Đường mổ cắt phần trước xương đá (Kawase) trong phẫu thuật điều trị các khối u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền với đường mổ mài phần trước xương đá (Kawase). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 bệnh nhân u vùng góc cầu tiểu não và vùng dốc nền đã được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ cắt phần trước xương đá được nghiên cứu hồi cứu, tại khoa PTTK 2 bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đường mổ cắt phần trước xương đá (Kawase) trong phẫu thuật điều trị các khối u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ĐƯỜNG MỔ CẮT PHẦN TRƯỚC XƯƠNG ĐÁ (KAWASE) TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC KHỐI U VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ DỐC NỀN Ngô Mạnh Hùng1, Nguyễn Đức Đông1, Nguyễn Lê Minh Tiến1 TÓM TẮT 70 SUMMARY Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị phẫu ANTERIOR PETROSECTOMY thuật u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền với (KAWASE APPROACH) FOR THE đường mổ mài phần trước xương đá (Kawase) RESECTION OF PONTOCEREBELLAR Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 AND CLIVAL TUMORS bệnh nhân u vùng góc cầu tiểu não và vùng dốc Objectives: Assessment for result of the anterior petrosectomy for the resection of nền đã được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ pontocerebellar and clival tumors cắt phần trước xương đá được nghiên cứu hồi Patients and methods: Twenty-one patients cứu, tại khoa PTTK 2 bệnh viện Việt Đức of the cerebellar and clival tumors which Kết quả: tuổi trung bình : 45,4± 10,3 (năm); surgically resected with anterior petrosectomy nam chiếm 42,85%. Phân bố bệnh lý, bao gồm u were retrospective study in Department of dây V (7 bn); u màng não góc cầu (6 bệnh nhân); Neurosurgery 2- Viet Duc hospital u màng não dốc nền (8 bệnh nhân). Có 17/21 Results: mean age was 45,4± 10,3 (years); trường hợp lấy hết u bằng một đường mổ male account for 42,85%. The lesion was seven Kawase duy nhất (80,95%); 4 trường hợp còn lại case of trigemial tumors; 6 patients of cần phải mổ thì hai hoặc sử dụng đường mổ kết pontocerebellar menigioma, and 8 patients of hợp. 2 trường hợp có viêm màng não sau mổ, clival mengioma. There were seventeen cases được điều trị nội khoa. 1 trường hợp liệt dây VI who were surgically resected gross total with sau mổ. only anterior petrosectomy while four cases Kết luận: đường mổ cắt phần trước xương needed the second stage of surgery or combine đá (Kawase) là một đường mổ an toàn, có hiệu approach. There were two post-op meningitis patients who were completely cured with medical quả trong can thiệp các tổn thương vùng góc cầu treatment. One case had permanent palse of tiểu não và vùng dốc nền cranial nerve (VI) after surgery. Từ khoá: đường mổ Kawase; u vùng góc cầu Conclusions: Anterior petrosectomy, as tiểu não; u dốc nền. know as Kawase, approach is safe and usefulness 1 for the resesction of cerebellar and clival tumors. Khoa Phẫu thuật Thần kinh II, Bệnh viện Hữu Keywords: anteior petrosectomy; Kawase nghị Việt Đức approach; cerebellar tumors, clival tumors Chịu trách nhiệm chính: Ngô Mạnh Hùng Email: ngomanhhung2000@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 536
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 I. ĐẶT VẤN ĐỀ - Đường phẫu thuật bằng đường mổ AP Đường mổ cắt phần trước xương đá (AP: đơn thuần hoặc phối hợp Anterior petrosectomy, hay còn gọi là đường - Có đủ hồ sơ bệnh án theo các tham số mổ Kawase) được mô tả đầu tiêu bởi House nghiên cứu vào những năm 1950 và được phổ biến và Tiêu chuẩn loại trừ: chi tiết hơn bởi Kawase vào những năm 1990 - Không có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu [1]. Đường mổ AP được chỉ định cho việc ở trên tiếp cận các tổn thương ở phần giữa nền sọ, Các biến số nghiên cứu: tuổi; giới; triệu bao gồm phần trên của dốc nền, đỉnh xương chứng lâm sàng; kích thước của khối u, phân đá, hố Meckel và phần sau xương đá-trên lỗ loại vị trí của u theo giải phẫu; kết quả sau tai trong, những vùng mà đường mổ dưới mổ (lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán) ở thời chẩm-sau xoang sigma khó tiếp cận [2]. điểm 3 tháng. Cùng với đường mổ xuyên mê nhĩ, với Các chỉ số nghiên cứu được thu thập, xử nhược điểm làm tổn thương khả năng nghe, lý bằng phần mềm SPSS và xử lý theo các đường mổ AP giúp tiếp cận được mặt trước thuật toán thống kê thông thường. của thân não. Nghiên cứu này đánh giá kết Kỹ thuật cắt phần trước xương đá [1, 2] quả điều trị phẫu thuật các tổn thương vùng - Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đặt góc cầu tiểu não và dốc nền với đường tiếp tư thế đầu quay sang bên đối diện với bên tổn cận từ hố giữa nền sọ qua đường mổ cắt bán thương, kê gối ở vai. Đặt tư thế đầu sao cho phần xương đá tại bệnh viện Việt Đức. cung tiếp gò má ở vị trí cao nhất. Chúng tôi thường đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng để II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU giảm thiếu chèn ép vào não khi tiến hành mài Nghiên cứu hồi cứu 21 bệnh nhân u vùng xương nền sọ. dốc nền và góc cầu tiểu não đã được điều trị - Rạch da hình chữ U ở ngay phía trước- phẫu thuật bằng đường mổ AP trong thời trên của lỗ tai ngoài, sau đó mở nắp xương sọ gian từ 1/2019 đến 6/2022 tại khoa PTTK 2 thái dương nền. Sau khi mài phần xương thái bệnh viện Việt Đức. dương, bộc lộ thái dương nền, chúng tôi bóc Tiêu chuẩn lựa chọn: tách màng não thái dương để đi xuống phần - Bệnh nhân được chẩn đoán u vùng dốc trước của xương đá. Đặt van vén não tự dừng nền, vùng góc cầu tiểu não để bộc lộ các thành phần của tứ giác Kawase (hình 1) và tiến hành mài xương. Hình 1. Xác định tứ giác Kawase và mài cắt phần trước xương đá. 537
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Mở màng cứng (hình 2) để bộc lộ vùng hố sau-dốc nền và mặt trước thân não. Sau khi mở màng cứng, dây V được bộc lộ ở ngay chỗ mở xương. Dây IV và VI được bộc lộ ở mép lều tiểu não và phức hợp dây VII-VIII nằm ở phần sâu của trường mổ. Hình 2. Mở màng cứng để bộc lộ vùng hố sau-góc cầu tiểu não và dốc nền - Sau khi tiến hành lấy u, màng cứng được khâu đóng với mảnh cân cơ. Chúng tôi thường bơm keo sinh học gia cố và lưu dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng trong 48h-72h (cho phép dịch não tuỷ chảy khoảng 150-200ml/ngày, tương đương 8-10ml/h). III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Dịch tễ - lâm sàng Trong số 21 bệnh nhân trong nghiên cứu này, có 42,85% nam giới (nam giới: 9 ca; nữ: 12 ca). Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 45,4± 10,3 (dao động từ 19-69 tuổi). Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 10,5 3,5 tháng. Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỉ lệ % Đau đầu 19 90,5 Hội chứng tiểu não 17 80,9 Dãn não thất 4 19,0 Mất thính lực 5 23,8 Tê nửa mặt 7 33,3 Liệt mặt 0 0 Ù tai 8 38,1 Mất thăng bằng 9 42,9 3.2. Phẫu thuật Chẩn đoán trước mổ bao gồm: 7 trường Phẫu thuật được tiến hành với tần suất hợp u dây V; 6 trường hợp u màng não góc tương đương nhau ở cả hai bên (bên phải: 10 cầu tiểu não và 8 trường hợp u màng não dốc ca và bên trái 11 ca). Có 17 trong số 21 bệnh nền (petroclival meningioma). Toàn bộ các u nhân được tiến hành phẫu thuật với đường này đều nằm ở các vị trí như đỉnh xương đá, mổ AP đơn thuần, và 4 trường hợp sử dụng mặt trước cầu não-thân não; u nằm ở góc cầu đường mổ kết hợp với đường mổ sau xương tiểu não xâm lấn ra hố sọ trước vào hố đá (đường mổ dưới chẩm, sau xoang Meckel. sigmoid. Toàn bộ 21 bệnh nhân đều được chụp lại MRI sọ não kiểm tra sau mổ hoặc trong thời 538
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 gian theo dõi. 100% số bệnh nhân đều được một lựa chọn bổ xung tiếp cận đến nền sọ lấy hết u. bằng cách tạo ra một hành lang đi qua xương Theo dõi lâm sàng sau mổ: có 10 bệnh hố giữa nền sọ để vào mặt trước của thân nhân tê nửa mặt sau mổ (ở tháng thứ 3 sau não. Đường mổ này được chỉ định cho các mổ). Không có bệnh nhân nào có liệt vận tổn thương ở đỉnh xương đá, dốc nền (clivus) động, liệt vận nhãn. Hội chứng tiểu não được hoặc các tổn thương nằm ở dưới lều tiểu não cải thiện ở 15 trong số 17 bệnh nhân. xong ở trên phức hợp dây VII-VIII. Có 2 trường hợp có biến chứng viêm Ngoài đường mổ sau xoang sigmoid, màng não sau mổ, điều trị nội khoa. 1 trường đường mổ khác cũng tiếp cận với vùng đỉnh hợp liệt dây VII sau mổ. Không có biến xương đá và dốc nền là đường mổ cắt phần chứng dãn não thất sau mổ, phù não sau mổ. sau của xương đá (bao gồm đường mổ qua 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh mê nhĩ, qua ốc tai, sau mê nhĩ) cũng thường 14 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh được sử dụng (hình 1). là u màng não, 7 trường hợp có kết quả mô Ưu điểm lớn nhất của đường mổ AP là bệnh học là u dây thần kinh (neurinoma). cho phép tiếp cận với tổn thương mà hầu như 100% số bệnh nhân có sự tương hợp giữa không đi qua các cấu trúc mạch máu thần chẩn đoán trước mổ và kết quả mô bệnh học kinh nào quan trọng [3]. Khác với đường mổ sau mổ. sau xoang sigmoid, phẫu thuật viên cần phải đi qua các dây V, phức hợp VII-VIII và cần IV. BÀN LUẬN phải vén tiểu não rất nhiều vào trong để có Tiếp cận các khối u vùng dốc nền và góc thể tiếp cận được với vùng đỉnh xương đá. cầu tiểu não kinh điển thường từ phía sau, Ngoài ra, sự căng quá mức của các tĩnh mạch qua đường mổ dưới chẩm-sau xoang khi vén tiểu não cũng là một trong những hạn sigmoid. Đường mổ AP được phát triển như chế của đường mổ sau xoang sigmoid [4]. Hình 1. Các đường tiếp cận đỉnh xương đá-dốc nền 539
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 (1) Kawase từ phía trước; (2) qua xương đường trong màng cứng [6]. Theo các tác giả đá (xuyên mê nhĩ, xuyên ốc tai) từ phía này, đường mổ trong màng cứng với sự kết ngoài; và (3) sau xoang sigmoid từ phía sau hợp của hệ thống định vị thần kinh sẽ làm Đường mổ cắt phần sau xương đá giảm thời gian phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản (posterior petrosectomy) bao gồm các đường và “quen thuộc” hơn với nhiều phẫu thuật mổ qua mê nhĩ, qua ốc tai cũng cho phép tiếp viên. Tỉ lệ dò dịch não tuỷ sau mổ cũng thấp cận trực tiếp vào vùng đỉnh xương đá và dốc hơn so với đường mổ ngoài màng cứng kinh nền, mặt trước của thân não. Tuy nhiên, với điển. cả hai đường mổ này, chức năng thính giác Đường mổ AP có thể sử dụng đơn thuần của bệnh nhân buộc phải bị hy sinh. Chính vì hoặc kết hợp trong những trường hợp tổn vậy, đường mổ cắt phần trước xương đá (AP) thương nằm ở vùng dốc nền và xuống thấp trở nên phổ biến ngay sau công trình của (dưới lỗ tai trong) [7]. Trong nghiên cứu của Kawase [4]. chúng tôi, có 4 trường hợp đã phải sử dụng Đường mổ AP cũng có một số hạn chế đường mổ kết hợp (với đường mổ sau xoang nhất định. Trước hết, đây là một đường mổ sigmoid) để tiếp cận với các tổn thương nằm được Zannation cho là “một kỹ thuật khó để ở phía dưới của lỗ tai trong. Một số tác giả tiếp cận tầng giữa nền sọ qua đường mở nắp khuyến cáo dùng hai đường mổ này ở hai lần sọ” [5]. Nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm mổ riêng biệt, tuy nhiên hầu hết các tác giả vững giải phẫu ở vùng này. Hơn nữa, làm đều sử dụng đường mổ kết hợp và lấy bỏ tổn việc trong một phẫu trường rất nhỏ hẹp cũng thương trong một lần mổ [8] là một trong những khó khăn của đường mổ Các biến chứng có thể gặp với đường mổ này. Đóng màng cứng sau khi lấy bỏ tổn AP bao gồm: chảy máu, dập não, dò dịch não thương cũng là một thách thức đối với phẫu tuỷ và động kinh [3]. Tuy nhiên các thông thuật viên, có thể dẫn đến nguy cơ dò dịch báo hiện nay cho thấy đường mổ này không não tuỷ và viêm màng não do tiếp xúc với làm tăng tỉ lệ các biến chứng này so với các các thành phần của tai giữa (nếu có bất phẫu thuật thông thường. Tỉ lệ biến chứng thường giải phẫu) [2, 3]. chung được thông báo là 17% [3] (nghiên Có hai biến thể của đường mổ AP: đường cứu của chúng tôi với số lượng chưa nhiều ngoài màng cứng và trong màng cứng. có 10% biến chứng viêm màng não). Tỉ lệ dò Đường mổ AP kinh điển, như Kawase công dịch não tuỷ được công bố là khoảng 4%. bố, là đường mổ cắt bỏ phần trước xương đá Chúng tôi không gặp trường hợp nào dò dịch ở ngoài màng cứng. Với những hạn chế đã não tuỷ, bởi 100% số bệnh nhân của chúng mô tả ở trên, Vajkoczy và cộng sự đã đề xuất tôi được đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng phương pháp cắt phần trước xương đá bằng và lưu dẫn lưu 3-4 ngày sau mổ. 540
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 V. KẾT LUẬN 3. Van Gompel, J.J., et al., Anterior Đường mổ cắt phần trước xương đá được Petrosectomy: Consecutive Series of 46 Patients with Attention to Approach-Related chỉ định cho các trường hợp tổn thương nằm Complications. J Neurol Surg B Skull Base, ở đỉnh xương đá, vùng dốc nền, và vùng góc 2015. 76(5): p. 379-84. cầu tiểu não ở phía trước của thân não. Đây 4. Aum, D., M.S. Rassi, and O. Al-Mefty, là đường mổ an toàn, hữu hiệu song cần có Petroclival meningiomas and the petrosal kinh nghiệm và hiểu biết về giải phẫu của hố approach. Handb Clin Neurol, 2020. 170: p. giữa nền sọ. 133-141. 5. Zanation, A.M., et al., Endoscopic TÀI LIỆU THAM KHẢO endonasal surgery for petrous apex lesions. 1. Kawase, T., R. Shiobara, and S. Toya, Laryngoscope, 2009. 119(1): p. 19-25. Anterior transpetrosal-transtentorial approach 6. Ichimura, S., et al., Intradural anterior for sphenopetroclival meningiomas: surgical transpetrosal approach. Neurosurg Rev, method and results in 10 patients. 2016. 39(4): p. 625-31. Neurosurgery, 1991. 28(6): p. 869-75; 7. Hanakita, S., et al., How I do it: combined discussion 875-6. petrosectomy. Acta Neurochir (Wien), 2019. 2. Roche, P.H., V.F. Lubrano, and R. 161(11): p. 2343-2347. Noudel, How I do it: epidural anterior 8. Shibao, S., et al., Anterior Transpetrosal petrosectomy. Acta Neurochir (Wien), 2011. Approach Combined with Partial Posterior 153(6): p. 1161-7. Petrosectomy for Petroclival Meningiomas with Posterior Extension. World Neurosurg, 2015. 84(2): p. 574-9. 541