C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
….Ngày…tháng…năm…
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N QUY NƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ề
S H U NHÀ VÀ QUY N S D NG Đ TỞ Ữ Ở Ề Ử Ụ Ấ
NHÀ CHUNG CỞ Ư
Kính g i:ử U ban nhân dân Thành ph …………………ỷ ố
Tôi tên là (vi t b ng ch in hoa):………………..Năm sinh:ế ằ ữ ............................................
CMND (ho cặ........................................) s :…….c p ngày:………./……../ố ấ ....................
H kh u th ng trú sộ ẩ ườ ố........................Đ ngườ ..................................................................
Ph ng (xã, th tr n)ườ ị ấ ............................Qu n (huy n):ậ ệ .....................................................
- Tên v (ch ng) là:ợ ồ ..........................Năm sinh:.............................................................
CMND (ho cặ........................................) s ……..c p ngày:……../…….../ố ấ ......................
Xin c p gi y ch ng nh n quy n s h u nhà và quy n s d ng đ t :ấ ấ ứ ậ ề ở ữ ở ề ử ụ ấ ở
- Nhà s :ố............................................Đ ngườ ..................................................................
- S nhà cũ (n u có):ố ế ........................Đ ngườ ..................................................................
Ph ng (xã,th tr n):ườ ị ấ ............................Qu n (huy n):ậ ệ .....................................................
H s đính kèm bao g m:ồ ơ ồ
01.........................................................................................................................................
02.........................................................................................................................................
Ý ki n trình bày thêm (n u có):ế ế
.............................................................................................................................................
Tôi cam k t nh ng l i khai trên và các gi y t kèm theo là đúng s th t, và ch uế ữ ờ ấ ờ ự ậ ị
hoàn toàn trách nhi m tr c pháp lu t. Đ ng th i tôi xin cam k t th c hi n đúng cácệ ướ ậ ồ ờ ế ự ệ
qui đ nh v QU N LÝ VÀ S D NG NHÀ CHUNG T I ĐÔ TH .ị ề Ả Ử Ụ Ở Ạ Ị
Ngày……..tháng…….năm……….
Ng i đ ng đ n ký tênườ ứ ơ
(n u là t ch c thì do th tr ng ký tên, đóng d u)ế ổ ứ ủ ưở ấ
H và tên:ọ