Giá trị của các chỉ số khí máu tĩnh mạch (PH, HCO3- và SBE) trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ KHÍ MÁU TĨNH MẠCH (PH, HCO3- VÀ SBE)<br /> TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN<br /> Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH.<br /> Nguyễn Thu Tịnh*, Phạm Lê An**, Phan Hữu Nguyệt Diễm***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Khí máu động mạch là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin về tình trạng thăng bằng kiềm -<br /> toan. Tuy nhiên, thủ thuật chích hay đặt catheter động mạch có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là khi thực hiện<br /> nhiều lần trên trẻ sơ sinh non tháng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị của khí máu tĩnh mạch<br /> nhằm thay thế cho khí máu động mạch trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi<br /> sức sơ sinh.<br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện lấy khí máu động mạch và tĩnh mạch cùng lúc<br /> trên 322 bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh. Chúng tôi so sánh các giá trị pH, HCO3 và SBE của<br /> mẫu máu tĩnh mạch với máu động mạch được lấy cách nhau < 5 phút. Dữ liệu được phân ích tương quan, hồi qui<br /> tuyến tính và biểu đồ Bland – Altman. Mô hình này được ngoại kiểm trên 40 trường hợp thu thập sau mẫu<br /> nghiên cứu 20 tháng.<br /> Kết quả: Qua thời gian 12 tháng thực hiện lấy mẫu, chúng tôi thu thập được 322 cặp khí máu động và tĩnh<br /> mạch. Tất các các chỉ số khí máu tương quan và tương đồng chặt chẽ. Trung bình khác biệt của các chỉ số khí máu<br /> động mạch và tĩnh mạch tương ứng: pH là -0,029 đơn vị, HCO3 là 0,7 mmol/L và SBE là 0,32 mmol/L. Tất cả<br /> giới hạn tương đồng 95% hẹp. Các ngưỡng phân cắt chẩn đoán kiềm toan cho độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích<br /> dưới đường cong tốt. Ngoại kiểm mô hình cho thấy có sự hiệu chỉnh và sự phân loại tốt các các chỉ số khí máu.<br /> Kết luận: các chỉ số khí máu tĩnh mạch có tương quan chặt và mức độ tương đồng cao giữa các chỉ số tương<br /> ứng của khí máu động mạch ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Kết quả đề xuất các chỉ số khí máu<br /> tĩnh mạch có thể thay thế tốt cho các chỉ số khí máu động mạch ở dân số này.<br /> Từ khoá: pH, HCO3, SBE, thăng bằng kiềm - toan, suy hô hấp, khí máu động mạch, khí máu tĩnh mạch.<br /> ABSTRACT<br /> THE VALIDITY OF VENOUS BLOOD VALUES (PH, HCO3- AND SBE) IN ASSESSMENT OF BASE –<br /> ACID BALANCE IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY FAILURE.<br /> Nguyen Thu Tinh, Pham Le An, Phan Huu Nguyet Diem<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 166 - 175<br /> <br /> Background and objective: Arterial blood gas is the gold standard test in assessment of base – acid balance;<br /> however, arterial puncture or arterial cannulation can cause many complications, especially when they are<br /> performed in preterm infants or repeatedly in the same patient. We investigate the validity of venous blood values<br /> (pH, HCO3- and SBE) in assessment of acid – base balance in newborns with respiratory failure.<br /> Methods: We collected simultaneously venous blood and arterial blood samples from 322 neonates who had<br /> been admitted to NICU with respiratory distress. We compared pH, HCO3, and SBE on arterial and venous<br /> samples that were taken within 5 minutes of each other. Data was analysed by using correlation, linear regression,<br /> and Bland – Altman plots.<br /> <br /> *: Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược Tp. HCM ** Bộ môn BS gia đình, Đại Học Y Dược Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS. Nguyễn Thu Tịnh ĐT: 0937911277 Email tinhnguyen@ump.edu.vn<br /> <br /> 166 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: A total of 322 paired samples were collected during 12 months. The mean differences between<br /> arterial and venous values for pH was -0.029 units, for HCO3 was 0.7 mmol/L, and for SBE was 0.32 mmol/L.<br /> All values showed narrow 95% limits of agreement. The cut-offs for metabolic acidosis or alkalosis showed very<br /> good sensitivity, specificity, and ROC-AUC. The models were externally validated from a separate group of 40<br /> patients who were gathered 20 months later. External validation showed good calibration, and good<br /> discrimination.<br /> Conclusion: venous variables showed a very strong correlation and high level of agreement with arterial<br /> variables, respectively. These results suggest that venous values may replace arterial values respectively in<br /> assessment of base – acid balance in this clinical setting.<br /> Keywords: pH, HCO3, SBE, PCO2, acid – base balance, respiratory failure, ABG, VBG.<br /> MỞ ĐẦU quán. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận có<br /> nghiên cứu liên quan dùng khí máu tĩnh mạch<br /> Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất, là đánh giá thăng bằng kiềm - toan ở suy hô hấp sơ<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thời sinh. Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, hầu<br /> kỳ sơ sinh và chi phí điều trị rất tốn kém (2), (13), (16). hết các đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh ở các tỉnh và<br /> Khí máu động mạch là xét nghiệm chuẩn vàng thành phố đã có máy xét nghiệm khí máu nhưng<br /> cung cấp thông tin về thăng bằng kiềm toan (1), (9). tồn tại khó khăn trong việc lấy mẫu máu động<br /> Trong thực hành lâm sàng tại khoa Hồi sức sơ mạch để xét nghiệm, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non<br /> sinh, xét nghiệm khí máu động mạch để cung tháng hay trẻ suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu<br /> cấp thông tin thăng bằng kiềm toan là xét động mạch nhiều lần.<br /> nghiệm phổ biến vì hầu hết bệnh nhân có suy hô<br /> Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với<br /> hấp và cần được đánh giá thăng bằng kiềm -<br /> mục tiêu: xác định tính giá trị của khí máu tĩnh<br /> toan. Lấy mẫu máu động mạch để đánh giá<br /> mạch nhằm thay thế cho khí máu động mạch<br /> thăng bằng kiềm - toan thường được thực hiện<br /> trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ<br /> nhiều lần trên một bệnh nhân trong suốt quá<br /> sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh.<br /> trình điều trị. Để lấy mẫu cho phân tích toan –<br /> kiềm ở trẻ sơ sinh cần phải chích động mạch hay ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> đặt ống thông động mạch, thủ thuật này có thể<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> gây ra những biến chứng như tụ máu tại chỗ, co<br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích.<br /> thắt động mạch, huyết khối hay thuyên tắc động<br /> mạch gây thiếu máu phần xa của chi, viêm Dân số chọn mẫu<br /> xương - tuỷ xương, đặc biệt là khi lấy mẫu lặp lại Tất cả những trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức<br /> nhiều lần (3), (17). Hơn thế nữa, thủ thuật chích sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có xét nghiệm khí<br /> động mạch hay đặt ống thông động mạch càng máu động mạch từ tháng 5/2013 đến tháng<br /> khó khăn hơn ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh 4/2014.<br /> non tháng.<br /> Ước tính cỡ mẫu<br /> Một số Bệnh viện châu Âu và Bắc Mỹ dùng Ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan: chọn<br /> khí máu tĩnh mạch thay thế cho khí máu động sai lầm loại I α= 0,05; sai lầm loại II  = 1-power =<br /> mạch để theo dõi tình trạng thăng bằng kiềm - 0,1 và r là hệ số tương quan Pearson, lấy từ các<br /> toan ở trẻ em suy hô hấp (11), (12), (8); người lớn bị nghiên cứu tham khảo tương ứng. Chúng tôi<br /> cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan dựa trên<br /> tại khoa săn sóc tăng cường (1), (7). Các nghiên cứu phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows<br /> trên đều được thực hiện trên những bệnh nhân<br /> là người lớn hay trẻ em và kết quả chưa nhất<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 167<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Bảng 1. Ước lượng cỡ mẫu theo hệ số tương quan Lấy mẫu cho kiểm chứng các mô hình<br /> Biến số r n Tham khảo Trong thời gian khoảng 1 tháng, từ 12/2015<br /> (5)<br /> pH 0,83 10 Chu<br /> - (5) – 1/2016, chúng tôi thu thập mẫu dùng cho<br /> HCO3 0,91 8 Chu<br /> kiểm chứng mô hình theo cùng phương pháp.<br /> Ước tính cỡ mẫu cho kiểm định 2 giá trị<br /> Các mô hình qua nghiên cứu trên mẫu được<br /> trung bình: với sai lầm loại I là α= 0,05 và sai lầm<br /> đánh giá sự phân loại và sự hiệu chỉnh trên<br /> loại II là  = 0,1; tỷ số cỡ mẫu 2 nhóm 1/1.<br /> dân số cho kiểm chứng.<br /> Bảng 2. Cỡ mẫu ước tính cho kiểm định 2 giá trị<br /> Phương pháp đo lường<br /> trung bình theo các chỉ số khí máu.<br /> Thể tích máu thường lấy tại khoa hồi sức sơ<br /> Biến số µ1 µ2 1 2 n Tham khảo<br /> pH 7,400 7,437 0,053 0,060 50 Chu<br /> (5) sinh cho thử khí máu theo yêu cầu của phòng xét<br /> -<br /> HCO3 29,27 26,34 5,53 5,01 69 Chu<br /> (5) nghiệm khoảng 0,3 – 0,4 ml. Ghi nhận khoảng<br /> Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cho kiểm định 2 cách thời gian giữa hai mẫu máu và SpO2, FiO2,<br /> giá trị trung bình dựa trên phần mềm Medcalc® MAP trên thở máy hay áp lực của CPAP. Cả hai<br /> v13.0.6 trên Windows. mẫu máu được thu thập bằng ống xi lanh 1 ml<br /> (của Freedom Eagle Co. LTD, Korea) được tráng<br /> Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện<br /> dung dịch Heparin 5000IU/ml. Các mẫu máu<br /> (convenience) với cách chọn liên tiếp<br /> được dán nhãn và gởi ngay tới phòng xét<br /> (consecutive sample).<br /> nghiệm. Xét nghiệm được thực hiện trên máy<br /> Tiêu chí chọn vào nhóm nghiên cứu phân tích khí máu (của Roche COMPACT 3<br /> Tất cả trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh, Blood Gas Analyzer).<br /> Bệnh viện Nhi Đồng I được hỗ trợ hô hấp bằng<br /> Xử lý dữ liệu<br /> thở áp lực dương liên tục, thở máy thông thường<br /> Dữ liệu thu thập bằng bảng câu hỏi sẽ được<br /> hay thở máy tần số cao, SpO2 trong khoảng 80% -<br /> kiểm tra tính hoàn tất và lỗi. Dữ liệu được mã<br /> 98%, có catheter động mạch, trong thời gian từ<br /> hóa, nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Excel.<br /> tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 và gia đình đồng<br /> Thống kê tần số của các biến để xem tính logic<br /> ý tham gia nghiên cứu.<br /> và lỗi. Sau đó, dữ liệu được xử lý bằng phần<br /> Tiêu chí loại khỏi nhóm nghiên cứu mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows và IBM®<br /> Trẻ không lấy được mẫu máu (tĩnh mạch và SPSS® 20 for Mac.<br /> động mạch) cùng lúc với đo SpO2 (khoảng cách ><br /> Phân tích dữ liệu<br /> 5 phút), hay bệnh nhân đang hạ huyết áp hay<br /> sốc, hay tim bẩm sinh tím. Được thực hiện theo một kế hoạch phân tích<br /> đã được xác định trước nhằm trả lời cho mục<br /> Kiểm soát sai lệch chọn lựa tiêu nghiên cứu. Thống kê mô tả: các biến số liên<br /> Tuân thủ tiêu chí chọn vào và loại ra khỏi tục được trình bày dưới dạng trung bình  độ<br /> nhóm nghiên cứu. lệch chuẩn (tối thiểu - tối đa) hay trung vị (25%<br /> Kiểm soát sai lệch thông tin ile; 75% ile); các biến số không liên tục được trình<br /> Thu thập thông tin theo phiếu thu thập dữ bày dưới tần số (tỷ lệ).<br /> liệu thống nhất; các mẫu xét nghiệm trong KẾTQUẢ<br /> nhóm nghiên cứu được lấy vào cùng một<br /> Qua thời gian 12 tháng lấy mẫu nghiên cứu<br /> dụng cụ và lượng giá bởi cùng một máy phân<br /> từ 5/2013 tới 4/2014, chúng tôi thu thập được 322<br /> tích khí máu tại cùng một phòng xét nghiệm,<br /> trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào nhóm nghiên<br /> ghi nhận lại những trường hợp loại khỏi lô<br /> cứu. Thời gian lấy mẫu cho kiểm chứng mô hình<br /> nghiên cứu (nếu có).<br /> trong thời gian 1 tháng từ 12/2015 tới 1/2016,<br /> <br /> <br /> 168 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chúng tôi thu thập được 40 trường hợp thỏa tiêu Bảng 4. Vị trí lấy mẫu máu động mạch và tĩnh<br /> chí nhận vào. mạch<br /> Bảng 3. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng dân số Vị trí n (%)<br /> Động mạch<br /> nghiên cứu<br /> Quay 312 (96,9)<br /> Đặc điểm Kết quả<br /> Chày sau 8 (2,5)<br /> Đặc điểm dịch tễ học (n=322) Khác 2 (0,6)<br /> Cân nặng lúc sanh (gam) 2367,3 ± 857,3 (700 – Tĩnh mạch<br /> 4800)<br /> Mu tay 262 (81,4)<br /> Tuổi thai (tuần) 34,9 ± 4,5 (25 – 40)<br /> Mu chân 57 (17,7)<br /> Địa dư<br /> Đầu 1 (0,3)<br /> Hồ Chí Minh 91 (28,3)<br /> Khác 2 (0,6)<br /> Tỉnh 230 (74,1)<br /> Nước ngoài 1(0,3) Bảng 5. Chẩn đoán lâm sàng của dân số nghiên<br /> Tuổi lúc nhập viện (ngày) 2 (1; 4) cứu<br /> Tuổi lúc lấy khí máu (ngày) 4 (2; 8) Chẩn đoán n (%)<br /> Giới Bệnh màng trong ở trẻ non tháng 147 (45,6)<br /> Nam 189 (41,3%)<br /> Viêm phổi 132 (41)<br /> Nữ 133 (58,7%)<br /> Nhiễm trùng huyết 124 (38,5)<br /> Đặc điểm lâm sàng (n=322)<br /> Teo ruột non 22 (6,8)<br /> Thân nhiệt lúc lấy khí máu<br /> Bệnh màng trong sinh mổ chủ động 20 (6,2)<br /> Hạ thân nhiệt 0 (0%)<br /> Cao áp phổi tồn tại 17 (5,3)<br /> Tăng thân nhiệt 0 (0%)<br /> Tim bẩm sinh không tím 17 (5,3)<br /> Bình thường 322 (100%)<br /> Thoát vị hoành bẩm sinh 15 (4,7)<br /> Phương tiện hỗ trợ hô hấp<br /> Ngạt 14 (4,3)<br /> Máy thở tần số cao 43 (13,4%)<br /> Viêm phổi hít ối phân su 13 (4,0)<br /> Thở máy thông thường 219 (68%)<br /> Teo thực quản 13 (4,0)<br /> CPAP 60 (18,6%)<br /> Hở thành bụng bẩm sinh 6 (1,8)<br /> Vỡ dạ dày 3 (1,25)<br /> Suy thận (0,06)<br /> Hầu hết các trường hợp có nhiều chẩn đoán<br /> trên một bệnh nhân ở thời điểm lấy mẫu nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Phương trình hồi quy pHa = 0,38 + 0,95 x Phương trình hồi quy aHCO3- = 1,90 + 0,88 x Phương trình hồi quy aSBE = - 0,69 + 0,91<br /> pHv (R2 = 0,84; p < 0,0001) vHCO3- (R2 = 0,8; p < 0,0001) x vSBE (R2 = 0,86; p < 0,0001)<br /> <br /> Hình 1. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các chỉ số khí máu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 169<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Trung bình khác biệt giữa vHCO3 và Trung bình khác biệt giữa vSBE và<br /> Trung bình khác biệt giữa pHv và<br /> aHCO3, giới hạn trên, giới hạn dưới aSBE, giới hạn trên, giới hạn dưới<br /> pHa, giới hạn trên, giới hạn dưới của<br /> của trung bình khác biệt. của trung bình khác biệt.<br /> trung bình khác biệt.<br /> Hình 2. Biểu đồ Bland-Altman của các chỉ số khí máu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> pHv trong chẩn đoán toan máu (pHa pHv trong chẩn đoán toan máu pHv trong chẩn đoán kiềm máu (pHa<br /> < 7,25): < 7,24 (độ nhạy = 93,3%; độ (pHa < 7,35): < 7,33 (độ nhạy = > 7,45): > 7,4 (độ nhạy = 73,9; độ<br /> đặc hiệu = 84,2%; AUC = 0,95). 92,2%; độ đặc hiệu = 83,8%; AUC đặc hiệu = 97,7; AUC = 0,93).<br /> = 0,94).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> vHCO3- trong chẩn đoán kiềm chuyển hóa vSBE trong chẩn đoán toan chuyển hóa (aSBE<br /> vHCO3- trong chẩn đoán toan chuyển hóa (<<br /> (> 24 mmHg): > 24,2 mmol/L (độ nhạy = < -4 mmol/L): < -4,7 mmol/L (độ nhạy = 76,33;<br /> 20 mmHg): < 20,2 (độ nhạy = 77,27; độ đặc<br /> 84,81; độ đặc hiệu = 88,89; AUC = 0,931) độ đặc hiệu = 93,46; AUC = 0,921)<br /> hiệu = 91,58; AUC = 0,899)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> vSBE trong chẩn đoán kiềm chuyển hóa (aSBE > 4<br /> mmol/L): > 1,8 mmol/L cho độ nhạy = 100; độ đặc hiệu =<br /> 94,7; AUC = 0,992)<br /> Hình 3. Đường cong ROC cho các chỉ số khí máu<br /> <br /> <br /> <br /> 170 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sự hiệu chỉnh: r = 0,91; p< 0,0001). Sự hiệu chỉnh: r=0,82; p < 0,0001. Sự hiệu chỉnh:(r = 0,85; p < 0,0001).<br /> Sự phân loại R2= 0,828; p < 0,0001 Sự phân loại R2= 0,679; p < 0,0001 Sự phân loại R2= 0,725; p < 0,0001)<br /> Hình 4. Kiểm chứng mô hình của các chỉ số khí máu<br /> BÀNLUẬN dưới đường cong AUC = 0,95; KTC 95% của<br /> AUC 0,91 – 0,97; tương ứng với ngưỡng pHa <<br /> Mối tương quan và mức độ tương đồng 7,35 là ngưỡng pHv < 7,33 với độ nhạy = 92,2%;<br /> của pHv với pHa trong đánh giá tình độ đặc hiệu = 83,8%; diện tích dưới đường cong<br /> trạng thăng bằng kiềm – toan AUC = 0,94; KTC 95% của AUC 0,92 – 0,97;<br /> Kết quả khảo sát mối tương quan giữa pHv tương ứng với ngưỡng pHa > 7,45 là ngưỡng<br /> và pHa cho thấy có mối tương quan rất mạnh pHv > 7,40 với độ nhạy = 73,9%; độ đặc hiệu =<br /> giữa pHv và pHa (r = 0,919; KTC 95% 0,891 - 97,7%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,93;<br /> 0,940) và mối tương quan này có ý nghĩa thống KTC 95% của AUC 0,89 – 0,95. Ở các ngưỡng<br /> kê (p < 0,0001) (Hình 1A). Kết quả phân tích hồi phân cắt trên, cho thấy diện tích dưới đường<br /> quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính và cong có độ phân biệt tốt.<br /> tỷ lệ thuận giữa pHv và pHa. Phương trình hồi Malatesha và cộng sự (11) nghiên cứu trên 95<br /> quy pHa = 0,38 + 0,95 x pHv (R2 = 0,84; p < 0,0001) cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 95<br /> cho thấy trung bình pHa tăng 0,95 đơn vị cho bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa cấp<br /> mỗi đơn vị tăng của pHv. R2=0,84 cho thấy pHv cứu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình pHa và<br /> giải thích được 84% sự biến thiên của pHa. Biểu pHv lần lượt là 7,384 ± 0,124 mmHg và 7,369 ±<br /> đồ Bland-Altman (Hình 2A) cho thấy sự khác 0,120 mmHg với giới hạn tương đồng 95% của<br /> biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với chỉ số pH là 0,13 – (-0,1).<br /> thang đo pH. Đa số các trường hợp nằm trong Koul và cộng sự (10) nghiên cứu trên 100 cặp<br /> giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 100 bệnh<br /> khác biệt. Trung bình pHv có khuynh hướng nhân là người trưởng thành tại khoa hô hấp và<br /> thấp hơn pHa 0,0287 đơn vị (0,0239 – 0,0336). nội tổng quát ở Ấn Độ. Kết quả cho thấy giá trị<br /> Qua kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán pHa trung bình pHa và pHv lần lượt là 7,46 ± 0,56<br /> từ pHv (Hình 4A) cho thấy biểu đồ phân tán có mmHg và 7,43 ± 0,06 mmHg với giới hạn tương<br /> sự tương quan tuyến tính mạnh và có ý nghĩa đồng 95% và trung bình khác biệtcủa chỉ số pH<br /> thống kê giữa pHa quan sát và pHa dự đoán (r = hẹp, có thể chấp nhận trên lâm sàng là 0,03, giới<br /> 0,91; p < 0,0001) nên mô hình cho thấy có độ hiệu hạn thay đổi -0,028 tới 0,088. Có mối tương quan<br /> chỉnh tốt. R2=0,828 cho thấy pHa dự đoán giải cao (r = 0,88) giữa pHv và pHa, mối tương quan<br /> thích được 82,8% sự biến thiên của pHa quan sát, này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt.<br /> Ak và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí<br /> Dùng pHv để thay thế cho pHa trong trong chẩn<br /> máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân<br /> đoán toan hoá máu và kiềm hoá máu: tương ứng<br /> cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (1). Kết<br /> với ngưỡng pHa < 7,25 là ngưỡng pHv < 7,24 với<br /> quả cho thấy giá trị trung bình pHa và pHv lần<br /> độ nhạy = 92,3%; độ đặc hiệu = 84,2%; diện tích<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 171<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> lượt là 7,405 ± 0,08 mmHg và 7,37 ± 0,07 mmHg, aHCO3-. Đa số các trường hợp nằm trong giới<br /> với trung bình khác biệt là 0,031 ± 0,029. Có mối hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác<br /> tương quan cao (r = 0,934) giữa PaCO2 và PvCO2. biệt. Trung bình vHCO3- có khuynh hướng cao<br /> Phương trình hồi quy pHa= 1,004 x pHv, R2 = 1. hơn aHCO3- 0,7mmol/L (-3,9 tới 5,3). Qua kết quả<br /> Raoufy và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp ngoại kiểm mô hình tiên đoán aHCO3- từ vHCO3-<br /> khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh (Hình 4B.) cho thấy biểu đồ phân tán có sự<br /> nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tương quan tuyến tính mạnh và có ý nghĩa<br /> (15). Kết quả cho thấy giá trị trung bình pHa và thống kê giữa aHCO3- quan sát và aHCO3- dự<br /> pHv lần lượt là 7,37 ± 0,047đơn vị và 7,34 ± đoán (r = 0,82; p < 0,0001) nên mô hình cho thấy<br /> 0,04đơn vị, với trung bình khác biệt là 0,026 ± có độ hiệu chỉnh tốt. R2=0,68 cho thấy aHCO3- dự<br /> 0,045. Có mối tương quan cao (r = 0,839) giữa đoán giải thích được 68% sự biến thiên của<br /> pHa và pHv. Phương trình hồi quy pHa= 1,119 + aHCO3- quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự<br /> 0,851 x pHv, R2 = 0,668 phân loại khá. Vì hệ số tương quan (r) và hệ số<br /> xác định (R2) trong mẫu kiểm chứng thấp hơn<br /> Brandenburg và cộng sự nghiên cứu trên 44<br /> trong mẫu nghiên nghiên cứu, nên chúng tôi đề<br /> cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 38<br /> xuất nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để<br /> bệnh nhân là người trưởng lớn, nghi bị nhiễm<br /> kiểm chứng thêm cho mô hình tiên đoán aHCO3-<br /> toan Ketoacid do đía tháo đường, nhập khoa cấp<br /> ở dân số suy hô hấp sơ sinh. Dùng vHCO3- để<br /> cứu (4). Kết quả cho thấy giá trị trung bìnhpHa và<br /> thay thế cho aHCO3- trong trong chẩn đoán toan<br /> pHv lần lượt là 7,20 ± 0,14 đơn vị và 7,17 ± 0,13<br /> chuyển hoá và kiềm chuyển hoá: tương ứng với<br /> đơn vị. Có mối tương quan rất cao (r = 0,969)<br /> ngưỡng aHCO3- < 20 mmol/L là ngưỡng vHCO3-<br /> giữa pHa và pHv. Phương trình hồi quy pHa= -<br /> < 20,2 mmol/L với độ nhạy = 77,27%; độ đặc hiệu<br /> 0,37 + 1,06 x pHv, R2 = 0,94, p < 0,0001.<br /> = 91,58%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,90;<br /> Như vậy pHv là chỉ số ít xâm lấn hơn pHa<br /> KTC 95% của AUC 0,86 – 0,93; tương ứng với<br /> và có thể thay thế tốt cho pHa trong đánh giá<br /> ngưỡng aHCO3- > 24 mmol/L là ngưỡng vHCO3-<br /> tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp<br /> > 24,2 mmol/L với độ nhạy = 84,81%; độ đặc hiệu<br /> tại khoa hồi sức sơ sinh.<br /> = 88,89%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,93;<br /> Mối tương quan và mức độ tương đồng KTC 95% của AUC 0,90 – 0,96. Ở các ngưỡng<br /> của vHCO3- với aHCO3- trong đánh giá phân cắt trên, cho thấy diện tích dưới đường<br /> tình trạng thăng bằng kiềm – toan cong có độ phân biệt rất tốt.<br /> Kết quả khảo sát mối tương quan giữa Malatesha và cộng sự (11) nghiên cứu trến 95<br /> aHCO3- và vHCO3- cho thấy có mối tương quan cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 95<br /> rất mạnh giữa aHCO3- và vHCO3- (r = 0,893; KTC bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa cấp<br /> 95% 0,865 - 0,916) và mối tương quan này có ý cứu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3-<br /> nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả phân tích và vHCO3- lần lượt là 23,58 ± 8,86 mmHg và 24,32<br /> hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính ± 9,43 mmHg với giới hạn tương đồng 95% của<br /> và tỷ lệ thuận giữa aHCO3- và vHCO3- (Hình 1B). chỉ số pH là 4,3 – (-5,8).<br /> Phương trình hồi quy aHCO3- = 1,90 + 0,88 x Kelly và cộng sự (7) nghiên cứu trến 246 cặp<br /> vHCO3- (R2 = 0,8; p < 0,0001) cho thấy trung bình khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 246 bệnh<br /> aHCO3- tăng 0,88 mmHg cho mỗi mmHg tăng nhân là người trưởng thành tại khoa cấp cứu.<br /> của vHCO3-. R2=0,8 cho thấy vHCO3- giải thích Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và<br /> được 80% sự biến thiên của aHCO3-. Biểu đồ vHCO3- lần lượt là 23,58 ± 8,86 mmol/L và 24,32 ±<br /> Bland-Altman (Hình 2B.) cho thấy sự khác biệt 9,43 mmol/L với giới hạn tương đồng 95% của<br /> phân bố ngẫu nhiên, độc lập với thang đo chỉ số HCO3- là 4,3 tới -5,8.<br /> <br /> <br /> 172 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Koul và cộng sự (10) nghiên cứu trên 100 cặp Mối tương quan và mức độ tương đồng<br /> khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 100 bệnh của vSBE với aSBE trong đánh giá tình<br /> nhân là người trưởng thành tại khoa hô hấp và trạng thăng bằng kiềm – toan<br /> nội tổng quát ở Ấn Độ. Kết quả cho thấy giá trị<br /> SBE là chỉ số kiềm dư trong dịch ngoại bào,<br /> trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 27,98 ±<br /> trong thực tế lâm sàng hay được dùng để giúp<br /> 6,23 mmol/L và 28,84 ± 6,68 mmHg với giới hạn<br /> chẩn đoán nhanh rối loạn toan kiềm chuyển hoá<br /> tương đồng 95% và trung bình khác biệt của chỉ<br /> và giúp tính toán lượng bicarbonate cần bù trong<br /> số HCO3- hẹp, có thể chấp nhận trên lâm sàng là<br /> các trường hợp toan chuyển hoá (7). Kết quả<br /> (-5,1) - 3,4 và (-0,9). Có mối tương quan kém (r =<br /> khảo sát mối tương quan giữa aSBE và vSBE cho<br /> 0,32) giữa aHCO3- và vHCO3-, mối tương quan<br /> thấy có mối tương quan rất mạnh giữa aSBE và<br /> này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0012).<br /> vSBE (r = 0,927; KTC 95% 0,905 - 0,945) và mối<br /> Ak và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).<br /> máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận<br /> cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính (1). Kết quan hệ tuyến tính và tỷ lệ thuận giữa aSBE và<br /> quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vSBE. Phương trình hồi quy aSBE = -0,686 + 0,905<br /> vHCO3- lần lượt là 27,2 ± 4,7mmol/L và 28,6 ± 4,7 x vSBE (R2= 0,8601; p < 0,0001; r = 0,927; p <<br /> mmHg, với trung bình khác biệt là -1,39 ± 1,81. 0,0001) cho thấy trung bình aSBE tăng 0,9052<br /> Có mối tương quan cao (r = 0,908) giữa aHCO3- mmol/L cho mỗi 1 mmol/L tăng của vSBE.<br /> và vHCO3-. Phương trình hồi quy aHCO3- = 0,951 R2=0,8601 cho thấy vSBE giải thích được 86,01%<br /> x vHCO3-, R2 = 0,996. sự biến thiên của aSBE (Hình 1C). Biểu đồ Bland-<br /> Raouty và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp Altman (Hình 2C) cho thấy sự khác biệt phân bố<br /> khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh ngẫu nhiên, độc lập với thang đo aSBE. Đa số các<br /> nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn<br /> (15). Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và dưới của trung bình khác biệt. Trung bình vSBE<br /> vHCO3- lần lượt là 30,41 ± 4,16 mmHg và 32,29 ± có khuynh hướng cao hơn aSBE 0,32 mmol/L<br /> 4,06 mmol/L, với trung bình khác biệt là -1,88 ± (0,11 tới 0,54). Qua kết quả ngoại kiểm mô hình<br /> 4,06. Có mối tương quan cao (r = 0,728) giữa tiên đoán aSBE từ vSBE (hình 4C.) cho thấy biểu<br /> aHCO3- và vHCO3-. Phương trình hồi quy đồ phân tán có sự tương quan tuyến tính mạnh<br /> aHCO3- = 6,892 + 0,725 x vHCO3-, R2 = 0,627 và có ý nghĩa thống kê giữa aSBE quan sát và<br /> Brandenburg và cộng sự nghiên cứu trên 44 aSBE dự đoán (r = 0,85 (0,74 – 0,92), p < 0,0001)<br /> cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 38 nên mô hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt.<br /> bệnh nhân là người trưởng lớn, nghi bị nhiễm R2=0,725 cho thấy aSBE dự đoán giải thích được<br /> toan Ketoacid do đái tháo đường, nhập khoa cấp 72,5% sự biến thiên của aSBE quan sát, do đó mô<br /> cứu (4). Kết quả cho thấy giá trị trung bình hình cho thấy có sự phân loại tốt. Dùng vSBE để<br /> aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 11,0 ± 6,0 mmol/L thay thế cho aSBE trong trong chẩn đoán toan<br /> và 12,8 ± 5,5 mmol/L. Có mối tương quan rất cao chuyển hoá và kiềm chuyển hoá: tương ứng với<br /> (r = 0,954) giữa aHCO3- và vHCO3-. Phương trình ngưỡng aSBE < -4 mmol/L là ngưỡng vSBE < -4,7<br /> hồi quy aHCO3- = -2,38 + 1,04 x vHCO3-, R2 = 0,91; mmol/L với độ nhạy = 76,33%; độ đặc hiệu =<br /> p < 0,0001. 93,46%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,921;<br /> KTC 95% của AUC 0,885 – 0,948; tương ứng với<br /> Như vậy vHCO3- là chỉ số ít xâm lấn hơn<br /> ngưỡng aSBE > 4 mmol/L là ngưỡng vSBE > 1,8<br /> aHCO3- và có thể thay thế tốt cho pHa trong<br /> mmol/L với độ nhạy = 100%; độ đặc hiệu =<br /> đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy<br /> 94,7%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,992;<br /> hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh.<br /> KTC 95% của AUC 0,975 – 0,999. Ở các ngưỡng<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 173<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> phân cắt trên, cho thấy diện tích dưới đường (pHa, aHCO3- và aSBE). Do đó, các chỉ số khí<br /> cong có độ phân biệt rất tốt (Hình 3C). máu tĩnh mạch có thể thay thế tốt cho các chỉ số<br /> Như vậy vSBE là chỉ số ít xâm lấn hơn aSBE tương ứng của khí máu động mạch; đặc biệt<br /> và có thể thay thế tốt cho aSBE trong đánh giá trong trường hợp không lấy được khí máu động<br /> tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp mạch hay phải lấy khí máu nhiều lần trong quá<br /> tại khoa hồi sức sơ sinh. trình theo dõi.<br /> Những điểm mạnh của nghiên cứu chúng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tôi: (1) Khác với một số nghiên cứu khác trước 1. Ak A, Ogun CO, Bayir A, Kayis SA, Koylu R (2006).<br /> "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas<br /> đây dùng mẫu máu động mạch hóa hay mẫu<br /> values in patients with acute exacerbation of chronic<br /> máu tĩnh mạch trung ương (12), (14), nghiên cứu của obstructive pulmonary disease", Tohoku J Exp Med, 210 (4), pp.<br /> chúng tôi dùng mẫu máu tĩnh mạch ngoại biên 285-290.<br /> 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G (2001).<br /> để đánh giá khí máu tĩnh mạch cho thấy tính "Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United<br /> linh động cao hơn và dễ dàng áp dụng hơn tại States: projections from California and New York", Am J Respir<br /> các tuyến có kỹ thuật và tài nguyên còn hạn chế; Crit Care Med, 164 (7), pp. 1154-1160.<br /> 3. Bilan N, Behbahan AG, Khosroshahi AJ (2008). "Validity of<br /> (2) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở trẻ sơ venous blood gas analysis for diagnosis of acid-base<br /> sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh (là imbalance in children admitted to pediatric intensive care<br /> unit", World J Pediatr, 4 (2), pp. 114-117.<br /> nghiên cứu đầu tiên thực hiện ở trẻ sơ sinh) bổ<br /> 4. Brandenburg MA, Dire DJ (1998). "Comparison of arterial and<br /> sung thêm vào kết quả và củng cố cho kết luận venous blood gas values in the initial emergency department<br /> của các nghiên cứu trước đây ở trẻ em và người evaluation of patients with diabetic ketoacidosis", Ann Emerg<br /> Med, 31 (4), pp. 459-465.<br /> lớn là có thể dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên 5. Chu YC, Chen CZ, Lee C H, Chen CW, Chang HY, Hsiue TR<br /> ước tính tương đối chính xác cho kết quả khí (2003). "Prediction of arterial blood gas values from venous<br /> máu động mạch ở dân số sơ sinh suy hô hấp tại blood gas values in patients with acute respiratory failure<br /> receiving mechanical ventilation", J Formos Med Assoc, 102 (8),<br /> khoa hồi sức sơ sinh; (3) Phân tích cả về tương pp. 539-543.<br /> quan, hồi qui, độ tin cậy qua biểu đồ Bland- 6. Doherty EG, Simmon CF (2008), "Fluid and Electrolyte<br /> Management". In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR<br /> Altman, và ngoại kiểm mô hình tiên đoán mô<br /> (eds). Manual of Neonatal Care, LWW, Philadelphia, pp. 107-<br /> hình tiên đoán. Tuy nhiên, kết quả các chỉ số khí 109.<br /> máu tĩnh mạch và các chỉ số bão hoà oxy máu 7. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E (2001). "Venous pH can safely<br /> replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the<br /> không thể thay thế hoàn toàn cho kết quả các chỉ emergency department", Emerg Med J, 18 (5), pp. 340-342.<br /> số khí máu động mạch. 8. Kirubakaran C, Gnananayagam JE, Sundaravalli EK (2003).<br /> "Comparison of blood gas values in arterial and venous<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế blood", Indian J Pediatr, 70 (10), pp. 781-785.<br /> đó là (1) lấy được phần lớn các mẫu khí máu tại 9. Kornhauser MS (2005), "Blood Gas Interpretation". In: Spitzer<br /> khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I chứ AR (eds). Intensive Care of The Fetus & Neonate, Elsevier<br /> Mosby, pp. 523-537.<br /> không lấy được tất cả các mẫu ở tất cả các bệnh 10. Koul PA, Khan U H, Wani AA, Eachkoti R, Jan RA, Shah S, et<br /> nhân được chỉ định lấy khí máu động mạch, bởi al. (2011). "Comparison and agreement between venous and<br /> arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir<br /> vì bệnh nhân được lấy mẫu thuận tiện và chủ<br /> valley of the Indian subcontinent", Ann Thorac Med, 6 (1), pp.<br /> yếu trong giờ hành chính; (2) ngưỡng pH < 7 ít 33-37.<br /> bệnh nhân? và vì vậy không thể ước tính sự 11. Malatesha G, Singh NK, Bharija A, Rehani B, Goel A (2007).<br /> "Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2<br /> tương đồng và độ tin cậy của pH ở giá trị and PO2 in initial emergency department assessment", Emerg<br /> ngưỡng thấp này. Med J, 24 (8), pp. 569-571.<br /> 12. Middleton P, Kelly AM, Brown J (2006). "Agreement between<br /> KẾT LUẬN arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base<br /> excess, and lactate", Emerg Med J, 23, pp. 622–624.<br /> Các chỉ số khí máu tĩnh mạch (pHv, vHCO3- 13. No authors listed (1997). "Economic outcome for intensive care<br /> và vSBE) tương quan rất mạnh và tương đồng of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post<br /> surfactant era. The Victorian Infant Collaborative Study<br /> tốt với các chỉ số khí máu động mạch tương ứng<br /> Group", J Paediatr Child Health, 33 (3), pp. 202-208.<br /> <br /> <br /> <br /> 174 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 14. Phillips B., Peretz D. I. (1969). "A comparison of central venous 17. Walton DM (2002), "Arterial Puncture". In: Mhairi G.<br /> and arterial blood gas values in the critically ill", Ann Intern MacDonald, Jayashree Ramasethu (eds). Atlas of Procedures<br /> Med, 70 (4), pp. 745-749. in Neonatology Lippincott Williams & Wilkins.<br /> 15. Raoufy MR, Eftekhari P, Gharibzadeh S, Masjedi MR (2009).<br /> "Predicting Arterial Blood Gas Values from Venous Samples<br /> in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive<br /> Pulmonary Disease Using Artificial Neural Network", J Med Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> Syst. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> 16. Walsh MC, Bauer RE (1994). "Severe respiratory failure in<br /> neonates: mortality and morbidity rates and Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> neurodevelopmental outcomes", J Pediatr, 125 (1), pp. 104-110.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 175<br />