Epi-LASIK điều trị tật khúc xạ: Những kết quả ban đầu tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh

EPI-LASIK ĐIỀU TRỊ TẬT KHÚC XẠ : NHỮNG KẾT QUẢ BAN ĐẦU<br /> TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH<br /> Trần Hải Yến*, Lâm Minh Vinh*, Phan Hồng Mai*, Hà Tư Nguyên*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Epi-LASIK là phẫu thuật excimer laser bề mặt để điều trị tật khúc xạ, tách biểu<br /> mô khỏi màng đáy bằng dao lưỡi tù, không sử dụng hóa chất. Mục tiêu là đánh giá kết quả phẫu thuật Epi-LASIK<br /> dựa vào chỉ số an toàn, hiệu quả, thị lực và khúc xạ cũng như mức độ đau, mờ đục giác mạc sau mổ.<br /> Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 15 bệnh nhân (29 mắt) gồm 3 nam (20%), 12 nữ, tuổi trung<br /> bình 27,4 (từ 20-35) được phẫu thuật Epi-LASIK bằng dao epi- K (Moria, Pháp) từ 4/2005 đến 9/2006 tại<br /> Bệnh viện Mắt TP.HCM thời gian theo dõi từ 1 tuần đến 12 tháng trong đó có 25 mắt thời gian theo dõi<br /> trên 3 tháng. Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật -4,77 D (từ -2,25D đến -7,25D). Ghi nhận biến chứng<br /> trong mổ, độ khúc xạ, mức độ kích thích mắt, mức độ mờ đục giác mạc, độ nhạy tương phản sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: không có biến chứng trong phẫu thuật. Chỉ số an toàn 1,13; chỉ số hiệu quả 1,0. Khúc xạ nằm<br /> trong khoảng ± 0,5D là 64% (16/25) và trong khoảng ± 1,0D là 92%. Có 88% mắt có thị lực tối đa bằng<br /> hoặc tăng trên 1 hàng sau mổ. Đa số bệnh nhân chỉ cảm giác cộm xốn nhẹ. Mờ đục giác mạc độ 1 ở 7 mắt,<br /> đục độ 2 có 2 mắt. Tất cả đều tăng độ nhạy tương phản có ý nghĩa thống kê (p=0.000).<br /> Kết luận: về mặt an toàn, hiệu quả và khúc xạ đều có vẻ đạt tương đương hoặc tốt hơn LASIK. Kích<br /> thích sau mổ không đáng kể. Mờ đục giác mạc nhẹ, có thể cải thiện với áp Mitomycin C. Độ nhạy tương<br /> phản có vẻ tốt hơn nhiều. Cần nghiên cứu lâu dài hơn trên số đông bệnh nhân hơn để có kết luận vững vàng<br /> về tính ưu việt của Epi-LASIK.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EARLY OUTCOMES OF EPI-LASIK FOR REFRACTIVE SURGERY<br /> AT HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL<br /> <br /> Tran Hai Yen, Lam Minh Vinh, Phan Hong Mai, Ha Tu Nguyen<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 52 – 59<br /> Introduction and objectives: Epi-LASIK is one kind of surface ablations with ecximer laser for<br /> refractive errors treatment, epithelial sheet separation from basement membrane by blunt microkeratome<br /> without alcohol. We evaluated Epi-LASIK results based on safety, efficacy index, UCVA, BCVA, postoperative refraction, patients symtoms, corneal haze.<br /> Patients and methods: 15 patients (29 eyes) including 3 males (20%), 12 females with mean age 27.4<br /> (20 to 35) treated refractive errors by Epi-LASIK with Epi-K microkeratome (Moria) from 4/2005 to 9/2006<br /> at HCMC Eye Hospital were retrospectively evaluated. Follow-up was from 1 week to 12 months with 25<br /> eyes more than 3 months. Mean pre-operative spherical equivalence was -4.77D (from -2,25D to -7,25D).<br /> Intra-operative complications, post-operative refraction, discomforts, corneal haze formation, contrast<br /> sensitivity were recorded.<br /> Results: no intra-operative complication. Safety and efficacy index were 1.13 and 1.00 respectively.<br /> Post-operative refraction within ± 0.5D and ± 1.0D of attempted refraction were 64% (16/25) and 92%<br /> respectively. 88% eyes had BCVA equal or gained at least 1 line postop. Most of patients had quickly mild<br /> * Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh<br /> <br /> discomfort. There were 7 eyes with corneal haze grade 1 and 2 eyes with grade 2. All eyes had statistically<br /> increase contrast sensitivity (p=0.000).<br /> Conclusions: safety, efficacy and predictability seems to be better than LASIK. Postop irritation is not<br /> significant. Corneal haze could be resolved by Mitomycin C. Contrast sensitivity has spectacularly<br /> improved. A larger study with longer follow up should be done to confirm its long-term advandtages.<br /> mắt t{i kh{m trên 3 th{ng (86%) với thời gian<br /> MỞ ĐẦU<br /> theo dõi từ 1 tuần đến 12 th{ng (trung bình 6<br /> Trong 20 năm trở lại đ}y, LASIK đã được<br /> tuần). Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật chứng minh l| hiệu quả, an to|n v| chính x{c.<br /> 4,77 D (từ -2,25D đến -7,25D). Trước khi phẫu<br /> Tuy nhiên một số biến chứng của LASIK cũng<br /> thuật bệnh nh}n được đo thị lực không chỉnh<br /> l| nỗi lo lắng của c{c phẫu thuật viên như dãn<br /> kính (UCVA), thị lực tối đa sau chỉnh kính<br /> phình gi{c mạc, biến chứng liên quan đến vạt<br /> (BCVA), khúc xạ chủ quan, khúc xạ kh{ch<br /> gi{c mạc. Đặc biệt đối với bệnh nh}n có gi{c<br /> quan, bản đồ gi{c mạc, chiều d|y gi{c mạc, thị<br /> mạc mỏng, để bảo đảm tính an to|n, phẫu<br /> lực tương phản, nhãn {p v| kh{m mắt to|n bộ<br /> thuật LASIK không thể điều trị triệt để độ<br /> bằng sinh hiển vi. Những bệnh nh}n mắt độc<br /> khúc xạ cho bệnh nh}n. Chính vì thế, PRK,<br /> nhất, có bệnh lý phần trước hay sau nhãn cầu,<br /> LASEK đã góp phần n|o khắc phục những<br /> viêm bờ mi, khô mắt nặng, gi{c mạc chóp, phụ<br /> biến chứng của LASIK, nhưng không tr{nh<br /> nữ có thai, cho con bú hay sử dụng nội tiết tố<br /> được bất lợi sử dụng hóa chất alcohol 20%<br /> được loại trừ.<br /> trong thời gian 20-45 gi}y để t{ch lỏng biểu<br /> Các bệnh nh}n được điều trị theo phương<br /> mô khỏi m|ng đ{y g}y ảnh hưởng xấu trên<br /> pháp Epi-LASIK bằng dao tạo vạt biểu mô epigi{c mạc. Trong Epi-LASIK, biểu mô được<br /> K (Moria, Ph{p) v| hệ thống m{y laser<br /> t{ch khỏi m|ng đ{y bằng dao lưỡi tù m|<br /> Technolas 217 Z100 (Bausch & Lomb, Mỹ)<br /> không cần sử dụng bất kỳ loại hóa chất n|o.<br /> hoặc Ladarvision 4000 (Alcon, Mỹ).<br /> Tại bệnh viện Mắt Th|nh phố Hồ Chí<br /> Trước phẫu thuật, vùng da quanh mắt mổ<br /> Minh, LASIK vẫn l| phương ph{p chủ đạo, an<br /> v| mặt được s{t trùng bằng dung dịch<br /> to|n, chính x{c dùng điều trị cho bệnh nh}n<br /> Betadine 5%, nhỏ dung dịch Ofloxacin<br /> có tật khúc xạ. Mặc dù vậy, một số bệnh nh}n<br /> (Oflovid 0,3%, Santen, Nhật), thuốc nhỏ tê<br /> có gi{c mạc mỏng dưới 460μ không có chỉ<br /> Propacain 0,1% (Alcain, Alcon, Mỹ). Sau khi<br /> định LASIK đã được phẫu thuật Epi-LASIK từ<br /> d{n băng keo vô trùng để c{ch ly mi mắt v|<br /> th{ng 4/2005 đến 9/2006. Chúng tôi tiến h|nh<br /> phẫu trường, vòng hút gi{c mạc tạo {p lực nội<br /> hồi cứu trên những bệnh nh}n n|y để khảo s{t<br /> nhãn 65 mmHg, nhấn pedal để khởi động đầu<br /> tính hiệu quả v| tính an to|n của phẫu thuật<br /> Epi-K chạy theo chiều ngang từ th{i dương về<br /> Epi-LASIK.<br /> phía mũi cùng lúc tưới nhỏ giọt dung dịch BSS<br /> PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG<br /> liên tục, đảm bảo mặt tiếp xúc giữa gi{c mạc<br /> v| dao luôn trơn l{ng dễ d|ng. Dao lưỡi tù<br /> Hồi cứu hồ sơ của 15 bệnh nh}n, gồm 29<br /> t{ch lớp biểu mô khỏi m|ng Bowman để lại<br /> mắt được phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng<br /> bản lề phía mũi. Dùng spatule gạt vạt về phía<br /> phương ph{p Epi – LASIK tại khoa khúc xạ,<br /> bản lề, chiếu laser để điều chỉnh tật khúc xạ<br /> bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ th{ng<br /> theo thông số khúc xạ chủ quan. Kết thúc<br /> 4/2005 đến th{ng 9/2006.<br /> chiếu laser, c{c mảnh vụn tổ chức gi{c mạc<br /> Trong số 15 bệnh nh}n, có 3 nam (20%), 12<br /> được rửa sạch bằng dung dịch muối đẳng<br /> nữ (80%) với tuổi trung bình 27,4 (từ 20-35).<br /> trương BSS, cắt bỏ vạt biểu mô tại bản lề. Đặt<br /> Hai bảy mắt t{i kh{m sau 1 th{ng (93%) v| 25<br /> kính {p tròng bảo vệ (Focus Night and Day,<br /> <br /> 53<br /> <br /> Cibavision, Mỹ) lên bề mặt gi{c mạc. Nhỏ<br /> kháng sinh Oflovid 0,3% và Maxidex (Alcon,<br /> Mỹ), bệnh nh}n đeo kính bảo vệ, nghỉ ngơi,<br /> kh{m lại sau 40 phút v| xuất viện.<br /> Sau phẫu thuật, bệnh nh}n được nhỏ<br /> kh{ng sinh Oflovid 0,3% 1 giọt 4 lần một ng|y<br /> trong 1 tuần đầu, Flumetholone 0,1% 1 giọt 4<br /> lần/ ng|y trong 4 tuần sau phẫu thuật. T{i<br /> kh{m sau mổ 1 ng|y, 3 ng|y, 1 tuần, 2 tuần, 1<br /> th{ng, 3 th{ng v| 6 th{ng. Kính tiếp xúc được<br /> gỡ bỏ v|o ng|y thứ 3. Thị lực không kính, thị<br /> lực tối đa có kính, khúc xạ chủ quan, mức độ<br /> đục gi{c mạc được ghi nhận tại thời điểm t{i<br /> kh{m 1 tuần, 1th{ng, v| lần kh{m cuối (từ 3<br /> th{ng trở lên), bản đồ gi{c mạc, thị lực tương<br /> phản, mức độ haze v| nhãn {p tại v|o thời<br /> điểm kh{m cuối. Ghi nhận c{c biến chứng<br /> trong và sau phẫu thuật. Mức độ đục gi{c mạc<br /> được gi{ qua kh{m sinh hiển vi theo 4<br /> mức(15,19):<br /> 0 - Gi{c mạc trong suốt,<br /> <br /> thị lực trên 10/10 v| 40% đạt thị lực trên 12/10<br /> ở thời điểm t{i kh{m cuối cùng sau phẫu thuật<br /> 1 tháng<br /> <br /> >=12/10<br /> <br /> 3 - Đục nhiều che phủ một phần chi tiết<br /> mống mắt,<br /> 4 - Đục rất nặng che ho|n to|n chi tiết<br /> mống mắt.<br /> <br /> 44%<br /> 11%<br /> 64%<br /> 55%<br /> <br /> >=10/10<br /> <br /> 88%<br /> 100%<br /> <br /> >=5/10<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thị lực không kính sau phẫu thuật<br /> Epi LASIK cho kết quả tốt về thị lực v|<br /> khúc xạ, tại thời điểm 3 th{ng có 60% bệnh<br /> nh}n có thị lực không kính sau phẫu thuật<br /> bằng cao hơn thị lực có kính trước phẫu thuật,<br /> 88% bệnh nh}n thị lực có kính sau mổ bằng<br /> hoặc cao hơn thị lực có kính trước mổ, trong<br /> đó 12% tăng 2 h|ng thị lực tối đa (biểu đồ 2).<br /> <br /> 1 - Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy<br /> được qua {nh s{ng xiên, v| khuyếch t{n,<br /> 2- Đục m|ng khói thấy dễ d|ng với khe<br /> s{ng trực tiếp, tại chỗ,<br /> <br /> Khám cuối<br /> <br /> T L tối đa<br /> %<br /> <br /> 44<br /> <br /> 50<br /> 40<br /> <br /> 32<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12<br /> <br /> 8<br /> <br /> 0<br /> -2<br /> <br /> -1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Vạt biểu mô được tạo th|nh công ở tất cả<br /> 29 mắt của 15 bệnh nh}n. Thời điểm ngay sau<br /> phẫu thuật mức độ cộm xốn v| khó chịu hơn<br /> so với LASIK. Tuy nhiên từ ng|y thứ nhất<br /> những triệu chứng n|y giảm nhiều, chỉ ở mức<br /> độ nhẹ v| vừa, không có bệnh nh}n n|o đau<br /> nhức dữ dội hoặc chảy nước mắt, sợ s{ng qu{<br /> mức. Biểu mô t{i tạo trên khoảng 90 -95% diện<br /> tích ở ng|y thứ 3 khi gỡ kính tiếp xúc, chỉ còn<br /> khuyết nhẹ phần trung t}m. Ở lần kh{m cuối<br /> chỉ số an to|n 1,13, v| chỉ số hiệu quả 1,0. Biểu<br /> đồ số 1 cho thấy có 64% bệnh nh}n đạt được<br /> <br /> Biểu đồ 2: Thay đổi thị lực có kính sau PT so với<br /> trước PT<br /> Khúc xạ nằm trong khoảng ± 0,5D l| 64%<br /> (16/25) v| trong khoảng ± 1,0D là 92% (23/25)<br /> được hiển thị ở biểu đồ số 3.<br /> Khúc xạ không có xu hướng tho{i cận m|<br /> ngược lại độ cầu tương đương trung bình biến<br /> đổi từ 0,28 D ở thời điểm 1 tuần lên 0,43 ở thời<br /> điểm t{i kh{m cuối (biểu đồ 4).<br /> Ở thời điểm 1 tuần đục gi{c mạc độ 1 xảy<br /> ra ở 6 mắt, lần kh{m cuối mức đục độ 1 xảy ra<br /> ra trên 7 trường hợp, có 2 trường hợp đục độ<br /> <br /> 2. Biểu đồ 5 cho thấy thị lực tương phản tăng<br /> có ý nghĩa thống kê ở tất cả 5 thị tần so với<br /> trước mổ (p= 0,000).<br /> 0.5 D<br /> <br /> 1<br /> <br /> Trước PT<br /> <br /> 1.0 D<br /> <br /> Diop<br /> <br /> 96.5<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> 92<br /> <br /> 0.43<br /> <br /> 0.22<br /> 1 tháng<br /> <br /> -1<br /> <br /> 120<br /> 100<br /> <br /> 0.28<br /> <br /> 0<br /> <br /> Khám<br /> cuối<br /> <br /> -2<br /> -3<br /> <br /> 80<br /> <br /> -4<br /> <br /> 65.5<br /> <br /> 64<br /> <br /> % 60<br /> <br /> -5<br /> <br /> 40<br /> <br /> -6<br /> <br /> 20<br /> <br /> -4.77<br /> <br /> Biểu đồ 4: Tính ổn định<br /> <br /> 0<br /> 1 tháng<br /> <br /> Khám<br /> cuối<br /> <br /> Biểu đồ 3: Tính chính xác<br /> <br /> Log độ nhạy tương ph ản<br /> <br /> Sự thay đổi độ nhạy tương phản theo từng thị tần<br /> 2<br /> 1.5<br /> 1<br /> 0.5<br /> 0<br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> Thị Tần<br /> <br /> D<br /> <br /> E<br /> Pre-Op<br /> final<br /> <br /> Biểu đồ 5: Thị lực tương phản trước và sau phẫu thuật<br /> <br /> 55<br /> <br /> Bảng 1: Kết quả so sánh<br /> 19<br /> <br /> >= 5/10<br /> >=10/10<br /> SE trong khoảng ±<br /> 0,5D<br /> SE trong khoảng ±<br /> 1,0D<br /> Chỉ số hiệu quả<br /> Chỉ số an toàn<br /> <br /> 19<br /> <br /> 5<br /> <br /> LASIK (HT Nguyên ) EpiLASIK (THYến)<br /> FDA<br /> %<br /> %<br /> %<br /> 96,3<br /> 88<br /> 85<br /> 51,5<br /> 64<br /> Không y/c<br /> <br /> PRK (Autrata )<br /> %<br /> 89<br /> 67<br /> <br /> LASEK (Autrata )<br /> %<br /> 91<br /> 73<br /> <br /> 57<br /> <br /> 62<br /> <br /> 80,1<br /> <br /> 64<br /> <br /> 50<br /> <br /> 91<br /> <br /> 92<br /> <br /> 95,6<br /> <br /> 96,5<br /> <br /> 75<br /> <br /> 0,967<br /> 1,032<br /> <br /> 0,978<br /> 1,043<br /> <br /> 0,94<br /> 1,07<br /> <br /> 1,0<br /> 1,13<br /> <br /> -<br /> <br /> Biểu đồ 6: Khúc xạ điều chỉnh được so với dự tính<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Laser excimer ng|y nay đã trở th|nh một<br /> công cụ thường qui trong điều trị tật khúc xạ.<br /> Tính đa dạng của c{c phương thức ứng dụng<br /> laser excimer trong điều trị tật khúc xạ v| sự<br /> ra đời của c{c phương ph{p mới ho|n thiện<br /> hơn l|m cho phẫu thuật khúc xạ bằng laser<br /> ng|y c|ng an to|n v| hiệu quả. Phẫu thuật<br /> <br /> PRK (Photorefractive Keratectomy) đã từng<br /> được sử dụng nhiều để điều trị cận thị vừa<br /> hoặc nhẹ, nhưng trong những trường hợp cận<br /> cao, mức độ v| tần suất xảy ra sẹo gi{c mạc<br /> cao hơn. Từ khi ra đời, LASIK (Laser in situ<br /> keratomileusis) với những đặc điểm vượt trội:<br /> không đau, phục hồi nhanh, không g}y đục<br /> gi{c mạc sau phẫu thuật đã trở th|nh lựa chọn<br /> số một của phẫu thuật khúc xạ. Tuy nhiên bên<br /> <br />