GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC<br />
MẠC DO NẤM:<br />
THỊ LỰC SAU MỔ VÀ SỰ TOÀN VẸN NHÃN CẦU<br />
VŨ THỊ TUỆ KHANH<br />
<br />
Bệnh viện Mắt Trung ương<br />
PRASHANT GARG, PRAVEEN KRISHNA, VIRENDER SANGWAN<br />
<br />
Bệnh viện Mắt LV Prasad, Hyderabad, Ân Độ<br />
TÓM<br />
TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp ghép giác mạc xuyên (GMX)<br />
điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) do nấm có thủng và không thủng giác mạc. Đối<br />
tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 75 mắt đã được chẩn đoán là VLGM<br />
do nấm có thủng hoặc không thủng giác mạc. Kết quả: Trong 75 mắt, có 7 mắt bị thủng<br />
và 11 mắt dọa thủng giác mạc. 96% số mắt đã được bảo tồn nhãn cầu và 93% nhiễm<br />
nấm đã được giải quyết. 20% số mảnh ghép trong ở thời điểm theo dõi 3 tháng và<br />
17,4% ở thời điểm 6 tháng sau ghép giác mạc. Thị lực trước phẫu thuật (PT) chỉ là<br />
ST(+) hoặc BBT. Sau PT 95% số mắt thị lực dưới 6/60. Biến chứng hậu phẫu bao gồm<br />
14 mắt bị glocom thứ phát, 21 mắt bị đục thể thủy tinh, 3 mắt bị tái phát nhiễm nấm, 3<br />
mắt bị nhiễm trùng mảnh ghép ở thời điểm trên 1 tháng sau ghép. Kết luận: Phương<br />
pháp ghép GMX là phương pháp PT có hiệu quả tốt trong điều trị VLGM do nấm. Mặc<br />
dù sau mổ thị lực thấp nhưng khả năng bảo tồn nhãn cầu đã đạt tới 96%. Sự thành công<br />
của PT còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.<br />
Từ khoá: ghép giác mạc xuyên, điều trị viêm loét giác mạc do nấm.<br />
<br />
thất bại với các phương pháp điều trị khác<br />
[1,3,4]. Tuy nhiên, tiên lượng của PT phụ<br />
thuộc vào nhiều yếu tố. Do đó, nghiên<br />
cứu được tiến hành nhằm mục đích đánh<br />
giá kết quả của PT ghép giác mạc điều trị<br />
VLGM do nấm và nhận xét một số yếu tố<br />
tiên lượng của kết quả PT.<br />
<br />
I.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Viêm loét giác mạc do nấm là một<br />
trong những bệnh nhiễm trùng giác mạc<br />
thường gặp. Bệnh phổ biến ở các quốc gia<br />
có khí hậu nóng và ẩm, tỷ lệ trong các báo<br />
cáo từ 17% đến 44% [1,2,11]. Mặc dù,<br />
điều trị nội khoa tích cực nhưng sự toàn<br />
vẹn của nhãn cầu vẫn bị đe dọa do tính<br />
chất nhiễm nấm giác mạc nặng nề. Ghép<br />
GMX điều trị VLGM do nấm là một<br />
trong những phương pháp phẫu thuật (PT)<br />
nhằm mục đích bảo tồn nhãn cầu và loại<br />
trừ nhanh tác nhân gây bệnh, đặc biệt là<br />
khi bệnh đang trong giai đoạn hoạt tính,<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br />
PHÁP<br />
2.1. Đối tượng nghiên cứu<br />
Các bệnh nhân (BN) được nhận vào<br />
nghiên cứu có chẩn đoán VLGM do nấm,<br />
xác định tác nhân gây bệnh bằng phương<br />
pháp soi tươi có nhuộm Calcofluo White<br />
<br />
34<br />
<br />
(CFW). Tổn thương giác mạc trong các<br />
trường hợp:<br />
(1) Không đáp ứng với điều trị nội<br />
khoa sau 1 đến 2 tuần.<br />
(2) Xu hướng phát triển tới gần vùng<br />
rìa hoặc vùng rìa củng giác mạc đã bị tổn<br />
thương.<br />
(3) Thủng giác mạc hoặc dọa<br />
thủng.<br />
Các BN loại trừ ra<br />
khỏi nghiên cứu:<br />
(1) VLGM do các nguyên nhân<br />
khác hoặc không xác định.<br />
(2) VLGM do nấm thứ phát trên<br />
mắt có rối loạn bề mặt nhãn cầu.<br />
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu<br />
<br />
Nghiên cứu được tiến hành từ<br />
tháng 4/2007 đến tháng 2/2008 tại khoa<br />
Các bệnh giác mạc và bán phần trước<br />
nhãn cầu, bệnh viện LV Prasad,<br />
Hyderabad, Ấn Độ.<br />
2.3. Phương pháp nghiên cứu<br />
2.3.1. Cách đánh giá BN: Khám và đánh<br />
giá tình trạng tổn thương giác mạc trước<br />
và sau PT bằng sinh hiển vi và đo nhãn<br />
áp bằng Tonopen và nhãn áp kế<br />
Goldmann. Tổn thương VLGM do nấm<br />
được xếp loại rất nặng, nặng, trung bình,<br />
nhẹ theo bảng phân loại sau:<br />
<br />
Mức độ tổn<br />
thương<br />
<br />
Rất nặng<br />
<br />
Thâm nhiễm<br />
tế bào viêm<br />
<br />
Hết chiều dày và<br />
xuất tiết mặt sau<br />
GM nhiều, mủ tiền<br />
phòng<br />
<br />
Đường kính ổ loét<br />
<br />
≥8mm<br />
<br />
Thủng, dọa thủng<br />
<br />
Thủng ≥ 2mm<br />
<br />
Nặng<br />
<br />
2.3.2. Cách thức PT: Truyền tĩnh mạch<br />
300ml manitol 20% và gây mê được chỉ<br />
định cho các trường hợp trẻ em, mắt độc<br />
nhất, ghép giác mạc với đường kính trên<br />
10mm hoặc thủng giác mạc trên 3mm. Gây<br />
tê cạnh nhãn cầu bằng thuốc tê lidocain 2%<br />
có adrenalin trong mọi trường hợp.<br />
Vòng Flieringa cố định củng mạc<br />
được đặt trong các trường hợp ghép có<br />
đường kính trên 10mm, thủng giác mạc<br />
hoặc tiên lượng có thể phối hợp với PT<br />
lấy thể thủy tinh. Khoan giác mạc khoảng<br />
3/4 chiều dày giác mạc, lấy giác mạc tổn<br />
thương bằng kéo. Toàn bộ xuất tiết trong<br />
góc tiền phòng và trên mặt mống mắt<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
Thâm nhiễm tế<br />
Thâm nhiễm tế bào<br />
bào viêm hết chiều<br />
viêm không hết<br />
dày GM, mật độ<br />
chiều dày giác<br />
dày đặc, mủ tiền<br />
mạc, mật độ ít dày<br />
phòng<br />
đặc hơn<br />
< 8mm<br />
Thủng < 2mm,<br />
Không<br />
dọa thủng<br />
được lấy bỏ bằng kim bơm chất nhày<br />
hoặc bằng panh. Cắt mống mắt chu biên 1<br />
hoặc 2 lỗ. Lấy mảnh ghép giác mạc với<br />
khoan có đường kính lớn hơn khoan lấy<br />
mảnh giác mạc bệnh 0,5mm cho tất cả các<br />
trường hợp. Khâu cố định mảnh ghép<br />
bằng chỉ nylon 10-0, 16 hoặc 24 mũi chỉ<br />
rời, chiều sâu của mũi chỉ khoảng 90%<br />
chiều dày giác mạc.<br />
2.3.3.Điều trị nội khoa sau PT: Tra mắt<br />
natamycin 5% 1 lần/giờ, atropin 1% 3<br />
lần/ngày, uống ketoconazole 200mg x 2<br />
viên/lần/ngày. Sau PT 2 tuần, dừng thuốc<br />
chống nấm, tra mắt prednisolone acetate<br />
1% được chỉ định 6 lần/ngày, nước mắt<br />
<br />
35<br />
<br />
nhân tạo 6 lần/ngày. Tùy thuộc vào tình<br />
trạng mắt trong quá trình theo dõi sau PT<br />
ghép mà giảm liều thuốc tra prednisolone<br />
acetate và duy trì ở liều 2 lần/ngày.<br />
2.3.4. Đánh giá sự thành công của PT<br />
ghép GMX điều trị<br />
Dựa vào 3 yếu tố (a) Thanh toán<br />
được ổ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu<br />
(b) Độ trong của mảnh ghép (c) Thị lực.<br />
Độ trong của mảnh ghép được đánh<br />
giá theo 4 mức độ:<br />
Độ (0)- Giác mạc trong: Nhu mô<br />
mảnh ghép trong, không phù, không có<br />
nếp gấp màng Descemet<br />
Độ (1)- Mảnh ghép phù nhẹ: Tồn tại<br />
một số nếp gấp nhỏ của màng Descemet<br />
trên diện tích khoảng 5- 12% tổng diện<br />
tích của giác mạc.<br />
Độ (2)- Mảnh ghép phù mức độ<br />
trung bình: Nhu mô giác mạc phù, tồn tại<br />
các nếp gấp màng Descemet to hơn, rõ<br />
hơn trên diện tích >12% tổng diện tích<br />
của giác mạc.<br />
<br />
Phù độ (3)- Mảnh ghép phù nặng:<br />
Nhu mô giác mạc phù, các chi tiết trong<br />
tiền phòng không được nhìn rõ.<br />
2.3.5. Xử lý số liệu nghiên cứu: Bằng<br />
chương trình thống kê y học Epi-Info<br />
2000.<br />
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
3.1. Đặc điểm tình hình BN<br />
Trong 75 BN vào nghiên cứu có 47<br />
nam và 28 nữ, tuổi từ 15 đến 68 tuổi.<br />
Tiền sử chấn thương giác mạc do bụi,<br />
cành cây, lá cây gặp trong 27 trường hợp<br />
(36%), thời gian từ khi bị bệnh đến lúc<br />
khám tại bệnh viện LV Prasad từ 1 tuần<br />
đến 6 tháng.<br />
3.2. Đặc điểm tình trạng tổn thương<br />
giác mạc<br />
Nhận vào nghiên cứu có 18 trường<br />
hợp giác mạc bị thủng và dọa thủng, 32 ổ<br />
loét gần vùng rìa và xu hướng đang phát<br />
triển vào vùng rìa giác mạc.<br />
<br />
Bảng 1. Mức độ tổn thương giác mạc trước PT<br />
Mức độ tổn thương<br />
Rất nặng<br />
Nặng<br />
Trung bình<br />
Thâm nhiễm tế bào viêm<br />
27<br />
35<br />
13<br />
≥ 8mm:<br />
< 8mm: 38<br />
Đường kính ổ loét<br />
37<br />
Thủng, dọa thủng<br />
7<br />
11<br />
0<br />
Trong số 75 mảnh ghép có 5 trường<br />
hợp nhiễm trùng tiếp tục phát triển, 3 mắt<br />
phải múc nội nhãn, 2 trường hợp chỉ định<br />
ghép lần 2. Các mảnh ghép ở thời điểm sau<br />
2 tuần PT phù ở mức độ 2 là 68 trường<br />
hợp, còn lại là mức độ 3, xuất tiết nhiều<br />
trong tiền phòng. Dính góc chu biên dưới<br />
1/2 chu vi thấy ở 12 mắt.<br />
3.3. Kết quả PT<br />
<br />
3.2.1.Đường kính và vị trí mảnh ghép<br />
29 mảnh ghép trung tâm, 46 mảnh<br />
ghép sát rìa và tới vùng rìa, 15 mảnh<br />
ghép đường kính lớn tức là từ 10,5mm<br />
đến 12mm; 9 mảnh ghép 7,5mm đến<br />
8mm; còn lại 51 mảnh ghép từ 8,25mm<br />
đến 10,25mm<br />
3.2.2.Tình trạng mắt trong 2 tuần sau<br />
PT<br />
<br />
36<br />
<br />
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 1<br />
tháng, dài nhất là 8 tháng. 72 nhãn cầu<br />
<br />
được bảo tồn.<br />
<br />
Bảng 2. Độ trong giác mạc và thời gian theo dõi<br />
Độ 0<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
GM trong<br />
12 (16,7%) 21 (29,2%) 35 (48,6%) 4 (5,5%)<br />
<br />
Độ trong giác<br />
mạc<br />
1 tháng<br />
<br />
Tổng số<br />
72 (100%)<br />
<br />
3 tháng<br />
<br />
13 (20%)<br />
<br />
22 (33,8%) 23 (35,4%)<br />
<br />
7 (10,8%)<br />
<br />
65 (100%)<br />
<br />
6 tháng<br />
<br />
9 (17.4%)<br />
<br />
15 (28,8%) 17 (32,7%) 11 (21,1%)<br />
<br />
52 (100%)<br />
<br />
Bảng 3. Độ trong giác mạc và đường kính ghép (mắt)<br />
Độ 0-GM<br />
Độ trong giác mạc<br />
Độ 1<br />
Độ 2<br />
Độ 3<br />
trong<br />
7,5 – 8mm<br />
4<br />
3<br />
2<br />
0<br />
<br />
Tổng số<br />
9<br />
<br />
8,25 – 10mm<br />
<br />
5<br />
<br />
12<br />
<br />
11<br />
<br />
21<br />
<br />
49<br />
<br />
10,25 – 12mm<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
14<br />
<br />
14<br />
<br />
70<br />
<br />
68<br />
<br />
60<br />
50<br />
<br />
45<br />
<br />
43<br />
<br />
40<br />
30<br />
<br />
=3m; =1/10<br />
3<br />
<br />
6 tháng<br />
<br />
Biểu đồ 1. Thị lực trước và sau PT<br />
chẩn đoán xác định nguyên nhân. Phân<br />
tích số liệu cho thấy mức độ tổn thương<br />
giác mạc do nấm là những yếu tố tiên<br />
lượng xấu trước và sau PT: Thâm nhiễm<br />
nhu mô giác mạc ở mức độ rất nặng<br />
(36%), nặng (46,6%), đường kính ổ loét<br />
trên 8 mm (49,3%), thủng hoặc dọa<br />
thủng giác mạc (18 mắt). Những kết quả<br />
này cũng phù hợp với các nghiên cứu của<br />
nhiều tác giả khác [1,2,3].<br />
Kết quả bảo tồn nhãn cầu trong<br />
nghiên cứu là 96%. Theo báo cáo của các<br />
<br />
3.4. Các biến chứng của ghép giác<br />
mạc điều trị<br />
14 trường hợp tăng nhãn áp sau PT.<br />
Loét mảnh ghép 6 mắt: 3 mắt chỉ định<br />
ghép lần 2, 1 mắt dọa thủng. Bong màng<br />
Descemet mảnh ghép toàn bộ 1 mắt.<br />
Bong hắc mạc sau PT thấy trong 2 mắt<br />
IV. BÀN LUẬN<br />
Trong nghiên cứu, VLGM do nấm<br />
sau chấn thương giác mạc chiếm 36%,<br />
thời gian bị bệnh kéo dài, không được<br />
<br />
37<br />
<br />
tác giả Burcu AN, Jaspreet S, Lixin Xie<br />
sự bảo tồn nhãn cầu đạt trên 90% tùy<br />
theo từng nghiên cứu, hơn nữa tiên lượng<br />
sự thành công của PT trên các trường<br />
hợp VLGM do nấm xấu hơn các trường<br />
hợp viêm loét gíac mạc do vi khuẩn<br />
[4,6,7,8]. Tổn thương do độc tố nấm gây<br />
nên thường sâu và phản ứng viêm, xuất<br />
tiết trong tiền phòng có thể lan tới thủy<br />
tinh thể, hậu phòng và nội nhãn, do đó<br />
việc loại trừ các tổn thương và kỹ thuật<br />
PT là những yếu tố đóng góp vào sự bảo<br />
tồn nhãn cầu, cũng như thanh toán được<br />
ổ nhiễm trùng [5,7,8,9]. Trong nghiên<br />
cứu, 2 mắt do không loại trừ hết phần<br />
giác mạc có thâm nhiễm tế bào viêm<br />
trong lớp nhu mô giác mạc, từ tổn<br />
thương này tình trạng viêm tiến triển<br />
nặng hơn cả về phía giác mạc chủ và<br />
mảnh ghép giác mạc. Múc nội nhãn phải<br />
tiến hành trên 3 mắt vì tình trạng nhiễm<br />
trùng tái phát quá nặng, tổn thương giác<br />
mạc trước PT lan rộng, sâu hết chiều dày<br />
giác mạc, nhiều chất xuất tiết và mủ<br />
trong tiền phòng. Phân tích 6 trường hợp<br />
loét trên mảnh ghép cho thấy xảy ra sau<br />
1 tháng PT, kết quả xét nghiệm vi sinh 3<br />
trường hợp cùng tác nhân gây bệnh trước<br />
khi ghép là nấm, 1 trường hợp do<br />
Streptococcus viridans, 2 trường hợp do<br />
Pseudomonas aeruginosa. Sử dụng<br />
Prednisolone acetat tra tại mắt sau ghép 2<br />
tuần với liều 4-6 lần/ngày được chỉ định<br />
trong tất cả 6 trường hợp. Theo một số<br />
nghiên cứu cũng đề cập đến nguyên nhân<br />
của loét tái phát trên mảnh ghép có liên<br />
quan đến việc sử dụng corticosteroid tại<br />
mắt [7,8,9]. Việc sử dụng corticosteroid<br />
tại thời điểm nào sau ghép giác mạc điều<br />
trị do nấm giác mạc khác nhau tùy từng<br />
tác giả. Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br />
<br />
1 mắt ngay sau khi sử dụng Prednisolone<br />
acetat tra tại mắt phản ứng viêm tái phát<br />
biểu hiện rõ ràng và phải tiến hành múc<br />
nội nhãn. Sự tái tạo được tiền phòng<br />
cũng là yếu tố quan trọng giúp cho sự<br />
bảo toàn nhãn cầu và chất lượng mảnh<br />
ghép giác mạc sau PT. Trong các trường<br />
hợp thủng giác mạc hoặc dọa thủng giác<br />
mạc có xẹp tiền phòng, nhãn áp cao<br />
trước PT và quá trình viêm kéo dài thì<br />
việc tái tạo tiền phòng khó khăn hơn<br />
[10,11]. Sử dụng Manitol 20% truyền<br />
tĩnh mạch, gây mê, ấn nhãn cầu mục đích<br />
hạ nhãn áp trước mổ là yếu tố quan trọng<br />
giúp cho PT tiến hành thuận lợi, an toàn<br />
và tái tạo tiền phòng dễ dàng hơn.<br />
Thị lực trước PT dưới đếm ngón tay<br />
3m chiếm tỷ lệ 90,6% các trường hợp, so<br />
sánh với thị lực sau PT phân bố chủ yếu ở<br />
2 mức dưới đếm ngón tay 3m và từ đếm<br />
ngón tay 3m đến dưới 1/10 không có sự<br />
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thị lực<br />
thấp sau PT ghép giác mạc điều trị<br />
nguyên nhân do mức độ trong của mảnh<br />
ghép, phản ứng viêm trong tiền phòng,<br />
đục thể thủy tinh các mức độ khác nhau<br />
và loạn thị. Phân tích riêng về độ trong<br />
của mảnh ghép giác mạc cho thấy tỷ lệ<br />
giác mạc trong theo thời điểm theo dõi 1<br />
tháng, 3 tháng, 6 tháng là 16%, 20%,<br />
17%. Đánh giá tình trạng 14 mảnh ghép<br />
đường kính lớn 10,25 đến 12mm tại các<br />
thời điểm theo dõi biểu hiện phù ở mức<br />
độ 3, 4 và nhiều tân mạch nông, sâu xâm<br />
nhập vào bờ mảnh ghép. Mảnh ghép phù<br />
trong các trường hợp này không đáp ứng<br />
với corticoid. Như vậy, với các tổn<br />
thương sâu và lan rộng trên giác mạc do<br />
nấm, ghép GMX chỉ có thể bảo tồn nhãn<br />
cầu cấp cứu. Nhưng vấn đề quan trọng<br />
hơn đó là khi mảnh ghép phù sẽ là yếu tố<br />
<br />
38<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
