Gây mê hồi sức mổ phình động mạch chủ bụng ở người trên 80 tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG<br /> Ở NGƯỜI TRÊN 80 TUỔI<br /> Nguyễn Thị Thanh*, Văn Tần*, Nguyễn Văn Chừng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) ở người<br /> trên 80 tuổi luôn kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. Nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân<br /> bằng cho BN trên 80 tuổi trong mổ hở PĐMCBDT.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 1 / 2003 đến tháng 7 /2007 có 141 bệnh nhân<br /> PĐMCBDT được phẫu thuật tại BV Bình Dân. Trong số đó, có 19 (13,4%) bệnh nhân bằng và trên 80 tuổi<br /> (tuổi trung bình 82,7 ±2,9 tuổi ; 80-89) gồm 14 nam (74%) và 5 nữ (26%). Các BN này chia thành 2 nhóm:<br /> nhóm túi phình vỡ 7 trường hợp (37%), nhóm túi phình chưa vỡ 12 (63%) trường hợp. Bệnh nhân được gây<br /> mê cân bằng với propofol hoặc etomidate, ketamine, fentanyl, dãn cơ rocuronium hay atracurium, isoflurane<br /> hoặc sevoflurane tùy theo tình trạng huyết động. Yếu tố nghiên cứu là tử vong và biến chứng nặng trong 30<br /> ngày sau mổ.<br /> Kết quả: Bệnh nội khoa kèm theo gồm cao huyết áp 47,4%, thiếu máu cơ tim 10,5%, nhồi máu cơ tim<br /> 10,5%, bệnh mạch vành 63,2%, bệnh van tim 15,6 %; tai biến mạch máu não 10,5%; hẹp động mạch cảnh<br /> 10,5%. Hút thuốc lá 52,7%; tiểu đường 10,5%; bệnh phổi mạn tính 15,8%, suy thận 10,5%, rối loạn lipid<br /> máu 26,3%. Thời gian mổ trung bình là 114,7± 31,8 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 48,4 ±<br /> 15,5 phút. Tỉ lệ cao huyết áp trong mổ cần dùng nicardipine ở nhóm vỡ là 57% sv nhóm chưa vỡ là 33%;<br /> tụt huyết áp khi mở kẹp cần dùng ephedrine ở nhóm vỡ là 71% sv nhóm chưa vỡ là 42%. Lượng máu mất<br /> trung bình là ở nhóm vỡ là 957,1 ± 596,8 ml sv nhóm chưa vỡ là 779,2 ± 519,4 ml. Lượng máu truyền<br /> trung bình ở nhóm vỡ là 9,7 ± 7,6 đơn vị sv nhóm chưa vỡ là 3,5 ± 2,5 đơn vị. Thời gian rút NKQ trung vị<br /> ở nhóm vỡ là 4 giờ sv 2 giờ ở nhóm chưa vỡ, thời gian nằm hồi sức trung bình ở nhóm vỡ là 2,6 ± 3,6 ngày<br /> sv 1,2 ± 0,4 ngày ở nhóm chưa vỡ. Tử vong sau mổ ở nhóm vỡ là 28,6 % sv 0% ở nhóm chưa vỡ. Nguyên<br /> nhân tử vong là sốc mất máu. Biến chứng nặng sau mổ ở nhóm vỡ là 57% gồm nhồi máu cơ tim 14,3%;<br /> thiếu máu cơ tim 14,3%; suy tim 14,3%; suy đa cơ quan 28,6%, suy thận 42,9%, biến chứng phổi là 14,3%,<br /> rối loạn đông máu 28,6%, chảy máu sau mổ 14,3% sv nhóm chưa vỡ biến chứng là 8,3% gồm thiếu máu cơ<br /> tim 8,3% và suy thận 8,3%.<br /> Kết luận: Kỹ thuật gây mê cân bằng với các thuốc mê mới phối hợp với các phương tiện theo dõi huyết<br /> động xâm lấn và các máy kiểm báo hiện đại đáp ứng được yêu cầu ổn định huyết động, cho phép bảo đảm an<br /> toàn trong gây mê cho những bệnh nhân trên 80 tuổi mổ hở PĐMCBDT chưa vỡ. Các BN có túi phình vỡ<br /> và huyết động không ổn định có tử vong sau mổ cao, nên sàng lọc bệnh và mổ chương trình cho nhóm BN<br /> cao tuổi.<br /> Từ khóa: phình động mạch chủ bụng dưới thận, gây mê cân bằng, người trên 80 tuổi.<br /> <br /> * TTĐT & BDCBYT Tp. HCM<br /> ** Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> <br /> Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR INFRARENAL AORTIC ANEURYSM SURGERY<br /> IN OCTOGENARIANS<br /> Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung, Van Tan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 55 – 63<br /> Background: Conventional open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm (IAAA) in<br /> octogenarians is associated with high mortality rates. The aim of this study is to evaluate the efficacy of<br /> balance anesthesia and critical care for octogenarians undergoing open repair of IAAA.<br /> Methode: During the period from January 2003 to July 2007, 141 consecutive patients were treated for<br /> IAAA in Binh Dan hospital. Among these, 19 (13.4%) were aged ≥ 80 years (mean age 82.7 ± 2.7, range 80<br /> - 89), 14 males, 5 females. These elderly patients were didive into 2 groups: ruptured AAA groups (rAAA) 7 cases (37%) and nonruptured AAA group (nrAAA) - 12 cases (63%). All patient received balance<br /> anaesthetic technique with propofol or etomidate or ketamine, fentanyl, atracurium or rocuronium,<br /> isoflurane or sevoflurane upon to hemodynamic status. The main outcome measures were 30-days mortality<br /> rate and major postoperative complication rate.<br /> Results: Comorbidities include: hypertension is 47.4%; ischemic myocardial disease is 63.2%; old<br /> myocardial infarction is 10.5%; myocardial ischemia 10.5%; valvulopathies is 15.6%; stroke 10.5%; stenosis<br /> carotid 10.5%; smoke is 52.7%; diabetes is 10.5%; COPD is 15.8%, renal failure is 10.5%; dyslipidemia is<br /> 26.3%. The mean surgical time is 114.7± 31.8 minutes; mean aortic clampage time is 48.4 ± 15.5 minutes.<br /> Intraoperative hypertensive crisis needed nicardipine in rAAA group is 57% vs 33% in nrAAA group;<br /> intraoperative hypotension needed ephedrine in rAAA group is 71% vs 42% in nrAAA group. Mean blood<br /> loss in rAAA group is 957.1 ± 596.8 ml vs 779.2 ± 519.4 ml in nrAAA group. Blood transfusion in rAAA<br /> group is 9.7 ± 7.6 units vs 3.5 ± 2.5 units in nrAAA group. Median extubation time in rAAA group is 4<br /> hours vs 2 hours in nrAAA group. Mean SICU stay in rAAA group is 2.6 ± 3.6 days vs 1.2 ± 0.4 days in<br /> nrAAA group. Mortality rates in rAAA group is 28.6% vs 0% n nrAAA group. Cause of death:<br /> hemorrhagic shock. Major postoperative complication rates in rAAA group is 57% included myocardial<br /> infarction is 14.3 %, myocardial ischemia is 14.3%, heart failure is 14.3%, multiorgan failure syndrome is<br /> 26.8%, renal failure is 42.9%, pulmonary complication is 14.3%, DIC is 28.6%, bleeding is 14.3%. Major<br /> postoperative complication rates in nrAAA group is 8.3% included myocaridal ischemia 8.3% and renal<br /> failure 8.3%.<br /> Conclusion: Association of a modern anaesthetic technique and an invasive hemodynamic monitoring<br /> to provide a stable hemodynamic during perioperative periode may assure a safe anaesthetic management for<br /> octogenarians undergoing elective IAAA repair. The mortality rates for octogenarians with ruptured AAA<br /> and haemodynamic instability is high. Screening of these octogenarians and elective repair are recommended.<br /> Key words: infrarenal abdominal aortic aneurysm, balanced anesthesia, octogenarians.<br /> tích tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo,<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> với các đáp ứng khác thường với thuốc mê và<br /> Gây mê hồi sức và phẫu thuật cho các bệnh<br /> các đả kích phẫu thuật. Do phẫu thuật mổ hở<br /> nhân (BN) cao tuổi trên 80 tuổi bị phình động<br /> kinh điển PĐMCBDT ở BN trên 80 tuổi luôn<br /> mạch chủ bụng dưới thận là một thách thức cho<br /> được xem là có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao<br /> các bác sĩ GMHS và phẫu thuật viên. Đây là<br /> hơn nhóm BN trẻ tuổi hơn, nên kỹ thuật điều trị<br /> nhóm BN có nguy cơ cao, có nhiều biến đổi của<br /> mảnh ghép nội mạch được đề nghị cho nhóm<br /> các chức năng sinh lý của cơ thể do quá trình<br /> <br /> Gây<br /> Mê Hồi Sức<br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> BN này để cải thiện kết quả mổ(0,3). Tuy nhiên,<br /> trong điều kiện của Việt nam, kỹ thuật này chưa<br /> được áp dụng rộng rãi, hoặc do BN có giải phẫu<br /> học cổ túi phình không phù hợp để điều trị<br /> mảnh ghép nội mạc. Các BN này có chỉ định mổ<br /> hở chương trình để tránh túi phình vỡ(2,8). Phẫu<br /> thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới<br /> thận là một phẫu thuật rất lớn, có thay đổi huyết<br /> động nhiều do kẹp và mở kẹp động mạch chủ<br /> bụng. Duy trì huyết động ổn định là yếu tố<br /> quyết định thành công trong quá trình gây mê<br /> hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động<br /> mạch chủ bụng dưới thận, hạn chế các biến<br /> chứng trên các cơ quan, đặc biệt là tim và thận.<br /> Kỹ thuật gây mê cân bằng với sử dụng các thuốc<br /> mê mới có thời gian tác dụng ngắn, theo dõi<br /> huyết động xâm lấn đã cho phép giảm tử vong<br /> (4,9)<br /> <br /> và biến chứng sau mổ cho BN cao tuổi<br /> <br /> .<br /> <br /> Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát<br /> hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân bằng cho BN<br /> trên 80 tuổi mổ PĐMCBDT.<br /> <br /> BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nhóm nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân bằng<br /> và trên 80 tuổi được phẫu thuật PĐMCBDĐMT<br /> chương trình và cấp cứu tại BV Bình Dân trong<br /> thời gian từ tháng 1 / 2003 đến tháng 7 /2007.<br /> Bệnh nhân được đánh giá trước mổ để phát<br /> hiện các bệnh kèm theo: cao huyết áp, tiền căn<br /> nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy<br /> thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), tai biến mạch<br /> máu não, tiểu đường, bệnh phổi, hút thuốc lá,<br /> tăng cholesterol, phân loại nguy cơ phẫu thuật<br /> theo ASA. Đánh giá bệnh mạch vành trước mổ<br /> gồm ECG lúc nghỉ, siêu âm tim, khám tim mạch<br /> với bác sĩ tim mạch. Các thuốc điều trị bệnh lý<br /> kèm theo đang dùng trước mổ được ghi nhận.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ<br /> Tại phòng mổ, bệnh nhân được đặt 1-2<br /> catheter trong tĩnh mạch ngoại vi. Các phương<br /> tiện kiểm báo gồm ECG 3 điện cực, huyết áp<br /> động mạch xâm lấn, độ bảo hòa oxy qua mạch<br /> nẩy SpO2, thán đồ (capnograme), thông tiểu,<br /> <br /> Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thông dạ dày. Catheter đo áp lực tĩnh mạch<br /> trung ương được đặt cho bệnh nhân suy tim,<br /> bệnh mạch vành trước khi dẫn đầu gây mê.<br /> Bệnh nhân được tiền mê đường tĩnh mạch tại<br /> phòng mổ với midazolam 1-2 mg và fentanyl 50<br /> – 100µg. Tất cả bệnh nhân đều được gây mê theo<br /> kỹ thuật gây mê cân bằng, không phối hợp với<br /> gây tê ngoài màng cứng. Dẫn mê với thuốc mê<br /> tĩnh mạch (Propofol 1,5 -2 mg/kg hoặc<br /> Etomidate 0,2 mg/kg, hoặc Ketamine 1 mg/kg),<br /> thuốc dãn cơ (Atracurium 0.5 mg/kg, hoặc<br /> Vecuronium 0,1 mg/kg, hoặc Rocuronium 0,6<br /> mg/kg). Duy trì mê bằng Isofluran hoặc<br /> Sevofluran với nồng độ 1,5%- 2,5%, Fentanyl 1 –<br /> 2 µg/kg/giờ. Bệnh nhân được đặt NKQ, duy trì<br /> hô hấp kiểm soát thể tích, thế vòng kín, lưu<br /> lượng thấp, Vt: 8-10ml/kg, tần số: 14 lần/phút,<br /> I/E: 1/2. Trong mổ, cho heparine đường tĩnh<br /> mạch 50 UI/kg trước khi kẹp động mạch chủ và<br /> heparine tráng mạch máu ghép. Sau mổ, trung<br /> hòa heparine bằng protamine theo yêu cầu của<br /> phẫu thuật viên. Kiểm soát cơn cao huyết áp<br /> bằng Nicardipin, tụt huyết áp bằng Ephedrin,<br /> cơn nhịp nhanh thất bằng Propranolol, bù khối<br /> lượng tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể (muối<br /> đẳng trương 0,9% hay Ringer Lactate), dung dịch<br /> keo (Gelatin, Amidon). Truyền máu khi Hct <<br /> 30% và huyết tương tươi đông lạnh khi truyền<br /> trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hay có rối loạn đông<br /> máu. Cuối cuộc mổ, bệnh nhân được chuyển<br /> phòng Hồi sức cho thở máy, rút nội khí quản khi<br /> tỉnh và huyết động ổn định và theo dõi trong 24 giờ<br /> đầu. Giảm đau sau mổ bằng pethidine và/hoặc<br /> prodafalgan và/hoặc kháng viêm không steroid.<br /> <br /> THU THẬP SỐ LIỆU<br /> Các dữ kiện được đưa vào phân tích là: tuổi,<br /> giới tính, phân loại nguy cơ gây mê phẫu thuật<br /> ASA. Bệnh kèm theo trước mổ: cao huyết áp,<br /> tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy<br /> tim, bệnh van tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận,<br /> tiểu đường, tai biến mạch máu não, hút thuốc lá.<br /> Các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp, thuốc<br /> giãn cơ sử dụng trong mổ. Hemoglobien,<br /> creatinine, huyết áp và tri giác trước mổ đối với<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> phình động mạch chủ bụng vỡ. Phương pháp<br /> mổ: ghép thẳng, ghép chữ Y; các phẫu thuật kèm<br /> theo, thời gian mổ, thời gian kẹp ĐMC. Biến đổi<br /> mạch, huyết áp trong mổ và 24 giờ sau. Lượng<br /> máu mất, lượng máu truyền, lượng huyết tương<br /> tươi đông lạnh truyền, lượng dịch truyền trong<br /> mổ. Các thuốc hồi sức được sử dụng trong mổ.<br /> Thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm theo<br /> dõi điều trị tại Hồi sức. Thuốc và các phương<br /> pháp giảm đau sau mổ.<br /> Kết quả nghiên cứu là tử vong trong 30 ngày<br /> sau mổ và biến chứng nặng sau mổ theo định<br /> nghĩa là biến chứng: tim, phổi, thận, thần kinh,<br /> suy đa cơ quan, chảy máu nặng, các biến chứng<br /> động mạch và tĩnh mạch ngoại vi, thiếu máu<br /> ruột, phải mổ lại. Biến chứng thận là khi<br /> Creatinine ≥ 2mg/dl, tiểu ít phải dùng thuốc lợi<br /> tiểu, lọc thận sau mổ. Nhồi máu cơ tim sau mổ<br /> khi có sóng Q mới trên ECG dài 0,04 giây, sâu<br /> 1mm; hoặc ST-T chênh xuống phối hợp với<br /> Troponine I > 1,5 ng/ml. Biến chứng phổi sau mổ<br /> khi có xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi<br /> trên X quang hay thở máy > 24 giờ sau mổ, suy<br /> hô hấp phải thở máy hay mở khí quản.<br /> <br /> túi phình vỡ sau phúc mạc (16%), 1 túi phình vỡ<br /> 2 thì (5%). Ghép thẳng 16 trường hợp (84%) và<br /> ghép chữ Y 3 trường hợp (16%). Các phẫu thuật<br /> làm kèm: 2 trường hợp cắm lại động mạch chậu,<br /> 1 trường hợp cắt u buồng trứng.<br /> Tuổi trung bình là 82,7 ± 2,9 tuổi, lớn tuổi<br /> nhất 1à 89 tuổi. Cân nặng trung bình 50,8 ± 10<br /> kg, tối thiểu 35 kg, tối đa 75 kg. Có 14 bệnh nhân<br /> (74 %) có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo,<br /> thuộc nhóm nguy cơ ASA 3 và 4. Một bệnh nhân<br /> mổ khẩn trong tình trạng trụy mạch vì túi phình<br /> vỡ 2 thì. Có 12 (63,2%) bệnh nhân có bệnh mạch<br /> vành, trong đó có 2 (10,5%) trường hợp có<br /> NMCT cũ, 9 (47,4%) trường hợp cao huyết áp.<br /> Có 12 (52,7%) bệnh nhân hút thuốc lá trên 50<br /> năm, 3 (15,8%) có bệnh phổi mạn tính. Bảng 1.<br /> Bảng 1: Đặc điểm của 19 bệnh nhân ≥ 80 tuổi mổ<br /> PĐMCBDT<br /> Số trường hợp (%)<br /> Tuổi (năm)<br /> Phái nam<br /> Kích thước túi phình (cm) *<br /> Túi phình chưa vỡ / vỡ<br /> Mảnh ghép thẳng / chữ Y<br /> ASA 2/3/4/5<br /> <br /> PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU<br /> Thống kê dùng SPSS 10.01. Kết quả được diễn<br /> tả bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn và tỉ lệ<br /> phần trăm ; số trung vị, tối thiểu, tối đa đối với<br /> biến số không có phân phối chuẩn. Tính tần suất<br /> và tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính. Khác<br /> biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p