Faculté de Médecine - part 6

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Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 du grêle pourra être réalisée (voir chapitre hémorragies inexpliquées). 3.2.2 Causes d’hémorragie digestive basse Lésions anales 3.2.2.1 Les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de rectorragies de faible abondance. Il s’agit d’une émission de petite quantité de sang rouge vif juste après la défécation. La découverte d’hémorroïdes, très fréquente, nécessite une exploration complémentaire par une coloscopie afin de ne pas méconnaître une tumeur recto-colique surtout chez le sujet de plus de 50 ans. Le traitement de la maladie hémorroïdaire peut nécessiter un traitement local par mise en place de ligatures élastiques, sclérose ou chirurgie (voir chapitre hémorroïdes). Tumeurs colo-rectales 3.2.2.2 Le cancer recto-colite est responsable de rectorragies le plus souvent minimes ou modérées. Les tumeurs bénignes pré-néoplasiques (adénome, tumeur villeuse) sont rarement responsables de rectorragies hormis pour les lésions les plus volumineuses (supérieures à 2 cm). Les angiodysplasies coliques 3.2.2.3 Elles sont une cause fréquente d’hémorragie récidivante après 60 ans. Ces malformations vasculaires siègent préférentiellement sur le côlon droit ou au niveau de l’intestin grêle. Lors de la coloscopie, un traitement par coagulation au plasma argon ou coagulation bipolaire est réalisée. La colite ischémique 3.2.2.4 C’est une cause fréquente d’hémorragie digestive du sujet âgé. Elle se manifeste par des rectorragies associées ou non à des douleurs abdominales. Endoscopiquement, l’aspect de la muqueuse colique est violacé, parfois ulcéré avec des intervalles de muqueuse saine. Le diagnostic est évoqué devant des facteurs de risque (cardiopathie ischémique, troubles du rythme cardiaque, chirurgie récente de l’aorte abdominale). Dans la majorité des cas l’évolution est spontanément favorable après mise au repos du tube digestif. Certaines formes graves entraînent une nécrose transmurale de la paroi colique et peuvent nécessiter une chirurgie d’exérèse. Autres causes 3.2.2.5 - L’ulcération thermométrique était auparavant une cause fréquente de rectorragies parfois abondantes. Le diagnostic est évoqué en cas de prise rectale de température. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une ulcération de la face antérieure du rectum à la rectoscopie. L’hémorragie le plus souvent est spontanément régressive. En cas de persistance, un traitement endoscopique ou une suture chirurgicale peuvent être nécessaires. - Les diverticules coliques peuvent être responsables d’hémorragie basse abondante. Elles semblent favorisées par la prise d’aspirine et d’AINS. Leur responsabilité dans la survenue d’une hémorragie est difficile à affirmer en raison de la grande fréquence de la diverticulose. Elle ne sera retenue qu’après élimination d’autres causes ou visualisation d’un saignement d’origine diverticulaire lors de la coloscopie. Dans ce cas, un traitement endoscopique par sclérothérapie à l’adrénaline ou coagulation bipolaire peut être proposée. Dans certains cas, 151
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 une artériographie mésentérique peut être utile pour localiser le saignement. Une colectomie segmentaire enlevant la zone sigmoïdienne peut être proposée en cas de récidive hémorragique si la zone diverticulaire responsable du saignement a été formellement identifiée. - Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn) peuvent être à l’origine de rectorragies isolées ou associées à des troubles du transit. Leur diagnostic repose sur la coloscopie associée à des biopsies (voir chapitre maladies inflammatoires intestinales). - La rectocolite radique peut être responsable d’origine récidivante, exceptionnellement massive. Elle survient au décours d’une irradiation abdomino-pelvienne (cancer de prostate par exemple). Le traitement repose sur une coagulation au plasma Argon des télangiectasies radiques rectales. 3.3 Absence d’hémorragie extériorisée 3.3.1 Choc hémorragique isolé Un choc inaugural sans extériorisation peut parfois révéler une hémorragie digestive massive. La mise en place d’une sonde gastrique et le toucher rectal doivent être réalisés pour rechercher l’hémorragie devant tout choc hypovolémique sans cause évidente. 3.3.2 Anémie ferriprive par saignement occulte Toute lésion du tractus digestif saignant de façon minime et chronique entraîne une anémie par carence martiale. L’anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative, avec sidérémie basse, saturation de la sidérophiline effondrée et capacité de fixation de la sidérophiline augmentée. La ferritinémie est basse. Une anémie doit faire rechercher un saignement chronique digestif, gynécologique ou une malabsorption du grêle. En fonction de l’interrogatoire, des signes fonctionnels et des facteurs de risque, une endoscopie haute puis basse doivent être réalisées. 3.4 Hémorragies digestives inexpliquées après endoscopie haute et coloscopie . Après une endoscopie haute et une coloscopie réalisées dans de bonnes conditions, si aucune cause n’a été identifiée, il faut rechercher une lésion du grêle (après élimination d’une cause pancréatique ou biliaire : wirsungorragie ou hémobilie). Les malformations artério-veineuses (angiodysplasies), sont responsables de la majorité des saignements d’origine grélique (60 %). Les tumeurs du grêle (adénocarcinome, lymphome, tumeur stromale) sont rares (10 % des causes) et surviennent surtout chez les sujets de moins de 60 ans. Le diverticule de Meckel est une cause rare chez l’adulte mais plus fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune. Il s’agit d’une hémorragie par ulcération siégeant sur la muqueuse hétérotopique gastrique associée à un diverticule. La scintigraphie abdominale au pertechnetate met en évidence une fixation élective du traceur sur la muqueuse hétérotopique. Le traitement est chirurgical. En cas de suspicion d’hémorragie d’origine grélique, la stratégie diagnostique comporte une exploration radiologique de l’intestin grêle (entéro-scanner ou transit du grêle dont la rentabilité est faible). Actuellement, l’examen de référence est l’exploration endoscopique complète du grêle par la vidéo-capsule endoscopique dont l’utilisation est en pleine 152
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 expansion. En cas de lésion identifié par la vidéo-capsule endoscopique, un traitement endoscopique peut être proposé par une entéroscopie poussée ou à double ballon. Ces malformations artério-veineuses, si elles sont accessibles, seront coagulées endoscopiquement. Dans certains cas, le recours à une chirurgie avec entéroscopie per opératoire est nécessaire. En cas d’hémorragie abondante, une artériographie mésentérique permet de localiser le traitement et dans certains cas, de le traiter par embolisation sélective. 153
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Pathologie hémorroïdaire Christophe Cellier Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N° 273 du programme officiel) • Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire. • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 1 DEFINITION La maladie hémorroïdaire résulte de complications liées aux dilatations veineuses normales sous-muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous-cutanées (hémorroïdes externes). Il n’existe pas de parallélisme anatomo-clinique, c’est à dire que la taille et l’aspect du réseau hémorroïdaire ne préjugent pas des symptômes qui peuvent survenir. 2 MANIFESTATIONS CLINIQUES Les manifestations cliniques liées aux plexus hémorroïdaires internes associent à divers degré une procidence anale, des douleurs et/ou des saignements. La procidence peut être permanente ou ne survenir qu’au moment des efforts de poussée de la défécation. La muqueuse de la région suspectinéale peut induire des suintements et être visible lors de l’examen clinique. Les douleurs anales sont à type de tension ou de brûlures : la gêne est intermittente et peut se reproduire par périodes de quelques jours (crises hémorroïdaires). Dans certains cas, un prurit anal est associé à la maladie hémorroïdaire. Les plexus hémorroïdaires externes (et plus rarement les plexus internes) peuvent être le siège d’une thrombose intra-vasculaire entraînant une symptomatologie douloureuse aiguë (thrombose hémorroïdaire). 3 EXAMEN PROCTOLOGIQUE L’examen peut être fait en position genu-pectoral ou en décubitus latéral gauche. Il comporte une inspection de la marge anale en écartant les plis radiés pour exposer les zones cutanées lisses de l’anus. Un toucher rectal est réalisé en utilisant un gel contenant un anesthésique local pour lubrifier le canal anal. Une anuscopie ou une rectoscopie sont réalisées dans un second temps. Celles-ci permettent de préciser la présence d’hémorroïdes internes, d’éliminer une fissure anale ou une tumeur du canal anal. Chez le sujet de plus de 50 ans, ou en présence d’antécédents familiaux de cancer colo-rectal, il est indispensable de réaliser une coloscopie afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale colo-rectale. Les hémorroïdes internes peuvent être classées en quatre stades : • grade I : hémorroïdes internes congestifs non procidentes • grade II : procidence à la poussée et réintégration spontanée • grade III : procidence à la poussée et nécessité de réintégration digitale • grade IV : procidence permanente non réductible. 154
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.1 Fissure anale Le principal signe fonctionnel de la fissure est une douleur à type de brûlure, déclenchée ou accentuée par le passage de la selle et qui persiste parfois pendant plusieurs heures après la défécation. Elle est liée à une contracture douloureuse du sphincter anal interne. Les signes associés peuvent être une constipation d’évacuation, des saignements, un prurit. Le déplissement des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bord net, à peine surélevée dans les fissures récentes, à fond rouge. Au stade de fissure chronique, le bord s’épaissit en arrière pour former un capuchon mariscal. Le toucher rectal peut être douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe. La fissure siège en général au pôle postérieur de l’anus, parfois au pôle antérieur chez la femme. Toute fissure d’aspect inhabituel, indolore, de localisation latérale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne pectinée, ou associée à une adénopathie inguinale est suspecte. Elle doit faire pratiquer des prélèvements ou des explorations complémentaires visant à identifier une localisation anale de maladie de Crohn, une infection vénérienne ou néoplasique enfin une tuberculose. 4.2 Autres causes de rectorragies d’allure hémorroïdaire La maladie hémorroïdaire, bien qu’étant la cause de loin la plus fréquente ne doit être retenue qu’après avoir éliminé les autres causes et en particulier les tumeurs rectocoliques. Une coloscopie est toujours à envisager surtout après l’âge de 50 ans. Les autres causes proctologiques sont plus rares : fissure anale, excoriation cutanée par grattage, ulcération thermométrique, rectite (inflammatoire, infectieuse, ou iatrogène par prise de suppositoires d’AINS ou après radiothérapie), carcinome épidermoïde de l’anus. 4.3 Prurit anal Il s’agit d’un symptôme fréquent. Le besoin de grattage se produit le plus fréquemment au coucher. Il peut gêner le sommeil, ou survenir durant celui-ci. Le prurit anal est responsable de lésions de grattage qui aggravent le prurit et qui sont à l’origine de tache de sang ou de suintements tachant le linge ou la papier toilette. Dans la plupart des cas, aucune cause locale ou générale n’est retrouvée. Il est nécessaire d’éliminer une oxyurose et de rechercher les œufs par la méthode du scotch-test. On retrouve à l’examen de la marge anale des excoriations, parfois une lichénification sous la forme d’un épaississement cutané blanchâtre de la marge anale. Le traitement comporte l’utilisation d’un savon gras, le port de sous- vêtements en coton, l’utilisation d’un papier toilette doux par tamponnement plutôt que frottement et une régularisation du transit si celui est perturbé. Le traitement local est à base de topique associant dermo-corticoïdes, antibiotiques ou anti-mycosiques. 4.4 Autres lésions spécifiques Les plus fréquentes sont les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn (voir chapitre maladies inflammatoires intestinales) et le carcinome épidermoïde de l’anus. 155
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Les principaux symptômes de pathologies anales à évoquer en fonction des symptômes sont résumés dans le tableau suivant : Symptômes Diagnostics Saignement Hémorroïdes Fissure anale Tumeur Fissure anale Thrombose hémorroïdaire Abcès Douleur Tumeur MST Trouble de la statique pelvienne Proctalgie idiopathique Hémorroïdes : procidence, thrombose, marisque Abcès Tuméfaction de la marge Tumeur Prolapsus rectal Condylomes acuminés (papillomes) Procidence hémorroïdaire Suintement clair ou fécal Prolapsus rectal Dermatose de la marge anale Incontinence anale Ecoulement purulent Fistule anale et autres suppurations MST (gonococcie) Dermatose de la marge anale (eczéma) Prurit Oxyurose Incontinence anale Idiopathique 5 TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE Les hémorroïdes symptomatiques ou peu symptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Lorsque les symptômes sont peu invalidants, ou intermittents, une régularisation du transit par des laxatifs doux et des topiques (suppositoires, pommades et crèmes) à base de spasmolytiques, de corticoïdes et d’anesthésiques est généralement suffisante. En cas de procidence modérée (grade I à III) et/ou de saignements fréquents, il est habituel de proposer des techniques instrumentales : injections sclérosantes, photocoagulation infra-rouge ou surtout ligature élastique des paquets hémorroïdaires. L’hémorroïdectomie chirurgicale est proposée aux échecs des techniques instrumentales et aux formes très évoluées. L’efficacité des veinotoniques et d’autres techniques instrumentales (congélation, coagulation) n’est pas établie. En cas de thrombose hémorroïdaire à la phase aiguë, le traitement antalgique consiste en la prise orale ou en suppositoires d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, des topiques anesthésiques locaux et/ou une excision du caillot à la période douloureuse. 156
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Syndrome occlusif Anne Berger Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N0 217 du programme officiel) • Diagnostiquer un syndrome occlusif. • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Les occlusions intestinales se définissent par une interruption du transit intestinal. Plus que leur siège sur le grêle ou le côlon, c’est la physiopathologie qui commande l’évolution des symptômes, tant cliniques que radiologiques, et donc le diagnostic et la stratégie thérapeutique des multiples variétés d’occlusions. Trois mécanismes peuvent créer une occlusion : • l’intestin bouché : obstruction • l’intestin étranglé : volvulus ou strangulation • l’intestin paralysé : occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique. Chacun de ces mécanismes peut porter sur le grêle ou sur le côlon seul ou sur les deux en même temps. Quatre symptômes (classique carré de l’occlusion) constituent le point commun de tous les syndromes occlusifs. Ils s’agencent de façon variable en fonction des différents mécanismes et des différentes causes de l’occlusion. 1) les douleurs abdominales 2) les vomissements 3) l’arrêt des matières et des gaz 4) le météorisme abdominal, Face à un syndrome occlusif, il est urgent de répondre aux questions suivantes : • s’agit-il d’une occlusion intestinale aiguë ? • cette occlusion est-elle organique ou fonctionnelle ? • quel est son siège et plus encore, quelle est la lésion en cause ? • existe t’il un mécanisme de strangulation exposant rapidement au risque d’ischémie irréversible et de perforation intestinale ? • doit-on opérer en urgence ou peut-on, au moins en première intention envisager, un simple traitement médical ? En pratique, il faut : - savoir reconnaître le syndrome occlusif - savoir apprécier les conséquences locales et générales de l’occlusion - reconnaître le niveau et le mécanisme d’occlusion 157
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 - débuter le traitement médical et poser une éventuelle indication chirurgicale. 1 TABLEAU CLINIQUE « TYPE » 1.1 Clinique : Le diagnostic clinique repose sur quatre signes principaux : (classique carré de l’occlusion) : 1.1.1 Douleurs abdominales : C’est habituellement le premier signe et cette douleur est constante. Les caractères varient selon le mécanisme de l’obstacle, son début peut être brutal ou progressif en fonction de l’étiologie. Il peut s’agir de crises paroxystiques intermittentes traduisant le péristaltisme intestinal exacerbé en amont de l’obstacle. 1.1.2 Vomissements : Réflexes au début, ils sont caractéristiques lorsqu’ils sont abondants, traduisant une intolérance gastrique totale. Précoces dans les occlusions hautes, ils sont plus tardifs dans les occlusions basses. Ils sont alimentaires, bilieux puis fécaloïdes. 1.1.3 Arrêt des matières et des gaz : C’est le symptôme essentiel et c’est lui qui définit le syndrome occlusif. Il peut être difficile à mettre en évidence dans les occlusions par obstruction. Une diarrhée brutale n’est pas un argument contraire au diagnostic. Elle correspondrait à l’évacuation de l’intestin sous l’obstacle, contemporaine de l’installation de l’occlusion. Il faut rechercher le retentissement sur l’état général à l’examen clinique par la soif, l’oligurie, l’accélération du pouls (signe de déshydratation). 1.1.4 Météorisme abdominal A l’inspection, recherche de cicatrice de laparotomie, l’abdomen est-il plat ou météorisé (fonction du siège d’occlusion). Ce météorisme est d’autant plus important que l’obstacle est bas situé. Il traduit la dilatation du côlon et ou du grêle avec des anses pleines de liquide. Existe t‘il des mouvements péristaltiques ? A la palpation, il y a en théorie pas de défense ni contracture, la présence d’une douleur ou d’une défense est un signe de gravité. A l’auscultation, le météorisme peut–être immobile et silencieux en faveur d’une strangulation, La présence de bruits hudro aériques témoignent de la lutte du tube digestif contre un obstacle. A la percussion, il existe habituellement un tympanisme (anses pleines de liquide). Les touchers pelviens sont habituellement normaux (rechercher un fécalome, une tumeur à bout de doigt). Les orifices herniaires sont libres en l’absence de hernie étranglée. 1.2 Examens complémentaires : 1.2.1 Radiologie standard : Trois clichés d’abdomen sans préparation (ASP) sont demandés • Le cliché d’ASP face, debout met en évidence les images qui caractérisent une occlusion intestinale : image hydro-aérique faite de niveaux liquides horizontaux, surmontés d’une 158
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 bulle ou d’un arceau clair (gaz), témoin de la distension gazeuse et liquidienne. • Le cliché d’ASP face, couché apprécie le calibre des anses, l’aspect du plissement muqueux, l’épaisseur, et la topographie des images comme sur le cliché debout. • Le cliché d’ASP centré sur les coupoles doit éliminer un pneumopéritoine qui traduirait une complication de l’occlusion (perforation). Les niveaux hydro-aériques en fonction de l’aspect de leur topographie orientent vers une occlusion du grêle ou du côlon : Dans les occlusions du grêle, ils sont nombreux de petite dimension indépendant les uns des autres, réalisant des images en terrasse plus larges que hautes, en position médio-abdominale dont les contours sont dessinés par les valvules conniventes. Il n’y a pas de distension colique associée. Cependant, lorsque la dilatation du grêle est essentiellement liquidienne, les images hydro-aériques peuvent être totalement absentes et l’ASP uniquement opaque, faussement rassurant. Dans les occlusions coliques, les clichés simples mettent en évidence une importante distension gazeuse du cadre colique, dont les haustrations sont souvent nettes, entourant les anses grêles sous forme d’images hydro-aériques périphériques, peu nombreuses, plus hautes que larges. L’ampoule rectale (sauf dans certaines colectasies) n’est pas distendue et l’image du segment colique distendu le plus distal permet de présumer du siège de l’obstacle organique en cause. Sur les clichés d’Abdomen sans préparation, on recherche également : - l’absence d’air, en aval de l’occlusion - l’absence de pneumopéritoine (qs) - les signes d’épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, anses cernées). 1.2.2 Echographie abdominale : Cet examen est peu réalisé en pratique, car il est habituellement rendu difficile par la distension et/ou la présence de liquide dans les anses. 1.2.3 Tomodensitométrie abdomino-pelvienne : Le scanner abdomino-pelvien avec injection est aujourd’hui l’examen clé dans l’occlusion intestinale aiguë, dès lors que la sémiologie clinique n’impose pas une intervention chirurgicale d’emblée. Le scanner réalisé est initialement sans injection (passage à blanc) puis avec injection s’il n’existe pas d’insuffisance rénale. Il est souvent couplé à un lavement aux hydrosolubles (intérêt dans les occlusions coliques). • Occlusions du grêle : Cet examen permet le diagnostic d’occlusion par simple bride lorsqu’il existe une variation brutale de calibre (syndrome jonctionnel entre deux segments de grêle), le segment proximal étant fait d’anses dilatées à plus de 2,5 cm de diamètre, le segment distal de l’anse grêle et d’un cadre colique collabé. Le diagnostic scannographie d’occlusion par bride simple reste cependant un diagnostic d’élimination, l’obstacle lui-même n’étant pas visible, ce diagnostic est plus difficile à poser lorsque la zone de transition entre les deux segments intestinaux est progressive. Les signes scannographiques de souffrance ischémique du grêle, évocatrice d’un volvulus se voient nettement au niveau des vaisseaux mésentériques qui sont étirés, convergeant vers le site de torsion (signe du tourbillon ou Whirl sign). La souffrance intestinale se manifeste par un épaississement pariétal, circonférentiel marqué (> 3 mm) au niveau des anses distendues, 159
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 avec un aspect de rehaussement en able ou en halo après injection du produit de contraste, un engorgement des vaisseaux mésentériques et la présence non spécifique d’un épanchement liquidien intra-péritonéal. Un infarctus intestinal sévère se traduit par une prise de contraste pariétale intense, une pneumatose pariétale, des anses à contours flous, une infiltration du mésentère, voire une aéroportie. • Occlusions coliques : Le scanner est utilement complété par un lavement (air, produits hydro-solubles ou eau) sous faible pression. Dans l’occlusion pour cancer colique, il met en évidence sur le cadre colique, une sténose courte, excentrée, irrégulière, se réhaussant souvent après injection de produit de contraste et sans remaniement important de la graisse péri-colique. L’analyse du cadre colique d’amont distendu, notamment du caecum, permet de rechercher des signes d’ischémie colique, voire de perforation diastatique débutante (pneumopéritoine, bulles extra-digestives). Le scanner permet en outre de détecter d’emblée l’existence d’adénopathies satellites de la tumeur, de lésions hépatiques évocatrices de métastases ou encore de carcinose péritonéale. L’occlusion par sigmoïdite diverticulaire chronique se traduit au contraire par une longue sténose inflammatoire et symétrique avec des remaniements péricoliques importants, associés ou non à la présence de diverticule. L’occlusion par volvulus colique est facilement identifiable et le scanner permet à la foie de mettre en évidence la torsion du méso-côlon et des pédicules vasculaires et d’analyser la vitalité du segment colique volvulé. 2 OCCLUSIONS FONCTIONNELLES L’interruption d’un péristaltisme (sans obstacle mécanique) sur un segment même limité de l’intestin grêle, peut aboutir à un arrêt du transit et donc à une occlusion. Dans les occlusions fonctionnelles, il n’y a donc pas d’obstacle, la vascularisation intestinale n’est pas compromise, il faut en traiter la cause pour guérir l’occlusion. Les étiologies sont multiples : 2.1 Occlusions réflexes Ces occlusions surviennent en réaction à des syndromes douloureux abdominaux, le type même en est la banale distension abdominale de la colique néphrétique qui peut faire errer le diagnostique. Il importe de ne pas se laisser abuser par la réaction occlusive et d’identifier la cause véritable de la douleur. Ayant compris que le syndrome occlusif n’est que fonctionnel et réactionnel, il importe d’en traiter la cause, l’intestin reprendra alors spontanément sa fonction. Ces occlusions réflexes sont observées également dans la pathologie traumatologique du bassin : (fracture du rachis, du bassin) ou présence d’un hématome rétro-péritonéal. A l’ASP, le météorisme est essentiellement aérique, généralisé à tout le grêle avec présence d’air également dans le côlon. Il s’agit donc d’un météorisme global. 2.2 Occlusions inflammatoires Au contact d’un abcès, d’une lésion inflammatoire péritonéale, le grêle gêné s’immobilise. 160
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 En amont de cette interruption du péristaltisme, obstacle fonctionnel qui peut être aussi efficace qu’une obstruction mécanique, la stase rétrograde apparaît et progresse tant que la cause infectieuse subsiste. Le tableau le plus typique des occlusions inflammatoires fébriles spontanément est représenté par l’appendicite méso-caeliaque. Placée au milieu de l’étage sous-mésocolique, derrière les anses grêles, l’appendicite méso-caeliaque paralyse l’iléon qui le recouvre. Il s’agit donc d’un tableau bâtard, associant la sémiologie de l’occlusion du grêle, une douleur abdominale souvent modérée mais persistante et permanente et des syndromes infectieux (fièvre…). On peut rapprocher de ce tableau des phénomènes analogues à proximité d’un pyosalpinx, d’une pancréatite aiguë (anse sentinelle), ou d’une sigmoïdïte diverticulaire. 2.3 Occlusions par inertie Il s’agit plus d’un trouble moteur que d’une occlusion. • Les pseudo-obstructions intestinales primitives ou secondaires à des affections neuromusculaires se manifestent par des épisodes occlusifs itératifs. Le diagnostic est porté après exclusion d’un obstacle intrinsèque ou extrinsèque. Le diagnostic est difficile chez des sujets déjà opérés où le tableau clinique peut être dû soit à des troubles moteurs soit une bride. • Le syndrome d’Ogilvie est une inertie colique aiguë survenant chez un sujet âgé dans un contexte de polypathologie. Le côlon est distendu dans sa totalité. Le scanner avec lavement aux hydrosolubles confirme l’absence d’obstacle et provoque parfois une vidange colique (effet laxatif). Le traitement habituel est la colo-exsufflation par endoscopie doit être réalisée en urgence pour éviter une perforation diastatique d’amont. • Nous citerons également toutes les occlusions souvent coliques dues à des troubles métaboliques, les prises médicamenteuses, en particulier les neuroleptiques. 3 OCCLUSIONS MECANIQUES 3.1 Occlusions par obstruction Les occlusions par obstruction résultent du rétrécissement puis de l’occlusion complète de la lumière intestinale par une formation tumorale pariétale le plus souvent maligne. Il peut s’agir également d’une compression extrinsèque par exemple d’un adénocarcinome ovarien avec carcinose péritonéale, qui est responsable d’une obstruction souvent au niveau du sigmoïde. 3.1.1 Douleurs : Les douleurs abdominales sont la conséquence de l’hyperstaltisme du segment situé en amont de l’obstacle. Ces douleurs sont concomitantes des ondulations péristaltiques que l’on discerne à jour frisant chez un sujet maigre. L’interrogatoire pourra retrouver des épisodes sub-occlusifs antérieurs, marqués par de telles douleurs et soulagés par l’apparition de borborygmes indiquant la vidange au moins partielle de l’intestin distendu A l’auscultation, ces périodes douloureuses s’accompagnent de bruits hydro-aériques nombreux qui confirment la persistance du péristaltisme exacerbé. La palpation abdominale ne perçoit aucune défense. Elle peut être désagréable en regard du segment d’amont distendu et déclenché des ondes péristaltiques douloureuses. 161
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 3.1.2 Vomissements Ils sont dus aux sécrétions intestinales accumulées en amont de l’obstacle. Ces vomissements sont initialement alimentaires bilieux puis fécaloïdes. Leur caractère fécaloïde est inconstant mais spécifique de l’occlusion intestinale. Puisqu’en cas d’obstruction, la stase d’amont s’accumule de façon progressive et rétrograde, il est évident que plus l’obstacle est haut situé et plus cette stase parviendra tôt à l’estomac, provoquant des vomissements précoces. Ce sera l’inverse en cas d’occlusion basse colique. Ces vomissements et l’accumulation de liquide dans l’intestin (création d’un troisième secteur) peuvent entraîner une déshydratation extra-cellulaire avec oligurie, hypotension artérielle et trouble de la conscience. Ils imposent alors une réanimation urgente avant tout geste chirurgical. 3.1.3 Arrêt des matières et des gaz : Il apparaît après la vidange du segment en aval de l’obstacle devenu complet. Ce maître symptôme est donc précoce dans les occlusions basses (côlon) et tardif dans les occlusions hautes (grêle). 3.1.4 Météorisme : Il exprime l’accumulation rétrograde des sécrétions intestinales dans le segment d’amont qui se distend. Il a une expression à la fois clinique et radiologique. • Expression clinique : La distension abdominale est d’autant plus marquée que l’occlusion est plus ancienne et qu’il existe une rétention plus volumineuse en amont de l’obstacle. Le caractère spécifique de ce météorisme est de siéger sous une paroi souple, d’être sonore à la percussion (à l’inverse de la matité d’une ascite), animé d’épisodes d’ondulilations péristaltiques visibles à l’inspection et jour frisant, et de s’accompagner de bruits hydro-aériques à l’auscultation. Sa topographie dépend du siège de l’obstacle, au moins au début lorsque la rétention n’est pas généralisée à tout l’intestin d’amont en cadre sur le pourtour de l’abdomen en cas de rétention colique, centrale avec des ondulations péristaltiques bien visibles en cas de rétention siègeant sur le grêle. • Expression radiologique : Sur les clichés d’abdomen sans préparation debout et couché de face, il est possible d’analyser l’organisation et la topographie de la rétention intestinale en amont de l’obstacle. Cette rétention est composée à la fois d’air et de liquide et siège aux segments intestinaux distendus. Grâce aux deux incidences de face, couché et debout, il est possible d’identifier la topographie de chacun des niveaux liquides. Debout de Face : Ces segments apparaissent du fait de la pesanteur comme une série de niveaux liquides horizontaux blancs sur le négatif radiologique, surmonté d’une distension gazeuse noire sur les clichés radiologiques. Le contraste gazeux permet de distinguer sur les clichés de bonne qualité, une véritable mucographie du segment distendu par cette bulle gazeuse. Le grêle est identifiable par un plissement muqueux fait de plis parallèles assez rapprochés, réguliers et qui vont d’un bord à l’autre de la paroi. Le côlon au contraire est connaissable à ses haustrations qui forment des plis incomplets, épais, espacés et disposés en quinconce d’une paroi par rapport à l’autre. Les niveaux sur le grêle sont disposés de façon ordonnée comme seraient les marches d’un escalier, montant de la fosse iliaque droite (valvule de Bauhin) à l’hypochondre gauche (angle duodéno jéjunal), en position centrale et plus larges que hauts. Les niveaux coliques encadrent l’abdomen et sont souvent plus hauts que larges. 162
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Face couché, on ne voit pas les niveaux liquides mais la mucographie gazeuse des segments distendus y est habituellement encore plus lisible que sur les clichés debout. 3.1.5 Stratégie diagnostique : • L’interrogatoire recherche : - épisodes d’occlusions antérieurs - des rectorragies - une modification récente du transit - un amaigrissement. Il précise les caractères des quatre symptômes du carré de l’occlusion. • A l’examen clinique, il faut systématiquement rechercher : - des cicatrices abdominales - palper les origines herniaires - réaliser un toucher rectal. • Les examens complémentaires comportent systématiquement un bilan biologique (retentissement hydro-électrolytique, rénal, bilan préopératoire…) et des clichés d’ASP. La tomodensitométrie avec opacification par voie basse complète souvent ces explorations. 3.1.6 Stratégie thérapeutique : Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale. • Prise en charge médicale : - mise en place d’une sonde d’aspiration gastrique - perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique - sonde vésicale pour apprécier les entrées et sorties, si besoin Cette réanimation courte et adaptée ne doit en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale. • Prise en charge chirurgicale : L’intervention chirurgicale a pour but essentiel d’identifier l’obstacle, de réduire la distension d’amont et de permettre le retour d’un transit libre. La voie d’abord utilisée est classiquement une médiane à cheval sur l’ombilic, la voie d’abord coelioscopique se discute au cas par cas. Le geste chirurgical est adapté à l’étiologie (si tumeurs, résection…) 3.1.7 Causes les plus fréquentes : • grêle : tumeur du grêle ou du caecum ; sténose d’une maladie de Crohn, ou d’un grêle radique ; iléus biliaire (lithiase biliaire issue de la vésicule via une fistule vésiculo-intestinale bloquée au niveau de la valvule iléo-caecale) ; corps étranger (bézoard du grêle, parasites) • côlon : tumeur colique ; sténose inflammatoire (Crohn, sigmoïdite, intestin radique) ; corps étranger (rare) 3.2 Occlusions par strangulation Contrairement à l’obstruction, l’obstacle intestinal est ici extrinsèque. L’intestin grêle s’étrangle (strangulation) selon deux mécanismes : - incarcération d’une anse soit dans une brèche péritonéale au contact d’une bride post- opératoire qui forme une sorte de lasso autour de l’anse grêle. Plus rarement, l’absence d’antécédent chirurgical, l’anse grêle peut s’incarcérer dans une fossette congénitale. - volvulus ou torsion d’une anse grêle. Le contexte est le même que précédemment, une bride 163
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 post-opératoire va provoquer la torsion d’une ou plusieurs anses intestinales avec leur méso. La menace engendrée par la strangulation est la même que celle d’une hernie étranglée. Ce n’est pas l’occlusion intestinale, mais bien la menace beaucoup plus rapidement évolutive qu’elle fait peser sur la vitalité des anses étranglées qui est prédominante. Cette menace est avant tout vasculaire puisque les mésos sont étranglés en même temps que l’anse intestinale. Au niveau de l’agent d’étranglement (bride ou spire du volvulus) les veines sont comprimées, d’où l’œdème et l’hypersécrétion au niveau de l’anse prisonnière. L’anse étranglée ne pouvant évacuer son contenu, elle se distend et accumule gaz et sécrétions liquides, ce qui a pour effet d’augmenter la striction et de majorer l’ischémie. Ainsi tout le danger comme tous les symptômes sont conditionnés par la souffrance de l’anse prisonnière dont la distension engendre un cercle vicieux. 3.2.1 Le plus caractéristique de ces tableaux est celui de la strangulation d’une anse grêle sur une bride post-opératoire. Description 3.2.1.1 • La douleur débute brutalement et est très intense, fixe permanente, sans répit d’intensité croissante et est située au niveau de l’étranglement.²C’est donc une douleur bien différente des obstructions. • Les vomissements, produits de l’hypersécrétion, gastrique et intestinale, réflexe engendrée par la douleur abdominale, sont habituellement précoces. Ils ne ressemblent donc en rien à la régurgitation d’une stase rétrograde. • L’arrêt des matières et des gaz correspond à l’arrêt du péristaltisme intestinal engendré par la souffrance de l’anse et peut être remplacé au début par une diarrhée réflexe. • Le météorisme : Expression clinique : Le météorisme a lui aussi des caractères très différents du météorisme des obstructions. Il se limite à l’anse étranglée. Il peut être indécelable si l’anse étranglée n’est qu’un court segment intestinal. Il s’agit alors d’une occlusion à ventre plat réputé pour sa gravité. L’absence de météorisme pourrait, bien à tort, tranquillisé le praticien. La présence d’une cicatrice et les autres éléments du carré de l’occlusion imposent des clichés d’ASP, qui seuls pourront confirmer le diagnostic. Le météorisme peut être volumineux lorsque l’étranglement affecte plusieurs anses intestinales. Le météorisme a alors la forme d’un ballon (de Von Wahl) tympanique et immobile (absence d’ondulsations péristaltiques et silence à l’auscultation). Tympanisme et immobilité sont des constatations qui à elles seules permettent de faire le diagnostic de strangulation. Expression radiologique : La distension hydro-aérique siège sur l’ASP au niveau de l’anse prisonnière. Vue tôt et en cas d’anse prisonnière, tout peut donc se résumer à la présence de niveaux jumeaux dont l’image hydrique s’effile et se rapproche au pied de l’anse étranglée et donc la mucographie aérienne permet d’affirmer qu’il s’agit de grêle. En cas de paquets d’anses étranglées, il s’agit d’une grappe de niveaux liquides isolés sur un cliché par ailleurs normal. De telles images chez un malade douloureux et porteur d’une cicatrice suffisent au diagnostic et imposent l’intervention chirurgicale. 164
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Stratégie diagnostique : 3.2.1.2 • L’interrogatoire recherche la notion d’intervention abdominale antérieure quel que soit le délai. • Réalisation d’examens complémentaires : bilan pré-opératoire et radiologie (ASP, discuter scanner avec lavement). Stratégie thérapeutique : 3.2.1.3 L’urgence est chirurgicale. • Prise en charge médicale : - mise en place d’une sonde d’aspiration gastrique - perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique - sonde vésicale si besoin pour apprécier les rentrées et les sorties Cette réanimation courte et adaptée ne doit en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale • Prise en charge chirurgicale : Elle est liée non pas à l’interruption du transit mais à la nécessité de lever la strangulation avant que la vitalité de l’anse étranglée ne soit compromise et oblige à la résection. Ici encore la prise en charge est médico-chirurgicale. Si on arrive à temps, l’anse ou les anses intéressées sont encore roses et ses parois manifestement encore viables. La section de la bride de l’agent d’étranglement ou la détorsion d’un volvulus lui rendront rapidement une bonne coloration. On vérifiera particulièrement la vitalité au niveau du sillon de strangulation. Inspection générale de l’abdomen, recherche d’autres brides qui pourraient former des pièges ultérieurs et la viscérolyse complète est systématique. Si on arrive plus tard, l’anse étranglée est violette et sa paroi amincie. Toute anse manifestement nécrosée sera réséquée en passant en zone saine et la continuité sera rétablie dans le même temps en l’absence de péritonite associée. Lorsque la vitalité de l’anse est incertaine, après section de l’agent d’étranglement, la ou les anses suspectes seront réévaluées après plusieurs minutes et immersion de celles-ci dans du sérum chaud. Les critères de récupération sont la réapparition de battements de bonne qualité. L’aspect est veineux, l’aspect pariétal (tout particulièrement au niveau du sillon de strangulation). Dans le doute, mieux vaut une résection surtout si elle est limitée, que la réintégration d’une anse douteuse risquant de se nécroser en post-opératoire. Dans les cas où l’étranglement intéresse une grande longueur de grêle, il peut se discuter une conservation même incertaine avec une réévaluation 48 heures plus tard. 3.2.2 Volvulus du côlon pelvien : Ce volvulus survient chez les sujets âgés souvent constipés chroniqueset porteur d’un dolicho- méga-côlon dont la boucle présente comporte deux pieds très rapprochés. La proximité des pieds de l’anse sigmoïde peut être constitutionnelle ou accentuée par la fibrose acquise avec l’âge, qui rétractent les mésos. Cette longue anse lourde au pédicule étroit ne demande qu’à pivoter sur ce pédicule. Cette spire au pied du méso ferme la lumière de l’anse et serre le méso. Elle n’est pas toujours très serrée au départ, d’où la possibilité de pouvoir traiter l’occlusion en urgence sans intervention chirurgicale. 165
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 • Expression clinique : Il s’agit souvent d’un sujet âgé de plus de 50 ans, constipé chronique, hospitalisé pour douleurs et arrêt des matières et des gaz et météorisme abdominal général impressionnant. A l’interrogatoire, on retrouve souvent des épisodes identiques spontanément résolutifs. Il n’y a pas toujours de vomissement au début. Le début des troubles a pu être brutal ou relativement progressif. La douleur établie est fixe et souvent modérée. Le météorisme est volumineux, immobile, tympanique et muet à l’auscultation. Chez le sujet maigre, il dessine typiquement la voussure d’un ballon elliptique dont le grand axe est oblique de la fosse iliaque gauche jusqu’à l’hypochondre droit. Le toucher rectal perçoit une ampoule rectale vide. Il n’y pas de cicatrice et les orifices herniaires sont libres. • Expression radiologie : L’Abdomen sans préparation montre l’image de l’énorme anse sigmoïdienne occupant obliquement l’abdomen, distendue par les gaz. Souvent deux niveaux liquides jumeaux sont visibles dans la fosse iliaque gauche au pied de l’anse volvulée. • Prise en charge thérapeutique : Un lavement aux hydrosolubles ou plus souvent actuellement un scanner avec lavement aux hydrosolubles permet d’affirmer le diagnostic, parfois dévolvuler l’anse par la simple pression du lavement. Il montre au dessus de la charnière recto-sigmoïdienne un obstacle dont l’image effilée évoque immédiatement celle d’un tour de spire. Le lavement peut franchir cette spire de torsion, avec passage du produit de contraste dans l’anse sus-jacente distendue. Si le volvulus n’est pas détordu, il faut mettre en place un tube de Faucher (sonde rectale longue) qui permet le plus souvent de franchir l’obstacle avec issue d’une débâcle de gaz. En cas d’échec, l’anse peut être dévolvulée sous endoscopie. En cas d’échec de cette manœuvre, l’intervention chirurgicale s’impose en urgence pour réaliser une sigmoïdectomie sans rétablissement immédiat de la continuité dans ce contexte. 3.3 Occlusion par invagination 3.3.1 Définition et mécanisme : L’invagination ou intussuception résulte de la pénétration d’un segment intestinal et de son méso dans le segment intestinal d’aval. Une fois amorcé, le péristaltisme ne peut que tendre à augmenter la longueur de cette invagination. Le boudin d’invagination comporte donc de dehors en dedans un cylindre constitué par l’intestin d’amont, un cylindre intermédiaire constitué par la paroi retournée du segment d’aval et un cylindre contenu constitué par l’intestin d’amont et son méso qui a avalé le segment d’amont. La plus fréquente des invaginations est iléo-colique droite. Elle est spontanée chez le nourrisson. Chez l’adulte, il existe presque toujours une tumeur à la tête du boudin d’invagination qui a permis au péristaltisme d’amorcer l’invagination. L’invagination associe un mécanisme d’obstruction et de strangulation progressive du méso 166
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 d’amont qui menace la vitalité de l’anse invaginée. 3.3.2 Stratégie thérapeutique : Le scanner avec lavement aux hydrosolubles permet habituellement le diagnostic pouvant parfois de réduire le boudin. Même si la désinvagination complète est obtenue, il est nécessaire d’intervenir pour ne pas passer à côté d’une tumeur sous-jacente. 167
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 Hernies Pariétales Anne Berger Service de chirurgie digestive, Hôpital Européen Georges Pompidou Objectifs (question N° 245 du programme officiel) • Diagnostiquer une hernie inguinale l'adulte. • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient LES POINTS IMPORTANTS 1. Le diagnostic d'une hernie repose sur le seul examen clinique. 2. Une hernie non compliquée est peu ou pas douloureuse (gène ou pesanteur), réductible, impulsive et expansive à la toux. 3. La hernie inguinale est située au-dessus de la ligne de Malgaigne ; la hernie crurale est située au-dessous de la ligne de Malgaigne. 4. Il existe 2 types de hernie inguinale : - la hernie congénitale (oblique externe), le trajet est oblique externe en dehors de l'artère épigastrique - la hernie acquise (directe), le trajet est direct en dedans de l'artère épigastrique. 5. La hernie inguinale est très fréquente chez l'homme, la hernie crurale plus fréquente chez la femme 6. La complication essentielle des hernies est l'étranglement dont le traitement est une urgence chirurgicale. 7. Le traitement des hernies est chirurgical. 1 DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Une hernie pariétale correspond à l’issue de viscères digestifs entourés d’un sac péritonéal à travers un point de faiblesse de la paroi abdominale (collet herniaire). Elle survient spontanément ou après un effort physique. Elle peut être acquise ou congénitale. Les hernies, dont la prévalence est de 3 à 5 %, constituent une des affections chirurgicales les plus répandues. Les hernies inguinales sont de très loin les plus fréquentes (90 %), viennent ensuite les hernies crurales (5 %) et les hernies ombilicales (5 %) ; les hernies de la ligne blanche sont exceptionnelles. Les hernies affectent trois fois plus souvent l'homme que la femme. Chez l'homme, la hernie inguinale domine largement (30 hernies inguinales pour 1 hernie crurale) ; chez la femme, hernie crurale et hernie inguinale ont la même prévalence. 2 RAPPEL ANATOMIQUE La hernie est caractérisée par trois éléments : (a) son trajet pariétal : inguinal oblique externe, inguinal direct, crural, ombilical ; (b) ses enveloppes : sac herniaire en continuité avec le péritoine abdominal au niveau du collet ; (c) son contenu : épiplon, intestin grêle, côlon. Elle se développe au niveau de 3 sites anatomiques précis, points de faiblesse de la
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 abdominale congénital ou acquis. 2.1 Le canal inguinal (figure 1) Le canal inguinal renferme le cordon spermatique chez l'homme ou le ligament rond chez la femme. Il comporte deux orifices : l'orifice superficiel est limité par les piliers interne, externe et postérieur du grand oblique et les fibres arciformes ; l'orifice profond situé à la partie inférieure de la fossette inguinale externe est constitué par une gaine fibreuse que le fascia transversalis envoie dans le canal inguinal autour du cordon. Les parois du canal inguinal comportent : - en avant, le grand oblique et ses piliers formant l'orifice superficiel ; - en haut, le petit oblique et le transverse qui passent par-dessus le cordon ; - en bas, l'arcade fémorale ; - en arrière, le fascia transversalis qui est le prolongement du feuillet postérieur de la gaine des droits. En arrière se trouve l'espace sous péritonéal de Bogros. Le fascia transversalis est renforcé en dedans par une expansion du grand droit (ligament de Henlé), en dehors par le ligament de Hesselbach tendu entre l'arcade de Douglas et l'arcade crurale, et en bas par la bandelette ilio-pubienne de Thomson (renforcement terminal du fascia transversalis se terminant sur l'arcade crurale). Le cordon spermatique contient le canal déférent, l'artère déférentielle, l'artère spermatique, les plexus veineux, le ligament de Cloquet (reliquat du canal péritonéo-vaginal), des lymphatiques, les rameaux génitaux du nerf petit abdomino-génital et du nerf grand abdomino-génital. Le reliquat du cordon spermatique est représenté chez la femme par le ligament rond. Figure 1. Anatomie du canal inguinal 169
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 2.2 Le canal crural Le canal crural est le segment du canal fémoral situé au-dessus de l'abouchement de la veine saphène. Il contient l'artère fémorale, la veine fémorale, et des vaisseaux lymphatiques. Le canal crural s'ouvre en haut dans la fosse iliaque par un orifice, appelé anneau crural, limité : - en avant par l'arcade fémorale ; - en dehors par la bandelette ilio-pectinée ; - en dedans par le ligament de Ginbernat ; - en arrière par le ligament de Cooper. L'anneau crural est obturé par le fascia transversalis (septum crural). 2.3 L’ombilic La ligne blanche présente à l'ombilic un orifice, l'anneau ombilical recouvert vers l'avant par du tissu adipeux puis directement par la peau. Vers l'arrière, l'anneau ombilical comporte : - au bord inférieur, des cordons fibreux, vestiges des artères ombilicales et de l'ouraque soulevant des replis péritonéaux ; - au bord supérieur, le ligament rond, vestige de la veine ombilicale, recouvert du fascia fibreux ombilical puis du péritoine. 3 CLINIQUE DE LA FORME SIMPLE 3.1 Interrogatoire Modalités d’apparition : effort ? Terrain : bronchitique chronique ? adénome de prostate ? constipation chronique ? Symptômes associés : troubles du transit, amaigrissement récent ? Conditions de vie : sédentarité, sportif ? 3.2 Signes fonctionnels Une hernie simple est peu ou pas symptomatique. Elle est révélée : - par une voussure indolore de découverte par hasard par le patient - par une gêne, une pesanteur inguinale surtout en fin de journée ou à l’effort - plus rarement des douleurs 3.3 Signes généraux : aucun 3.4 Signes physiques Le patient est examiné d'abord en position debout, ce qui permet plus facilement l'extériorisation de la hernie, puis en position couchée sans oublier le côté controlatéral. Les caractères de la hernie sont précisés : Inspection : normale ou voussure de la paroi abdominale. Palpation : 3 signes permettent à la fois de diagnostiquer aisément une hernie et d'affirmer l'absence de complications : - réductibilité : en coiffant de l'index les enveloppes herniaires et en prenant la direction du canal, on doit réintroduire la totalité du contenu herniaire dans la cavité péritonéale ; - impulsivité à l'effort : la hernie ressort lorsque le malade allongé soulève le tronc 170