Faculté de Médecine - part 1

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Từ điển này tiêu hóa, Khoa Y học René Descartes - Paris V thu thập tất cả các mục tiêu giáo dục được thiết lập bởi các chương trình chính thức của chu kỳ thứ hai của nghiên cứu y tế cho mục tiêu mua lại các kỹ năng lâm sàng và điều trị để tạo điều kiện cho sinh viên thực hiện nhiệm vụ của bệnh viện chu kỳ thứ ba

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Nội dung Text: Faculté de Médecine - part 1

Faculté de Médecine René Descartes – Paris 5 DCEM – POLE 2 Coordination : R JIAN Version 1.0 – 15 Janvier 2005
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 2
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Avant-propos Le présent thésaurus d'hépato-gastroentérologie de la Faculté de médecine René Descartes - Paris V rassemble la totalité des objectifs pédagogiques définis par le programme officiel du 2ème cycle des études médicales visant à privilégier l'acquisition de compétences cliniques et thérapeutiques permettant aux étudiants d'exercer des fonctions hospitalières du 3ème cycle et d'acquérir les compétences professionnelles de la filière dans laquelle ils s'engageront. Il s'inscrit dans des nouvelles modalités d'enseignement visant à favoriser le développement de l'auto-apprentissage et du raisonnement médical. Les données théoriques rassemblées ici ne peuvent donc être assimilées isolément mais dans le cadre de la totalité de l'enseignement délivré au cours du 2ème cycle médical, à savoir les stages hospitaliers et les enseignements dirigés. Il s'agit de la première édition de ce programme qui a été réalisée dans l'urgence relative et comportera d'inévitables imperfections qui seront corrigées au cours des rééditions successives. Il s'agit d'un travail collaboratif qui a engagé l'ensemble des enseignants de la faculté de médecine Paris V et de ses quatre sites hospitaliers principaux. Les connaissances théoriques et la compréhension des données médicales s'y rapportant ne peuvent se limiter à ces textes. L'étudiant est invité à parfaire ses connaissances au travers d'autres documents qu'il a pour mission de trouver de sa propre initiative. A côté du présent ouvrage, d'autres documents peuvent être consultés dans ce but : - les objectifs pédagogiques de l'hépato-gastroentérologie disponibles sur les sites Internet de la faculté (www.necker.fr) l'université et de la Société Nationale Française de Gastroentérologie (www.snfge.asso.fr) ; - le polycopié d'hépatologie (édition novembre 2004) disponible sur le site Internet de la Faculté (www.necker.fr) ; - le Traité « hépato-gastro-entérologie » ; Ellipses édition, 2001. Toute suggestion qui pourrait contribuer à l'amélioration de ce thésaurus sera la bienvenue. Bon apprentissage. Professeur R. JIAN Coordonnateur du pôle 2 de l'enseignement du DCEM 3
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 4
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 TABLE DES MATIERES Reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale 3 Dysphagie 3 Tumeurs de l'œsophage 3 Ulcère gastrique et duodénal et gastrite 3 Vomissements 3 Tumeurs de l'estomac 3 Pancréatite chronique 3 Pancréatite aiguë 3 Tumeurs du pancréas 3 Diarrhée aiguë 3 Diarrhée chronique 3 Maladie de crohn et rectocolite hémorragique. 3 Tumeurs du côlon et du rectum 3 Constipation 3 Colopathie fonctionnelle 3 Hémorragie digestive 3 Pathologie hémorroïdaire 3 Syndrome occlusif 3 Hernies pariétales 3 Litiase 175 Appendicite 3 Péritonite aiguë 3 Diverticulose colique et sigmoïdite 3 Hépatites virales aigues 3 Hépatites chroniques 3 Anomalies biologiques hepatiques chez un sujet asymtomatique 3 Cirrhose et complications 3 Hémochromatose 3 Ascite 3 Ictère 3 Alcoolisme et foie 3 Tumeurs du foie, primitives et secondaires 3 Chimiothérapie des cancers digestifs 3 5
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale Stanislas Chaussade Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin Objectifs (question N° 280 du programme officiel) • Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale. • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. QUESTIONS CLEFS 1-Quelle est la valeur diagnostic des symptômes du RGO 2-Quels sont les signes atypiques du RGO ? 3-Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie digestive ? 4-Quels sont les autres causes d’oesophagite ulcérée ? 5-Quels sont les liens entre RGO et Helicobacter pylori (Hp) ? 6-Quel est le lien entre hernie hiatale et RGO ? 7-Quelle est l’histoire naturelle du RGO ? 8-Quelles sont les complications du RGO ? 9-Quelles sont les indications de l’endoscopie digestive, de la manométrie oesophagienne et de la pH-métrie ? 10-Comment évaluer la sévérité d’un RGO et quels sont les objectifs du traitement ? 11- Existe il un traitement non médicamenteux du RGO ? 12-Quand prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ? 13-Existe il des différences entre les différents IPP ? 14-Que faire lorsque le patient est soulagé par les IPP ? 15-Quand peut-on arrêter un traitement par les IPP ? 16-Lors d’un traitement par les IPP, que faire si signes fonctionnels persistent ? 17-Quelle est la tolérance au long cours des IPP ? 19-Quelle est la place du traitement chirurgical du RGO ? 20-Y a t’il une place pour le traitement endoscopique du RGO? 6
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 1 RAPPEL ANATOMIQUE L'œsophage est un conduit musculaire long de 25 à 30 cm et large de 2 à 3 cm. Il fait suite au pharynx et s'abouche à l'estomac par le cardia, situé à 40 cm des arcades dentaires. Ainsi l'œsophage traverse 3 régions : • La région du cou : œsophage cervical commençant à la 3ème vertèbre cervicale, • Le thorax : œsophage thoracique, • La partie haute de l'abdomen : œsophage abdominal ou sous-diaphragmatique. Pharynx Œsophage cervical (5 à 6 cm) Œsophage thoracique (20 cm) Œsophage abdominal ( 2 cm) L'œsophage débute et se termine par des épaississements musculaires, les sphincters : le sphincter supérieur de l'œsophage mesure 3 cm : de type strié, le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) occupe les 4 derniers cm de type lisse. Deux facteurs anatomiques vont concourir à éviter les remontées du contenu gastrique (RGO), il s'agit de : • l'angle de His, (angle de jonction entre la grande courbure et le cardia) • les piliers musculaires du diaphragme qui forment une sorte de pince autour du SIO. 7
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 2 DEFINITION DU RGO ET DE LA HERNIE HIATALE 2.1 Définition du RGO pathologique Le RGO désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets, essentiellement après les repas. Par définition, il ne s'accompagne ni de symptôme, ni de lésion muqueuse oesophagienne. On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d’œsophagite ulcérée. Le reflux du contenu gastrique (acide + pepsine) est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé. Les symptômes peuvent évoluer sans lésions au niveau de la muqueuse oesophagienne; plus rarement, un RGO ayant provoqué une œsophagite ulcérée peut être asymptomatique. 2.2 Définition de la hernie hiatale La hernie hiatale est la protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme On distingue la hernie hiatale par glissement (plus de 85 % des cas) dans laquelle le cardia est intra-thoracique et la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubérosité forme une poche intra-thoracique, para-oesophagienne alors que le cardia reste intra-abdominal (figure 1). Figure 1 Les deux types de hernie hiatale : a) par glissement; b) par roulement. 8
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 3 PHYSIOPATHOLOGIE et EPIDEMIOLOGIE- 3.1 Physiopathologie (figure 2) Figure 2 Physiopathologie du reflux gastro-oesophagien : Différents facteurs qui peuvent être impliqués à la fois dans la survenue et la durée des épisodes de reflux. La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une défaillance du SIO aboutissant à une baisse de pression transitoire ou permanente de ce sphincter. Les mécanismes du RGO sont indiqués sur la figure 3. Les épisodes de RGO s’observent surtout lors des relaxations transitoires du SIO qui sont des relaxations spontanées, survenant en dehors de toute déglutition. Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée. Figure 3 : Mécanismes du RGO au niveau du SIO 9
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Mais, lorsqu'elle est volumineuse, la hernie hiatale est souvent un facteur aggravant d'un RGO par le biais d'une altération la clairance acide de l'oesophage. Une stase gastrique ou une hyperpression abdominale (telle qu'on peut l'observer dans une surcharge pondérale importante ou lors d'efforts de toux) sont également des facteurs favorisant un RGO. La sécrétion gastrique acide est le plus souvent normale au cours du RGO. 3.2 Epidémiologie – facteurs favorisants Le RGO est une affection fréquente touchant environ 20% de la population française à raison d’un épisode de pyrosis par semaine. La prévalence du RGO ne varie pas en fonction du sexe et de l’âge du patient. Le RGO est favorisé par l’obésité. Il est fréquent au cours de la grossesse. Contrairement à des idées reçues, les facteurs associés au mode de vie semblent jouer un rôle mineur dans le RGO. La prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) semble d’autant plus faible que le RGO semble sévère car la gastrite provoquée par l’infection diminue les capacités sécrétoires d’acide et les patients infectés ont probablement un reflux acide moins sévère. Hp ne joue aucun rôle dans les anomalies motrices responsables du RGO. 4 SIGNES CLINIQUES On peut distinguer : • les signes typiques et atypiques du RGO • les signes digestifs et extra digestifs du RGO • les complications du RGO 4.1 Signes fonctionnels digestifs typiques Le pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante) et les régurgitations acides (remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé survenant sans effort de vomissement et sans nausées) sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO. Leur spécificité est telle qu'ils permettent le diagnostic clinique de RGO. Leur caractère postural et/ou post- prandial, est un élément supplémentaire très évocateur. Néanmoins, des brûlures épigastriques et/ou rétro sternales, et des régurgitations acides sont présentes chez plus de la moitié des malades atteints de RGO. Une dysphagie parfois douloureuse est plus rare comme symptôme dominant (5% des cas environ) et impose la réalisation d’une endoscopie. Le pyrosis ou la brûlure épigastrique constituent le symptôme prédominant chez environ la moitié des malades, alors que les régurgitations acides constituent plus rarement le symptôme dominant. L'existence d'un pyrosis associé ou non à des régurgitations acides permet de porter le diagnostic de RGO avec une quasi-certitude. La fréquence des signes fonctionnels du RGO n’est pas différente en fonction de la présence ou non d’érosions oesophagiennes en endoscopie. En résumé, chez un malade de moins de 50 ans présentant une symptomatologie typique, sans symptôme d'alarme ni manifestation atypique, le diagnostic de RGO peut être porté sur des données purement cliniques sans recours aux explorations complémentaires. Au- delà de 50 ans, une endoscopie digestive haute préalable à la mise en route d'un traitement doit être pratiquée. 10
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 4.2 Signes fonctionnels atypiques Diverses manifestations atypiques digestives ou extra-digestives peuvent être engendrées par le RGO. Elles constituent parfois les symptômes prédominants, voire isolés du RGO . Les manifestations atypiques du RGO ne s’accompagnent généralement pas des symptômes typiques du RGO (moins de 50% des cas). Dans tous les cas, la démarche diagnostique doit être : 1-de ne pas méconnaître une pathologie organique (gastrique, cardiaque, pulmonaire ou ORL) 2-de reconnaître l’existence d’un RGO 3-de tenter d'établir une relation entre le reflux et les symptômes du patient Il est indispensable de reconnaître le RGO puisque son traitement est susceptible d'améliorer ou de faire disparaître les symptômes. 4.2.1 Les signes digestifs atypiques : Environ 20 % des malades qui présentent une oesophagite érosive à l'endoscopie ont des douleurs épigastriques. Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des symptômes de RGO. Ces malades sont souvent considérés comme ayant des douleurs d’origine gastrique (dyspeptiques). Une dysphagie doit faire pratiquer une endoscopie. 4.2.2 Les signes atypiques extra digestifs Ils sont indiqués sur le tableau 1. Dans les manifestations atypiques, la pratique d'une endoscopie haute de première intention est conseillée. Elle permet, en cas de découverte d'une oesophagite, de retenir comme quasi certaine l'existence d'un RGO sans établir pour autant une relation de causalité entre RGO avec oesophagite et symptômes. L'absence d’œsophagite ne permet pas d'écarter le diagnostic de RGO puisque, à titre d'exemple, on peut noter que le pourcentage d’œsophagites est de 10 à 30 % en cas de manifestations ORL et de 40 % en cas d'asthme. La pH-métrie des 24 heures avec marqueurs d'événements a un intérêt diagnostique majeur chez les malades présentant des symptômes atypiques, en particulier en l'absence d’œsophagite. Cependant, une pH-métrie normale n'écarte pas le diagnostic de RGO. La stratégie diagnostique doit être discutée séparément selon que le malade se plaint de douleurs thoraciques ou de symptômes respiratoires ou ORL. Diagnostic des douleurs thoraciques Chez les malades présentant des douleurs thoraciques d'allure angineuse, il est indispensable de rechercher en première intention une pathologie cardiovasculaire et en particulier coronarienne, même si le malade présente des symptômes de RGO associé. Cette enquête cardiologique doit être rigoureuse, y compris chez un sujet jeune. Elle doit comporter une épreuve d'effort voir une coronarographie avec stimulation pharmacologique pour rechercher un angor microvasculaire à coronaires normales. En l'absence de pathologie coronarienne décelable, il est utile de pratiquer une pH-métrie des 24 heures qui authentifie l'existence du RGO dans 30 à 60 % des cas. L'apport de la pH-métrie pour le diagnostic de RGO dépend de l'existence ou non de symptômes typiques associés aux manifestations douloureuses thoraciques et de l'existence ou non d'une oesophagite. En présence de symptômes typiques et/ou d’œsophagite, le gain diagnostique est faible. Si la pH-métrie est normale, un traitement empirique ou un test thérapeutique peut être proposé. Diagnostic des manifestations respiratoires et ORL Chez les patients ayant des symptômes extradigestifs, la pH-métrie a un intérêt discuté. 11
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Aucune étude n’a montré une relation de causalité entre les épisodes de reflux et les symptômes, ni n’a pu déterminer les malades qui bénéficieraient d'un traitement. En pratique, la pH-métrie avec enregistrement conjoint au niveau de l’œsophage inférieur et au niveau de l'œsophage supérieur pourrait être limitée aux malades avec symptômes ORL rebelles et pulmonaires à type d'asthme et de toux chronique sans cause décelée et chez lesquels il n'existe pas d’œsophagite. On peut discuter l'opportunité de ne pratiquer la pH-métrie qu'après échec d'un traitement empirique par des inhibiteurs de la pompe à proton pendant une période de 8 semaines. En résumé, chez un malade présentant des manifestations atypiques, en particulier extra digestives, pouvant être en rapport avec un RGO, une endoscopie doit être pratiquée après avoir éliminé une pathologie extradigestive afin de rechercher des lésions d’œsophagite. La pH-métrie est proposée pour étayer le diagnostic de RGO en l'absence de signes d’œsophagite. Elle peut être utile pour établir une relation entre les symptômes extra digestifs et les épisodes de reflux, notamment chez les malades présentant des douleurs thoraciques non rattachées à une cause cardiaque et dans certaines manifestations respiratoires ou ORL rebelles. Une fibroscopie gastrique ou une pH-métrie normale n'écarte pas le diagnostic de RGO+++. Tableau 1 : Manifestations atypiques du RGO Manifestations ORL Manifestations Manifestations pulmonaires cardiaques Enrouement chronique Toux nocturne Douleurs pseudo angineuses Brûlures et paresthésies Dyspnée asthmatiforme Douleurs thoraciques retro pharyngées sternales Pharyngite chronique Toux chronique, post prandiale ou nocturne Laryngospasme Apnées obstructives nocturnes Globus hystericus, impression de corps étranger laryngé Halitose (niveau de preuve faible) Otalgies Laryngite peptique Ulcère de contact Granulomes des cordes vocales Erythème et œdème inter- aryténoïdiens 12
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 5 DIAGNOSTIC DU RGO 5.1 Conduite du diagnostic en présence de symptômes de RGO Avant 50 ans, en présence de symptômes typiques et s’il n’existe pas de signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Si les symptômes de RGO sont atypiques, l’endoscopie est indiquée en première intention. Elle permet le diagnostic lorsqu’elle découvre une œsophagite. En l’absence d’œsophagite, lorsque les symptômes sont atypiques ou lorsque des symptômes typiques résistent au traitement médical, une pH-métrie peut être indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique. Après 50 ans, on préconise d’emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachyœsophage. 5.2 Utilité des différents examens complémentaires Il s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles. 5.2.1 La fibroscopie gastrique : Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie digestive haute ? La fibroscopie gastrique permet le diagnostic du RGO et de ses complications. L'endoscopie est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique à court et à long terme. Elle doit être réalisée chez un patient informé des bénéfices et des complications de cet acte. Elle peut être effectuée avec ou sans anesthésie générale. La fibroscopie gastrique peut être normale au cours d’un authentique RGO. L’endoscopie permet le diagnostic de l’œsophagite par reflux et de ses complications. L’endoscopie permet de définir la présence d'une oesophagite associée à un RGO. Seule l’existence d’érosions ou d’ulcérations permet le diagnostic de RGO. L’existence d’une oesophagite érythémateuse n’a aucune signification pathologique. En l’absence d’ulcérations ou d’érosions, il est inutile de pratiquer des biopsies oesophagiennes. En effet il n’existe pas de signes histologiques permettant de diagnostiquer un RGO pathologique. L’examen est cependant normal environ une fois sur deux à trois au cours des RGO symptomatiques. L’endoscopie permet de diagnostiquer les complications du RGO. Seule l'endoscopie permet de détecter la présence d'un EBO qui peut être identifié chez 10 à 15 % des malades bénéficiant de cet examen pour un RGO symptomatique. D’autres complications comme l’existence d’une sténose oesophagienne ou d’un ulcère dit de Barrett peuvent aussi être diagnostiquée au cours de l’endoscopie. L'endoscopie est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique. L'endoscopie réalisée avant l'instauration du premier traitement permet d'identifier les malades porteurs d'une oesophagite peu sévères dont le risque de développer une complication est quasi nul et chez lesquels le traitement pourra être dirigé uniquement selon l'évolution symptomatique. En effet, il est probable que les malades porteurs d'une oesophagite de grade 1 ou 2 (suivant la classification de Savary, voir plus loin) ne développeront pas de complications telles que sténose ou oesophagite compliquée. A l'opposé, les malades avec des lésions circonférentielles présentent un risque de développer des sténoses ou un EBO. Pour cette raison, ces malades justifient une surveillance endoscopique à un intervalle de quelques années. Le résultat de l'endoscopie peut prédire la réponse thérapeutique lors d'un 13
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 traitement au long cours. Les malades ayant une oesophagite plus sévère présentent une récidive plus précoce et en général plus sévère après l'arrêt du traitement médicamenteux initial. De plus, la sévérité initiale de l'endoscopie permet également de prédire la sévérité de la récidive d’œsophagite, qui est en général identique ou inférieure lorsque le grade initial est faible. Quelle est la signification de la découverte d’une hernie hiatale (HH)? Il est bien démontré que la présence d'une HH par glissement est beaucoup plus fréquente chez les malades atteints de RGO que chez les sujets témoins. La HH favorise le reflux par au moins deux mécanismes différents. Le pilier droit du diaphragme agit comme un sphincter externe entourant le SIO (faire un schéma), et cette fonction est particulièrement importante lorsque survient une augmentation de la pression intra-abdominale; lorsqu'une HH est présente, le sphincter interne lisse et le sphincter externe strié (diaphragme) se trouvent« dissociés ». De plus, la HH peut former une sorte de réservoir capable de retenir un peu de matériel acide immédiatement disponible en cas de RGO. Une HH est trouvée chez 70 à 85 % des sujets ayant une oesophagite sévère ou compliquée de sténose alors qu'elle est présente dans 40 à 60 % des cas d’œsophagite non compliquée. La HH peut favoriser le RGO; sa prévalence augmente avec l'âge. En résumé, l'endoscopie est l'examen le plus précis pour le diagnostic de l’œsophagite associée au RGO et de ses complications. Elle a un rôle pronostique, tant en ce qui concerne la réponse immédiate au traitement que le risque de récidive sous traitement au long cours et devrait être réalisé idéalement au moment du diagnostic, avant le début d'un traitement antisécrétoire. L’endoscopie permet d’affirmer le diagnostic de RGO lorsqu’elle découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcérées) (figure 7). Figure 4 : Les différents stades de l'oesophagite : a) minimes ulcérations au dessus de la ligne Z, b) raghades du tiers inférieur de l'oesophage, c) ulcérations confluentes, d) ulcérations interrompant la continuité de la muqueuse malpighienne en isolant des îlots, e) endobrachyoesophage. 14
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Figure 5 : Oesophagite érosive Oesophagite ulcérée circonferentielle 5.2.2 LA PHMETRIE OESOPHAGIENNE La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est l’exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO pathologique. Il s’agit d’un examen réaliser en ambulatoire sur 24 heures. Sa sensibilité dans le diagnostic du RGO n’est pas de 100%. Il peut exister cependant une variabilité des résultats chez un même malade avec le temps. 15
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 5.2.3 LA MANOMETRIE OESOPHAGIENNE La manométrie œsophagienne n’objective pas le RGO mais des facteurs favorisant comme l’effondrement de la pression du SIO. Son intérêt principal est d’objectiver des anomalies motrices associées au RGO. Cet examen n’a aucun intérêt dans le diagnostic du RGO. 6 HISTOIRE NATURELLE ET COMPLICATIONS 6.1 HISTOIRE NATURELLE Dans la majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution. Néanmoins, cette affection a un retentissement important sur la qualité de vie des patients (similaire à celui de l’angine de poitrine). Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l’œsophage, ou par une sténose peptique. L’œsophagite sévère expose au risque d’hémorragie digestive ou plus rarement d’anémie et de sténose œsophagienne. Ces complications sont parfois révélatrices du RGO en particulier cher le sujet âgé. Le RGO est souvent une affection chronique. Au terme d'un suivi de 5 à 10 ans, environ deux tiers des patients se plaignent de symptômes persistants, imposant un traitement intermittent ou continu. Des chiffres encore plus élevés sont observés dans les oesophagites sévères. L'évolution d'une forme bénigne de RGO, sans lésions sévères d'oesophagite, vers une forme grave ou compliquée semble rare. La survenue des complications est plus fréquente chez les sujets âgés et en cas d'oesophagite sévère, mais elle est difficile à prévoir à l'échelon individuel. 6.2 L’ENDOBRACHYOESOPHAGE (EBO) Objectifs de cette question : -connaître la définition de l’EBO -connaître la séquence EBO – cancer -connaître les facteurs de risques de l’EBO -connaître les indications et les recommandations de la surveillance endoscopique -connaître les bénéfices et les limites des différents traitements de l’EBO L’EBO est défini par le remplacement de l’épithélium malpighien du bas oesophage par un épithélium métaplasique cylindrique. La définition classique de l'EBO est fondée sur une longueur de muqueuse métaplasique supérieure ou égale à 3 cm sur toute la circonférence au- dessus de la jonction oesogastrique. Il s'agit donc d'une définition essentiellement endoscopique. Il est admis que ce diagnostic endoscopique doit être confirmé par des biopsies faites au-dessus de la jonction oesogastrique. Récemment, une nouvelle définition de l'EBO a été proposée, fondée non plus sur la longueur de muqueuse cylindrique notée en endoscopie, mais uniquement sur la constatation, sur des 16
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 biopsies réalisées au-dessus ou même au niveau de la jonction oesogastrique, d'une muqueuse spécialisée de type intestinal +++. Cette définition a abouti à la reconnaissance d'EBO courts (short segment Barrett's esophagus) visibles en endoscopie mais mesurant moins de 3 cm de haut, et même d'EBO « ultra-courts » (ultra-short Barrett's esophagus), quand ce sont des biopsies systématiques de la jonction oesogastrique qui révèlent la muqueuse spécialisée, en l'absence de toute anomalie endoscopique L’existence d’une métaplasie intestinale dans le bas œsophage augmente le risque d’adénocarcinome du bas œsophage. Cette transformation d’une muqueuse métaplasique en un adénocarcinome est un phénomène lent s’étendant sur plusieurs années et passant par plusieurs étapes. L’EBO est un facteur de risques de l’adénocarcinome du bas œsophage dont l’incidence est croissante aux USA et en Europe. Une surveillance endoscopique de l’EBO est recommandée Endoscopie d’un EBO Figure 6 : Endobrachyoesophage : caractérisé par l'ascension de la muqueuse cylindrique (en rouge sur l'image de droite) dans l'oesophage, à la place de la muqueuse malpighienne (en blanc sur l'image de droite) 17
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Evolution de l’EBO vers l’adenocarcinome du bas oesophage Métaplasie Intestinale (Barrett) Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade (= carcinome in situ) Cancer invasif 6.3 LA STENOSE PEPTIQUE . C’est la dysphagie. Elle peut être révélatrice du RGO, c’est-à-dire ne pas avoir été précédée par des épisodes de pyrosis et/ou des régurgitations. Son traitement repose sur des dilatations de l’œsophage associé à un traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons. Sténose peptique de l’oesophage 18
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 7 TRAITEMENT DU RGO 7.1 Traitement médical 7.1.1 Généralités Les options thérapeutiques possibles sont la neutralisation du contenu acide (antiacides), l’inhibition de la sécrétion gastrique acide (par les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine [anti-H2] et surtout les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]), la protection de la muqueuse œsophagienne (alginates). Les traitements sont le plus souvent utilisés seuls en traitement intermittent, à la demande ou au long cours en fonction de la fréquence des symptômes. Les objectifs thérapeutiques sont +++ : • le soulagement des symptômes et un retour à une qualité de vie normale, dans tous les cas ; • la cicatrisation des lésions, uniquement dans les oesophagites sévères ou compliquées; • la prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et les oesophagites sévères ou compliquées. Dans la majorité des cas, les lésions d'oesophagite ne sont pas sévères. Elles ne sont pas corrélées à l'intensité des symptômes et s'aggravent rarement au cours de leur évolution. De telles lésions ne constituent pas un critère de sévérité du RGO. On ne recommande pas le contrôle de la cicatrisation de ces lésions et leur surveillance ultérieure par des endoscopies répétées. Dans une minorité des cas, une oesophagite sévère est présente. Cette éventualité est plus fréquente chez les patients de plus de 60 ans. Ces lésions sévères constituent un facteur prédictif de difficultés de cicatrisation, de rechutes et de complications. On recommande un contrôle endoscopique de leur cicatrisation. 7.1.2 Moyens Les mesures hygièno diétetiques sont souvent préconisées, leur intérêt n’est pas démontré. La réduction pondérale, l’arrêt du tabac et de l’alcool sont recommandés mais ne modifie pas les symptômes de RGO. La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne dont l’efficacité est démontrée. Les antiacides et les alginates ont une efficacité démontrée mais limitée sur les symptômes du RGO. Ils n'ont pas d'effet sur les lésions oesophagiennes. Ils sont particulièrement bien adaptés à une utilisation, à la demande, au moment des douleurs. La prise d'antiacides doit être recommandée à distance d'autres médicaments dont ils peuvent diminuer l'absorption intestinale. Les antagonistes des récepteurs H2 à l'histamine (anti-H2) sont efficaces dans le traitement symptomatique du reflux et les oesophagites non sévères. Ils n'ont pas d'indication dans le traitement des lésions sévères d'oesophagite et dans les formes compliquées. En traitement d'entretien, leur efficacité, est souvent décevante. Une dose journalière analogue à celle utilisée dans l'ulcère gastro-duodénal doit être prescrite avec une prise biquotidienne. La place 19
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 des anti-H2 dans le traitement du RGO s'est considérablement réduite malgré leur bonne sécurité d'emploi, du fait de l'efficacité très supérieure des IPP. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont une efficacité supérieure à celle de toutes les autres classes thérapeutiques sur les symptômes et les lésions d'oesophagite. Il n'est guère contestable que les inhibiteurs de pompe à protons (IPP) ont représenté une avancée thérapeutique majeure des deux dernières décennies, notamment pour le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) sous toutes ses formes, avec ou sans œsophagite, compliqué ou non. Ainsi, une méta-analyse portant sur plus de 7 000 patients atteints d'œsophagite modérée ou sévère a montré des taux de cicatrisation de 84 ± 11 % avec les IPP de première génération (oméprazole, lansoprazole ou pantoprazole) contre 52 ± 17 % pour les antagonistes H2 (anti- H2) ; les proportions de sujets asymptomatiques à l'issue de ce traitement initial étaient de 77 ± 10 % versus 48 ± 15 % respectivement pour les IPP et les anti-H2. Les résultats obtenus avec les IPP de nouvelle génération (rabéprazole et ésoméprazole) sont très proches des précédents. Ces résultats se maintiennent lors du traitement d'entretien. Cette supériorité est particulièrement nette dans les oesophagites sévères et les sténoses peptiques. En revanche, les IPP ne permettent pas de faire régresser les lésions d'endobrachyoesophage. L'efficacité symptomatique des IPP à demi-dose a été démontrée dans les formes modérées de RGO, aussi bien en traitement d'attaque que d'entretien. Dans l'ensemble, les IPP sont bien tolérés et dépourvus d'effets secondaires significatifs. Une hypergastrinémie et une hyperplasie des cellules endocrines fundiques peuvent être induites par les IPP mais sont sans conséquence clinique significative, avec un recul d'environ 10 ans. L'implication d'Helicobacter pylori dans la physiopathologie du RGO et la survenue d'une gastrite atrophique n'est pas clairement établie. Dans l'état actuel des connaissances, on considère qu'il n'est pas justifié de prendre en compte l'infection par Helicobacter pylori dans la prise en charge thérapeutique du RGO et qu'il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander la recherche systématique et l'éradication de ce germe en cas de traitement antisécrétoire prolongé. 7.1.3 Stratégie thérapeutique Le traitement initial doit être arrêté lorsqu'il permet la disparition des symptômes, sauf en cas d'oesophagite sévère ou compliquée. Dans les cas, fréquents, de récidives très espacées des symptômes (sans oesophagite ou avec une oesophagite non sévère), le patient peut être traité de façon intermittente et selon des modalités identiques à celles ayant permis la rémission initiale. Par contre, des rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement, retentissant sur la qualité de vie, imposent un traitement d'entretien par IPP à doses adaptées (à pleines doses ou à demi doses). C'est dans ces cas de dépendance au traitement médical que la chirurgie peut être envisagée. Un traitement à la demande des symptômes est possible lorsque ceux-ci sont peu fréquents. Les œsophagites ont pour traitement initial les anti-sécrétoires, essentiellement représentés par les IPP. Les récidives à l’arrêt du traitement antisécrétoire sont d’autant plus fréquentes que l’œsophagite était plus sévère. Ces récidives posent le problème de l’alternative entre traitement médical au long cours et chirurgie. Les IPP représentent le traitement médical au long cours des œsophagites sévères. La nécessité d’un traitement médical au long cours ou la persistance de régurgitations fait discuter une indication chirurgicale. 20