zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Dự phòng loét dạ dày tá tràng do stress ở người bệnh nặng tại hồi sức ngoại

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

27
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Dự phòng loét dạ dày tá tràng do stress ở người bệnh nặng tại hồi sức ngoại đề cập đến các yếu tố nguy cơ cũng như dự phòng loét dạ dày tá tràng tá tràng do stress ở các bệnh nhân hồi sức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dự phòng loét dạ dày tá tràng do stress ở người bệnh nặng tại hồi sức ngoại

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 DỰ PHÒNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO STRESS Ở NGƯỜI BỆNH NẶNG TẠI HỒI SỨC NGOẠI Huỳnh Văn Bình1, Võ Hồng Minh Công1, Nguyễn Trung Cường1, Lương Toàn Hoàng Long1 TÓM TẮT 25 The use of proton pump inhibitors and other Loét dạ dày tá tràng do stress thường gặp ở stress ulcer prophylaxis has been questioned due các bệnh nhân bệnh nặng đang điều trị tại hồi to many potential harms, such as hospital- sức. Loét nếu không được phát hiện và điều trị có acquired pneumonia and Clostridium difficile thể dẫn đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa, kéo colitis. In this review, we define risk factor as dài thời gian nằm viện và tử vong. Dự phòng loét well as prophylaxis for stress ulcer in critically ill bằng thuốc là vấn đề đã được đặt ra từ nhiều năm patients. trước. Việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton và Keywords: Stress, prophylaxis, ulcer các thuốc dự phòng loét do stress khác ngày càng nhiều và có nhiều vấn đề được cho là có liên I. TỔNG QUAN quan, bao gồm viêm phổi bệnh viện, viêm ruột Loét dạ dày tá tràng do stress là một vấn do Clostridium difficile. Nội dung tổng quan này đề thường gặp ở bệnh nhân nằm hồi sức. nhằm đề cập đến các yếu tố nguy cơ cũng như dự Loét dạ dày tá tràng có thể dẫn đến xuất phòng loét dạ dày tá tràng tá tràng do stress ở các huyết tiêu hóa cần can thiệp cầm máu. Bắt bệnh nhân hồi sức. đầu từ khoảng bốn thập kỉ trước, nhiều thử Từ khóa: Stress, dự phòng, loét dạ dày tá nghiệm lâm sàng cho thấy dự phòng loét dạ tràng dày tá tràng do stress bằng thuốc giảm đáng kể tỉ lệ biến cố xuất huyết tiêu hóa ở các SUMMARY bệnh nhân nằm hồi sức(1). STRESS ULCER PROPHYLAXIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS AT II. ĐỊNH NGHĨA SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT Loét dạ dày tá tràng do stress được định Stress ulcer is common in critically ill nghĩa là các vết loét ở đường tiêu hóa trên patients. It may result in many complications, (thực quản, dạ dày, tá tràng) xảy ra trong quá including hemorrhage, increased length of trình nhập viện điều trị nội trú. Dự phòng intensive care unit stays and mortality. Stress xuất huyết tiêu hóa trên do stress được gọi là ulcer prophylaxis has been used for many years. dự phòng loét do stress(1). Loét do stress có thể chia thành các nhóm(1) 1 Bệnh viện Nhân dân Gia Đinh ▪ Nhóm 1. Loét do stress không triệu Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Văn Bình chứng: loét không gây xuất huyết tiêu hóa. Email: bshuynhvanbinh@gmail.com ▪ Nhóm 2. Loét do stress với xuất huyết Ngày nhận bài: 15.9.2022 tiêu hóa rỉ rả: loét với hồng cầu ẩn trong Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 235
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH phân dương tính và không kèm triệu chứng thương. Trong khi đó, các bệnh nhân chấn xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng. thương sọ não thường kèm theo kích thích ▪ Nhóm 3. Loét do stress với xuất huyết các tế bào thành ở dạ dày gây tăng tiết acid. tiêu hóa lớn: loét với triệu chứng nôn ra máu, máu hoặc dịch máu cũ trong ống thông mũi III. YẾU TỐ NGUY CƠ dạ dày và/hoặc đi cầu phân đen sệt. Nhiều yếu tố có liên quan với nguy cơ loét ▪ Nhóm 4. Loét do stress với xuất huyết do stress. Một nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tiêu hóa nghiêm trọng: tương tự nhóm 3 và tâm nhận thấy hai yếu tố nguy cơ mạnh nhất kèm theo ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: gồm thông khí cơ học > 48 giờ, rối loạn đông ● Giảm huyết áp tâm thu hoặc tâm máu (giảm tiểu cầu < 50k/µL; INR > 1,5; trương ít nhất 20mmHg trong vòng 24 giờ aPTT > 2 lần chứng). Các yếu tố nguy cơ trước hoặc sau xuất huyết. khác được tóm tắt trong Bảng 1. ● Tăng nhịp tim theo tư thế ít nhất 20 Corticoide được xem là một chỉ định của nhịp/phút và giảm huyết áp theo tư thế > dự phòng loét do stress. Tuy nhiên, sử dụng 10mmHg. corticoid đơn thuần chưa được chứng minh ● Giảm Hb > 2g/dL trong 24 giờ hoặc với các bằng chứng đủ mạnh cho thấy là yếu cần truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu lắng trong 24 tố nguy cơ gây loét do stress. Tuy nhiên, sử giờ sau khi xuất huyết xảy ra. dụng corticoid có thể làm tăng nguy cơ loét ● Cần sử dụng vận mạch và/hoặc các do stress khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ can thiệp xâm lấn để cầm máu (nội soi, can khác. thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật cầm máu). Helicobacter pylori có thể góp phần gây Loét do stress thường xảy ra ở tâm vị và loét do stress. Tuy nhiên, các bằng chứng thân vị, nhưng thỉnh thoảng cũng xảy ra tại còn hạn chế và chưa đồng nhất. Một nghiên môn vị, tá tràng và đoạn dưới thực quản. Các cứu gồm 50 bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích vết loét thường nông và gây rỉ máu từ giường cực cho thấy bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mao mạch của dạ dày. Các vết loét sâu có thể do stress có nhiễm Helicobacter pylori (Hp) gặp, xâm lấn vào lớp dưới niêm và có thể nhiều hơn bệnh nhân không có xuất huyết. gây xuất huyết lượng lớn hoặc thủng dạ dày. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác ghi nhận Nhìn chung, các vết loét xảy ra sớm khi khác biệt không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ bệnh nhân vừa nhập viện thường nông, ở xuất huyết tiêu hóa do stress giữa bệnh nhân đoạn gần của dạ dày và ít khi gây xuất huyết có nhiễm Hp và bệnh nhân không nhiễm Hp. tiêu hóa nghiêm trọng. Ngược lại, các vết Nuôi ăn qua đường tiêu hóa chưa được loét xảy ra trễ (sau vài ngày nhập viện) chứng minh rõ ràng có làm giảm nguy cơ thường sâu, ở đoạn xa và có thể gây xuất loét do stress. Một số nghiên cứu cho thấy huyết tiêu hóa nặng. nuôi ăn qua đường tiêu hóa có giảm nguy cơ Loét xảy ra do tổn thương hệ thống bảo vệ loét do stress. Đồng thời, dự phòng loét do của dạ dày và/hoặc tăng tiết acid dạ dày. stress ở bệnh nhân được nuôi ăn qua đường Hàng rào bảo vệ có thể bị tổn thương do trào tiêu hóa có thể không có lợi và có thể gây hại ngược muối mật hoặc ứ trệ các chất azot do tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện. Tuy (trong bệnh cảnh tăng urê huyết) hoặc giảm nhiên, các nghiên cứu này còn nhiều sai lệch tưới máu do sốc, nhiễm khuẩn hoặc chấn và chưa kiểm soát hết các yếu tố gây nhiễu. 236
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Do đó, còn cần thêm nhiều nghiên cứu để có năng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá thể khẳng định được vai trò của nuôi ăn qua tràng. Vì vậy, việc đánh giá nguy cơ và dự đường tiêu hóa trong việc giảm nguy cơ loét phòng loét dạ dày tá tràng do stress ở người dạ dày tá tràng do sress. bệnh nặng tại hồi sức ngoại là rất cần thiết. Tóm lại, người bệnh nặng tại hồi sức ngoại có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng khả Bảng 1. Một số yếu tố nguy cơ loét dạ dày tá tràng do stress Yếu tố nguy cơ mạnh Thông khí cơ học > 48 giờ (bao gồm bệnh nhân cần hỗ trợ ECMO) Rối loạn đông máu (giảm tiểu cầu < 50k/µL; INR > 1,5; aPTT > 2 lần chứng) Các yếu tố nguy cơ khác Bệnh lý cấp tính Nhiễm khuẩn huyết Sốc Suy gan cấp hoặc mạn Điều trị thay thế thận Chấn thương – đa chấn thương, chấn thương sọ não hoặc chấn thương tủy sống Phỏng > 35% diện tích bề mặt cơ thể Ghép tạng Bệnh lý mạn tính Tiền căn loét dạ dày tá tràng tá tràng Tiền căn xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 năm ≥ 3 bệnh nền kèm theo Thuốc đang sử dụng Kháng kết tập tiểu cầu Kháng viêm không steroid Yếu tố khác Nằm hồi sức > 1 tuần Hồng cầu ẩn trong phân tồn tại > 6 ngày IV. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT ▪ Ống thông mũi dạ dày ra máu đỏ tươi TIÊU HÓA DO STRESS hoặc máu đen sậm Bệnh cảnh lâm sàng ▪ Thiếu máu không rõ nguyên nhân Bệnh nhân nên được tầm soát loét dạ dày ▪ Tụt huyết áp hoặc sốc chưa rõ nguyên tá tràng biến chứng xuất huyết tiêu hóa do nhân. stress khi có các triệu chứng sau Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng do ▪ Nôn ra máu stress ▪ Đi cầu phân đen sệt Đối với bệnh cảnh xuất huyết rỉ rả: chẩn ▪ Test hồng cầu ẩn trong phân dương tính đoán có thể dựa vào lâm sàng đơn thuần và 237
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH không cần nội soi thực quản dạ dày tá tràng. Các bệnh nhân có chỉ định dự phòng và Tuy nhiên, những trường hợp này cần được có thể uống thuốc qua đường tiêu hóa: ức chế theo dõi để đánh giá sự hồi phục của loét và bơm proton (PPI) đường uống được ưu tiên xuất huyết tiêu hóa. Những bệnh nhân đủ lựa chọn hơn kháng histamine H2 (H2 tiêu chuẩn rời hồi sức nhưng tình trạng xuất blocker), sucralfate hay antacid (2-5). Đối với huyết không hồi phục hoặc còn các triệu các bệnh nhân không dung nạp được PPI, có chứng do loét dạ dày tá tràng nên được nội thể lựa chọn H2 blocker đường uống thay thế soi để chẩn đoán và can thiệp. (4-6) . Đối với bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa Các bệnh nhân có chỉ định dự phòng mức độ vừa và mức độ nặng: hồi sức tích nhưng chưa thể uống thuốc qua đường tiêu cực cho đến khi dấu hiệu sinh tồn cho phép. hóa: PPI tĩnh mạch hoặc H2 blocker tĩnh Sau đó, cần chỉ định nội soi chẩn đoán và can mạch (2-5). thiệp cầm máu. Chưa có bằng chứng cho thấy loại thuốc Biến chứng ức chế bơm proton (PPI) nào ưu thế hơn, Biến chứng loét dạ dày tá tràng do stress tương tự đối với thuốc ức chế thụ thể H2 gồm (H2RA). Do đó, việc lựa chọn loại thuốc nào ▪ Xuất huyết tiêu hóa trong nhóm trên được dựa trên nguồn thuốc ▪ Thủng dạ dày tá tràng hiện có tại cơ sở y tế (7). ▪ Sốc mất máu Đối với các trường hợp bệnh nhân không ▪ Kéo dài thời gian nằm hồi sức dung nạp cả PPI và H2RA, lựa chọn thay thế ▪ Tử vong là sucralfate. Antacid và prostanoid hiếm khi Điều trị được lựa chọn (4) Điều trị loét dạ dày tá tràng do stress, Các nguy cơ liên quan dự phòng loét biến chứng xuất huyết tiêu hóa tương tự điều dạ dày tá tràng do stress bằng thuốc trị các bệnh nhân loét dạ dày tá tràng và biến Viêm phổi bệnh viện chứng xuất huyết tiêu hóa không do stress. Các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp cho kết quả không đồng nhất về nguy cơ V. DỰ PHÒNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO viêm phổi bệnh viện ở các bệnh nhân dự STRESS phòng loét dạ dày tá tràng do stress bằng Các bệnh nhân nguy cơ cao loét dạ dày tá thuốc. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ghi tràng do stress được điều trị dự phòng bằng nhận nguy cơ viêm phổi nhưng thiếu kiểm thuốc. Đối với các bệnh nhân nguy cơ thấp, soát các yếu tố gây nhiễu có thể làm tăng chỉ định dự phòng bằng thuốc nên được cân nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân hồi sức (ví nhắc với từng trường hợp cụ thể, do nguy cơ dụ: lớn tuổi, thở máy, …) (5, 8). xuất huyết tiêu hóa rất thấp (< 1%). Các yếu Năm 2018, một phân tích gộp gồm 57 tố cân nhắc thêm gồm nuôi ăn qua đường nghiên cứu kết luận rằng có tăng nguy cơ tiêu hóa, mức độ nặng của bệnh lý đang mắc, viêm phổi ở các bệnh nhân dự phòng loét do số lượng bệnh nền kèm theo, và các yếu tố stress bằng thuốc (PPI so với H2RA: OR nguy cơ gây xuất huyết khác. 1,27; PPI so với placebo: OR 1,52; H2RA so Lựa chọn thuốc dự phòng với placebo: OR 1,19). Năm 2020, một phân tích gộp khác gồm 72 nghiên cứu và 126000 238
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 bệnh nhân cũng kết luận rằng có tăng nguy phòng loét dạ dày tá tràng do stress nếu chỉ cơ viêm phổi bệnh viện tương tự ở nhóm dự định là cần thiết ở các bệnh nhân nguy cơ phòng bằng thuốc so với nhóm placebo (OR cao. 1,39 đối với PPI và 1,26 đối với H2RA). Các nguy cơ khác Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng Không dung nạp với thuốc. năm 2018 gồm 3298 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ Tương tác thuốc, đặc biệt với các thuốc viêm phổi khác biệt không ý nghĩa giữa có chuyển hóa qua cytochrome P450. nhóm dùng pantoprazole và placebo. Tuy Giảm tiểu cầu nhiên, nghiên cứu này không đủ độ mạnh để Rối loạn hấp thu một số vitamin và phát hiện khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn (2). khoáng chất do PPI (magie, calci, sắt, Một số thử nghiệm lâm sàng khác cũng ghi vitamin B12). nhận khác biệt tỉ lệ viêm phổi giữa nhóm sử Thời gian dự phòng dụng PPI và H2RA (8), nhóm H2RA và Thời gian dự phòng nên được kéo dài đến sucralfate, sucralfate và placebo (4). khi bệnh nhân không còn yếu tố nguy cơ loét Tóm lại, do các kết quả về nguy cơ viêm dạ dày tá tràng do stress. Tuy nhiên, chưa có phổi không đồng nhất, do đó không nên trì đồng thuận về tiêu chuẩn ngưng thuốc dự hoãn dự phòng loét dạ dày tá tràng do stress, phòng. nếu chỉ định là cần thiết ở các bệnh nhân Nhìn chung, có thể ngưng dự phòng khi nguy cơ cao. bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rời hồi sức trừ khi Viêm ruột do Clostridium difficile các yếu tố nguy cơ vẫn còn (ví dụ: còn rối Các dữ liệu về việc nhiễm C. difficile loạn đông máu). Ngưng ở thời điểm này là nhìn chung đều yếu và không đồng nhất (2,6). an toàn do nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do Hai nghiên cứu lớn cho thấy không tăng loét do stress ở các bệnh nhân không nằm hồi nguy cơ nhiễm C. difficile gồm SUP-ICU và sức rất thấp (0,29%). PEPTIC. Nghiên cứu SUP-ICU thực hiện năm 2018 cho thấy các bệnh nhân nguy cơ VI. KẾT LUẬN cao xuất huyết tiêu hóa do loét do stress Các bệnh nhân hồi sức ngoại nên được được dự phòng bằng pantoprazole có tỉ lệ đánh giá nguy cơ loét dạ dày tá tràng do nhiễm C. difficile khác biệt không có ý nghĩa stress và khởi động dự phòng bằng thuốc đối so với nhóm placebo (2). Kết quả tương tự ghi với các bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc nhận trong nghiên cứu PEPTIC thực hiện được lựa chọn gồm ức chế bơm proton, hoặc năm 2020 khi PPI được so sánh với H2 ức chế thụ thể H2 khi bệnh nhân không dung blocker, kết quả cho thấy khác biệt về tỉ lệ nạp được ức chế bơm proton. Hai nguy cơ nhiễm C. difficile không có ý nghĩa (6). quan trọng liên quan dự phòng loét do stress Ngược lại, các nghiên cứu cho thấy tăng tỉ lệ gồm viêm phổi bệnh viện và viêm ruột do nhiễm C. difficile là hồi cứu và thực hiện Clostridium difficile. Tuy nhiên các bằng trên dân số cộng đồng hơn là bệnh nhân nội chứng về nguy cơ này chưa đủ mạnh và chưa trú. đồng nhất. Do đó không nên trì hoãn việc dự Tóm lại, tương tự nguy cơ viêm phổi phòng bằng thuốc ở các bệnh nhân có nguy bệnh viện, do các bằng chứng chưa đủ mạnh cơ cao loét dạ dày tá tràng do stress. và đồng nhất, do đó không nên trì hoãn dự 239
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TÀI LIỆU THAM KHẢO systematic review and network meta- 1. Cook, D. & Guyatt, G. (2018). Prophylaxis analysis. BMJ, 368(l6744. against Upper Gastrointestinal Bleeding in 6. Australian, P. I. F. T., New Zealand Hospitalized Patients. N Engl J Med, Intensive Care Society Clinical Trials 378(26), 2506-2516. Group, A. H. S. C. C. S. C. N., The Irish 2. Krag, M., Marker, S., Perner, A., et al. Critical Care Trials, G., et al. (2020). (2018). Pantoprazole in Patients at Risk for Effect of Stress Ulcer Prophylaxis With Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 J Med, 379(23), 2199-2208. Receptor Blockers on In-Hospital Mortality 3. Marker, S., Perner, A., Wetterslev, J., et Among ICU Patients Receiving Invasive al. (2019). Pantoprazole prophylaxis in ICU Mechanical Ventilation: The PEPTIC patients with high severity of disease: a post Randomized Clinical Trial. JAMA, 323(7), hoc analysis of the placebo-controlled SUP- 616-626. ICU trial. Intensive Care Med, 45(5), 609- 7. Masood, U., Sharma, A., Bhatti, Z., et al. 618. (2018). A Successful Pharmacist-Based 4. Alhazzani, W., Alshamsi, F., Belley-Cote, Quality Initiative to Reduce Inappropriate E., et al. (2018). Efficacy and safety of stress Stress Ulcer Prophylaxis Use in an Academic ulcer prophylaxis in critically ill patients: a Medical Intensive Care Unit. Inquiry, network meta-analysis of randomized trials. 55(46958018759116. Intensive Care Med, 44(1), 1-11. 8. Toews, I., George, A. T., Peter, J. V., et al. 5. Wang, Y., Ye, Z., Ge, L., et al. (2020). (2018). Interventions for preventing upper Efficacy and safety of gastrointestinal gastrointestinal bleeding in people admitted bleeding prophylaxis in critically ill patients: to intensive care units. Cochrane Database Syst Rev, 6(CD008687. 240

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.