Định nghĩa Tắc Ruột

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

118
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1. Đinh nghĩa: Tắc ruột là môt hội chứng do sự ngừng lưu thông c ủa hơi và d ịch tiêu hóa trong long ruột gây ra. Xảy ra đột ngột và tắc hoàn toàn là t ắc ru ột c ấp tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Định nghĩa Tắc Ruột

Tắc Ruột Đại cương: I. 1. Đinh nghĩa: Tắc ruột là môt hội chứng do sự ngừng lưu thông c ủa hơi và d ịch tiêu hóa trong long ruột gây ra. Xảy ra đột ngột và tắc hoàn toàn là t ắc ru ột c ấp tính. X ảy ra t ừ t ừ và không hoàn toàn – có cản trở lưu thông nhưng 1 phần hơi và d ịch vẫn qua đu ợc ch ỗ t ắc: bán t ắc ru ột hay tắc ruột không hoàn toàn. Tắc ruột cơ học: có 1 nguyên nhân cụ thể gây tắc ngh ẽn nhu đ ộng ru ột. VD: búi giun, kh ối u, dây chằng, mạc treo ruột bị xoắn, thoát vị nghẹt… Tắc ruột cơ năng: không có nguyên nhân cụ thể nào gây tắc nghẽn, mất nhu động, không có bóp hoặc co bóp quá mức dẫn đến liệt ruột: liệt ruột cơ năng sau mổ bụng, viêm phúc mạc… 2. Nguyên nhân: 2.1. Tắc ruột cơ học: 1.1.1 Các nguyên nhân trong long ruột: Búi giun: thường gặp ở trẻ em hoặc người lớn ăn uống mất vệ sinh. - Bã thức ăn: ngưòi già rụng răng, người đã mổ cắt dạ dày, suy tụy. - Sỏi phân: thường gặp ở người già, táo bón lâu ngày. - Sỏi túi mật: hiếm gặp: STM gây viêm, thủng rơi vào tá tràng -> di chuyển xu ống d ưói -> k ẹt - lại và gây tắc. 1.1.2 Các nguyên nhân ở thành ruột: Khối u lành tính hoặc ung thư của RN hay ĐT. - Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hay sẹo xơ: hậu quả c ủa lao ru ột, b ệnh Crohn, viêm ru ột, h ẹp - miệng nối ruột sau PT hoặc hẹp ruột sau CT. Lồng ruột: đoạn ruột trên chui vào long đoạn ruột ở dưói. Có các ki ểu lồng theo v ị trí nh ư - sau: lồng hồi tràng hồi tràng, lồng hồi tràng - đại tràng, lồng đại tràng đại tràng. 1.1.3 Các nguyên nhân ngoài thành ruột: Dây chằng gây dính các quai ruột: - Các thoát vị (là hiện tượng ruột (và hoặc mạc treo) chui vào các lỗ các khe trên thành b ụng - hoặc trong ổ bụng, có thể hoặc không bị nghẹt lại ở đó. Nếu nghẹt l ại đ ược g ọi là thoát v ị nghẹt. o Thoát vị thành bụng: thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát v ị r ốn, thoát v ị thành b ụng qua v ết mổ cũ. o Thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khi Winslow, Thoát vị Treitz… Xoắn ruột (nặng nhất): là hiện tượng quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó); - o Xoắn RN: thường là hậu quả của TR ở phía trên ho ặc dây chằng dính vào đ ỉnh ho ặc chân của quai ruột đó o Xoắn ĐT: thường là tự phát: ĐT Sigma xoắn do ĐT quá dài và 2 chân c ủa đo ạn ĐT này gần nhau. Xoắn MT thường do MT không dính vào thành bụng sau. • Về mặt cơ chế có thể chia TRCH thành 2 loại theo 2 cơ chế gây tắc sau o Các nguyên nhân tắc ruột do bít tắc:  Các trường hợp TR trừ 3 trường hợp dưới 1
o Các nguyên nhân tắc ruột do thắt nghẹt ruột cùng mạch máu trong đoạn mạc treo tương ứng:  Lồng ruột:  Thoát vị:  Xoắn ruột: 2.2. Tắc ruột cơ năng: Liệt ruột do phản xạ: gặp trong sỏi NQ, CTCS đoạn thắt lưng, vỡ xương chậu, t ụ máu sau - phúc mạc, VPM, HC ure máu cao... TM cấp và huyết khối ĐM – TM mạc treo: gây mất nhu động ở đoạn ruột tương ứng. - Các tổn thương thần kinh cơ của ruột gây tình trạng giả tắc ruột: - o Các Rối loạn chuyển hoá, nước điện giải: Tắng Ca máu, Giảm K máu, toan chuyển hóa... o Sủ dụng 1 số thuốc: các dẫn chất của thuốc phiện hoặc Cholinergic. o Liệt ruột gặp trong các bệnh lý toàn thân: ĐTĐ, suy giáp, RLCH Porphyrin, xơ cứng bì hệ thống. o Tổn thương khu trú đám rối thần kinh ở thành ruột:  Bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (tt tk lan tỏa, rối lo ạn vđ ộng ru ột:= HC gi ả t ắc ruột không rõ nguyên nhân mạn tính)  HC Ogilvie: đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi. 2 Các rối loạn bệnh lý trong tắc ruột: 2.1 Các rối loạn tại chỗ: Tăng nhu động ruột trên chỗ tắc: - o Lúc đầu: đau bụng cơn, nôn, quai ruột nổi và di động từ trái sang ph ải t ừng đ ợt t ương ứng với cơn đau. Có tiếng réo của hơi và dịch. o Sau: ruột ì ra, không còn co bóp hoặc co bóp rất yếu, ru ột giãn ch ướng. C ơn đau b ụng thưa hơn, nôn ít hơn, không còn nhìn rõ quai ruột nổi n ữa mà ch ỉ áp tay lên thành b ụng mới có thể cảm thấy sự chuyển động của các quai ruột. Bụng chướng. Mất nhu động dưới chỗ tắc: ruột xẹp dưới chỗ tắc (do thòi gian đầu đoạn dưoi vẫn còn nhu - động đã dấy dịch tiêu hóa xuống phía duói) và sau đó mất nhu động -> bí trung đại tiện Chướng ruột: do ứ hơi và dịch trong ruột trên chỗ tắc: - o Ứ hơi do:  Hơi nuốt vào (70%)  Do hiện tượng lên men trong lòng ruột sinh ra o Ứ dịch do:  Thức ăn, dịch tiêu hóa ứ lại, không được hấp thu và vận chuyển đi,  Ruột căng giãn kích thích tăng tiết dịch vào long ru ột (bình th ường ru ột ti ết ra 6l dịch/24 h).  Ú trệ tuần hoàn và các sản phẩm chuyển hóa yếm khí trong long mach ứ trệ tại ruột gây giãn mạch, tăng tính thấm -> thoát dịch vào long rụôt. Rối loạn tuần hoàn ruột - mạc treo: - o Nếu nguyên nhân TR là thắt nghẹt thì cả động mạch và tĩnh mạch của quai ruột tương ứng bị bóp nghẹt -> thành ruột không có máu nuôi dưỡng sẽ nhanh chóng hoại tử. 2
o Áp lực trong long ruột lên cao trên chỗ tắc ép vào tĩnh mạch, làm co th ắt ti ểu đ ộng mạch gây thiếu máu ruột, hoại tử, thủng ruột. o Ú trệ máu, thiếu oxy gây tổn thuơng niêm mạc ruột, kết hợp sản phẩm c ủa sự chuyển hóa yếm khí của VK trong long ruột tráo ngược vào máu sẽ gây shock nhi ễm trùng - nhiễm độc. 2.2 Các rối loạn toàn thân: Mất nước và rối loạn điện giải - Rối loạn thăng bằng kiềm toan: - Nhiễm trùng – Nhiễm độc: - - Shock 3 Hậu quả của tắc ruột: phụ thuộc vào 4 yếu tố sau: • Cơ chế tắc ruột là bít tắc hay thắt nghẹt • Vị trí tắc: RN hay ĐT • Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. • TRCH hay TRCN 3.1 Tắc ruột cơ học: 3.1.1 Tắc ruột do bít tắc: Ruột non: đối với tắc ruột non thì các biến loạn trên chỗ tắc xảy ra rất nhanh và n ặng n ề. - Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các song nhu động tăng rất nhanh ở đo ạn ru ột trên ch ỗ t ắc nhằm thắng sự cản trở các song nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng. Về sau các song nhu động giảm dần và bị mất đi do thành ruột bị tổn thương Ruột trên chỗ tác chướng giãn dần lên do chưa hơi và dịch. >70% hơi trong ru ột là do nu ốt vào, còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh h ơi. D ịch là do bài ti ết c ủa đường tiêu hoá, trung bình 6lít/24 h. Sự tăng áp lực trong long ru ột gây ứ tr ệ tĩnh m ạch, gi ảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn th ương, phù n ề, xung huy ết, dấn tới giảm dần hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đ ọng d ịch trong lòng ruột. Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể làm gi ảm b ớt ph ần nào s ự tăng áp l ực trong long ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt trong tắc ru ột cao làm cho n ặng thêm tình tr ạng mất nước và điện giải, mất thăng bằng kiềm toan. Và các hậu qu ả đ ược th ể hi ện qua các xn như sau: o Sinh hóa: Na giảm. K, Cl giảm trong giai đoạn đầu, tăng trong giai đoạn sau do ho ại t ử (giải phóng từ các tế bào chết). Ure và Cre máu tăng cao do bi ểu hi ện suy th ận ch ức năng và cô đặc máu. Protid máu tăng cao. o Máu: Hema tăng (do cô đặc máu). o Kiềm chuyển hóa do nôn nhiều (mất dịch vị dạ dày). Dưới chỗ tăc, trong những h đầu, nhu động ruột đẩy phân và h ơi xu ống, làm xẹp ru ột và không có hơi. Đại tràng: với đại tràng thì cơ chế xảy ra tương tự nhưng diễn bi ến chậm và hậu qu ả - thường xảy ra muộn hơn. Hiện tượng tăng song nhu động trên ch ỗ tắc ít gặp, ru ột giãn to, 3
chứa nhiều khí hơn dịch do hiện tương lên men c ủa vi khuẩn trong đ ại tràng. V ới bi ểu hi ện đau bụng cơn thưa hơn, nôn ít có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện sớm. Bụng chướng đều. o Nếu van Bouhin mở: dịch trong ĐT trào lên RN gây ra ảnh hưởng tương t ự như t ắc ruột non. o Nếu van Bouhin đóng: ĐT giãn rất to và có nguy cơ vỡ MT do manh tràng có kích thước to nhất (theo luật Laplace). 3.1.2 Tắc ruột do thắt nghẹt: Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và n ặng nhề nhất - trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối lo ạn toàn thân và t ại ch ỗ m ột ph ần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra nhưng trong tắc ruột do bít t ắc nh ưng ch ủ y ếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra. Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, tr ừ xo ắn đại tràng, trong - quai ruột xoắn có nhiều hơi do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ru ột xo ắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào ổ bụng. Ruột bị tổn th ương làm cho hang rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, tăng sinh c ủa VK trong quai có th ể thoái vào ổ phúc mạc. Ở đó, nội độc tố của vi khuẩn đựơc tái hấp thu. Do đó, cơ ch ế shock trong tắc ruột do nghẹt là shock nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp v ới shock gi ảm kh ối l ượng t ần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo t ương ứng cũng b ị ngh ẹt làm cho quai ruột thiếu máu và hoại tử, vỡ vào ổ bụng và gây viêm phúc mạc. Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đo ạn ru ột l ồng cùng v ới - mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong long ru ột, ho ại t ử kh ối l ồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột. 3.1.3 Tắc ruột cơ năng: Nếu nguyên nhân là do các bệnh lý cấp cứư trong ổ bụng thì hậu quả tại ch ỗ và toàn than - thay đổi tùy nguyên nhân. Nếu là liệt ruột do phản xạ, thì hâu quả tại chỗ và toàn than thưòng có diễn bi ến châm và - xảy ra muôn, nếu có thì cũng nhẹ hơn so với TRCN. Ru ột ch ướng s ớm và nhi ều h ơi là chính, ít nôn do không có nhu động. Luợng dịch ứ đọng trong long ruột không nhiều, tổn thương ruột thường muộn và cơ chế tái hấp thu vẫn được bảo tồn. Do vậy nên hâu qu ả toàn thân và t ại chỗ nhẹ và xảy ra muộn. Chẩn đoán xác định: II. Hỏi bệnh và thăm khám kỹ càng, cẩn thận thường đủ để chẩn đoán HC tắc ru ột. Các thăm khám lâm sàng, đặc biệt là XQ bụng không chuẩn bị chủ yếu đ ể khẳng đ ịnh thêm và có th ể xác đ ịnh được vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế và nguyên nhân tắc. 1 Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Triệu chứng cơ năng: Có 3 triệu chứng chính - Đau bụng: bao h cũng là dấu hiệu khởi phát của bệnh o Tính chất đau điển hình là đau thành cơn. o Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng r ốn ho ặc m ạng sườn và nhanh chóng lan khắp bụng. 4
Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thành cơn đi ển hình, ngoài c ơn không đau  hoặc đau ít. Trong xoắn ruột, đau bụng khỏi phát đột ngột, dữ dội như xo ắn vặn, liên t ục,  không thành cơn, lan sau lưng hoặc vùng thắt lưng -> m ọi tư th ế gi ảm đau c ủa người bệnh đều không hiệu quả. - Nôn: o Xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. o Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn có thể nôn ra dịch như phân. o Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vào vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong t ắc ru ột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp. - Bí trung, đại tiện: o Bí trung tiện có thể ngay sau khi bệnh khởi phát vài h. o Bí đại tiện nhiều khi không rõ rang, trong trường hợp tắc cao, có thể thấy còn đ ại ti ện do đài thải các chất cặn bã và phân dưới chỗ tắc. o Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hoặc giảm cơn đau bụng. 1.2 Triệu chứng toàn thân: Tình trạng toàn thân phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. - Nếu đến sớm, dấu hiệu mấy nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ. - Nếu đền càng muộn và tắc càng cao thì dấu hi ệu mất nước càng rõ v ới các bi ểu hi ện: khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hi ệu shock do gi ảm kh ối lượng tuần hoàn. - Trong xoắn ruột, shock có thể xuất hiện ngay trong những h đầu của bệnh do nhiễm độc. 1.3 Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng, mềm: bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi o Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc mạng sườn sau đó bụng chướng dần lên. o Tắc hỗng tràng sát góc Treitz, bụng không chướng mà xẹp. B ụng chướng nhi ều trong tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại trực tràng th ấp. Ch ướng đ ều trong tắc ruột do bít tắc, chướng lệch trong xoắn nghẹt ruột. o Bụng chướng mềm, nhưng đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ru ột b ị nghẹt o Gõ vãng ở giữa bụng do chướng hơi, có thể thấy dấu hi ệu gõ đục vùng th ấp do có dịch trong ổ bụng - Dấu hiệu quai ruột nổi: o Có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. o Khi sờ thấy 1 quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hi ệu Von Wahl) là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán tắc ruột do xoắn ruột, nghẹt ruột. - Dấu hiệu rắn bò : o Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng. o Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng không có dấu hiệu này thì cũng không loại trừ được tắc ruột. - Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ru ột. (t ương đ ương d ấu hi ệu r ắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học) - Thăm khám tỷ mỷ bụng và các lỗ thoát vị có thể thấy 1 số nguyên nhân tắc ruột : khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như : thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt… 5
Thăm trực tràng : - o Bóng trực tràng rỗng. o Kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng ho ặc thăm âm đạo ở ph ụ n ữ có th ể thấy 1 s ố nguyên nhân tắc ruột : ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khôi u đ ại tràng sigma sa xuống tiểu khung. 2 Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1 Chẩn đoán hình ảnh : 2.1.1 X-quang bụng không chuẩn bị : Chụp XQ bụng không chuẩn bị giúp chẩn đoán xác định đ ược t ắc ru ột, nguyên nhân và c ơ ch ế t ắc ruột. Được thực hiện trong đứng thẳng, nằm thẳng hoặc nằm nghiêng. Với các dấu hiệu sau : - Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, gian hơi trên phim ch ụp n ằm và m ức n ước h ơi trên phim chụp đứng hoặc nghiêng. - Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc. Dấu hiệu rất gợi ý là không có h ơi trong đ ại tràng, bình thường đại tràng có hơi sinh lý. - Dựa vào vị trí, số lượng và hình dạng của m ức n ước h ơi đ ể xác đ ịnh đ ược v ị trí t ắc ở ru ột non hay đại tràng : o Tắc ruột non :  Nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa ổ bụng, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.  Các mức nước hơi phân bố từ trên xuống dưới từ phía đại tràng góc lách - > hố chậu phải (theo đường bám của gốc mạc treo ruột). o Tắc đại tràng :  Ít mức nước – hơi, kích thước lớn, tập trung ở rìa ở bụng, vòm cao chân r ộng, chứa nhiều hơi dịch, có bướu và các rãnh trên bờ ruột. o Nhiều khi khó phân biệt là tắc ĐT hay ruột non vì khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn ru ột non. T ắc ru ột trong liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, chủ yếu là giãn hơi, ít mức nước mức hơi. o Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng. 2.1.2 Chụp đại tràng cản quang : - Chỉ định : o Trường hợp lâm sàng nghi ngờ tắc đại tràng. o Manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang tan trong nước đựơc pha loãng như : gastrografine. - Chống chỉ định : o Thủng ruột. o Nghi thủng ruột. - Xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc : o Xoắn đại tràng sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim. o Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí của u và có hình cắt cụt, nham nhở. o Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua. 2.1.3 Chụp lưu thông ruột non : - Tiến hành : cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và b ơm 40 – 100ml thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông trong 24h và c ứ 30 phút chụp 1 phim. 6
Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non tr ừ tr ường h ợp t ắc ru ột sau - mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã lo ại tr ừ nguyên nhân t ắc ở đ ại tràng. - Xác định đựơc quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định ch ắc chắn đ ựơc v ị trí và nguyên nhân tắc. 2.1.4 Siêu âm ổ bụng : - Thấy hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. - Giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu ấm phát hiện được 1 số nguyên nhân t ắc : lồng ruột (hình bánh sandwich, hình vòng bia), khối u, khối abces trong ổ bụng… 2.1.5 CT hoặc MRI : - Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi, ứ dịch trong lòng ruột. (sớm hơn phát hiện đ ựơc b ằng XQ b ụng không chuẩn bị). - Thấy được vị trí tắc (vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp. - Tình trạng tổn thương nặng của thành ruột (thành ruột dầy > 3mm, hoặc mỏng < 1mm). - Thấy 1 số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc : như khối u đường tiêu hoá, bã thức ăn, búi giun… 2.2 Các xét nghiệm máu và sinh hoá : Các xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán mà chỉ có giá trị đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột : - XN máu : số luợng HC tăng, Hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc. - XN sinh hoá : o Na : bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn. o K : giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn. o Cl : giảm. o pH : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. o HCO3 : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. o Ure, Creatinin : bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn III. Chẩn đoán phân biệt.: Với các bệnh lý nội khoa: 1. 1.1. Cơn đau quặn thận : - Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây phản xạ liệt ruột, đau vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn. - Chẩn đoán xác định bằng : Siêu âm và UIV. 1.2. Nhồi máu cơ tim, thể biệu hiện ở bụng : - Chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu. 1.3. Cơn đau quặn gan : - Đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và lên vai phải, ít có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo. - SA, CT giúp xác định chẩn đoán. 1.4. Các bệnh lý nội khoa ít gặp khác : - Một số bệnh lý như : cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá Porphyrin, nhi ễm đ ộc chì, giãn dạ dày cấp tính, hạ K máu, sử dụng thuốc gây liệt ruột. - Cần thăm khám LS phát hiện các dấu hiệu đặc trưng, CLS phù hợp để xác định chẩn đoán. Với các bệnh lý ngoại khoa: 2. 2.1. Các bệnh lý ngoại khoa có sốt của ổ bụng : - các bệnh như : VRT, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú… có bi ểu hi ện t ắc ru ột do phản xạ gây liệt ruột. 7
Thường dễ chẩn đoán (dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc - trưng của từng bệnh). 2.2. Viêm tuỵ cấp : - đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn, nôn, chướng bụng nhiều và phản ứng thành bụng vùng trên rốn. - Dấu hiệu shock xuất hiện sớm và nặng. - Xác định bằng : amylase máu và nước tiểu tăng cao, lipase máu, SA, CT hoặc MRI. 2.3. Nhồi máu mạc treo ruột : - thường xuất hiện trên những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. - Biểu hiện LS : là hội chứng tắc ruột cơ nặng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và shock nặng. - SA, doppler mạch máu, CT ổ bụng -> giúp xác định bệnh. 2.4. Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc : - Tắc ruột cơ năng, kèm theo đau bụng dữ dội, liên tục, HA tụt, nghe ở bụng có ti ếng th ổi tâm thu. - SA doppler mạch và CT ổ bụng giúp xác định chẩn đoán. 2.5. Tắc ruột do liệt ruột: - Bụng không đau nhưng chướng nhiều, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. - Toàn trạng ít thay đổi. - Ruột giãn hơi toàn bộ: cả ruột non và đại tràng, phim chụp XQ bụng không chuẩn bị không có mức nước – hơi. Nên chỉ cần điều trị nội khoa, không mổ. IV. Chẩn đoán thể lâm sàng: Thể lâm sàng theo cơ chế tắc: 1. 1.1. Tắc ruột do bít tắc: - Lâm sàng: o Khởi phát bệnh từ từ, đau thành cơn điển hình nhưng không dữ dội, nôn ít. o Không có shock, không sốt, toàn trạng ổn định. o Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và dấu hiệu tiếng reo dịch chuyển của hơi và dịch trong long ruột trong cơn đau. - Cận lâm sàng: o Nhiều mức nước hơi, xếp thanh tầng, tuỳ vị trí tắc ruột non hay đ ại tràng mà có hình ảnh và cách sắp xếp khác nhau. o Tắc ruột non có nhiều mức nước hơi, tập trung gi ữa ổ b ụng, kích th ước nh ỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ DST đến HCP, có hình các n ếp niêm m ạc ngang của ruột non. o Tắc đại tràng có ít mức nước hơi, kích thước lớn, vòm cao chân h ẹp, n ằm ở rìa ổ bụng, có các bướu và rãnh trên thành ruột. 1.2. Tắc ruột do thắt nghẹt: - Lâm sàng: o Bệnh thường khởi phát đột ngột, dữ dội với cơn đau đầu tiên rất dữ dội. o Đau liên tục, dữ dội, không thành cơn, lan ra sau lưng, tr ước c ột s ống ho ặc vùng xương cụt làm bệnh nhân hốt hoảng, vật vã. o Nôn nhiều. o Shock xuất hiện sớm trong những giờ đầu và ngày càng n ặng. Thân nhi ệt tăng nh ẹ, có phân ly mạch nhiệt độ. 8
o Bụng chướng lệch, sờ thấy quai ruột nổi, nghẹt căng như quả bóng , không di động và rất đau (dấu hiệu Von Wahl). o Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. o Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và đau do có dịch máu trong ổ phúc mạc. - Cận lâm sàng: o XQ bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xo ắn, nghẹt xuất hi ện sớm và đ ặc trưng bởi 1 quai ruột duy nhất, giãn to, chứa nhiều dịch, ít hơi, d ịch và h ơi đ ựơc ngăn cách bởi 1 mức ngang, có hình móng ngực, hai chân c ủa quai không b ằng nhau và chụm lại ở 1 điểm. Tuỳ vị trí tắc ruột non hay đại tràng mà hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột trên chỗ tắc có khác nhau. o RN, lúc đầu chỉ có 1 quai ruột duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, có hình ảnh giả u do chứa dịch, có nhiều mức nước- hơi, nhất là khi tắc ruột non th ấp. Dưới ch ỗ tắc, khung đại trành bình thường tạo ra một khung bao quanh quai ruột giãn. o Đại tràng, tuỳ đoạn bị xoắn mà có hình ảnh khác nhau.  Trong xoắn đại tràng Sigma, thấy quai ruột đơn độc, giãn to, hình ch ữ U l ộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo t ừ HCT l ền MSF, có thể có 2 mức nước hơi trong quai ruột giãn. Chụp c ản quang, thuốc c ản quang dừng lại ở đoạn nối trực tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim.  Trong xoắn manh tràng, có hình 1 quai ruột giãn to, duy nh ất ch ứa h ơi, có tr ục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có th ể lên tới ruột non. Ruột dưới chỗ tắc xẹp không có hơi. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định vị trí tắc. Thể lâm sàng theo vị trí tắc: 2. 2.1. Tắc ruột non: - Lâm sàng: o TÍnh chất khởi phát và đau bụng phụ thuốc chủ yếu vào nguyên nhân, c ơ ch ế t ắc nhưng nôn thường xuất hiện sớm và nhiều. o Bí trung đại tiện không rõ trong những h đầu, có th ể gặp đại ti ện do ph ần còn d ưới chỗ tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao - sát góc Treitz. o Tình trạng mất nước và điện giải biểu hiện nặng. - Cận lâm sàng: o Trên phim XQuang bụng không chuẩn bị, có nhiều m ức n ước h ơi, t ập trung ở gi ữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ DST – HCF, có hình nếp niêm mạc ngang của ruột non. o Nếu tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy một mức nước hơi duy nhất n ằm ở dưới sườn phải hoặc trước cột sống. 2.2. Tắc đại tràng: - Lâm sàng: o Khởi phát từ từ, đau nhẹ và thưa hơn. o Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. o Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, trướng toàn bộ n ếu tắc mu ộn. B ụng chướng lệch trong xoắn đại tràng. o Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện muộn. - Cận lâm sàng: 9
o Trên phim XQ bụng không chuẩn bị: có ít mức nước hơi, kích thước lớn, vòm cao chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa ổ bụng, có các bướu và rãnh trên bờ ruột. o Trong xoắn đại tràng sigma, thấy quai ruột giãn rất to, hình ch ữ U l ộn ng ược, chân chụm ở hố chậu trái. o Chụp đại tràng cản quang xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc. Thể lâm sàng theo nguyên nhân tắc: 3. Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột thường là rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng thường khó khăn và chủ yếu là chẩn đoán được trong mổ trừ 1 số thể điển hình. 3.1. Nguyên nhân tắc ở ruột non: 3.1.1. Xoắn nghẹt ruột non: - Khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục không thành c ơn, khú trú ở m ột vùng mà lan ra sau lưng. - Bụng chướng lệch, có phản ứng thành bụng khu trú. Sờ n ắn có thể thấy 1 quai ru ột căng, c ố định và rất đau. - Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. - Sốt nhẹ, shock xuất hiện sớm. - Dấu hiệu XQ rất kín đáo, hoặc không có trong những trường hợp nghẹt ruột do nội thoát vị. 3.1.2. Thoát vị thành bụng nghẹt: - Cần khám các lỗ thoát vị thành bụng: lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng gi ữa đ ể xác đ ịnh xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt không. - Chẩn đoán thoát vị nghẹt dể khi thấy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc bi ệt khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị. 3.1.3. Lồng ruột cấp: - Thường gặp ở trẻ còn bú mẹ, bụ bẫm. - Khởi bệnh đột ngột, khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn, ỉa máu. - Khối lồng thường nằm ngay vùng dưới sườn phải, trên rốn hoặc dưới sườn trái. - Thăm trực tràng có máu. - SA: hình ảnh vòng bia, chiếc bánh Sandwich. - Chụp đại tràng cản quang có hình đáy chén hoặc càng cua. 3.1.4. Tắc ruột do giun đũa: - Thường gặp ở trẻ em. - Sờ bụng thấy búi giun như bó đũa, chắc, cong theo quai ruột và đau nhẹ. - XQ bụng không chuẩn bị: thấy hình búi giun tạo ra các vệt dài ho ặc lỗ ch ỗ khi c ắt ngang búi giun. - Nhiều trường hợp, búi giun lỏng ra, BN đại tiện được và hết tắc ruột. 3.1.5. Tắc ruột do khối bã thức ăn: - Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ở những người suy tu ỵ ngo ại ti ết ho ặc b ị c ắt d ạ dày. - TS ăn nhiều chất xơ hoặc quả chat. - Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng chướng nhiều hay ít tuỳ thu ộc v ị trí t ắc, v ẫn có thể trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt. - XQ bụng không chuẩn bịL có nhiều mức nước hơi ở ruột non nhưng có th ể v ẫn có h ơi ở đ ại tràng. 3.1.6. Tắc do u ruột non: - Tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn, trước đó là dấu hiệu Koenig. - Có thể sờ thấy khối u chắc nằm quanh rốn. 10
- Tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông ruột non có giá trị chẩn đoán. 3.2. Nguyên nhân tắc ở đại tràng: 3.2.1. Tắc ruột do ung thư đại trực tràng: - Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại tràng trái, đặc bi ệt là đo ạn đ ại tràng sigma, có th ể có hoặc khôntg co tiền sử đại tiện nhày máu và hội chứng bán tắc (HC Duval). - Cơn đau bụng nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, chướng b ụng d ọc khung đ ại tràng, và thường không sờ thấy khối u. - Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh c ủa tắc ru ột non th ấp và th ường s ờ thấy khối ở HCP hoặc MSP. Chụp đai tràng c ản quang có hình ảnh c ắt c ụt nham nh ở đ ại tràng có u. - Tắc ruột do ung thư trực tràng có biểu hiện lâm sàng giống tắc do ung th ư đại tràng trái, nhưng tiền sử thường có hội chứng trực tràng, đại tiện nhày máu, Thăm tr ực tràng có th ể s ờ thấy khối u cách rìa hậu môn dưới 10cm. 3.2.2. Xoắn đại tràng sigma: - Gặp ở người trung tuổi, có tiền sử táo bón và những cơn đau bụng ki ểu bắn t ắc nhưng t ự khỏi. - Bụng rất chướng và lệch, quai ruột giãn căng từ HCP lên DSP, không di đ ộng, gõ vang (tam chứng Von Wahl). - XQ bụng không chuẩn bị: hình ảnh 1 quai ruột giãn to, hình chữ u lộn ngược, chân chụm lại ở HCT. - Chụp đại tràng cản quang có hình mỏ chim. 3.2.3. Xoắn manh tràng: - Nguyên nhân do đại tràng phải không dính vào thành b ụng sau. Th ường g ặp ở ng ười tr ẻ, TS đau mạng sườn phải và tự khỏi. - Cơn đau vụng dữ dội, đột ngột ở vùng cạnh rốn phải, nôn sớm và nhiều, bí trung đại tiện. - Bụng chướng lệch ở vùng phái trên bên trái, hình tròn hoặc hình bầu dục. - Chụp XQ bụng không chuẩn bị có hình 1 quai ruột giãn rất to, có m ức n ước h ơi n ằm ở d ưới sườn trái, ít khi nằm giữa bụng. 3.3. Tắc ruột sớm sau mổ: Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột xảy ra trong 4 – 6 tu ần đầu sau các ph ẫu thuật ổ bụng. Chẩn đoán tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt 3 loại: 3.3.1. Tắc ruột cơ học: - Sau phẫu thuật đã trung tiện trở lại. - Sau đó dấu hiệu tắc ruột đột ngột xuất hiện trở lại, nhưng không sốt. - Thường do nguyên nhân dây chằng hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ. 3.3.2. Tắc ruột do liệt ruột sau mổ: - Sau mổ 4 – 5 ngày, BN chưa trung tiện lại, bụng chướng nhi ều nhưng không đau ho ặc đau ít khi sờ nắn, nôn ít hoặc chỉ buồn nôn. - Không có dấu hiệu nhiễm trung, không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng. - XQ bụng không chuẩn bị có hình ảnh ruột giãn toàn bộ. 3.3.3. Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng: - Sau mổ, BN chậm hoặc không có trung tiện trở lại, sốt cao, bụng chướng và đau. - Cần nghĩ các nguyên nhân: VPM, abces trong ổ bụng do bục, xì rò miệng nối ruột… Tiến triển và tiên lượng: V. Tiến triển và tiên lượng phụ thuộc: cơ chế tắc, vị trí tắc, được can thiệp sớm hay muộn. - 11
Tiên lượng trong tắc ruột do thắt nghẹt phụ thuộc trước hết vào tình tr ạng thi ếu máu c ủa - quai ruột nghẹt (Vì trong xoắn ruột sau 6 – 12h là có dấu hi ệu thi ếu máu không h ồi ph ục đ ối với quai ruột bị nghẹt. Tiến triển trong xoắn đại tràng sigma cũng tương tự nhưng chậm h ơn và đôi khi có thể tự tháo xoắn. Đối với tắc ruột non do bít tắc, diến biến và tiên lượng phụ thuộcvào hội chứng trên ch ỗ t ắc. - Nếu muộn có thể xuất hiện nôn nhiều, M nhanh, huyết áp tụt, Sốt, phản ứng, co cứng b ụng (VPM). Sau 24 – 36h có thể thấy suy thận, suy tuần hoàn, có bi ến ch ứng ph ổi do hít ph ải dịch nôn. Tại ruột, trong quá trình tiến triển của bệnh có thể xảy ra các biến chứng sau: - o Xoắn, nghẹt ruột. o Thủng ruột. Tiên lượng của tắc đại tràng thấp do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hoàn toàn hay không - hoàn toàn, có phối hợp với abces quanh u không, van Bauhin có tự chủ không. o Tắc hoàn toàn, van Bauhin đóng kín -> đại tràng, manh tràng giãn to -> nguy c ơ v ỡ manh tràng. o Nếu van Bauhin mở được ít nguy cơ vỡ manh tràng hơn. o Trong tắc đại tràng không hoàn toàn, dưới tác dụng của điều trị n ội khoa có th ể h ết tình trạng tắc ruột, có thời gian để chuẩn bị (đại tràng và toàn thân) đ ể m ổ c ắt đ ại tràng có kế hoạch. VI. Điều trị chung: Nguyên tắc xử trí: 1. Khi đã chẩn đoán xác định tắc ruột hoặc nghi ngờ tắc ru ột, c ần ph ải cho b ệnh nhân nh ập vi ện đ ể theo dõi, xác định chẩn đoán, làm bilan đánh giá các ảnh h ưởng tại ch ỗ và toàn thân, h ồi s ức tích c ực và mổ cấp cứu để tránh hoại tử ruột. 1.1. Hồi sức trước mổ: - Hút dạ dày: đặt ống thông vào dạ dày để hút, 1 số có thể đặt ống thông dài (Ki ểu Miller – Abott) hoặc đặt ống thông xuống hỗng tràng qua nội soi để hút dịch ứ động trên chỗ tắc. Mục đích: o Làm bụng bớt chướng. o Làm xẹp dạ dày, ruột trên chỗ tắc -> tránh dịch ứ đọng trào ngu ợc vào đ ường hô h ấp, đặc biệt là lúc khởi mê, thuận lợi cho thao tác trong mổ. - Truyền dịch: bồi phụ nước điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan: o đặt 1 vài đường truyền TM lớn để truyền nhanh, trong vài h đầu phải truyền đ ược ½ lượng dịch mất do tắc ruột gây ra. o Dịch truyền: dung dịch đẳng trương và các điện giải, albumin nếu có shock. o Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào mạch, HA, PVC và nước tiểu/h. - Kháng sinh dự phòng toàn thân: phối hợp kháng sinh, th ường ph ối h ợp: cephalosporin v ới metronidazol. - Nếu nghi ngờ là xoắn ruột, nghẹt ruột … phải mổ ngay, vừa hồi sức vừa m ổ. Càng đ ể lâu nguy cơ hoại tử ruột càng nhiều (bắt buộc trước 6h) 1.2. Phương pháp vô cảm: - Gây mê nội khí quản – giãn cơ (là tốt nhất). - Một số trường hợp gây tê tuỷ sống hoặc ngoài màng cứng. 1.3. Đường mổ: 12
Nếu là tắc rụôt sau mổ : nên đi lại đường mổ cũ, chú ý khi mở vào phúc mạc dễ bị thủng di - ruột thường dính vào thành bụng dưới sẹo mổ. n ếu sẹo cũ là đường Mac Burney thì có th ể mở đường giữa trên dưới rốn. - Thường dùng đường mổ giữa trên dưới rốn 1.4. Tìm vị trí và nguyên nhân tắc ruột: - Thường nằm ở chỗ nối giữa đoạn ruột phồng và đoạn ruột xẹp. - Bắt đầu đi từ chỗ ruột xẹp , lần ngược lên đến khi thẫy chỗ tắc. - Trường hợp rụôt bị xoắn hoặc hoại tử: mở ra thấy ngay nước máu, quai ruột giãn đen… - Khi ruột quá chướng, khó thăm dò để tìm nguyên nhân, không nên đ ưa ru ột ra ngoài ổ b ụng, nên nhẹ nhàng dồn dịch và hơi lên dạ dày để hút và tìm dần nguyên nhân và vị trí tắc. 1.5. Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột: Tuỳ nguyên nhân tắc mà có các cách xử lý khác nhau - Tắc ruột non, tuỳ theo nguyên nhân có thể áp dụng: o Cắt dây chằng, gỡ dính. o Mở ruột lấy giun,u bã thức ăn… o Cắt đoạn ruột non (Sau đó nối bên bên) o Nối tắt o Dẫn lưu hồi tràng… - Tắc đại tràng: o Ung thư ĐT gây tắc: HMNT, cắt đại tràng (tuy theo tình tr ạng BN và kh ả năng c ủa phẫu thuật viên). Đưa 2 đầu thành ruột ra ngoài thành bụng n ếu t ắc ở đ ại tràng ho ặc đã có viêm phúc mạc o Lồng ruột: tháo lồng. o Xoắn đại tràng sigmaL tháo xoắn, cắt đại tràng Sigma. 1.6. Làm xẹp ruột trước khi đóng bụng: - Nếu có cắt ruột thì làm xẹp ruột qua chỗ nối. - Nếu không có thì dồn lên dạ dày để hút, không nên mở ruột làm xẹp ru ột vì có nguy c ơ b ục, xì miệng nối cao. o Vuốt dồn hơi và dịch ngược lên dạ dày, rồi hút qua sonde mũi. o Đẩy một sonde dài từ mũi xuống dạ dày, luồn đấn đến chõ tắc, lu ồn đ ến đâu, hút đ ến đấy. 1.7. Săn sóc sau mổ: - Tiếp tục bồi phụ nước - điện giải và kháng sinh. - Lưu sonde dạ dày, hút liên tục đến khi nó trung tiện được. Các (7) chỉ định mổ cấp cứu tắc ruột: 2. - Tắc ruột + điểm đau khu trú, cảm ứng phúc mạc rõ. - Tắc ruột theo dõi sau 24h mà không đỡ. - Tắc ruột có ỉa máu hoặc nôn máu. - Tắc ruột qua theo dõi các hình ảnh XQ bụng không chuẩn bị th ấy số l ượng các m ức n ước – hơi tăng lên. - Tắc ruột có sốt. - Tắc ruột có shock. - Tắc ruột mà cơn đau dữ dội, khác thường, liền nhau 1 – 2 phút/ cơn. Chiến thuật và các phương pháp phẫu thuật: 3. 13
Lý tưởng nhât là điều trị tắc ruột và xử trí nguyên nhân trong cùng thì m ổ, nh ưng không ph ải tr ường hợp nào cũng thực hiện được mà còn phụ thuộc tình trạng tại chỗ (vị trí tắc, nguyên nhân tắc và mức độ tổn thương của ruột) và toàn trạng của bệnh nhân. 3.1. Các nguyên nhân tắc ruột non: 3.1.1. TR do dây chằng: - Cắt dây chằng. - Nếu dây chằng hình thành do ruột thừa hoặc do túi thừa Meckel thì có th ể c ắt b ỏ ru ột th ừa hoặc túi thừa Meckel kèm theo. - Cần đánh giá tình trạng của ruột, đặc biệt là chỗ dây chằng đè ép vào đ ể bảo t ồn ho ặc c ắt ruột kèm theo. 3.1.2. Xoắn ruột: - Chiến thuật điều trị phụ thuộc vàotình trạng đoạn ruột xoắn. o Nếu ruột đã hoại tử đen thì cắt ruột đến chỗ lành (không tháo xo ắn), khâu n ối ru ột ngay. o Nếu sau tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động và m ạch m ạc treo t ương ứng đ ập tốt thì điều trị bảo tồn. o Nếu nghi ngờ sau khi tháo xoắn, phong bế Novocain vào gốc m ạc treo, đắp gạc huy ết thanh ấm nhiều lần và chờ đợi 15 – 20 phút, nếu phục hồi thì bảo tồn, còn n ếu không mà vẫn nghi ngờ thì tốt nhất là cắt ruột. o Áp dụng Doppler, Laser-Doppler để đánh giá tình tr ạng ru ột làm tăng kh ả năng b ảo tồn được ruột. 3.1.3. Dính ruột: - Dính ít -> gỡ dính toàn bộ. - Dính nhiều -> sau khi gỡ dính, xếp các quai ruột theo thứ tự và khâu các quai ru ột v ới nhau (phẫu thuật Noble) hoặc khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột (Phẫu thuật Childs – Phillips). - Nếu ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn, nguy cơ thủng ruột cao, có thể xử trí những chỗ ru ột bị tắc, hoặc mở thong ruột trên chỗ tắc. 3.1.4. Thoát vị nghẹt: - Thoát vị ở thành bụng nghẹt, cần chẩn đoán và mổ trước khi có dấu hi ệu tắc ru ột. Đ ường mổ thường đi trực tiếp vào khối thoát vị, mở cổ bao thoát vị để đánh giá tình trạng ruột. o Nếu ruột tốt thì đẩy vào ổ bụng và khâu phục hồi thành bụng. o Nếu ruột hoại tử , đường mổ tại chỗ không đủ để xử trí c ắt ru ột thì m ổ thêm ở đường trắng giữa để xử lý. - Đối với các nội thoát vị nghẹt, chỉ có thể chẩn đoán được trong m ổ. Ph ương pháp m ổ cũng bao gồm mở rộng lỗ thoát vị để giải phóng ruột bị nghẹt và làm kín l ỗ thoát v ị ab ừng các khâu trực tiếp hoặc bằng tấm sợi tổng hợp. Tuỳ tình trạng ruột mà cắt hoặc bảo tồn. 3.1.5. Lồng ruột cấp: - Với lồng ruột cấp ở trẻ còn bú, đến sớm, chỉ định tháo lồng b ằng b ơm h ơi, th ụt baryt ho ặc thụt nước. - Mổ cấp cứu nếu đến muộn, bụng chướng nhiều, tháo lồng không kết quả, - Mổ tháo lồng nếu ruột còn tốt, cắt nửa đại tràng nếu ruột đã hoại tử. - Lồng ruột ở người lớn ít gặp và thường do u đại tràng và th ể bán c ấp. M ổ c ấp c ứu n ếu t ắc ruột cấp và xử trí như tắc do u đại tràng. 3.1.6. Tắc do dị vật: - Tắc do giun đũa: mở ruột để lấy giun và khâu lại theo chiều ngang. 14
Tắc do bã thức ăn: phải kiểm tra toàn bộ từ dạ dày tới góc hồi manh tràng đ ể tránh b ỏ sót. Có - thể mở ruột lấy hoặc bóp nhẹ làm vỡ khối bã thức ăn và đẩy xuống đại tràng. 3.1.7. Tắc do u ruột non: - Cắt rộng đoạn ruột và mạc treo tương ứng đoạn ruột có u và nối ruột ngay. - Nếu không cắt đựơc u thì nối tắt ngay. 3.2. Các nguyên nhân tắc đại tràng: 3.2.1. Tắc ở đại tràng phải (u đại tràng phải, xoắn đại tràng phải): - Mổ 1 thì: cắt đại tràng phải và nối hồi đại tràng ngang ngay, n ếu đi ều ki ện t ại ch ỗ và toàn thân cho phép. 3.2.2. Tắc do ung thư đại tràng trái: - Mổ 2 thì: làm hậu môn nhân tạo phía trên u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày. - Cắt đại tràng và đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm HMNT ho ặc phậu thuật Hartmann (u ở đ ại tràng Sigma), mổ nối lại ĐT sau 3 – 4 tháng ít được áp dụng - Nghiên cứu: cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ hoặc cắt và rửa đại tràng để nối ngay. 3.2.3. Xoắn đại tràng sigma: - Nếu đến sớm, đặt ống thong trực tràng để thử tháo xoắn. - Nếu tháo xoắn thất bại hoặc BN đến muộn, ruột đã hoại tử thì m ổ c ắt ĐT theo ph ẫu thu ật Hartmann, nối ruột thì 2. 3.2.4. Tắc ruột sau mổ - Đối với tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa là chủ yếu, mổ khi có dấu hiệu ngh ẹt ru ột hoặc điều trị nội thất bại. - Đối với tắc ruột xa sau mổ: o Mổ cấp cứu nếu tắc ruột muộn hoặc có nghi ngờ xoắn nghẹt ruột. o Nếu không cần mổ cấp cứu, điều trị nội khoa và theo dõi ch ặt chẽ, trong quá trình theo dõi nếu các dấu hiệu diễn biến nặng lên thì chuyển mổ cấp cứu. VII. Các thể tắc ruột - chẩn đoán và điều trị: Tắc ruột sau mổ: 1. 1.1. Định nghĩa: - Định nghĩa: Trên 1 bệnh nhẫn đã mổ bụng, xuất hiện hội chứng t ắc ru ột c ơ h ọc mà nguyên nhân sau này tìm được thấy là do dính, dây chằng làm nghẹt ruột, xoắn ru ột… ho ặc do d ị v ật để sót lại gây dính gấp ruột. - Tắc ruột có thể xảy ra sớm sau mổ (7 – 10 ngày) hoặc rất xa sau mổ (10 – 20 năm). - Không gọi là tắc ruột sau mổ những liệt ruột cơ năng tạm thời sau mổ hay nh ững li ệt ru ột c ơ năng do VFM, bục miệng nối sau mổ. 1.2. Chẩn đoán: 1.2.1. Chẩn đoán hội chứng tắc ruột cơ học: - TS: có tiền sử phẫu thuật ổ bụng. - Cơ năng: o Đau bụng:  Đột ngột, từng cơn, tăng nhanh.  Mới đầu đau tại nơi có sẹo mổ cũ, sau lan ra khắp bụng.  Cảm giác đau xoắn vặn, đau thắt gây cảm giác lo sợ. o Nôn  Chất nôn: thức ăn, nước mật, nước phân…  Nôn xong vẫn đau mà không mất đi hoàn toàn. 15
o Bí trung đại tiện: xuất hiện cùng hoặc sau cơn đau vài giờ. - Toàn thân: o Ít thay đổi trong những h đầu. o Đến muộn, có tình trạng mất nước, nhiễm trũng - nhiễm độc. o Nếu là xoắn ruột, có tình trạng truỵ mạch rất sớm. - Thực thể: o Bụng chướng:  Tắc ruột thấp: chướng đều.  Tắc ruột cao: bụng không chướng mà lại xẹp, ở người béo hay có mang, đánh giá chướng bụng khó khăn. o Dấu hiệu rắn bò:  Các quai ruột nổi, chuyển động từng đợt từ trái sang phải, nghe th ấy ti ếng réo ùng ục. Nhìn thấy rõ nếu thành bụng mỏng, ít mỡ.  Có khi chỉ thấy quai ruột nổi từng đợt, không chuyển động. o Cảm ứng phúc mạc:  Khi tắc ruột muộn, là dấu hiệu của hoại tử ruột (tiên lượng xấu).  Nắn bụng nhẹ nhàng cũng làm cho BN đau không chịu nổi hoặc d ấu hi ệu Blumberg. o Bóng trực tràng rỗng. nếu tắc cao có thể vẫn còn phân trong trực tràng. - X-quang: o Xquang bụng không chuẩn bị: tư thế đứng và chụp thẳng m ặt hoặc tư th ế n ằm ngửa và chụp nghiêng.  Tìm các quai ruột giãn và mức nước hơi: dựa các dấu hi ệu và đặc điểm c ủa mức nước hơi để chẩn đoán vị trí tắc.  Tìm dấu hiệu có dịch trong ổ bụng: mờ ỏ vùng thấp, thành ruột dầy (do d ịch đọng giữa các quai ruột).  Nếu có liềm hơi dưới hoành: ruột đã bị thủng vì hoại tử. o Chụp lại sau vài giờ nếu hình ảnh tắc ruột không rõ. Nếu có hình ảnh m ức n ước m ức hơi ngày càng nhiều và rõ -> tắc ruột. 1.2.2. Chẩn đoán phân biệt: - VTC cấp hoại tử chảy máu: tính cách đau và tình trạng shock trên b ệnh nhân đã có s ẹo m ổ bụng cũ rất dễ nhầm với tắc ruột do nghẹt. Thử amylase/máu và nước tiểu để phân biệt. - Nhồi máu mạc treo ruột: mổ ra mới phân định được. - TR cơ năng do VFM. 1.3. Thái độ xử trí: 1.3.1. Những trường hợp phải mổ ngay khi đã có chẩn đoán là tắc ruột sau mổ: - Khi nghi ngờ là xoắn ruột hoặc nghẹt do dây chằng: o Đau bụng dữ dội, khác thường. o Tình trạng shock kèm theo: vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tụt. o Cơn đau liền nhau, 1 – 2 phút/cơn. o Ấn đau chói ở 1 điểm cố định - Khi có dấu hiệu VFM (TR đến muộn) o Cảm ứng phúc mạc rõ (ấn đau khắp bụng). o Vẻ mặt, nhiễm trũng – nhiễm độc… 1.3.2. Những trường hợp có thể theo dõi: 16
Cơn đau nhẹ, thưa. - Không có shock: toàn thân không thay đổi, huyết động ổn định. - Bụng mềm, không có cảm ứng phúc mạc. - 1.3.3. Nội dung theo dõi: Vào viện: hút dạ dày, kháng sinh, truyền dịch. Nhịn ăn uống. - Lập bảng theo dõi: - o Thời giãn giữa các cơn đau. o Mức độ đau: tăng, giảm or như cũ. o Bụng:  chướng bụng: tăng, giảm hay như cũ.  Cảm ứng phúc mạc có hay không. o Toàn thân: như cũ hay khá lên hoặc suy sụp đi. Chụp bụng không chuẩn bị: chụp lại sau mỗi 6h, so sánh. - 1.3.4. Diễn biến và thái độ xử trí: Mổ cấp cứu: - o Đau tăng lên, cơn đau mau hơn so với lúc vào. o Tụt HA. o Bụng ấn đau. o XQ: mức nước - hơi nhiều lên. o Sau 24 h mà tình trạng không khá lên. Được coi là hết tình trạng tắc ruột khi: - o Đau nhẹ dần rồi hết hẳn. o Cơn đau thưa dần rồi hết hẳn. o Toàn thân tỉnh táo, dễ chịu. o Có trung tiện. 1.3.5. Xử trí cụ thể khi mổ: Gây mê nội khí quản + giãn cơ. - Đường rạch: đi lại đường mổ cũ. Chú ý khi mở vào phúc m ạc: dễ thủng ru ột do ru ột dính - ngay dưới sẹo mổ. Trường hợp vết mổ cũ là đường Mc – Burney, có th ể đi đ ường gi ữa trên dưới rốn. Xử trí phụ thuộc nguyên nhân gây tắc: - o Dây chẳng: cắt dây chằng. o Dính: gỡ dính. Gỡ không được thì nối tắt. o Xoắn: tháo xoắn, cắt đoạn ruột. o Mở thong ruột non: nếu không làm đựơc gì hơn. Xếp lại ruột trước khi đóng bụng. Có thể đổ huyết thanh vào ổ b ụng tr ước khi đóng b ụng đ ể - tránh tắc lại. Săn sóc sau mổ: - o Hút dạ dày liên tục cho đến khi Gas (+) o Truyền dịch, bồi phụ nước điện giải. o Kháng sinh toàn thân… Xoắn ruột: 2. 2.1. Đại cương: 2.1.1. Định nghĩa: 17
Là loại tắc ruột do nguyên nhân gây nghẹt ruột, nhưng là dạng tắc ru ột đ ặc bi ệt vì t ổn - thương gồm 2 phần: thành ruột và các mạch máu mạc treo ruột. Do nguyên nhân nào đó mà 1 hoặc nhiều quai ruột bị xo ắn theo trục của mạc treo ru ột có th ể - thuận hoặc ngược chiều kim đồng hồ, hậu quả của sự xoắn này đ ược th ể hi ện trên LS v ới các dấu hiệu rất rầm rộ khiến người bệnh nhanh chóng rơi vào tình trạng shock do đau và nhiễm độc. Các yếu tố thuận lợi: - o Tại quai ruột: các quai ruột bị thay đổi nhu động do nguyên nhân c ơ h ọc như ứ tr ệ: do giun đũa hoặc bã thức ăn, tổn thương thành ruột do u hay tăng nhu đ ộng ru ột, do m ột số Bn dung các thuốc thần kinh tâm thần (bệnh Parkinson, Alzheimer, tâm th ần phân liệt…) o Mạc treo ruột bất thường do không được cố định hoặc quay chưa hoàn toàn: là các t ổn thương bất thường trong thời kỳ bào thai: các quai ruột không đ ược c ố đ ịnh ho ặc m ạc treo ruột dài. o Bên ngoài ruột hay mạc treo: dây chằng, dính sau ổ bụng, ru ột th ừa dài khi viêm dính vào các quai ruột hoặc gốc mạc treo, túi Meckel dính vào rốn… là đi ểm khởi phát t ạo thuận lợi cho xoắn ruột. 2.1.2. Sinh lý bệnh: Nhanh chóng dẫn đến các rối loạn toàn thân sâu sắc là do: Ứ trệ dịch hơi trong các quai ruột xoắn như tắc ruột thông thường nhưng có đ ặc đi ểm do có - tổn thương các mạch máu mạc treo ruột, đặc biệt là hệ tĩnh mạch nên có sự c ản tr ở máu tr ở về hệ tuần hoàn cùng với dịch của cơ thể tập trung nhi ều vào vùng ru ột xo ắn, gây shock do giảm khối lượng tuần hoàn. Shock trong xoắn ruột còn được gây ra do quá đau. - Các quai ruột bị xoắn do tổn thương mạch máu mạc treo cả đường động và tĩnh m ạch rất - nhanh chóng dẫn đến tình trạng hoại tử, thủng gây viêm phúc mạc - bi ến ch ứng n ặng và r ất thường xuyên của xoắn ruột. 2.2. Chẩn đoán xác định: 2.2.1. Triệu chứng lâm sàng: - Cơ năng: o Đau bụng:  Khởi đầu đột ngột với cường độ cao, Bn có khi ngất, trẻ em thường là hét.  Đau liên tục nhưng có lúc trội lên cơn rõ rệt, đặc biệt khi thay đổi tư thế -> vã mồ hôi, tái mặt trong cơn đau.  Thường đau ở vị trí tương ứng vùng mạc treo ruột bị xoắn: • Giũa bụng hoặc lệch trái trong xoắn đại tràng Sigma. • Bên phải do xoắn manh tràng. • Thượng vị do xoắn dạ dày.  1 số ít trường hợp cường độ đau có thể nhẹ hơn phụ thuộc vào tình tr ạng nghẹt của mạc treo chưa chặt. Xoắn dạ dày biểu hiện đau ít rầm r ộ h ơn xo ắn ruột non hoặc đại tràng. o Nôn: 18
 Xuất hiện nhanh, sớm, nôn nhiều.  Nôn hết dịch ứ đọng phía trên, Bn nôn khan -> Bn rất khó chịu  Đến muộn, rối loạn nước và điện giải. o Bí trung đại tiện:  Xuất hiện ngay sau đau bụng.  Xoắn ruột thường xảy ra nhanh nên dấu hiệu bí trung đại ti ện ít đ ựơc l ưu ý trong những h đầu, nhưng những trường hợp diến biến chậm thì rõ rang. - Toàn thân: o Shock hay truỵ mạch xảy ra sớm: mạch nhanh, nhỏ khó bắt, HA tụt (c ả t ối đa và t ối thiểu). o Vẻ mặt xanh tái, nhợt nhạt, vã mồ hôi, sợ hãi do đau. Thực thể: - o Bụng chướng:  Xuất hiện sớm, chướng lệch về 1 phía (bên phải, trái hoặc trên, dưới).  Không rõ ở những bệnh nhân có sẹo mổ bụng cũ. o Dấu hiệu quai ruột nổi (+):  Quai ruột nổi rõ, nhưng khi kích thích thành bụng ít di chuyển do ru ột b ị li ệt (khác các trường hợp tắc ruột thông thường).  Kích thích hoặc nắn, đau chói ở vùng quai ruột giãn hay vùng mạc treo t ương ứng bị xoắn.  Các quai ruột nổi trên thành bụng thường ít và tương ứng v ới các quai ru ột b ị xoắn : 2 – 3 quai. Nếu xoắn đại tràng Sigma , khám chỉ thấy 1 quai to chi ếm gần hết cả ổ bụng. o Nghe bụng im lặng : mất tiếng réo của hơi và dịch trong OB - dấu hi ệu Von Wahl cho trường hợp xoắn ruột điển hình. o Thăm trực tràng :  Nếu là xoắn đại tràng sigma thì bóng trực tràng rỗng, có th ể th ấy máu màu nâu theo tay.  Nếu xoắn ruột non, hoặc cao hơn vẫn có thể có phân trong trực tràng. o Các lỗ thoát vị : cần khám các lỗ thoát vị như đùi, bẹn. 2.2.2. Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh: - o Chụp bụng không chuẩn bị: có dấu hiệu của tắc ruột nhưng với những tính ch ất đ ặc biệt  Số lượng mức nước hơi ít, tương đương vị trí từng vùng ruột bị xoắn.  Xoắn ruột non thường có 2,3 mức nước hới giữa bụng.  Xoắn đại tràng sigma: một mức nước hơi lớn như chữ U lộn ngược, bên trái hoặc chiếm toàn bộ ổ bụng.  Xoắn manh tràng thường thấy mức nước hơi to ở vùng HCP.  Xoắn ruột do mạc treo chung thấy các mức nước hơi của ruột non ở bên ph ải còn các mức nước hơi của đại tràng ở bên trái. o Chụp lưu thông ruột:  Chỉ làm được trong các trường hợp bệnh không điển hình, tiến triển ít rầm rộ. 19
Chụp khung đại tràng: xoắn đại tràng sigma -> thuốc sẽ b ị d ừng l ại ch ỗ xo ắn  tạo thành hình mỏ chim.  Chụp dạ dày có thuốc baryt sẽ thấy hình xoắn dạ dày: dạ dày hình 2 túi. o Nội soi: áp dụng cho trường hợp xoắn ĐT sigma vừa chẩn đoán vừa điều trị. o Siêu âm và CT ổ bụng: ít áp dụng vì thường đã rõ trên LS và XQ. - Các xét nghiệm: o CTM: BC cao do ứ trệ và NK (cũng nhiều khi do hoại tử ruột). o Sinh hoá: rối loạn nước và điện giải nặng do nôn, không ăn đ ựơc và ứ tr ệ trong các quai ruột bị xoắn. o Ure máu cao, suy thận… 2.3. Chẩn đoán nguyên nhân hay các dạng lâm sàng: 2.3.1. Xoắn ruột non: Xoắn ruột non do giun đũa: 2.3.1.1. - Thường gặp ở trẻ em, búi giun dù chưa gây tắc ruột nhưng n ặng và làm ứ tr ệ các quai ru ột -> thay đổi nhu động ruột. - LS: o Đau bụng: có thể âm ỉ vài ngày sau đó tăng lên với tính chất dữ dội, tr ẻ la hét ho ặc nằm im do quá đau. o Nôn sớm, nôn ra giun (ít). o Thể trạng nhanh suy sụp, dễ dẫn đến truỵ mạch và nhiễm độc. o Bụng chướng ít, có thể nắn thấy quai ruột có búi giun bị xoắn. o Phần bụng còn lại cũng có cảm giác là các búi giun nhưng không chặt. - X-quang: o Chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy các mức nước hơi c ủa quai ruột bị xo ắn: không rõ ranh giới, số lượng ít, phần còn lại của ổ bụng có các quai ru ột non v ới nhi ều búi giun. Xoắn ruột non sau mổ : 2.3.1.2. - TS : phẫu thuật ổ bụng. - Đau bụng cơn, nôn, bí rắm và bí ỉa. - Cũng có thể xuất hiện ngay dấu hiệu đau bụng dữ dội và shock. - Bụng có sẹo mổ cũ, chướng. - XQ : hình mức nước mức hơi. 2.3.1.3.Xoắn ruột do mạc treo chung : 2.3.1.3.1. Phôi thai học của sự phát triển ống tiêu hoá và những bất thường phát sinh trong quá trình đó: Phôi thai học của sự phát triển ống tiêu hoá: - Trong thời kỳ bào thai, ống tiêu hoá nguyên thuỷ phát tri ển xu ống đ ường gi ữa c ủa phôi, kéo dài và chui ra ngoài khoang cơ thể theo dây rốn (thoát v ị sinh lý) và sau này l ại chui vào khoang cơ thể (khoang bụng). OTH đựơ chia làm 3 phân theo s ự c ấp máu: Đo ạn ru ột đ ầu (Foregut) sau này hình thành hầu họng, thưc quản và dạ dày đựơc nuôi dưỡng bởi động mạch thân tạng. Đoạn ruột giữa (Midgut) hình thành ruột non, phần đại tràng, đ ựơc nuôi bằng ĐM 20