ thể thường không có sốc, nếu diện tích bỏng trên 10% diện tích cơ thể thì tỷ lệ gặp sốc chiếm 40% tổng số nạn nhân. Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn tỷ lệ sốc càng cao, sốc càng nặng. 39
Các yếu tố của bỏng liên quan đến tổn thương thận: - Giảm khối lượng máu lưu hành gây giảm áp lực lọc: Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào. Tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm, thoát huyết tương ra ngoài dưới hình thức phù ở vùng bỏng, vùng mô lân cận. Mất dịch qua vết bỏng do bốc hơi, qua đường hô hấp, chất nôn. - Rối loạn vi tuần hoàn mạch máu thận: thoát huyết tương, gây cô máu, toan hoá máu dẫn đến đông máu rải rác trong lòng mạch. * Tổn thương thận do mất máu cấp: Cả thời chiến và thời bình gặp nhiều trường hợp mất máu cấp do các vết thương, đặc biệt vết thương mạch máu. Mất máu cấp gây giảm thể tích máu lưu hành, giảm áp lực lọc, gây giảm lọc cầu thận. Nếu tình trạng bù dịch, máu đủ kịp thời, chức năng thận hồi phục, thận không tổn thương thực thể. 1.1.3. Bệnh lý gây tổn thương nhu mô thận * Tổn thương thận ở bệnh nhân có hội chứng vùi lấp: Hội chứng vùi lấp là tổng hợp các rối loạn bệnh lý liên quan tới sự tái lập tuần hoàn ở những mô tế bào thiếu máu. Các rối loạn này phát sinh sau khi giải thoát thương binh, người bị thương vùi lấp một thời gian dài ra khỏi đống đổ nát, đất đá... Ngoài ra còn có thể gặp hội chứng vùi lấp tư thế là hiện tượng thiếu máu cục bộ các phần cơ thể do sự đè ép lâu dài của chính sức nặng bản thân nạn nhân nằm ở một tư thế nhất định khi nạn nhân hôn mê mất ý thức, hoặc hội chứng tái tuần hoàn phát sinh sau khi phục hồi một động mạch lớn của chi bị thiếu máu cục bộ thời gian dài hay tháo bỏ một garô đặt lâu. Nạn nhân bị chèn ép thân các mạch máu lớn và thần kinh dẫn đến co thắt mạch tạo ra các huyết khối tắc các mao mạch động mạch nhỏ, các shunt động tĩnh mạch mao mạch, làm giảm tưới máu ở ngoại vi kết hợp giảm bão hoà oxy mô. Mặt khác, 40
chén ép các mô cơ gây rối loạn thêm lưu thông tuần hoàn làm giảm bão hoà oxy tổ chức và rối loạn tính thấm màng tế bào dẫn tới hoại tử mô gây thoát myoglobulin, kali nội bào ra ngoại bào. Ngay cả sau khi nạn nhân được giải toả đè ép tuần hoàn chi thể được tái lập đột ngột nhưng rối loạn vận mạch ở vùng chấn thương và sự phù nề mô ở dưới cân càng làm tăng thêm sự giảm bão hoà oxy tổ chức. Mức độ trầm trọng của tổn thương tại chỗ tùy thuộc vào cường độ và thời gian chi thể bị đè ép. Trong hội chứng vùi lấp, chức năng thận bị giảm thậm chí mất bởi nhiễm độc thận. Nhiễm độc thận do các yếu tố: - Trước tiên là myoglobulin kết vón tại các ống thận làm tắc, hoại tử ống thận. - Sự huỷ hoại cơ là môi trường tốt cho sự phát triển của nhiễm khuẩn nhiễm độc và suy chức năng gan. - Sự suy sụp tuần hoàn ảnh hưởng đến khả năng thải, lọc của thận. * Tổn thương thận do sốt rét: Thận của người bị mắc bệnh sốt rét có thể ảnh hưởng và gây nên những tổn thương tùy theo chủng loại ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm. Bệnh lý tạo ra đều do cơ chế bệnh sinh miễn dịch. + Đối với sốt rét thể thông thường: Tổn thương là hình ảnh viêm cầu thận tang sinh gian mạch. Biểu hiện xung huyết mạch máu, tăng sinh tế bào gian mạch cầu thận cục bộ hay lan tỏa, có xâm nhập viêm vào tổ chức cạnh cầu thận. Chức năng thận có thể giảm nhẹ. Điều trị sốt rét hết, chức năng thận sẽ trở về bình thường. + Đối với sốt rét dai dẳng: Tổn thương hay gặp là viêm cầu thận màng tăng sinh. Khi bị mắc bệnh sốt rét dai dẳng, bệnh tái đi tái lại nhiều lần, ký sinh trùng sốt rét tạo ra phức hợp kháng nguyên - kháng thể lắng đọng ở vách mao mạch cầu thận ở dưới nội mô hoặc trong màng đáy làm cho màng đáy cầu thận dày ra. Suy giảm chức năng thận thường rõ. + Đối với sốt rét ác tính: Khi bị sốt rét ác tính, người bệnh bị biến đổi vi tuần 41
hoàn thể hiện rất rõ ở cơ quan thận. Các mao mạch tiểu cầu thận và kẽ thận bị giãn rộng, chứa nhiều hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Có thể thấy hiện tượng đông máu trong nội mạch rải rác ở nhu mô thận. Tế bào nội mô các mạch máu tăng sinh. Màng đáy tiểu cầu thận dày không đều. Bị ứ phù ở khoang bao Bowmann và khe các ống thận. Tế bào biểu mô ống thận thiếu ôxy sẽ bị thoái hóa dạng hạt, hốc... hoặc bị hoại tử, bong tróc vào lòng ống thận dẫn đến trong ống thận có trụ hình. Quan sát bằng kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang có thể thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận và ống thận, kháng nguyên sốt rét, các globulin miễn dịch IgM, IgG, C3…Khi bị sốt rét cấp tính, tình trạng lắng đọng chủ yếu xảy ra ở vùng gian mạch cầu thận. Nếu bệnh nhân đã có quá trình bị mắc bệnh sốt rét trước đó thì tình trạng lắng đọng ở vách mao mạch dưới dạng các hạt nhỏ thô hoặc các vạch đậm, ngắn. Chính sự lắng đọng này sẽ dần dần làm dày màng đáy, hạn chế khả năng lọc của cầu thận, gây nên bệnh lý thiểu niệu, vô niệu, suy thận cấp. + Đối với sốt rét tiểu huyết cầu tố: Những rối loạn gây bởi tan hồng cầu gây ảnh hưởng đến thận nặng nề. Sinh thiết thận có thể thấy tế bào biểu mô ống thận bị thoái hóa, hoại tử cấp tính, bong tróc. Trong lòng ống thận có cặn huyết cầu tố hemoglobin. Trình trạng bệnh lý này sẽ làm cho urê máu cao, bệnh nhân bị suy thận cấp và trụy tim mạch dẫn đến tử vong. * Tổn thương thận do chất độc: Trong thời chiến tổn thương thận do các chất độc hay gặp khi quân địch sử dụng chiến tranh hoá học. Đặc điểm của các chất này làm suy đa cơ quan trong đó có suy thận. Tổn thương thường gặp là hoại tử ống thận cấp, gây suy thận cấp. Tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân bị ngộ độc thường rất cao. 1.2. Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp Với tổn thương thận cấp, việc chẩn đoán và phân loại còn nhiều điểm chưa thống nhất và thực tế tồn tại nhiều cách phân loại khác nhau. Những bệnh nhân suy 42
thận cấp nằm trong khoa điều trị tích cực có những đặc thù nên việc chẩn đoán khó khăn hơn. Hiện nay 3 cách phân loại suy thận cấp theo RIFLE, AKIN và KDIGO được lựa chọn và phổ biến. Hiện nay, phân loại RIFLE (Risk-nguy cơ, Injury-tổn thương, F-suy thận, Loss- mất chức năng thận, E-bệnh thận giai đoạn cuối) và tiêu chuẩn của Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury Network-AKIN) – một tổ chức quốc tế đa ngành bao gồm những nhà tiết niệu và hồi sức – đề xuất gần đây được chấp nhận như một khái niệm chuẩn về suy thận cấp. Bảng 1. Phân loại suy thận cấp RIFLE Tiêu chuẩn về mức lọc cầu thận Tiêu chuẩn nước tiểu Tiêu chí (MLCT) và creatinin huyết thanh (1 - 7 ngày) (1 - 7 ngày) MLCT giảm ≥ 25% hoặc creatinin Dưới 0,5 ml/kg/giờ R - Risk huyết thanh tăng khoảng 1,5 lần mức trong 6 giờ liền. (Nguy cơ) cơ sở trong 48 giờ. MLCT giảm ≥ 50% hoặc creatinin Dưới 0,5 ml/kg/giờ I - Injury huyết thanh tăng khoảng 2 lần mức trong 12 giờ liền. (Tổn thương) cơ sở. MLCT giảm ≥ 75% hoặc creatinin Dưới 0,3 ml/kg/giờ F - Failure huyết thanh tăng khoảng 3 lần mức trong 24 giờ liền. (Suy thận) cơ sở hoặc creatinin huyết thanh ≥ 4 hoặc vô niệu 12 giờ liền. mg/dL L - Loss Thận mất chức năng ≥ 4 tuần (mất chức năng) 43
E - End Stage Thận mất chức năng ≥ 3 tháng (Giai đoạn cuối) Năm 2004 tổ chức Hành động vì chất lượng lọc máu (Acute Dialysis Quality Initiative 2004) đã đề xuất phân loại RIFLE, đặc biệt cho suy thận cấp ở BN hồi sức. Phân loại này sử dụng creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu theo thời gian để xác định 3 cấp độ nặng của suy thận cấp và 2 nhóm là hậu quả tiếp theo. Bệnh thận nguyên phát như viêm cầu thận mạn được loại ra khỏi định nghĩa này. Gần đây, mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp (AKIN) đã tiến thêm một bước để sửa đổi RIFLE và công nhận những thay đổi thậm chí rất nhỏ của creatinin huyết thanh (≥ 0,3 mg/dL) cũng là bất lợi thực sự đến kết quả điều trị. Phân loại này sử dụng creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu theo thời gian để xác định 3 cấp độ nặng của tổn thương thận. Theo AKIN, đồng thuận gần đây nhất cho tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp là “một sự suy giảm đột ngột chức năng thận được định nghĩa là sự gia tăng tuyệt đối của creatinin huyết thanh lớn hơn hoặc bằng 0,3 mg/dL (26,5 mol/L), tỉ lệ tăng creatinin huyết thanh tới 50% (1,5 lần mức cơ sở trong 48 giờ) hay sự suy giảm đào thải nước tiểu (thiểu niệu là khi đào thải dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo dài trên 6 giờ)”. Quan trọng hơn là hệ thống định nghĩa AKIN kết hợp cả creatinin, lượng nước tiểu và thời gian. Cả tiêu chuẩn RIFLE và AKIN cùng phát triển để tạo thuận lợi cho nghiên cứu lâm sàng và so sánh thống kê. So sánh dữ liệu dịch tễ học tiêu chuẩn RIFLE và AKIN đã chứng minh có sự tương thích ở các bệnh nhân nặng. 44
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp theo AKIN Giai Tiêu chuẩn về creatinin huyết thanh Tiêu chuẩn nước tiểu đoạna (1 - 7 ngày) (1 - 7 ngày) Tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL Dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo 1 (26,5 mol/L) hoặc tăng 150-200% (1,5-2 dài trên 6 giờ liền. lần) so với mức cơ sở trong 48 giờ. Tăng creatinin huyết trên 200-300% (trên Dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo 2 1,5-2 lần) so với mức cơ sở. dài trên 12 giờ liền. Tăng creatinin huyết trên 300% (trên 3 lần) Dưới 0,5 ml/kg/giờ kéo so với mức cơ sở hoặc creatinin huyết thanh dài trên 12 giờ liền. 3b ≥ 4 mg/dL (352 mol/L) với mức tăng cấp tính ít nhất 0,5 mg/dL. a Chỉ cần 1 tiêu chuẩn (creatinin hoặc lượng nước tiểu là đủ tiêu chí đánh giá giai đoạn). b BN đã phải điều trị thay thế thận được coi là giai đoạn 3 bất kể BN đang ở giai đoạn nào tại thời điểm đã điều trị thay thế thận. 45
Bảng 3. Phân loại suy thận cấp theo KDIGO 2012 Giai Creatinin huyết thanh Thể tích nước tiểu đoạn (1 - 7 ngày) (1 - 7 ngày) Tăng 1,5 – 1,9 lần so với creatinin cơ bản hoặc < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 1 tăng hơn 0,3 mg/dL trong 48 giờ. – 12 giờ. Tăng gấp 2 – 2,9 lần so với creatinin cơ bản. < 0,5 ml/kg/giờ trong ≥ 2 12 giờ. Tăng gấp ≥ 3 lần so với cơ bản hoặc creatinin < 0,3 ml/kg/giờ trong ≥ huyết thanh tăng ≥ 4 mg/dL. 24 giờ. 3 Hoặc BN lọc máu. Hoặc vô niệu ≥ 12 giờ. Hoặc BN < 18 tuổi, MLCT < 15 ml/phút. Phân loại suy thận cấp theo KDIGO cũng cho thấy có thể lựa chọn 1 trong 2 tiêu chuẩn về creatinin; số lượng nước tiểu. Khi so sánh 3 cách phân loại suy thận cấp chúng tôi nhận thấy cũng có phần cơ bản thống nhất. Bảng 4. So sánh chẩn đoán suy thận cấp theo các cách Chỉ tiêu RIFLE AKIN KDIGO Tăng creatinin ≥ 50% so với ≥ 0,3 mg/dL trong ≥ 0,3 mg/dL trong 48 huyết thanh cơ bản ≤ 7 48 giờ hoặc giờ hoặc ngày ≥ 50% so với cơ > 1,5 lần so với cơ bản trong 48 giờ bản trong ≤ 7 ngày Số lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong > 6 giờ So sánh nhận thấy, về chỉ tiêu nước tiểu các cách phân loại, chẩn đoán đều thống nhất, tuy nhiên về chỉ tiêu creatinin huyết thanh có sự khác nhau. 46
2. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN 2.1. Đặc điểm điều kiện đảm bảo quân y trong điều kiện dã chiến Nhiệm vụ của nhân viên ngành Quân y đã thường xuyên bám sát bộ đội, bám sát chiến trường, luôn có mặt ở những nơi ác liệt nhất, kịp thời cấp cứu, điều trị cho hàng triệu lượt thương binh, bệnh binh và nhân dân, góp phần nâng cao sức mạnh chiến đấu của quân đội. Ở thời bình ngành còn phải đảm bảo sẵn sàng cho các nhiệm vụ đảm bảo y tế cấp cứu các thảm hoạ. Trong điều kiện dã chiến, với đặc thù phải di chuyển nhiều, trang bị y tế thường không đầy đủ, chỉ đảm bảo cho cấp cứu và cứu chữa ban đầu. Các bệnh binh vượt khỏi khả năng cứu chữa thường được chuyển về tuyến sau. Ở bệnh nhân có tổn thương thận, đặc biệt những bệnh nhân suy thận có chỉ định điều trị cấp cứu thay thế thận suy cần điều trị nội khoa tích cực, kết hợp với một số biện pháp lọc máu để cứu sống tính mạng bệnh binh. Thường áp dụng lọc máu cho các bệnh binh tại thực địa khi: bệnh nhân có chỉ định lọc máu không đủ điều kiện sức khoẻ vận chuyển hoặc địa hình chia cắt phải đợi thời gian vận chuyển. 2.2. Điều trị nội khoa Một số điểm cần chú ý trong quá trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân tổn thương thận cấp, suy thận cấp tính: - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận. Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể biến suy thận cấp thể vô niệu thành suy thận cấp thể bảo tồn nước tiểu (không có vô niệu). - Giải quyết nguyên nhân gây suy thận - Bù máu, dịch, nâng huyết áp - Điều chỉnh cân bằng nước: thường duy trì lượng nước vào = 500 ml + lượng nước tiểu trong 24 giờ. 47
- Hạn chế tăng kali máu: không dùng các thuốc, dịch truyền, thức ăn có nhiều kali; loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ nhiễm khuẩn. Truyền hoặc tiêm glucose 20% - 30% + insulin (cứ 3-5g đường cho kèm 1 đơn vị insulin nhanh); Bicacbonat 8,4%: 50 ml tiêm tĩnh mạch; Canxi gluconat hoặc canxi clorua 0,5  1ống tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút, có thể nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát điện tim trên monitoring. - Gây bài niệu: chỉ dùng lợi tiểu khi không có dấu hiệu mất nước, huyết áp tâm thu trên ít nhất là 80 mmHg. Tốt nhất là dùng Furosemid (Lasix). Cần đặt thông bàng quang để theo dõi nước tiểu. - Chống nhiễm khuẩn, chống loét: tránh dùng kháng sinh độc cho thận. - Điều trị nhiễm toan chuyển hoá 2.3. Điều trị thay thế thận bằng lọc máu 2.3.1. Chỉ định lọc máu cấp cứu Một số tình trạng bệnh nhân cần phải lọc máu cấp cứu: - Hôn mê hoặc bán hôn mê do tăng ure huyết - Bệnh nhân đe doạ phù phổi cấp hoặc phù phổi cấp - Nhiễm toan chuyển hoá nặng - Nồng độ kali máu > 6,5 hoặc có rối loạn nhịp trên điện tim do tăng kali máu - Nồng độ ure máu > 30 mmol/l; creatinin máu > 800 µmol/l 2.3.2. Các phương pháp lọc máu Một số phương pháp lọc máu đã được sử dụng và trở thành phương pháp thông dụng trong điều trị bệnh nhân cần lọc máu cấp cứu hoặc lọc máu thay thế thận suy mạn tính: * Lọc màng bụng: là phương pháp sử dụng màng phúc mạc làm màng lọc, khoang phúc mạc là khoang dịch lọc, máu trong mạch máu của lá phúc mạc là khoang máu. Trao đổi các chất giữa máu và dịch lọc thực hiện qua lá phúc mạc theo nguyên 48
lý khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu. Urê, creatinin, kali và các thành phần khác có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán từ máu ra dịch lọc do chênh lệch áp lực riêng phần. Nước từ trong máu di chuyển qua màng phúc mạc ra dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và sau đó được tháo ra ngoài. * Thận nhân tạo: Còn gọi phương pháp lọc máu ngoài cơ thể. Trên cơ sở các quả lọc thận, thận nhân tạo bao gồm các kỹ thuật sau: + Lọc máu cách quãng: - Thẩm tách máu (Hemodialysis: HD) - Siêu lọc máu (Hemofiltration: HF) - Thẩm tách siêu lọc máu (Hemodiafiltration: HDF) - Lọc máu siêu lọc cao (High Flux Dialysis: HFD) - Hấp phụ máu (Hemoadsorption - Hemoperfussion: HP) - Lọc huyết tương (Plasmafiltration): Bao gồm tách huyết tương (Plasmapheresis) và thay huyết tương (Plasmaexchange) - Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn: Molecular Adsorbent Recirculation System (MARS). Đây là cơ sở kỹ thuật gan hỗ trợ (Liver support). + Lọc máu liên tục: - Thẩm tách liên tục (Continuous Arteriovenous Hemodialysis: CAVHD, Continuous Venovenous Hemodialysis: CVVHD). - Siêu lọc liên tục (Continuous Arteriovenous Hemofiltration: CAVHF, Continuous Venovenous Hemofiltration CVVHF). - Thẩm tách siêu lọc liên tục (Continuous Arteriovenous Hemodiafiltration CAVHDF, Continuous Venovenous Hemodiafiltration CVVHDF). - Lọc máu siêu lọc cao liên tục (Continuous Arteriovenous High Flux Dialysis: CAVHFD, Continuous Venovenous High Flux Dialysis: CVVHFD). 49
- Lọc huyết tương và hấp phụ máu liên tục (Continuous Plasma Adsorption: CPA) - Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultrafiltration: SCUF) 2.3.3. Ứng dụng một số phương pháp lọc máu trong điều kiện dã chiến Trong điều kiện dã chiến, việc lọc máu đã được đề cập đến không chỉ ở quân đội Việt nam mà còn ở quân đội các nước trên thế giới. Các phương pháp lọc máu được sử dụng trong điều kiện dã chiến là những phương pháp yêu cầu triển khai thuận lợi, tiện lợi. Các phương pháp lọc máu như lọc màng bụng được sử dụng nhiều cho những bệnh nhân suy thận đơn thuần. Trong lọc máu ngoài cơ thể phương pháp thận nhân tạo ngắt quãng không được sử dụng bởi phương pháp đòi hỏi hệ thống xử lý nước phức tạp không triển khai được trong điều kiện dã chiến, tuy nhiên lọc máu liên tục ngắt quãng lại được sử dụng bởi lượng dịch lọc đã được đóng gói sẵn. Các phương pháp này áp dụng cho cả những bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn tính khi có chỉ định. * Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) LMB là phương pháp sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hóa, nước điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi. + Nhân lực: một kíp kỹ thuật gồm 1 bác sỹ và 1 y tá. + Kỹ thuật: Để thực hiện được kỹ thuật LMB cần phải đặt một catheter 2 nòng vào ổ bụng để đưa dịch thẩm phân vào và tháo dịch ra. Hoặc có thể sử dụng 1 đường vào đưa dịch và 1 đường ra rút dịch (có thể sử dụng dây truyền dịch) nếu không có catheter 2 nòng hoặc trong điều kiện dã chiến. + Dịch lọc: Là những túi dịch pha sẵn, đựng trong túi nhựa dẻo, thể tích thay đổi từ 1 tới 3 lít, thường dùng loại 2 lít. Thành phần có 3 loại dịch khác nhau tùy theo nồng độ glucose, chất tạo áp lực thẩm thấu: dung dịch thẩm phân với nồng độ glucose 50
1,5%; dung dịch thẩm phân với nồng độ glucose 2,5%; dung dịch thẩm phân với nồng độ glucose 4,25%. Mỗi túi dịch có hai đoạn ống ngắn ở đáy túi: một để gắn với bộ dây dẫn, và một để bơm thuốc khi cần cho thêm thuốc vào túi dịch. Bảng 5. Thành phần các chất trong dịch thẩm phân sử dụng dextrose làm thẩm thấu Thành phần Dextrose 1,5% Dextrose 2,5% Dextrose 4,25% (1,5g/100mL) (2,5g/100mL) (4,25g/100mL) Glucose (g/100mL) 1,5 2,5 4,25 Độ thẩm thấu 346 396 485 (mOsmol/L) Natri (mEq/L) 132 132 132 Chloride (mEq/L) 96 96 96 Calci (mEq/L) 3,5 hoặc 2,5 3,5 hoặc 2,5 3,5 hoặc 2,5 Magne (mEq/L) 0,5 0,5 0,5 Lactate (mEq/L) 40 40 40 + Quy trình lọc: Trong LMB, dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của bệnh nhân. Thông thường dịch được thay đổi bốn lần trong ngày. Dẫn lưu dịch đã ngâm và cho dịch mới vào được thực hiện bằng tay, dưới tác dụng của trọng lực để đưa dịch vào và ra khoang phúc mạc. - Giai đoạn 1: Đưa dịch vào. Cho dịch chưa lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter. - Giai đoạn 2: Ngâm dịch. Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4-6-8 giờ tùy nồng độ dịch. - Giai đoạn 3: Xả dịch ra. Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiên dưới tác dụng của trọng lực. Sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1. 51
Với thao tác đơn giản, không cần hệ thống nước lọc, LMB trở thành phương thức lọc máu có thể thực hiện ở bất cứ hoàn cảnh nào. + Biến chứng: Trong lọc màng bụng cấp cứu ít gặp các biến chứng ngoại trừ tắc dịch khi tháo ra. Xử trí dùng bơm tiêm hút dịch. Hình 1: Sơ đồ lọc màng bụng Ghi chú: Túi xanh dịch lọc. Túi vàng: dịch thải * Lọc máu liên tục: Lọc máu liên tục là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận được ứng dụng trong nhiều trường hợp cả bệnh viện và điều kiện dã chiến vì không phải sử dụng đến hệ thống nước lọc bên ngoài. Các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa của cơ thể được đào thải từ từ và liên tục trong cả ngày, chính vì vậy nó ít ảnh hưỏng đến huyết động do vậy nó rất cần thiết đối với các bệnh nhân ở khoa hồi sức là những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Phương pháp này có khả năng kiểm soát mức giảm urê, creatinin. 52
Phương pháp lọc máu liên tục được chỉ định khi bệnh nhân có suy thận cấp hoặc kết hợp với suy đa phủ tạng; sốc nhiễm khuẩn; rốỉ loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải nặng; tăng thân nhiệt ác tính; hoặc một số trường hợp ngộ độc thuốc. Có thể dùng phương thức siêu lọc hoặc siêu lọc thẩm tách. + Nhân lực: Hai kíp làm việc mỗi kíp gồm một bác sĩ, một y tá được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục. + Phương tiện: Máy lọc máu liên tục: máy có các phương thức: siêu lọc (hemoíĩltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaííltration). Màng lọc: Cuprophane, Polysulíone, Polyacrylonitrile. Dịch lọc: là dịch vô khuẩn. Bảng 6. Thành phần các chất trong lọc Na Ca++ K+ Mg Glucose Lactate 140mmol/l 3mmol/l 2mmol/l 1,5mmol/l 100mg/dl 30mmol/l Loại dịch lọc chỉ dùng trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng phương thức siêu lọc thẩm tách. + Dịch thay thế: Ringer lactate: thành phần: 135 mEq/1 Na+, 25 mEq/1 lactate, và 1,5 - 3 mEq/1 Ca++, có thể bổ sung thêm Magnesi nếu cần thiết . + Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, ông thông hai nòng. Chống đông: heparin. + Đường mạch máu: Các bệnh nhân lọc máu liên tục cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ông thông được đặt theo phương pháp Seldinger. - Tĩnh mạch đùi: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt, tuy nhiên không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch. - Đường tĩnh mach cảnh trong: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và 53
hầu như không gây chít hẹp mạch. - Đường tĩnh mạch dưới đòn: cố định ống thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt ống thông dễ dàng, tuy nhiên ít dùng do tai biến thường nặng như: tràn khí, tràn máu màng phổi. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch. + Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: - Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn có hướng dẫn trên máy. - Bước 2: đuổi khí, tương tự như phương pháp lọc máu ngắt quãng: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 1000ml. - Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. - Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, sau đó nốì hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đốì với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch vối hệ thông tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thòi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch. - Bước 5: lựa chọn phương thức lọc máu liên tục, hai phương thức hay sử dụng là siêu lọc (hemoíiltration) và siêu lọc thẩm tách (hemodiaíỉltration). Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người thầy thuốc quyết định phương thức cho thích hợp. - Bước 6: đặt các thông số máy: Siêu lọc (Hemofiltration): các thông số có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ. Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng dần để đạt đến khoảng 250ml/phút. Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông. Heparin, liều tấn công: 2000 đơn vị, duy trì 500 đơn vị/h. Theo dõi chỉ 54
số PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu động mạch và đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ. Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nước ra khỏi bệnh nhân thì đặt bilan âm, ví dụ: muốn rút 300ml thì ta đặt: - 300ml, máy sẽ rút khỏi cơ thể 300ml trong 1 giờ. Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bilan dương. Đặt tốc độ dịch thay thế: 1000 - 1500ml/h. Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution). Siêu lọc thẩm tách (Hemodiaíĩltration): Các thông số: tốc độ máu, chống đông, cân bằng dịch vào ra giống như phương thức siêu lọc. Đặt tốc độ dịch lọc: 1500 - 2000ml/h. Hình 2: Sơ đồ thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trong lọc máu liên tục + Theo dõi trong quá trình lọc: - Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu. - Theo dõi các thông số máy: áp lực đường máu tĩnh mạch, áp lực xuyên màng, 55