Điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Đại học Y Dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG NÔNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC<br /> Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Minh Quang*, Vũ Hồng Thịnh, Từ Thành Trí Dũng, Nguyễn Hoàng Đức,<br /> Nguyễn Tân Cương, Phạm Nam Việt, Phó Minh Tín, Lê Phúc Liên**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: chúng tôi đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ tại bệnh viện Đại học Y<br /> Dược Tp. HCM.<br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị ung thư bàng quang giai đoạn Ta hoặc T1 được cắt<br /> bướu nội soi qua ngã niệu đạo và hóa trị trong bàng quang hỗ trợ sau mổ với Mitomycin C từ tháng 01/2005 01/2010. Nghiên cứu tiến cứu không nhóm chứng, mô tả các đặc điểm bệnh nhân và tổn thương ung thư, đánh<br /> giá kết quả điều trị dựa trên tỉ lệ ung thư tái phát và tiến triển trong 2 năm theo dõi.<br /> Kết quả: có 89 bệnh nhân ung thư bàng quang nông được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 74 nam và 15 nữ<br /> với tuổi trung bình là 62, thay đổi từ từ 23 đến 93. Trong nghiên cứu này, 73% bệnh nhân chỉ có 1 bướu trong<br /> bàng quang, 36% bệnh nhân có bướu đường kính ≥ 3cm và nhóm có mức độ tế bào ác tính thấp chiếm tỉ lệ cao<br /> nhất với 40,5%. Theo dõi trong 2 năm, tỉ lệ ung thư tái phát và tiến triển lần lượt là 15,73% và 6,74% trong<br /> năm đầu và tăng lên 24,2% và 8,99% trong năm thứ hai.<br /> Kết luận: Hóa trị trong bàng quang hỗ trợ với MMC sau mổ cắt bướu bàng quang nông nội soi làm giảm<br /> ung thư tái phát. Tỉ lệ ung thư bàng quang tái phát và tiến triển sau 2 năm theo dõi lần lượt là 24,2% và 8,99%.<br /> Từ khóa: ung thư bàng quang nông, ung thư bàng quang không xâm lấn cơ, hóa trị trong bàng quang.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MANAGEMENT OF NON-INVASIVE BLADDER CANCER IN UNIVERSITY MEDICAL CENTER<br /> Tran Le Linh Phuong, Nguyen Minh Quang, Vu Hong Thinh, Nguyen Hoang Duc,<br /> Tu Thanh Tri Dung, Nguyen Tan Cuong, Pham Nam Viet, Pho Minh Tin, Le Phuc Lien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 175 - 178<br /> Purpose: We evaluated the management of superficial bladder cancer in University Medical Center<br /> Patients and method: The study was conducted on 89 patients with superficial bladder cancer. All of them<br /> were treated with trans-urethral resection of bladder tumour and adjuvant intravesical chemotherapy with<br /> Mitomycin C in University Medical Center from January 2005 to December2009. After the surgery, patients<br /> were followed up every three months for two years and every six months for three years after.<br /> Results: Eighty nine patients met the criteria of the study, included 74 males and 15 females. The mean age<br /> was 62 and mean time follow-up was 28 months. At 12-months follow-up, probability of recurrence and<br /> progression were 15.73% and 6.74% respectively. These figures increased to 24.2% and 8.99% during in two<br /> years.<br /> conclusion: The combination of TURBT and adjuvant intravesical chemotherapy was considered as standard<br /> treatment of superficial bladder cancer. Mitomycin C was an option agent safe and effective for bladder<br /> instillation of chemotherapy.<br /> ∗<br /> <br /> Phân môn Niệu, Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Phân khoa Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Tân Cương<br /> ĐT: 0958600655<br /> Email: cuongdhyd@yahoo.com<br /> ∗∗<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 175<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Keywords: Mitomycin C, superficial bladder cancer, non-invasive bladder cancer, intravesial<br /> chemotherapy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Phương pháp thực hiện<br /> <br /> Ung thư bàng quang là bệnh thường gặp<br /> nhất trong ung thư đường tiết niệu. Có khoảng<br /> 60-80% trường hợp mới phát hiện là ung thư<br /> giai đoạn nông, chưa xâm lấn cơ(9). Cắt bướu<br /> bàng quang nội soi và hóa trị trong bàng quang<br /> hỗ trợ là điều trị chuẩn cho ung thư bàng<br /> quang giai đoạn này. Theo dõi trong 2 năm, tỉ<br /> lệ ung thư tái phát từ 25-50%(10).<br /> <br /> Bệnh nhân được cắt bướu qua ngã niệu<br /> đạo (TURBT). MMC được bơm vào bàng<br /> quang sau mổ mỗi tuần 1 lần trong 6 tuần liên<br /> tiếp. Liều hóa trị trong bàng quang như sau:<br /> 40mg MMC pha với 50ml Natri Chloride 0,9%<br /> được bơm vào bàng quang qua thông niệu đạo<br /> và lưu trong 2 giờ.<br /> <br /> Theo y văn, Mitomycin C (MMC) là một<br /> trong những thuốc được sử dụng nhiều nhất<br /> để ngăn chặn ung thư tái phát ở nhóm nguy cơ<br /> thấp và trung bình(10). MMC có trọng lượng<br /> phân tử cao, ít kết hợp với nước, do đó ít bị<br /> hấp thu vào máu. Thông thường, sau khi cắt<br /> bướu bàng quang nội soi, MMC được bơm vào<br /> bàng quang mỗi tuần trong 6 tuần liên tiếp.<br /> Hiên nay, công thức điều trị vẫn chưa được<br /> thống nhất về liều dùng và thời gian duy trì.<br /> Tuy nhiên, hóa trị trong bàng quang sớm sau<br /> mổ(4,7) và duy trì với MMC làm giảm tỉ lệ ung<br /> thư tái phát. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br /> này để đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng<br /> quang nông tại bệnh viện Đại học Y Dược<br /> Tp.HCM.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân ung thư bàng quang được điều<br /> trị tại bệnh viện Đại học Y Dược từ 01/2005 01/ 2010.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu không nhóm chứng. Tất cả bệnh<br /> nhân ung thư giai đoạn Ta hoặc T1 có kết quả<br /> giải phẫu bệnh là ung thư tế bào chuyển tiếp<br /> bàng quang được đưa vào nghiên cứu này.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: ung thư bàng<br /> quang xâm lấn cơ, cắt bán phần bàng quang,<br /> tái phát trên từ 2 lần trở lên hoặc đã được điều<br /> trị bằng tia xạ hoặc thuốc kháng ung thư khác.<br /> <br /> 176<br /> <br /> Bệnh nhân được theo dõi định kì mỗi 3<br /> tháng trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng trong 3<br /> năm kế tiếp. Trong mỗi lần tái khám, bệnh<br /> nhân được làm các xét nghiệm như: siêu âm<br /> bụng, tổng phân tích nước tiểu và soi bàng<br /> quang để phát hiện ung thư tái phát.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 89 bệnh nhân bị ung thư bàng quang<br /> chưa xâm lấn cơ được điều trị tại bệnh viện Đại<br /> học Y Dược. Tuổi trung bình là 62, số lượng<br /> BN nam gần gấp 5 lần BN nữ. Thời gian theo<br /> dõi trung bình 28 tháng.<br /> Bảng 1:<br /> Đặc điểm<br /> Số lượng BN<br /> Tuổi trung bình<br /> Giới tính Nam<br /> Nữ<br /> Thời gian theo dõi trung bình (tháng)<br /> <br /> Giá trị<br /> 89<br /> 62,33±15,5 (23-93)<br /> 74 (83,1%)<br /> 15 (16,9%)<br /> 28,3±16,2<br /> <br /> Đa số bệnh nhân chỉ có 1 bướu trong bàng<br /> quang (80,9%). Bướu có kích thước lớn (≥3 cm)<br /> chiếm tỉ lệ 33,71%. Nhóm có mức độ ác tính<br /> của tế bào thấp chiếm tỉ lệ cao nhất với 43,82%<br /> Bảng 2:<br /> Đặc điểm bướu bàng quang<br /> Một bướu<br /> Số lượng bướu<br /> Nhiều bướu<br /> Kích thước bướu<br /> <br /> 1lần trong năm<br /> có nguy cơ tái phát cao. Trong khi đó, bướu ở<br /> giai đoạn T1, mức độ ác tính cao và CIS có<br /> nguy cơ tiến triển nhiều nhất. Có nhiều nghiên<br /> cứu về hóa trị trong bàng quang sau mổ được<br /> thực hiện nhằm ngăn chặn ung thư tái phát.<br /> Những thuốc điều trị bao gồm các hóa chất<br /> kháng ung thư như: Mitomycin C,<br /> Doxorubicin, Epirubicin, Thiotepa và chất tạo<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phản ứng miễn dịch BCG. Hiện tại, BCG và<br /> MMC được sử dụng phổ biến nhất để hóa trị<br /> trong bàng quang. Nghiên cứu so sánh hiệu<br /> quả điều trị của BCG và MMC cho thấy không<br /> có sự khác biệt ở nhóm nguy cơ thấp và nguy<br /> cơ trung bình. Tuy nhiên, BCG làm giảm có ý<br /> nghĩa tỉ lệ ung thư tái phát ở nhóm nguy cơ<br /> cao(8). BCG mặc dù được đánh giá là tốt hơn<br /> MMC nhưng chưa có trên thị trường Việt<br /> Nam. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử<br /> dụng MMC là thuốc thay thế cho BCG trong<br /> điều trị hỗ trợ sau mổ.<br /> Mitomycin C (MMC) lần đầu tiên được báo<br /> cáo vào năm 1975. Thuốc được sử dụng nhiều<br /> nhất trong điều trị ung thư bàng quang nông<br /> do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ. Hiệu quả<br /> thuốc dựa trên tác dụng ức chế sự phát triển<br /> của tế bào ung thư, làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ<br /> ung thư tái phát khi hóa trị ngay tức thì sau<br /> TURBT(1,2,4) và hóa trị hỗ trợ duy trì sau mổ.<br /> Tuy nhiên, chưa có khuyến cáo nào về công<br /> thức cũng như liều lượng sử dụng tối ưu cho<br /> MMC. Liều điều trị có thể từ 20-80mg MMC(6).<br /> Hiện nay, MMC với liều 30-40 mg được xem<br /> như liều chuẩn do được sử dụng rộng rãi trong<br /> và ngoài nước. Trong nghiên cứu này chúng<br /> tôi dùng MMC với liều 40mg mỗi tuần và duy<br /> trì trong 6 tuần.<br /> Dữ liệu thu thập được có 14 bệnh nhân tái<br /> phát trong năm đầu sau TURBT, chiếm tỉ<br /> 15,73%. Nhóm nguy cơ thấp có tỉ lệ tái phát<br /> thấp nhất với 3,57%, tăng lên nhiều ở nhóm<br /> nguy trung bình với tỉ lệ 18,5% và gần 50% tái<br /> phát ở nhóm nguy cơ cao. Theo dõi trong 2<br /> năm, tỉ lệ tái phát tăng lên 24,7%. Tái phát tăng<br /> lên có ý nghĩa ở nhóm nguy cơ thấp và trung<br /> bình với tỉ lệ lần lượt là 14,28% và 27,78%.<br /> Trong khi đó, tỉ lệ tái phát không thay đổi ở<br /> nhóm nguy cơ cao.<br /> Về nguy cơ tiến triển ung thư, có 8 bệnh<br /> nhân ung thư tiến triển, chiếm tỉ lệ 9%. Nhóm<br /> nguy cơ trung bình và nguy cơ cao có tỉ lệ tiến<br /> triển ung thư khá cao lần lượt là 7,14 và 18,2%<br /> theo dõi trong 2 năm. Tỉ lệ này khoàng 1-5% ở<br /> <br /> 177<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> nhóm nguy cơ trung bình và 5-17% ở nhóm<br /> nguy cơ cao(1). Trong số các bệnh nhân này, có<br /> 3 bệnh nhân ung thư tái phát nhiều vị trí hoặc<br /> xâm lấn cơ được phẫu thuật cắt bàng quang<br /> tận gốc. Các BN còn lại tăng độ ác tính tế bào<br /> sau TURBT. Trong 5 BN này, có 3 BN có mức<br /> độ tế bào ác tính cao (high grade) có chỉ định<br /> cắt bàng quang tận gốc.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều dung nạp tốt với<br /> MMC khi hóa trị trong bàng quang, không có<br /> BN nào ngưng điều trị vì tác dụng phụ của<br /> thuốc. Phản ứng thuốc toàn thân hiếm gặp như<br /> cảm giác ngứa và nổi mẩn đỏ ở da. Phản ứng<br /> tại chổ thường gặp hơn với hội chứng đường<br /> tiểu dưới như tiểu nhiểu lần và tiểu gắt. Một số<br /> BN có triệu chứng tiều máu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Ung thư bàng quang nông thường tái phát,<br /> đặc biệt nhóm nguy cơ nguy cơ trung bình và<br /> nguy cơ cao. Hóa trị trong bàng quang sau cắt<br /> bướu qua ngã niệu đạo là điều trị chuẩn để<br /> ngăn ung thư tái phát. Hiện nay, MMC vẫn<br /> được xem là thuốc hóa trị hỗ trợ trong bàng<br /> quang an toàn và hiệu quả(3). Theo dõi trong 2<br /> năm, tỉ lệ ung thư tái phát là 24,7%. Theo kết<br /> quả nghiên cứu, tái phát ở nhóm nguy cơ trung<br /> bình và nguy cơ cao còn khá nhiều, đặc biệt có<br /> gần 50% tái phát ở nhóm nguy cơ cao. Hóa trị<br /> trong bàng quang ngay tức thì trong vòng 6<br /> giờ sau TURBT, TURBT bổ sung sau 6-8 tuần ở<br /> nhóm nguy cơ cao và hóa trị trong bàng quang<br /> hỗ trợ duy trì ít nhất trong 1 năm là các biện<br /> <br /> 178<br /> <br /> pháp có thể áp dụng để hạn chế ung thư tái<br /> phát và tiến triển(1,2,3).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Böhle A,<br /> Palou-Redorta J (2008). European Association of Urology<br /> (EAU). EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial<br /> carcinoma of the bladder. Eur Urol. 54(2): 303-14.<br /> Besarani D, Al-Akraa M (2006). Immediate administration<br /> of intravesical mitomycin C after tumour resection for<br /> superficial bladder cancer. BJU Int, 98(1): 232-3.<br /> Bolenz C, Cao Y, Arancibia MF, Trojan L, Alken P, Michel<br /> MS (2006). Intravesical mitomycin C for superficial<br /> transitional cell carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther,<br /> 6(8): 1273-82.<br /> El-Ghobashy S, El-Leithy TR, Roshdy MM, El-Ganzoury<br /> HM (2007). Effectiveness of a single immediate mitomycin<br /> C instillation in patients with low risk superficial bladder<br /> cancer: short and long-term follow-up. J Egypt Natl Canc<br /> Inst, 19(2): 121-6.<br /> Irani J (2008). Management of Ta, T1, and in situ bladder<br /> carcinoma: what is new?. Prog Urol, 18(5): S94-8.<br /> Jeong CW, Jeon HG, Kwak C, Jeong H, Lee SE (2005).<br /> Comparison of 30 mg and 40 mg of mitomycin C<br /> intravesical instillation in Korean superficial bladder cancer<br /> patients: prospective, randomized study. Cancer Res Treat,<br /> 37(1): 44-7.<br /> Mostafid AH, Rajkumar RG, Stewart AB, Singh R (2006).<br /> Immediate administration of intravesical mitomycin C after<br /> tumour resection for superficial bladder cancer. BJU Int,<br /> 97(3): 509-12.<br /> Shelley MD, Court JB, Kynaston H, Wilt TJ, Coles B, Mason<br /> M (2003). Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus<br /> mitomycin C for Ta and T1 bladder cancer. Cochrane<br /> Database Syst Rev, (3): CD003231.<br /> Shelley MD, Mason MD, Kynaston H (2010). Intravesical<br /> therapy for superficial bladder cancer: a systematic review<br /> of randomised trials and meta-analyses. Cancer Treat Rev,<br /> 36(3): 195-205.<br /> Volpe A, Racioppi M, D'Agostino D, Cappa E, Filianoti A,<br /> Bassi PF (2010). Mitomycin C for the treatment of bladder<br /> cancer. Minerva Urol Nefrol, 62(2): 133-44.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />