Đơn đăng kí Chương trình Đào tạo Lãnh đạo trẻ của JICA

Thông tin Ứng viên

(Do ứng viên điền thông tin (trừ phần 8))

1. Tên khóa học: (Viết đúng như trong Thông Tin Chung)

Giáo dục và đào tạo nghề

1

4

0

2 -

0

Dán kèm ảnh mới nhất của đại biểu trong vòng 3 tháng trở lại đây Cỡ ảnh 4x6, Phông nền màu trắng

2. Mã số khóa học: 5 J 3. Thông tin ứng viên 1) Tên của Ứng viên (như trong hộ chiếu)

Họ

L

ư ơ n g

Tên đệm

Đ ì

n h

Tên

T i

ê n

2) Quốc tịch VIỆT NAM 5) Ngày sinh (Viết tháng bằng chữ, (Ghi như trong hộ chiếu) tiếng Anh, vd: April)

3)Giới tính ( x ) Nam ( ) Nữ Ngày Tháng Năm Tuổi

4) Tôn giáo Không 05 JUNE 1982 33

6) Sân bay khởi hành đi Nhật Bản

□Tân Sơn Nhất, TP Hồ Chí Minh

□Nội Bài, Hà Nội

7) Hộ chiếu (ghi rõ loại hộ chiếu học viên sẽ dùng khi xuất cảnh đi Nhật Bản)

Thời hạn: Từ 13/8/2010 đến 13/8/2020 Loại: □ Công vụ / □Phố thông Sẽ xin cấp sau

□Thông tin về hộ chiếu chưa được khẳng định

(Lưu ý: Trong trường hợp thời gian lưu lại Nhật Bản trên 90 ngày hoặc ít hơn, người mang hộ chiếu công vụ

sẽ được miễn thị thực nhập cảnh vào Nhật Bản)

8) Chức vụ - Phạm vi công tác hiện tại

Tên cơ quan/ Tổ chức TỈNH ĐOÀN BÌNH ĐỊNH

Tên phòng/ Ban

Chức vụ hiện tại

Tháng Năm Năm

Phó Bí thư Tỉnh đoàn, Chủ tịch Hội Liên hiệp thanh niên Việt Nam tỉnh Tháng Ngày

Ngày nhận công tác tại cơ

Ngày được bổ nhiệm

quan/ tổ chức hiện tại

chưc vụ hiện tại

Ngày

28 02 2014 01 11 2005

9) Loại hình cơ quan

( ) Nhà nước (cấp Trung ương) ( x ) Nhà nước (cấp địa phương) ( ) Doanh nghiệp nhà nước

( ) Tư nhân (Lợi nhuận) ( ) Đại học ( ) Phi Chính phủ/Tư nhân (phi lợi nhuận)

( ) Khác ( )

10) Sơ lược công việc hiện tại

Phụ trách công tác tổ chức các hoạt động phong trào Đoàn thanh niên tham gia xây dựng, phát triển kinh tế xã hội tại địa phương, công tác đoàn kết, tập hợp thanh niên, công tác tư vấn, đào tạo nghề, hướng nghiệp cho thanh niên.

11) Thông tin liên lạc

Địa chỉ: Số 08, Điện Biên Phủ, KV 5, Phường Quang Trung, TP Quy Nơn, Tỉnh Bình Định

ĐT: 056.3828774

Di động: 0905709677

FAX: 056.3822745

E-mail: luongdinhtiendoantn@gmail.com

Địa chỉ: Tổ 17A, Khu vực 4, Phường Đống Đa, TP Quy Nhơn, Tỉnh Bình Định

Cơ quan

ĐT: 056.2211449

Di động: 0905709677

E-mail: luongdinhtiendoantn@gmail.com

FAX: Tên: NGUYỄN THỊ TƯƠNG Quan hệ với Ứng viên: Vợ

Địa chỉ: Tổ 17A, Khu vực 4, Phường Đống Đa, TP Quy Nhơn, Tỉnh Bình Định

Nhà riêng

ĐT: 056.2211449:

Di đông: 0905955462

FAX:

E-mail:

Người liên hệ trường trong hợp cần thiết

12) Các thông tin khác

4. Quá trình công tác 1) Quá trình làm việc (Sau khi tốt nghiệp tới nay)

Thời gian

Tên cơ quan/ tổ chức

Vị trí công tác, chức vụ

Mô tả sơ lược về công việc

Thành phố/ Nước

Tỉnh đoàn Bình Định

Từ Tháng/năm 01/2005

Đến Tháng/năm 7/2007

Bình Định, Việt Nam

Cán bộ Ban Tư tưởng Văn hóa Tỉnh đoàn

Tham mưu tổ chức các hoạt động tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật cho đoàn

viên, thanh thiếu niên

Tỉnh đoàn Bình Định

8/2007

06/2009

Bình Định, Việt Nam

Phó Chánh Văn phòng Tỉnh đoàn

Tỉnh đoàn Bình Định

7/2009

2/2010

Bình Định, Việt Nam

Phó Ban Trườngh học Tỉnh đoàn

Tỉnh đoàn Bình Định

8/2010

01/2014

Bình Định, Việt Nam

Phó ban Phong Trào Tỉnh đoàn Trưởng ban Phong Trào Tỉnh đoàn

Tỉnh đoàn Bình Định

2/2014

10/2015

Bình Định, Việt Nam

Phó Bí thư Tỉnh đoàn, Chủ tịch Hội LHTN Việt Nam tỉnh

Tham mưu chuẩn bị các nội dung phục vụ các kỳ họp của BCH, BTV Tỉnh đoàn, các chương trình công tác hàng năm của Ban Chấp hành Tỉnh đoàn. Tham mưu tổ chức các hoạt động phong trào thanh niên tình nguyện trong khối học sinh, sinh viên các trường THPT, Đại học, cao đẳng. Tham mưu tổ chức phong trào thanh niên tình nguyện tham gia xây dựng nông thôn mới, các hoạt động tư vấn, dạy nghề cho thanh niên; các hoạt động tư vấn, khởi nghiệp cho thanh niên Phụ trách và chỉ đạo công tác tổ chức các hoạt động phong trào Đoàn thanh niên tham gia xây dựng, phát triển kinh tế xã hội tại địa phương, công tác đoàn kết, tập hợp thanh niên, công tác tư vấn, đào tạo nghề, hướng nghiệp, giới thiệu việc làm cho thanh niên.

2) Trình độ học vấn)

Thời gian học

Trường

Bằng cấp

Chuyên ngành

Thành phố/ Nước

Từ Tháng/năm

Đến Tháng/năm

09/2001

06/2005

Cử nhân

Triết học Mác-LêNin

Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn

TP Hồ Chí Minh, Việt Nam

3) Các khóa học ở nước ngoài, đề nghị ghi chi tiết các lần đến Nhật gần đây nếu có

Thời gian

Tên trường/ cơ sở đào tạo

Ngành học/Chương trình Đào tạo

Thành phố/ Nước

Từ Tháng/năm

Tiếng Việt

5. Trình độ ngoại ngữ 1) Ngôn ngữ sử dụng trong chương trình (Như trong Thông Tin Chung)

Nghe ( ) Tốt ( x ) Khá ( )Trung bình ( )Yếu

Nói ( ) Tốt ( x) Khá ( )Trung bình ( )Yếu

Đọc ( ) Tốt ( x ) Khá ( )Trung bình ( )Yếu

Chứng chỉ (Ví dụ: TOEFL, TOEIC)

Viết ( ) Tốt ( x ) Khá ( )Trung bình ( )Yếu

3)Ngoại ngữ khác ( )

2) Tiếng Mẹ đẻ Tiếng Việt

Tốt: Kĩ năng thảo thảo luận chủ đề và thuyết trình trôi chảy.Thành thạo các công thức đối phó với đa dạng thể loai luận bao

gồm kể chuyện, so sánh, nguyên nhân- kết quả, biện luận...

Khá:Khả năng đàm thoại trôi chảy và chính xác trong mọi tình huống: thảo luận, phỏng vấn và thuyết trình ngắn, cách sử

dụng câu và triển khai ý

( ) Tốt ( ) Khá ( )Trung bình ( )Yếu

Trung bình: Đánh giá khả năng diễn đạt ý, khuyên và gợi ý.. Kém: Cấp độ đàm thoại đơn giảnl, như giới thiệu bản thân, đặt câu hỏi và trả lời chỉ sử dụng hai thì hiện tại và quá khứ.

6. Kỳ vọng tham gia chương trình này

1) Mục tiêu cá nhân: nêu những gì ứng viên muốn thu nhận được từ Chương trình này - Mong muốn sau khi tham gia chương trình sẽ học hỏi, tích lũy kinh nghiệm về giáo dục và đào tạo nghề cho thanh niên. - Việc đào tạo nguồn nhân lực có trình độ tay nghề cao. - Tìm hiểu thực trạng của việc giáo dục và đào tạo nghề tại các trường cao đẳng dạy nghề. - Sau khi kết thúc khóa học có thể áp dụng những kinh nghiệm về đào tạo nghề cho địa phương.

2) Kinh nghiệm liên quan: Nêu các kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đào tạo của nhóm. - Việc giáo dục và đào tạo nghề cần quan tâm đến nhu cầu thị trường để có chương trình, kế hoạch và nghề đào tạo cho phù hợp. - Giáo dục và đào tạo nghề cần có những trang thiết bị, dụng cụ hỗ trợ học tập phù hợp với ngành nghề đào tạo, học lý thuyết gắn với thực hành.

3) Lĩnh vực quan tâm: nêu vấn đề ứng viên quan tâm có liên quan đến nội dung đào tạo của nhóm - Ngành nghề được đào tạo; kỹ năng tìm kiếm việc làm sau khi được đào tạo nghề; xu hướng phát triển và đáp ứng nhu cầu thị trường trong tương lai. - Vai trò của giáo dục và đào tạo nghề trong việc tạo ra nguồn nhân lực phục vụ công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước.

7. Cam đoan (Ứng viên kí tên) Tôi cam kết đã hiểu những yêu cầu và những điều khai trong mẫu đăng kí đều là sự thật

Nếu được tham gia chương trình tôi đồng ý:

(a) không mời hay mang theo bất kỳ thành viên nào trong gia đình mình,

(b) thực hiện theo đúng các chỉ dẫn và tuân thủ mọi điều kiện do hai chính phủ quy định trong chương trình, (c) luôn bám sát chương trình và tuân thủ nội quy của các cơ sở đào tạo và các cơ quan tổ chức chwong trình

(d) không tham gia bất kỳ hoạt động chính trị hay hình thức lao động nào nhằm mục tiêu lợi nhuận (e) trở về nước cử ngay sau khi kết thúc khóa đào tạo trên chuyến bay do JICA chỉ định, (f)

cho phép JICA sử dụng bản quyền các sản phẩm có được từ khóa học phục vụ cho mục tiêu của chương trình. Ngày: Chữ ký:

Tên in hoa:

8. Xác nhận của cơ quan cử đại biểu Tôi đã kiểm tra các thông trong tờ khai này và xác nhận chính xác. Theo đó, tôi đồng ý đề cử đại biểu này tham gia Chương trình.

Ngày:

Kí tên:

Tên:

chức vụ

Ban/ đơn vị

TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE

( ) Có >> Tên thuốc ( ), liều lượng ( )

( ) Có ( tháng )

1.Tình trạng hiện nay (a) Hiện giờ bạn có sử dụng thuốc hay phương pháp điều trị nào không? (nêu tên thuốc và liều dùng.) ( x ) Không (b) Bạn có đang mang thai? ( x ) Không (c) Bạn có bị dị ứng với thuốc hay thức ăn không? ( x ) Không ( ) Thức ăn ( ) Thuốc ( ) Khác ( ) Có >>>

(d) Nêu các nhu cầu về cơ sở vật chất hỗ trợ do tàn tật

( ) Chú ý: khuyết tật không có nghĩa là bị loại khỏi chương trình. Tuy nhiên, tùy theo trường hợp cụ thể, nhân viên của JICA sẽ yêu cầu bạn cung cấp thông tin chi tiết về điều kiện sức khỏe bản thân

2.Bệnh Sử (a) Bạn đã bao giờ mắc bệnh? (Nêu ngày tháng nằm viện và tên viện, nếu có.) Trước đây: ( ) Có>>Tên bệnh ( ), Thời gian, địa điểm ( ) ( x) Không

( x )Không

Hiện giờ: ( ) Có>>Tình trạng hiện nay ( ) (b) Bạn đã từng là bệnh nhân viện tâm thần hoặc được các bác sỹ tâm lý điều trị chưa? Trước đây: ( ) Có>>Tên bệnh ( ), Thời gian, địa điểm ( ) ( x )Không

Hiện giờ: ( x )Không ( ) Có>>Tình trạng hiện nay ( )

Trước đây: ( x )Không ( ) Có

( ) Có>>Tình trạng hiện nay ( ) mm/Hg to ( ) mm/Hg ( x )Không

Hiện giờ: (d) Bệnh tiểu đường (đường trong nước tiểu) Trước đây: ( ) Có

Hiện giờ: ( ) Có>>Tình trạng hiện nay ( )

Hiện bạn có sử dụng loại thuốc hay insulin nào không? ( x ) Không ( ) Có

(e) Trước đây bạn từng mắc bệnh gì không ? ( x )Dạ dày và chứng

( ) Bệnh gan ( ) Bệnh tim ( ) Bệnh thận rối loạn đường ruột

( ) Lao phổi ( ) Hen suyễn ( ) Vấn đề về tuyến giáp

( ) Bệnh truyền nhiễm >>> Cụ thể tên bệnh ( )

( ) Khác >>> Cụ thể ( )

(e’) Bệnh này đã được chữa trị chưa?

( ) Chưa (Cụ thể tên bệnh) ( x )Rồi Tình trạng hiện nay: ( ổn định )

3. Khác: Bạn có chế độ ăn kiêng nào do thể trạng sức khỏe hoặc vì lí do tôn giáo không?

Không

Tôi cam đoan đã đọc và hiêu rõ các hướng dẫn trên và cung cấp các thông tin xác thực

Tôi hiểu và chấp nhận các vấn đề sức khỏe và chi phí phát sinh do không cung cấp thông tin về tình trạng sức

khỏe hiện nay sẽ không được JICA chi trả và có thể dẫn tới việc kết thúc khóa học. trước thời hạn.

Ngày: Chữ ký

Viết tên in hoa:

ổ ợ

Các thông tin b tr khác

Jica sẽ sử dụng các thông tin này để giúp bạn thấy tiện nghi hơn trong thời gian ở Nhật. Vì vậy chúng tôi yêu cầu ứng viên trung thực và sẳn lòng cung cấp các thông tin liên quan.

Jica sẽ chịu trách nhiệm bảo mật và sử dụng các thông tin nêu trên đúng mục đích

(1) Tôn giáo: Không

(2) Thức ăn kiêng: Tôi không thể ăn: □ Thịt lợn Lý do:

□ Do tín ngưỡng □ Do dị ứng □ Lý do khác

□ Thịt bò Lý do:

□ Do tín ngưỡng □ Do dị ứng □ Khác

□ Cá Lý do:

□ Do tín ngưỡng □ Do dị ứng □ Khác

□ Trứng Lý do:

□ Do tín ngưỡng □ Do dị ứng □ Khác

□ Khác Khác:

□ Do tín ngưỡng □ Do dị ứng □ Khác