Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain - bupivacain - methylprednisolon

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƢỜNG GIAN CƠ<br /> BẬC THANG BẰNG HỖN HỢP LIDOCAIN - BUPIVACAIN METHYLPREDNISOLON<br /> Nguyễn Ngọc Thạch*; Trần Hoài Nam*; NguyÔn Ngäc Huy**<br /> TÓM TẮT<br /> Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain<br /> 6 mg/kg, bupivacain 30 mg và methylpresnisolon 40 mg cho 39 bệnh nhân (BN) tại Khoa Gây mê,<br /> Bệnh viện 103 từ 4 - 2010 đến 4 - 2011, chúng tôi nhận thấy: thời gian tiềm tàng 8,13 ± 0,51 phút;<br /> thời gian tác dụng gây tê 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác đau ở mức độ 2 là 17,95%; mức độ<br /> 3: 82,05%. Chất lượng ức chế cảm giác đau ở mức độ tốt 89,76%. Tác dụng không mong muốn duy<br /> nhất là hội chứng Claude Bernard-Horner (3,75%).<br /> * Từ khóa: Gây tê ®ám rối thần kinh cánh tay; Lidocain; Bupivacain; Methylprednisolon.<br /> <br /> INTERSCALEN BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH ADMIXTURE<br /> OF LIDOCAINE BUPIVACAINE METHYLPREDNISOLONe<br /> SUMMARY<br /> 39 patients were carried out interscalen brachial plexus block with admixture of lidocaine 6 mg/kg,<br /> bupivacaine 30 mg, and methylprednisolone 40 mg at Department of Anesthesiology, 103 Hospital<br /> from April, 2010 to April, 2011, we found: onset of sensory block 8.13 ± 0.51 minutes; total analgesia<br /> duration 135.43 ± 12.57 minutes; sensory block at the level 2 and 3 were respectively 17.95 and 82.05;<br /> at excellent level 89.76%. The only undesirable effect was Claude Bernard-Horner syndrome (3.75%).<br /> * Key words: Brachial plexus block; Lidocaine; Bupivacaine; Methylprednisolone.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là kỹ<br /> thuật gây tê vùng, thường sử dụng để vô<br /> cảm và giảm đau trong và sau phẫu thuật<br /> chi trên. Kỹ thuật này giúp tránh tác dụng<br /> không mong muốn của thuốc mê trong gây<br /> mê toàn thể và stress khi đặt ống nội khí<br /> quản. Giảm thiểu đáp ứng stress và sử<br /> dụng thuốc mê tối thiểu mang lợi ích cho<br /> BN mắc các bệnh lý tim mạch và hô hấp.<br /> Ngày nay, có nhiều loại thuốc được bổ<br /> sung vào dung dịch thuốc tê trong gây tê<br /> ĐRTKCT để khởi tê nhanh và phong bế<br /> kéo dài. Steroid có đặc tính kháng viªm và<br /> <br /> giảm đau. Trên thế giới đã có một số nghiên<br /> cứu về gây tê ĐRTKCT bằng hỗn hợp<br /> thuốc tê như lidocain, bupivacain cùng các<br /> dẫn xuất của steroid như dexamethason,<br /> methylprednisolon [5, 6, 9]... Tuy nhiên, tại<br /> Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh<br /> vực này. Vì thế, chúng tôi đã tiến hành<br /> nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá:<br /> - Tác dụng vô cảm của phương pháp gây tê<br /> ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang bằng hỗn<br /> hợp lidocain, bupivacain và methylprednisolon.<br /> - Các tác dụng không mong muốn của<br /> phương pháp này.<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> ** Bệnh viện 175<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> GS. TS. Lê Trung Hải<br /> <br /> 166<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 39 BN người lớn ở Khoa Chấn thương<br /> Chỉnh hình, có chỉ định phẫu thuật chi trên<br /> và gây tê ĐRTKCT tại phòng mổ, Bệnh viện<br /> 103 từ tháng 4 - 2010 đến 4 - 2011.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ<br /> định của phương pháp gây tê ĐRTKCT,<br /> thời gian phẫu thuật dự kiến kéo dài hơn<br /> 180 phút.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm<br /> sàng ngẫu nhiên, tiến cứu, tự chứng, mô tả<br /> có phân tích.<br /> * Phương tiện nghiên cứu:<br /> - Hỗn hợp thuốc gây tê: lidocain 2% ống<br /> 40 mg/2 ml (Xí nghiệp Dược phẩm TW 1,<br /> Việt Nam) liều 6 mg/kg; marcain (bupivacain<br /> hydrochlorid) 0,5% ống 100 mg/20 ml (hãng<br /> Astra - Zeneca, Úc) liều 30 mg; solumedrol<br /> (methylprednisolon, hãng Pfizer, Mỹ) ống<br /> 40 mg/1 ml liều 40 mg.<br /> - Dụng cụ gây tê: máy kích thích thần<br /> kinh ngoại vi (hãng B/Braun, Đức).<br /> - Monitor theo dõi điện tim, huyết áp,<br /> nhịp thở, SpO2 (hãng NihonKohden, Nhật).<br /> - Dịch truyền, thuốc an thần, thuốc giãn<br /> cơ, thuốc mê, thuốc vận mạch, đèn và ống<br /> nội khí quản.<br /> * Kỹ thuật gây tê:<br /> - Chuẩn bị BN: giải thích phương pháp<br /> gây tê, uống seduxen 5 mg vào 21 giờ đêm<br /> trước mổ. Trước gây tê: BN nằm ngửa trên<br /> bàn mổ, gối đầu; thở O2 2 - 3 lít/phút, đường<br /> truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tay kim luồn<br /> 18 G (không cùng bên với tay đo huyết áp),<br /> <br /> kết nối với máy kích thích thần kinh ngoại<br /> vi. Theo dõi trên monitroring điện tim, huyết<br /> áp, tần số thở, SpO2.<br /> - Thực hiện kü thuật gây tê ĐRTKCT sử<br /> dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi:<br /> + Người thực hiện kỹ thuật gây tê: rửa<br /> tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi<br /> găng vô trùng. Sát trùng da vùng gây tê<br /> bằng betadin 10%, sau đó, sát trùng lại<br /> bằng cồn 700.<br /> + Tư thế BN khi gây tê: BN nằm ngửa,<br /> tay xuôi theo thân, kê gối mỏng dưới vai<br /> bên định gây tê, đầu quay sang phía đối<br /> diện với vị trí gây tê.<br /> + Vị trí chọc kim gây tê: vị trí chọc kim là<br /> giao điểm giữa đường kẻ ngang bờ trên sụn<br /> giáp và khe cơ bậc thang trước và giữa.<br /> + Kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần<br /> kinh (KTTK): gây tê trong da tại vị trí chọc<br /> kim gây tê bằng 2 ml lidocain 2%. Gắn điện<br /> cực dương của máy ở vị trí da 1/3 trên<br /> xương ức, điện cực âm được nối với kim<br /> gây tê. Chọc kim gây tê vuông góc với da<br /> của BN (tại vị trí đã được gây tê trong da)<br /> theo hướng từ ngoài vào trong, từ trước ra<br /> sau, từ trên xuống dưới. Điều chỉnh máy<br /> hoạt động với tần số 2 Hz; 0,1 ms, ngưỡng<br /> kích thích ban đầu 1,2 mA. Chọc kim gây tê<br /> qua da, khi kim đạt độ sâu khoảng 20 mm,<br /> tiến kim chậm, mỗi lần khoảng 1 - 2 mm<br /> nhằm dò tìm đáp ứng co cơ của chi trên.<br /> Khi thấy có đáp ứng co cơ, chứng tỏ kim dò<br /> đã kích thích ĐRTKCT. Giảm dần ngưỡng<br /> kích thích xuống 0,5 mA, nhưng vẫn duy trì<br /> kích thích co cơ, hút bơm tiêm gây tê, nếu<br /> không có máu chảy ra thì tiêm 1 ml hỗn hợp<br /> thuốc tê, đáp ứng vận động co cơ giảm rõ<br /> rệt rồi mất hẳn, sau đó, tiêm nốt phần hỗn<br /> hợp thuốc tê còn lại.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Tuổi, giới, cân nặng.<br /> <br /> 169<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> - Phân loại vị trí phẫu thuật.<br /> - Cường độ dòng kích thích.<br /> - Thời gian chờ tác dụng ức chế cảm<br /> giác: đánh giá thời gian từ lúc tiêm thuốc tê<br /> đến lúc mất cảm giác đau tại vị trí phẫu<br /> thuật bằng phương pháp châm kim (pinprick).<br /> - Thời gian ức chế cảm giác: tính từ lúc<br /> mất cảm giác đau đến khi bắt đầu xuất hiện<br /> lại cảm giác đau tại vị trí phẫu thuật.<br /> - Thời gian phẫu thuật: từ lúc bắt đầu<br /> rạch da đến khi khâu mũi da cuối cùng.<br /> - Phân loại ức chế cảm giác đau theo<br /> phân độ Vester-Andersen (1984): có 4 mức<br /> độ từ 0 - 3; trong đó, mức độ 2 và 3 được<br /> xem là mức tê phẫu thuật.<br /> - Chất lượng ức chế cảm giác đau trong<br /> phẫu thuật: đánh giá dựa theo phân độ của<br /> Abouleizh gồm 3 mức: tốt, trung bình, kém.<br /> - Theo dõi mạch, huyết áp trung bình,<br /> tần số thở, SpO2 trước và sau gây tê (có<br /> bảng thời gian theo dõi các chỉ số này).<br /> - Tác dụng không mong muốn: chọc kim<br /> vào mạch máu, khoang ngoài màng cứng<br /> hoặc dưới nhện, hội chứng Claude Bernard<br /> - Horner, gây tê dây thần kinh hoành, dây<br /> thần kinh quặt ngược, ngộ độc thuốc tê,<br /> ức chế hô hấp, nôn, buồn nôn, ngứa…<br /> * Các thời điểm theo dõi:<br /> T0: khi BN lên phòng mổ; T1: khi gây tê;<br /> T5: sau gây tê 5 phút; T10: sau gây tê 10<br /> phút; T15: sau gây tê 15 phút; T20: sau gây<br /> tê 20 phút; T30: sau gây tê 30 phút; T60: sau<br /> gây tê 60 phút; T90: sau gây tê 90 phút;<br /> T120: sau gây tê 120 phút; T150: sau gây tê<br /> 150 phút; T180 : sau gây tê 180 phút.<br /> * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống<br /> kê y học trên phần mềm Epi.info V.3.5.3 for<br /> Windows, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi<br /> p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Tác dụng vô cảm.<br /> Phương pháp gây tê ĐRTKCT đường<br /> gian cơ bậc thang sử dụng máy kích thích<br /> thần kinh ngoại vi là một phương pháp vô<br /> cảm dễ thực hiện và khá an toàn cho phẫu<br /> thuật chi trên. Hiện nay, để rút ngắn thời<br /> gian tiềm tàng gây tê cũng như kéo dài thời<br /> gian tác dụng gây tê, có nhiều loại thuốc<br /> được phối hợp sử dụng cùng với thuốc tê<br /> như adrenalin, các thuốc giảm đau thuộc<br /> nhóm opioid... Tuy nhiên, sử dụng phối hợp<br /> thuốc tê với adrenalin có thể không phù<br /> hợp với BN huyết áp cao, thiếu máu cơ tim<br /> hoặc phẫu thuật ở ngón tay, ngón chân;<br /> sử dụng phối hợp thuốc tê với các thuốc<br /> giảm đau nhóm opioid có thể gây buồn<br /> nôn, nôn, ức chế hô hấp... Gần đây, các<br /> dẫn xuất của steroid như dexamethason,<br /> methylprednisolon được sử dụng phối hợp<br /> với thuốc tê đã mang lại kết quả khả quan<br /> [6, 9]. Steroid giảm đau bằng giảm viêm và<br /> phong bế dẫn truyền ở các sợi C nh¹y cảm<br /> đau [9]. Ảnh hưởng kéo dài phong bế của<br /> steroid do tác động tại chỗ chứ không phải<br /> do tác động toàn thân, ảnh hưởng này của<br /> nó được hoạt hóa thông qua thụ thể steroid<br /> [5, 8].<br /> * Tuổi, giới, cân nặng BN ( n = 39):<br /> Tuổi trung bình: 31,17  10,84 (dao động<br /> 17 - 55 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ: 33/6. Cân nặng<br /> trung bình: 53,53  5,91 kg (dao động 40 72 kg).<br /> * Phân loại vị trí phẫu thuật:<br /> Vai, xương đòn: 02 BN (5,13%); cánh tay:<br /> 10 BN (25,64%); cẳng tay: 13 BN (33,33%);<br /> bàn tay: 14 BN (35,90%).<br /> * Thời gian phẫu thuật (n = 39):<br /> <br /> 170<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> < 60 phút: 13 BN (33%); 60 - 120 phút:<br /> 18 BN (52,5%); > 120 phút: 8 BN (20,5%).<br /> Ngắn nhất 20 phút, lâu nhất 170 phút, trung<br /> bình 71,1 ± 35,90 phút.<br /> * Cường độ dòng kích thích (n = 39):<br /> < 0,5 mA: 6 BN (15,6%); 0,5 - 0,8 mA:<br /> 29 BN (74%); > 0,8 mA: 4 BN (10,4%).<br /> Cường độ dòng kích thích trung bình: 0,61<br /> ± 0,04 mA.<br /> Độ sâu của kim gây tê tính từ ngoài da:<br /> nông nhất 1,2 cm; sâu nhất 2,4 cm; trung<br /> bình 1,86 ± 0,36 cm.<br /> * Thời gian chờ tác dụng ức chế giảm<br /> đau (n = 39):<br /> < 10 phút: 37 BN (94,6%); 11 - 15 phút:<br /> 1 BN (2,6%); > 15 phút: 1 BN (2,6%); nhanh<br /> nhất 2 phút, lâu nhất 21 phút, trung bình<br /> 8,13 ± 0,51 phút.<br /> * Thời gian ức chế cảm giác (n = 39):<br /> < 120 phút: 12 BN (30,77%); 120 - 150<br /> phút: 18 BN (46,15%); > 150 phút: 9 BN<br /> (23,08%); trung bình: 135,43 ± 12,57 phút,<br /> đủ bảo đảm vô cảm và giảm đau trong<br /> và sau phẫu thuật, vì thời gian phẫu thuật<br /> trong nghiên cứu này là 71,1 ± 35,90 phút.<br /> Shretha (2003) [7] gây tê ĐRTKCT đường<br /> trên đòn với hỗn hợp lidocain 2%; bupivacain<br /> 0,5%; adrenalin 1/200.000 và dexamethason<br /> 8 mg đã thông báo thời gian tiềm tàng<br /> là 14,5 ± 2,10 phút; thời gian tác dụng:<br /> 12,75 ± 5,33 giờ. Shretha (2007) [8] gây tê<br /> ĐRTKCT đường trên đòn với hỗn hợp<br /> bupivacain 0,5% 2 mg/kg và dexamethason<br /> 8 mg nhận thấy: thời gian tiềm tàng 16,76 phút;<br /> thời gian tác dụng 1028,17 phút. Ali Movafegh<br /> (2006) [5] gây tê ĐRTKCT đường nách với<br /> hỗn hợp lidocain 1,5% và dexamethason<br /> 8 mg thông báo thời gian tiềm tàng 14 ± 5<br /> phút; thời gian tác dụng gây tê 242 ± 76<br /> phút. Stan T (2004) [9] gây tê ĐRTKCT<br /> đường nách với hỗn hợp 20 ml mepivacain;<br /> 20 ml bupivacain; 0,2 ml epinephrin; 40 mg<br /> methylprednisolon nhận thấy: thời gian<br /> <br /> giảm đau 23 giờ. Theo Nguyễn Viết Quang<br /> (2010) [4]: thời gian tác dụng gây tê 123,46<br /> ± 12,64 phút.<br /> * Mức độ ức chế cảm giác đau trong<br /> phẫu thuật (n = 39):<br /> Mức độ 2: 7 BN (17,95%); mức độ 3:<br /> 32 BN (82,05%). Đây là các mức độ gây tê<br /> đảm bảo cho phẫu thuật.<br /> * Chất lượng ức chế cảm giác đau trong<br /> phẫu thuật:<br /> Tốt: 35 BN (89,76%); khá: 3 BN (7,68%);<br /> trung bình: 1 BN (2,56%). Những BN đạt mức<br /> độ khá và trung bình không phải chuyển<br /> sang gây mê, đã được bổ sung thêm thuốc<br /> an thần giảm đau đường tĩnh mạch nên vẫn<br /> có thể chịu đựng được phẫu thuật. Theo<br /> Dương Văn Đoàn (1986) [2]: tỷ lệ thành<br /> công vô cảm gây tê ĐRTKCT là 84,7%.<br /> B¶ng 1: Ảnh hưởng đến tuần hoàn,<br /> hô hấp (n = 39).<br /> THỜI ĐIỂM<br /> CHỈ SỐ<br /> <br /> Mạch (chu kỳ/phút)<br /> <br /> TRƯỚC<br /> GÂY TÊ<br /> <br /> 84,90 ± 8<br /> <br /> SAU GÂY TÊ<br /> 30 PHÚT<br /> <br /> p<br /> <br /> 81,87 ± 5,73 > 0,05<br /> <br /> Huyết áp trung<br /> bình (mmHg)<br /> <br /> 86,56 ± 2,19 80,40 ± 2,35 > 0,05<br /> <br /> Tần số thở<br /> (lần/phút)<br /> <br /> 22,67 ± 2,81 21,50 ± 2,54 > 0,05<br /> <br /> SpO2 (%)<br /> <br /> 99,97 ± 0,43 99,97 ± 0,43 > 0,05<br /> <br /> Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về<br /> các thông số mạch, huyết áp trung bình, tần<br /> số thở, SpO2 trước và sau gây tê 30 phút<br /> (p > 0,05).<br /> 2. Tác dụng không mong muốn.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp<br /> hội chứng Claude Bernard - Horner với tỷ lệ<br /> 3,75%. Ngoài ra, không gặp trường hợp<br /> nào chọc vào mạch máu, đỉnh phổi, khoang<br /> dưới nhện, ngoài màng cứng, gây tê dây<br /> thần kinh hoành, dây thần kinh quặt ngược,<br /> ngộ độc thuốc tê, ngứa, nôn và buồn nôn.<br /> Đoàn Phú Cương (2010) [1] nghiên cứu<br /> gây tê ĐRTKCT bằng marcain và adrenalin<br /> với máy kích thích thần kinh ngoại vi gặp<br /> <br /> 171<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> 9,09% biến chứng chọc vào mạch máu và<br /> hội chứng Claude Bernard - Horner 3,03%.<br /> Nguyễn Viết Quang (2010) [4] nghiên cứu<br /> gây tê ĐRTKCT bằng lidocain và adrenalin<br /> dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ gặp tai<br /> biến vỡ bao thần kinh (3,3%) và không gặp<br /> các biến chứng tổn thương thần kinh, chọc<br /> vào mạch máu, hội chứng Claude Bernard Horner, tràn khí màng phổi, chọc vào khoang<br /> màng cứng, khoang dưới nhện.<br /> KẾT LUẬN<br /> Gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang<br /> bằng hỗn hợp lidocain 6 mg/kg, bupivacain<br /> 30 mg và methylpresnisolon 40 mg cho 39<br /> BN tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ<br /> tháng 4 - 2010 đến 4 - 2011, chúng tôi nhận<br /> thấy: thời gian chờ tác dụng ức chế cảm<br /> giác 8,13 ± 0,51 phút; thời gian ức chế cảm<br /> giác 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác<br /> đau ở mức độ 2: 17,95%; mức độ 3:<br /> 82,05%. 89,76% đạt chất lượng ức chế cảm<br /> giác đau ở mức độ tốt. Tác dụng không<br /> mong muốn duy nhất là hội chứng Claude<br /> Bernard - Horner (3,75%).<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như<br /> Hoa. Sử dụng máy dò vị trí thần kinh trong gây<br /> tê ĐRTKCT đường trên đòn để phẫu thuật bỏng<br /> và di chứng bỏng chi trên. Y học thực hành.<br /> 2010, 744, tr.33-35.<br /> <br /> 2. Dương Văn Đoàn. Gây tê ĐRTKCT có<br /> hướng dẫn theo đường Kulenkampff. Luận văn<br /> tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II. Trường Đại học<br /> Y Hà Nội. 1986.<br /> 3. Công Quyết Thắng. Gây tê ĐRTKCT. Bài<br /> giảng Gây mê-hồi sức tập II. Nhà xuất bản Y học.<br /> Hà Nội. 2006, tr.7-15.<br /> 4. Nguyễn Viết Quang và CS. Đánh giá kết<br /> quả bước đầu gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn<br /> của siêu âm. Tạp chí Điện quang Việt Nam. 2010.<br /> 5. Ali Movafegh, Mehran Razazian, Fatemeh<br /> Hajimaohamadi and Alipasha Meysamie.<br /> Dexamethasone added to lidocaine prolongs<br /> axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg.<br /> 2006, 102, pp.263-267.<br /> 6. Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P,<br /> Keller B, Connelly NR. Dexamethasone with<br /> bupivacaine increases duration of analgesia in<br /> ultrasound-guided interscalene brachial plexus<br /> blockade. Eur J Anaesthesiol. 2010, Mar, 27 (3),<br /> pp.285-288.<br /> 7. Shrestha BR, Maharjan SK, Tabedar S.<br /> Supraclavicular brachial plexus block with and<br /> without dexamethasone - A comparative study.<br /> Kathmandu University Medical Journal. 2003,<br /> Vol 1, No 3, pp.158-160.<br /> 8. Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S.<br /> Comparative study between tramadol and<br /> dexamethasone as an admixture to bupivacaine<br /> in supraclavicular brachial plexus block. JNMA.<br /> 2007, Vol 46, No 4, Issue 168, pp.158-164.<br /> 9. Stan T, Goodman E, Cardida B, Curtis RH.<br /> Adding methylprednisolone to local anaesthetic<br /> increases the duration of axillary brachial plexus block.<br /> Reg Anaesth Pain Med. 2004, 29, pp.380-381.<br /> <br /> Ngµy nhËn bµi: 13/9/2012<br /> Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012<br /> Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012<br /> <br /> 172<br /> <br />