TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
225
THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG BIẾN CỐ GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH DO
HOÁ TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC TĂNG SINH BẠCH CẦU (G-CSF) TRÊN
BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ VÀ U LYMPHO TẠI BỆNH VIỆN K
Trần Thị Thu Trang1, Dương Khánh Linh1, Đỗ Huyền Nga2,
Phùng Quang Toàn2, Nguyễn Thị Hồng Hạnh1, Nguyễn Thị Liên Hương1
TÓM TẮT58
Mục tiêu: Phân tích tính phù hợp của dự phòng
sốt giảm bạch cầu trung tính (BCTT) do hoá trị liệu
bằng G-CSF so với khuyến cáo và hiệu quả dự phòng
trong việc làm giảm biến cố giảm BCTT. Đối tượng,
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô
tả trên bệnh án của các bệnh nhân chẩn đoán ung thư
vú sử dụng phác đồ AC và u lympho sử dụng phác đồ
(R)CHOP tại các khoa Nội bệnh viện K, có thời gian ra
viện từ 01/2019 đến 6/2019. Ghi nhận các thông tin
cần thiết trên bệnh án để đánh giá nhu cầu cần dự
phòng biến cố giảm BCTT tại mỗi chu kỳ, từ đó đánh
giá tính phù hợp việc sử dụng G-CSF theo các hướng
dẫn điều trị. Ghi nhận các đợt giảm BCTT và biến
chứng liên quan để đánh giá hiệu quả dự phòng. Kết
quả: Nghiên cứu thu thập được 159 bệnh án (412 chu
kỳ AC và 284 chu kỳ (R)CHOP). Tỷ lệ các nhóm chu kỳ
phân loại theo đặc điểm dự phòng G-CSF: dự phòng
phù hợp (68,2%), dự phòng thừa (18,4%), dự phòng
thiếu (13,4%). Trong đó, dự phòng không phù hợp
cao hơn ở phác đồ nguy cơ trung bình so với phác đồ
nguy cơ cao. Dự phòng thừa chủ yếu xảy ra ở các chu
kỳ sau và trên bệnh nhân u lympho. Tỷ lệ giảm BCTT
bất kỳ mức độ nào, giảm BCTT nặng và các biến
chứng giảm BCTT ở nhóm dự phòng thiếu cao hơn
nhóm dự phòng phù hợp (p<0,05), và không có sự
khác biệt giữa nhóm dự phòng phù hợp và nhóm dự
phòng thừa (p>0,05). Kết luận: Thực trạng dự
phòng biến cố giảm BCTT bằng G-CSF trong thực
hành lâm sàng còn có sự chưa thống nhất so với các
khuyến cáo hiện nay. Dự phòng G-CSF đầy đủ tuân
thủ theo các khuyến cáo có thể mang lại lợi ích trong
việc giảm tỷ lệ biến cố BCTT, dự phòng thiếu có nguy
cơ cao hơn xảy ra biến cố này.
Từ khoá:
giảm bạch cầu trung tính, sốt giảm bạch
cầu trung tính, thuốc tăng sinh bạch cầu.
SUMMARY
AN ASSESSMENT OF THE PREVENTION OF
CHEMOTHERAPY-INDUCED NEUTROPENIA BY
GRANULOCYTE-COLONY STIMULATING FACTOR
AMONG BREAST AND LYMPHOMA CANCER
PATIENTS IN THE NATIONAL CANCER HOSPITAL
Aim: To examine the compliance to the standard
guidelines of prescribing granulocyte-colony
1Trường Đại học Dược Hà Nội
2Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Liên Hương
Email: huongntl@hup.edu.vn
Ngày nhận bài: 6.01.2020
Ngày phản biện khoa học: 2.3.2020
Ngày duyệt bài: 9.3.2020
stimulating factor (G-CSF) for the prevention of
chemotherapy-induced neutropenia and the
effectiveness among patients with breast cancer and
lymphoma at the National Cancer Hospital. Study
method: A descriptive retrospective study on breast
cancer patients treated with AC regimen and
lymphoma patients treated with (R)CHOP at the
Department of Internal Medicine, National Cancer
Hospital, discharged from January 2019 to June 2019.
Data on the prophylaxis patterns of G-CSF,
neutropenia and the related complications at each
cycle were retrieved from medical records to evaluate
the compliance to the guidelines and to examine the
effectiveness. Results: We enrolled 159 patients with
a total of 412 cycles of AC and 284 cycles of (R)CHOP.
68.2% of the cycles had appropriate prophylaxis,
18.4% and 13.4% had over- and under-prophylaxis,
respectively. The proportion of cycles with
inappropriate prophylaxis was highest in the group
with the intermediate risk for febrile neutropenia (FN).
Over-prophylaxis occurred mostly in the subsequent
cycles and in lymphoma patients. The proportions of
cycles with neutropenia, grades 3/4 neutropenia and
related complications in the under-prophylaxis group
were significantly higher than the appropriate
prophylaxis group (p<0,05) but did not differ between
the over-prophylaxis and the appropriate prophylaxis
group (p>0,05). Conclusions: Prophylaxis for
chemotherapy-induced neutropenia remained not
compliant to the guidelines. Under-prophylaxis of G-
CSF according to guidelines was associated with worse
outcomes while over-prophylaxis did not provide more
clinical benefit.
Keywords:
Chemotherapy-induced neutropenia,
Neutropenia, Febrile neutropenia, Granulocyte-colony
stimulating factor.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một biến
cố thường gặp và có thể gây ra các hậu quả
nghiêm trọng trong hoá trị cho bệnh nhân ung
thư. Biến cố này làm tăng nguy cơ biến chứng
nhiễm khuẩn có thể dẫn tới giảm liều hoặc trì
hoãn hoá trị, ảnh hưởng tới hiệu quả và chi phí
điều trị. Dự phòng các yếu tố kích thích tăng
sinh dòng bạch cầu hạt (thuốc tăng sinh bạch
cầu – G-CSF) trên bệnh nhân hoá trị liệu trở
thành chiến lược quan trọng trong quản lý biến
cố giảm BCTT. Hầu hết các khuyến cáo hiện nay
đều thống nhất dự phòng G-CSF cho những
bệnh nhân có nguy cơ sốt giảm BCTT cao. Tại
mỗi chu kỳ, bệnh nhân cần được đánh giá nguy
vietnam medical journal n02 - MARCH - 2020
226
cơ sốt giảm BCTT tổng thể dựa trên phác đồ hoá
trị liệu, các yếu tố thuộc về bệnh nhân, tiền sử
xảy ra biến chứng giảm BCTT và đặc điểm dự
phòng G-CSF tại các chu kỳ trước [1], [7], [8].
Tuy nhiên, việc sử dụng G-CSF không tối ưu
trong dự phòng đã được báo cáo trên thế giới
[3]. Không sử dụng G-CSF cho bệnh nhân có
nguy cơ cao bị sốt giảm BCTT (dự phòng thiếu)
có thể làm tăng nguy cơ bị biến cố này, ảnh
hưởng tới lịch trình hoá trị liệu và hiệu quả điều
trị. Mặt khác, dự phòng G-CSF (là một thuốc có
giá thành cao) cho bệnh nhân có nguy cơ sốt
giảm BCTT thấp là một vấn đề liên quan đến chi
phí điều trị.
Bệnh viện K Tân Triều (gọi tắt là bệnh viện K)
là bệnh viện hạng I tuyến trung ương và là cơ sở
đầu ngành về chuyên khoa ung bướu tại Việt
Nam. Số liệu thống kê tại bệnh viện cho thấy
ung thư vú chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại
ung thư có khối u đặc; bên cạnh đó, tỷ lệ mắc u
lympho có xu hướng tăng lên trong những năm
gần đây. Theo dữ liệu sử dụng thuốc nội trú của
bệnh viện, hai phác đồ hoá trị liệu được sử dụng
phổ biến và có tỷ lệ sử dụng cùng với G-CSF cao
nhất tương ứng với hai loại ung thư này là AC và
(R)CHOP. Đây là hai phác đồ được phân loại
nguy cơ sốt giảm BCTT cao hoặc trung bình phụ
thuộc vào chu kỳ điều trị [1], [7], [8], đòi hỏi
đánh giá bệnh nhân trước mỗi chu kỳ để đảm
bảo thực hiện dự phòng biến cố giảm BCTT một
cách phù hợp. Cho đến nay, các báo cáo về tình
hình dự phòng G-CSF trên bệnh nhân ung thư sử
dụng hai phác đồ này tại bệnh viện còn hạn chế.
Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm mục
tiêu xem xét tính phù hợp và hiệu quả của việc
dùng G-CSF trong dự phòng biến cố giảm bạch
cầu trên bệnh nhân ung thư vú sử dụng phác đồ
AC và u lympho sử dụng phác đồ (R)CHOP.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu. Hồ sơ bệnh án
của tất cả bệnh nhân nội trú điều trị tại các khoa
Nội, bệnh viện K, được chẩn đoán ung thư vú có
sử dụng phác đồ AC hoặc u lympho sử dụng
phác đồ (R)CHOP ít nhất 2 chu kỳ và có ngày ra
viện từ tháng 01/2019 đến tháng 6/2019. Nghiên
cứu loại trừ bệnh nhân dưới 18 tuổi.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu
mô tả.
Quy trình nghiên cứu: Dựa trên hồ sơ bệnh
án, thu thập số liệu về đặc điểm nhân khẩu học,
bệnh ung thư, phác đồ hoá trị liệu, đặc điểm dự
phòng G-CSF, đặc điểm biến cố giảm BCTT. Các
số liệu này sẽ được ghi nhận vào bệnh án nghiên
cứu được thiết kế sẵn.
Quy ước trong nghiên cứu
Đánh giá dự phòng sốt giảm BCTT bằng G-
CSF: Căn cứ vào các hướng dẫn dự phòng của
Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) [7],
Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) [8],
tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu
(EORTC) [1], các tiêu chí đánh giá và phân loại
đặc điểm dự phòng sốt giảm BCTT bằng G-CSF
tại mỗi chu kỳ hoá trị liệu được xây dựng và
trình bày ở Hình 1.
Cần dự phòng bằng G-CSF
Chu kỳ1: Bệnh nhân cónguy cơsốt giảm BCTT cao*
Chu kỳsau:
•Xảy ra biến chứng giảm BCTT $vàchưađược dựphòng G-CSF trướcđó
•Không xảy ra biến chứng: bệnh nhân cónguy cơsốt giảm BCTT cao
Không cần dự phòng bằng G-CSF
Chu kỳ1: Bệnh nhân cónguy cơsốt giảm BCTT trung bình**
Các chu kỳsau:
•Xảy ra biến chứng giảm BCTT và đã từng dựphòng G-CSF trướcđó.
•Không xảy ra biến chứng giảm BCTT vàcónguy cơsốt giảm BCTT
trung bình
DP phù hợp
có dùng G-CSF
DP không phù hợp
(Dự phòng thiếu)
không dùng G-CSF
DP phù hợp
không dùng G-CSF
DP không phù hợp
(Dự phòng thừa)
có dùng G-CSF
ĐÁNH GIÁ NHU CẦU DỰ
PHÒNG G-CSF TẠI MỖI
CHU KỲ HOÁ TRỊ LIỆU
Hình 1. Lưu đồ đánh giá dự phòng sốt giảm BCTT bằng G-CSF
*Nguy cơ sốt giảm BCTT cao: Bệnh nhân
sử dụng phác đồ nguy cơ sốt giảm BCTT cao
(chu kỳ 14 ngày: AC-14 hoặc (R)CHOP-14) hoặc
trung bình (chu kỳ 21 ngày: AC-21 hoặc
(R)CHOP-21) và có ít nhất một trong các yếu tố
nguy cơ (YTNC): tuổi >65, xạ trị trước đó (≤6
tháng), giảm bạch cầu kéo dài, khối u di căn
xương, độ thanh thải creatinin <50 mL/phút,
bilirubin >2 mg/dL, phẫu thuật và/hoặc có vết
thương hở gần đây (≤1 tháng);
**Nguy cơ sốt giảm BCTT trung bình:
Bệnh nhân sử dụng phác đồ nguy cơ sốt giảm
BCTT trung bình và không kèm bất kỳ một yếu
tố nguy cơ nào;
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
227
Biến chứng giảm BCTT gồm: sốt giảm
BCTT, trì hoãn điều trị, giảm liều, đổi phác đồ
hoá trị liệu.
Mức độ giảm BCTT và các biến chứng được
quy định như sau:
Mức độ giảm BCTT (theo CTCAE v5.0): Độ 1:
1,5≤BCTT<1,8 G/L, độ 2: 1,0≤BCTT<1,5 G/L;
độ 3: 0,5≤BCTT<1,0 G/L; độ 4: BCTT <0,5 G/L,
độ V: người bệnh tử vong do giảm BCTT. Giảm
BCTT nặng: giảm BCTT độ 3 hoặc độ 4.
Sốt giảm BCTT: Sốt khi nhiệt độ ≥38oC. Giảm
BCTT khi ANC<1,8 G/L. Trì hoãn điều trị: phác
đồ hoá trị bị trì hoãn ≥3 ngày so với lịch trình dự
kiến. Giảm liều: giảm ≥15% tính trên ít nhất một
tác nhân trong phác đồ hoá trị liệu nhận được so
với chế độ liều được lên kế hoạch trong bất kỳ
chu kỳ nào. Thay đổi phác đồ: ít nhất một thuốc
trong phác đồ hoá trị liệu thay đổi so với phác
đồ được lên kế hoạch ban đầu.
Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần
mềm SPSS 23.0. Các biến định tính được biểu
diễn dưới dạng số đếm và tỷ lệ phần trăm. Các
biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung
bình (độ lệch chuẩn) hoặc trung vị (khoảng tứ
phân vị). So sánh tỷ lệ bằng kiểm định thống kê
χ2 (giá trị p<0,05 được coi là khác nhau có ý
nghĩa thống kê).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Nghiên
cứu thu thập thông tin từ 159 bệnh nhân bao
gồm 105 (66,0%) bệnh nhân ung thư vú và 54
(44%) bệnh nhân u lympho. Bảng 1 trình bày
các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân, nguy cơ
sốt giảm BCTT và đặc điểm dùng G-CSF tại từng
chu kỳ của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Ung thư vú
U lympho
Tổng số
Số lượng bệnh nhân
105
54
159
Đặc điểm nhân khẩu học
Tuổi (năm), trung bình (độ lệch chuẩn)
Giới nữ, n (%)
47,5 (8,1)
105 (100)
52,0 (15,5)
25 (46,3)
49,0 (11,4)
130 (81,8)
Phác đồ hoá trị liệu, n (%)
AC-14
AC-21
(R)CHOP-14
(R)CHOP-21
25 (23,8)
80 (75,2)
-
-
-
-
1 (1,9)
53 (98,1)
Số chu k hóa trị
412
284
696
Nguy cơ sốt giảm BCTT của từng chu k, n (%)
Nguy cơ sốt giảm BCTT cao
Nguy cơ sốt giảm BCTT trung bình
160 (38,8)
252 (61,2)
79 (27,8)
205 (72,2)
239 (34,3)
457 (65,7)
Chu k có dự phòng bằng G-CSF
Filgrastim, n (%)
Pegfilgrastim, n (%)
Thời gian dự phòng, trung vị (min-max)
Ngày bắt đầu dự phòng từ khi kết thúc hóa trị
Thời gian sử dụng filgrastim (ngày)
137
92 (67,2)
45 (32,8)
1 (0-3)
5 (1-7)
126
84 (66,7)
42 (33,3)
1 (1-6)
5 (1-5)
263
176 (66,9)
87 (33,1)
1 (0-6)
5 (1-7)
3.2 Tính phù hợp của việc dự phòng biến cố giảm BCTT bằng G-CSF so với khuyến cáo
Trong tổng số các chu kỳ được phân tích, có 31,8% chu kỳ dự phòng không phù hợp (Hình 2).
70,9 64,4 68,2
19,2
17,3
18,4
9,9 18,3 13,4
0
20
40
60
80
100
Ung thư vú (n=412) U lympho (n=284) Tổng (n=696)
Tỷ lệ phần trăm (%)
Loại ung thư
Dự phòng thừa
Dự phòng thiếu
Dự phòng phù hợp
Hình 2. Tỷ lệ dự phòng phù hợp, dự phòng không phù hợp
vietnam medical journal n02 - MARCH - 2020
228
Việc dự phòng không phù hợp được phân tích theo hai nhóm: chu kỳ 1 và các chu kỳ sau. Tỷ lệ dự
phòng thiếu cao hơn ở nhóm ung thư vú tại chu kỳ 1, chủ yếu trên bệnh nhân sử dụng phác đồ nguy
cơ trung bình. Dự phòng thừa chủ yếu xảy ra ở chu kỳ sau và nhiều hơn ở nhóm u lympho (Bảng 2).
Bảng 3. Đặc điểm dự phòng không phù hợp tại chu k 1 và chu k sau
Đặc điểm dự phòng không phù hợp, n (%)
Ung thú vú
Chu k 1
Dự phòng thiếu
Bệnh nhân sử dụng phác đồ nguy cơ cao
Bệnh nhân sử dụng phác đồ nguy cơ trung bình kèm YTNC
Dự phòng thừa
N=105
59 (56,2)
5 (4,8)
54 (51,4)
2 (1,9)
Chu k sau
Dự phòng thiếu
Chưa có biến chứng giảm BCTT và nguy cơ sốt giảm BCTT cao
Có biến chứng giảm BCTT trước đó và chưa dự phòng G-CSF
Dự phòng thừa
Chưa có biến chứng giảm BCTT và nguy cơ sốt giảm BCTT trung bình
Có biến chứng giảm BCTT trước đó và đã dự phòng G-CSF
N=307
20 (6,6)
10 (3,3)
10 (3,2)
39 (12,7)
38 (12,4)
1 (0,3)
3.3 Hiệu quả của việc dự phòng biến cố giảm BCTT bằng G-CSF
Nghiên cứu ghi nhận 95 bệnh nhân (59,7%) có ít nhất một đợt giảm BCTT tương ứng với 159 chu
kỳ (22,8%), 8 bệnh nhân (5,0%) giảm BCTT kèm sốt tương ứng với 8 chu kỳ (1,1%). Tỷ lệ giảm
BCTT bất kỳ mức độ, giảm BCTT nặng (độ 3 hoặc độ 4) và có biến chứng giảm BCTT ở nhóm dự
phòng thiếu cao hơn nhóm dự phòng phù hợp (p<0,05), và không có sự khác biệt giữa nhóm dự
phòng phù hợp và nhóm dự phòng thừa (p>0,05) (Hình 3).
35,2
14,8 12,5
20,8
5,5 5,1
16,1
5,4 7,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Giảm BCTT bất kỳ
mức độ nào
Giảm BCTT nặng Biến chứng giảm
BCTT
Tỷ lệ phần trăm (%)
Biến cố giảm BCTT
Dự phòng thiếu
Dự phòng phù hợp
Dự phòng thừa
p=0,001
p=0,299
p<0,001
p=0,970
p=0,003
p=0,337
Hình 3. Tỷ lệ biến cố giảm bạch cầu trung tính theo các phân nhóm dự phòng
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo tỷ lệ
dự phòng không phù hợp so với khuyến cáo, tỷ
lệ biến cố giảm BCTT và đặc điểm sử dụng G-
CSF trong dự phòng biến cố giảm BCTT.
Về tỷ lệ dự phòng không phù hợp, nghiên cứu
ghi nhận 18,4% bệnh nhân dự phòng thiếu và
13,4% dự phòng thừa. Tỷ lệ dự phòng không
phù hợp cao hơn ở phác đồ nguy cơ trung bình,
tương tự với các báo cáo trên thế giới [2], [5].
Dự phòng thiếu chủ yếu xảy ra ở chu kỳ 1 và cao
hơn ở bệnh nhân ung thư vú. Ở chu kỳ này, việc
đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT của bệnh nhân
đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải sàng lọc các yếu tố
nguy cơ thuộc về bệnh nhân. Một trong các yếu
tố nguy cơ đó là phẫu thuật trước khi hóa trị
liệu. Mặc dù đã được đưa vào trong hướng dẫn,
tuy nhiên, cả NCCN và ASCO đều không chỉ rõ
tiền sử phẫu thuật như thế nào là yếu tố nguy cơ
[7]. Điều này có thể dẫn tới sự không nhất quán
trong cách đánh giá yếu tố nguy cơ này trên
bệnh nhân. Đối với bệnh nhân ung thư vú, các
phẫu thuật được thực hiện thường là phẫu thuật
tại chỗ, ít mở rộng sang các cơ quan khác; do
đó, một số quan điểm trên lâm sàng chưa coi
đây là một yếu tố nguy cơ khi ra quyết định dự
phòng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước
tiền sử phẫu thuật là bất kì phẫu thuật nào trong
vòng 1 tháng trước khi đánh giá (thời gian nhiễm
khuẩn tiềm tàng tại vị trí phẫu thuật theo các
quy ước trên thế giới); điều này có thể là nguyên
nhân dẫn tới tỷ lệ dự phòng thiếu được đánh giá
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
229
là cao ở chu kỳ 1.
Dự phòng thừa chủ yếu xảy ra ở các chu kỳ
sau và trên bệnh nhân u lympho. Theo khuyến
cáo, ở các chu kỳ sau, bệnh nhân chỉ cần dự
phòng khi các chu kỳ trước có biến chứng giảm
BCTT như sốt giảm BCTT hoặc nếu mức nguy cơ
tổng thể là cao. Trong khi đó, nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy khoảng 15% bệnh nhân được
dự phòng khi chưa có biến chứng giảm BCTT ở
các chu kỳ trước và có nguy cơ trung bình. Bên
cạnh đó, có một tỷ lệ bệnh nhân ở các chu kỳ
trước đã dự phòng nhưng vẫn xảy ra biến chứng
giảm BCTT. Theo khuyến cáo, đối với các bệnh
nhân này, cần cân nhắc đổi phác đồ điều trị
hoặc giảm liều và bắt đầu đánh giá nguy cơ sốt
giảm BCTT của phác đồ mới [7], [8]. Chúng tôi
ghi nhận một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không được
đổi phác đồ mà vẫn tiếp tục dự phòng, và coi
đây là dự phòng thừa.
Biến cố giảm BCTT xảy ra ở 22,8% các chu kỳ
được khảo sát. Tỷ lệ giảm BCTT, giảm BCTT
nặng và có biến chứng ở nhóm dự phòng thiếu
cao hơn nhóm dự phòng phù hợp. Điều này góp
phần khẳng định bằng chứng về hiệu quả của G-
CSF trong việc làm giảm nguy cơ biến chứng sốt
giảm bạch cầu, mức độ nghiêm trọng và thời
gian giảm BCTT, tạo điều kiện thuận lợi cho việc
thực hiện chế độ liều hoá trị liệu theo lịch trình
[6]. Dự phòng thừa không làm tăng hiệu quả dự
phòng so với nhóm dự phòng phù hợp. Từ đó,
cho thấy cần đánh giá chặt chẽ nguy cơ sốt giảm
BCTT để tránh dự phòng thừa G-CSF, làm tăng
thêm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên,
kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của
Bokemeyer lại ghi nhận không có sự khác biệt về
tỷ lệ biến cố giảm BCTT giữa nhóm dự phòng
phù hợp và dự phòng thiếu nhưng thấp hơn có ý
nghĩa ở nhóm dự phòng thừa so với hai nhóm
còn lại. Điều này gợi ý có thể có một số bệnh
nhân trong nhóm dự phòng thừa (theo khuyến
cáo) nhận được lợi ích từ việc dự phòng G-CSF
[4]. Như vậy, chiến lược phân tầng nguy cơ và
định hướng dự phòng cho bệnh nhân ung thư
vẫn tiếp tục cần được điều chỉnh và hoàn thiện.
Về đặc điểm sử dụng G-CSF, hai phác đồ dự
phòng chủ yếu tại bệnh viện K là filgrastim (G-
CSF tác dụng ngắn) và pegfilgrastim (G-CSF tác
dụng dài); trong đó, filgrastim được sử dụng
nhiều hơn. Kết quả này khác với các báo cáo tại
Hoa Kỳ cho thấy pegfilgrastim là G-CSF phổ biến
nhất. Mặc dù một số bằng chứng hiện nay cho
thấy pegfilgrastim có ưu thế hơn về hiệu quả, chi
phí và tuân thủ điều trị [9]; tuy nhiên, các hướng
dẫn hiện hành chưa có khuyến cáo ưu tiên sử
dụng chế phẩm CSF kích thích tăng sinh bạch
cầu hạt nào bao gồm cả thuốc sinh học. Việc lựa
chọn phác đồ dự phòng phụ thuộc vào tính
thuận tiện, chi phí điều trị cũng như đặc điểm
lâm sàng của từng bệnh nhân [7], [8]. Hầu hết
bệnh nhân được dùng filgrastim trong thời gian
ngắn (chủ yếu trong 5 ngày; min-max 1-7 ngày).
Một số nghiên cứu đã báo cáo thời gian dự
phòng filgrastim hàng ngày ngắn (<7 ngày) có
liên quan đến việc tăng tỷ lệ giảm BCTT, sốt
giảm bạch cầu, giảm hiệu quả điều trị và tăng
chi phí so với dự phòng kéo dài ≥7 ngày. Do đó,
một câu hỏi đặt ra là có nên kéo dài thời gian dự
phòng filgrastim cho các bệnh nhân ung thư hay
không.
Nghiên cứu còn tồn tại một số hạn chế nhất
định. Thiết kế hồi cứu không cho phép khảo sát
sự khác biệt trong quan điểm đánh giá trên lâm
sàng. Ngoài ra, quan điểm về dự phòng G-CSF
còn một số điểm chưa đồng thuận giữa các
khuyến cáo trên thế giới (như định nghĩa về dự
phòng thứ phát-nguyên phát, đánh giá dự phòng
của các chu kỳ sau…), cũng như chưa có hướng
dẫn dự phòng bằng G-CSF chính thức tại Việt
Nam. Điều này cũng ảnh hưởng tới việc xây
dựng bộ tiêu chí để đánh giá tính phù hợp của
dự phòng trong nghiên cứu này. Cần có một
hướng dẫn cụ thể giúp đánh giá nguy cơ sốt
giảm BCTT một cách thống nhất với quần thể
bệnh nhân Việt Nam để hỗ trợ ra quyết định dự
phòng phù hợp cho bệnh nhân ung thư sử dụng
hoá trị liệu. Mặt khác, do cỡ mẫu nhỏ, nghiên
cứu chưa đủ lực kiểm định để khảo sát cụ thể
cho các biến chứng giảm BCTT, ví dụ sốt giảm
BCTT (chỉ gặp ở 1,1% số chu kỳ).
V. KẾT LUẬN
Thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT
bằng G-CSF trong thực hành lâm sàng còn có
một số điểm chưa thống nhất so với các khuyến
cáo hiện nay. Dự phòng thiếu có nguy cơ xảy ra
biến cố giảm BCTT cao hơn so với dự phòng phù
hợp, dự phòng thừa có thể làm gia tăng chi phí
điều trị mà không cải thiện hiệu quả dự phòng.
Trong giai đoạn tiếp theo, các nghiên cứu nhằm
đánh giá chi phí-hiệu quả của G-CSF, khảo sát
quan điểm của lâm sàng và xây dựng các hướng
dẫn dựa trên bằng chứng là những hướng đi tích
cực để tối ưu hoá việc sử dụng thuốc trong dự
phòng biến cố giảm BCTT do hoá trị liệu trên
bệnh nhân ung thư.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aapro M. S., Bohlius J., et al. (2011), "2010
update of EORTC guidelines for the use of