GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ CƠN<br />
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP<br />
BS.Nguyễn Lương Kỷ. Khoa Hồi sức Cấp cứu-BV Đa khoa Khánh Hòa. ĐT: 058.3820600.<br />
DĐ:0914086246. Email: bskyvie@gmail.com.<br />
TS.BS.Tôn Thất Minh. Khoa Tim Mạch-BV Tim Tâm Đức TP. HCM. 0903946253.<br />
TÓM TẮT<br />
Mở ñầu: Chẩn ñoán cơ chế NNKPTT giúp lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn, giúp người<br />
thăm dò ñiện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X ñồng thời tiên lượng kết quả can thiệp.<br />
Các tiêu chuẩn kinh ñiển trên ĐTĐBM chỉ dự ñoán ñúng cơ chế 60-80%. Nghiên cứu này ñánh giá<br />
thêm vai trò của các tiêu chuẩn mới trên ĐTĐBM.<br />
Mục tiêu: Xác ñịnh giá trị các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM ñể chẩn ñoán cơn NNVLNNT, NNVLNT và<br />
NNN ñều phức bộ QRS hẹp.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt ngang. Phân tích các tiêu chuẩn trên 103<br />
ĐTĐBM của bệnh nhân NNKPTT ñều phức bộ QRS hẹp ñã ñược khảo sát ñiện sinh lý tại Bệnh viện<br />
Tim Tâm Đức TP. HCM từ 02/2008 ñến 06/2009.<br />
Kết quả: NNKPTT có tuổi trung bình: 44±13,7; tỉ lệ nam/nữ: 1/2,12; bao gồm: 41,7% NNVLNNT<br />
(43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9% NNN (5/103). Sóng P’ rõ gặp nhiều trong NNVLNT<br />
(76,4%) và NNN (100%). Sóng s giả/DII,DIII,aVF và sóng r’ giả/V1 gặp nhiều ở NNVLNNT (18,6%<br />
và 37,2%). Sóng delta lúc nhịp xoang chỉ gặp ở NNVLNT (30,9%). Luân phiên biên ñộ QRS và ST<br />
chênh gặp nhiều trong NNVLNT (29,1% và 40%), gặp ít hơn trong NNVLNNT (7% và 11,6%), không<br />
gặp trong NNN. RP’/P’R>1 khi sóng P’ rõ chỉ gặp trong NNN (80%). Phân tích hồi quy ña biến thấy<br />
rằng sóng P’ rõ, r’ giả/V1 và sóng delta lúc nhịp xoang là 3 yếu tố tiên ñoán ñộc lập cơ chế nhịp nhanh<br />
với mức ñộ chính xác 88,3%.<br />
Kết luận: Các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM có thể dự ñoán cơ chế cơn NNKPTT với ñộ chính xác cao.<br />
Từ khóa: NNKPTT: nhịp nhanh kịch phát trên thất; ĐTĐBM: ñiện tâm ñồ bề mặt; NNVLNNT: nhịp<br />
nhanh vào lại nút nhĩ thất; NNVLNT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, NNN: nhịp nhanh nhĩ.<br />
ABSTRACT:<br />
THE VALUE OF ELECTROCARDIOGRAPHY IN DIFFERENTIATION MECHANISM<br />
DIAGNOSIS OF REGULAR NARROW QRS COMPLEX PAROXYSMAL<br />
SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS.<br />
Background: Differentiation diagnosis of supraventricular tachycardia (SVT) mechanisms is very<br />
clinically important to select medicine for treatment and preventing tachycardias. It also helps the<br />
electrophysiologists to reduce the fluoroscopic exposure time and cardiac catheterization procedure.<br />
Classical electrocardiographic (ECG) criteria can predict tachycardia mechanisms only 60-80%. This<br />
study was designed to determine the value of some new ECG criteria.<br />
Objective: Determining the value of ECG criteria to diagnosis regular narrow QRS complex<br />
paroxysmal SVT mechanims: atrioventicular nodal reentrant tachycardias (AVNRT), atrioventicular<br />
reentrant tachycardias (AVRT) and atrial tachycardias (AT).<br />
Methods: Cross sectional study. Analyzed criteria on 103 ECGs paroxysmal narrow QRS complex<br />
tachycardia of patients who underwent an electrophysiological study in Tam Duc hospital from<br />
02/2008 to 06/2009.<br />
Results: SVT patients had mean age: 44±13.7 ages, male/female: 1/2.12, inclusive of 41.7%<br />
AVNRT(43/103), 53.4% AVRT (55/103) and 4.9% AT (5/103). P’ wave separate from the QRS<br />
complex was observed more frequently in AVRT (76.4%) và AT (100%). Pseudo s wave in inferior<br />
leads and pseudo r’ deflection in lead V1 were more common in AVNRT (18.6%, 37.2%,<br />
respectively). Delta wave during sinus rhythm only was found in AVRT with 30.9%. QRS alternans<br />
and ST segment depression were more common in AVRT (29.1%, 40%, respectively), rare in AVNRT<br />
(7%, 11.6%, respectively), and no present in AT. When a P’ wave was present, RP’/P’R interval ratio<br />
>1 was only found in AT with 80%. By multivariate analysis, presence of a P’ wave , pseudo r’<br />
deflection in lead V1 and delta wave during sinus rhythm were independent predictor factors of SVT<br />
mechanism with an accurate level of 88.3%.<br />
Conclusion: We can predict SVT mechanism accurately by ECG criteria.<br />
Key words: supraventricular tachycardia, electrocardiographic, atrioventicular nodal reentrant<br />
tachycardias, atrioventicular reentrant tachycardias, atrial tachycardias.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
210<br />
<br />
NNKPTT gây tim nhanh từng cơn, nặng ngực, hồi hộp ñôi khi tụt huyết áp và ngất. Nó tái<br />
diễn nhiều lần gây khó khăn cho học tập và lao ñộng, giảm chất lượng cuộc sống, một số có thể<br />
choáng tim và tử vong. Bệnh gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi. Ở Mỹ, tỉ lệ lưu hành khoảng 2,5‰ dân<br />
số[1]. Điều trị bằng thuốc rất lâu dài, tốn kém, không triệt căn, dễ sinh rối loạn nhịp khác do thuốc[7].<br />
Khảo sát và cắt ñốt ñiện sinh lý bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter là kỹ thuật ñiều trị<br />
khá mới ở nước ta với tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp[9].<br />
Nhịp nhanh ñều phức bộ QRS hẹp có nhiều loại, trong ñó NNVLNNT, NNVLNT và NNN là<br />
ba loại nhịp nhanh thường gặp nhất. Và vì mỗi nhóm thuốc chống loạn nhịp có vị trí tác dụng rất khác<br />
nhau (nút nhĩ thất, ñường phụ hoặc cả hai vị trí) cho nên nhận biết cơ chế NNKPTT trên ĐTĐBM giúp<br />
lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn, giúp người thăm dò ñiện sinh lý rút ngắn thời gian thủ<br />
thuật và chiếu tia X cũng như tiên lượng kết quả can thiệp[3],[4],[5].<br />
Những tiêu chuẩn kinh ñiển gồm sóng P’ rõ trong cơn, tỉ lệ RP’/P’R, sóng r’ giả/V1, s<br />
giả/DII,DIII,avF, sóng delta lúc nhịp xoang dự ñoán ñúng 60-80% cơ chế NNKPTT. Các nghiên cứu của<br />
Erdinler I., Esteban G... thấy ñoạn ST chênh, luân phiên biên ñộ (LPBĐ) QRS là thường gặp trong cơn<br />
NNVLNT, gặp rất ít trong cơn NNVLNNT nên ñược họ xem như những tiêu chuẩn mới[3],[4]. Tuy<br />
nhiên nhiều tác giả ñánh giá trái ngược nhau về vai trò của các tiêu chuẩn mới này[2],[5]. Nghiên cứu<br />
này ñược thực hiện với mục ñích tìm hiểu giá trị của các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM nhằm tăng khả năng<br />
chẩn ñoán cơ chế nhịp nhanh.<br />
Mục tiêu nghiên cứu:<br />
Xác ñịnh giá trị các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM ñể chẩn ñoán cơn NNVLNNT, NNVLNT và<br />
NNN ñều phức bộ QRS hẹp có so sánh với tiêu chuẩn vàng là thăm dò ñiện sinh lý tim.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:<br />
Đối tượng: BN bị NNKPTT ñều phức bộ QRS hẹp ñược thăm dò ñiện sinh lý tại BV. Tim Tâm Đức<br />
TP.HCM từ tháng 02 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009.<br />
Tiêu chuẩn ñưa vào:<br />
- Bệnh nhân có ñủ ĐTĐBM trong cơn và ngoài cơn nhịp nhanh, ĐTĐ trong buồng tim lúc nhịp nhanh<br />
khi thăm dò ñiện sinh lý.<br />
- Không uống thuốc ñiều trị rối loạn nhịp trước thăm dò ñiện sinh lý ít nhất là bằng thời gian bán hủy<br />
của thuốc ñang uống.<br />
- Chỉ có một ñường phụ gây nhịp nhanh.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- NNKPTT với phức bộ QRS rộng > 120 ms.<br />
- Các nhịp nhanh ñều phức bộ QRS hẹp khác không phải NNKPTT: cuồng nhĩ, nhanh bộ nối, nhanh<br />
thất QRS hẹp…<br />
2. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích.<br />
Cách ño ñạc các biến số trên ĐTĐBM:<br />
<br />
211<br />
<br />
- Sóng P’ thấy rõ: theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, ñây là sóng P’ dẫn truyền ngược;<br />
thấy rõ và riêng biệt với phức bộ QRS mà lúc nhịp xoang không có[1].<br />
<br />
- Sóng r’ giả/V1: là sóng r’ trong cơn nhịp nhanh mà lúc nhịp xoang không thấy[3].<br />
<br />
Nhịp xoang<br />
<br />
r’ giả<br />
<br />
- Sóng s giả/DII,DIII,aVF, sóng q giả/DII,DIII,aVF: là sóng s, sóng q trong cơn nhịp nhanh mà lúc<br />
nhịp xoang không thấy.<br />
- Tỉ RP’/P’R khi thấy P’: ño theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ[1]. Đoạn RP’ bắt ñầu<br />
phức bộ QRS ñến ñầu sóng P’, ñoạn P’R bắt ñầu sóng P’ ñến ñầu phức bộ QRS.<br />
<br />
- Đoạn ST chênh: cách ñường ñẳng ñiện > 2mm trong cơn bất kỳ chuyển ñạo nào[8].<br />
<br />
- LPBĐ QRS: Đỉnh R của các QRS kế cận nhau cách biệt>1mm[3].<br />
<br />
- Sóng delta lúc nhịp xoang: do xung dẫn truyền tắt qua ñường phụ làm biến dạng phần ñầu phức bộ<br />
QRS nên PR110ms[8].<br />
Sóng delta<br />
<br />
Kiểm soát sai lệch số liệu:<br />
- Phân tích ĐTĐBM ñộc lập với kết quả thăm dò ñiện sinh lý tim.<br />
Xử lý số liệu:<br />
- Mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.<br />
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br />
KẾT QUẢ:<br />
Tuổi: Tuổi trung bình: 44±13,7 (13-77).<br />
Giới tính: Nam/nữ =1/2,12 (33/70).<br />
<br />
212<br />
<br />
Phân bố theo cơ chế nhịp nhanh: 41,7% NNVLNNT (43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9%<br />
NNN (5/103).<br />
Bảng 1: Đặc ñiểm ĐTĐBM theo cơ chế nhịp nhanh:<br />
Các<br />
<br />
tiêu NNVLNNT NNVLNT<br />
<br />
chuẩn<br />
<br />
(n=43)<br />
<br />
(n=55)<br />
<br />
1. Tuổi<br />
<br />
47,7±14<br />
<br />
41,6±12<br />
<br />
10/33<br />
<br />
21/34<br />
<br />
2.<br />
<br />
Giới<br />
<br />
NNN<br />
<br />
p<br />
<br />
(n=5)<br />
43,4±10 0,082<br />
2/3<br />
<br />
0,486<br />
<br />
(nam/nữ)<br />
<br />
177,5±26<br />
<br />
172,6±25 170,5±13 0,580<br />
<br />
3. Tần số tim<br />
<br />
5(11,6%) 42(76,4%) 5(100%) 0,0001<br />
<br />
4. Sóng P’ rõ<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
5. RP’/P’R >1<br />
<br />
8(18,6%)<br />
<br />
2(3,6%)<br />
<br />
6.<br />
<br />
s 16(37,2%)<br />
<br />
giả/DIIDIIIaVF<br />
7. r’ giả/V1<br />
8.<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0,035<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0(0%) 0,0001<br />
<br />
2(4,7%)<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
17(30,9%)<br />
<br />
q 5(11,6%)<br />
<br />
giả/DIIDIIIaVF<br />
<br />
4(80%) 0,0001<br />
<br />
3(7%)<br />
<br />
0,241<br />
<br />
0(0%) 0,0001<br />
<br />
22(40%)<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0,03<br />
<br />
16(29,1%)<br />
<br />
0(0%)<br />
<br />
0,011<br />
<br />
9. Sóng delta<br />
10. ST chênh<br />
11.<br />
<br />
LPBĐ<br />
<br />
QRS<br />
Bảng 2: Giá trị của các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM:<br />
Độ<br />
<br />
Độ<br />
<br />
Giá trị tiên ñoán<br />
<br />
nhạy<br />
<br />
chuyên<br />
<br />
dương tính (%)<br />
<br />
(%)<br />
<br />
(%)<br />
<br />
(GTTĐDT)<br />
<br />
76<br />
<br />
80<br />
<br />
81<br />
<br />
4<br />
<br />
83<br />
<br />
20<br />
<br />
s<br />
<br />
0<br />
<br />
67<br />
<br />
giả/DII,DIII,aVF<br />
<br />
29<br />
<br />
93<br />
<br />
83<br />
<br />
r’<br />
<br />
31<br />
<br />
100<br />
<br />
100<br />
<br />
40<br />
<br />
90<br />
<br />
80<br />
<br />
75<br />
<br />
90<br />
<br />
89<br />
<br />
Các tiêu chuẩn<br />
<br />
NNVLNT<br />
<br />
Sóng<br />
<br />
P’ rõ<br />
<br />
giả/V1<br />
LPBĐ QRS<br />
Sóng<br />
delta<br />
ST<br />
chênh<br />
<br />
213<br />
<br />
RP’/P’R1<br />
Bảng 3: Giá trị các tiêu chuẩn trong phân tích ña biến.<br />
Biến liên quan<br />
<br />
Hệ số Mức ý<br />
B<br />
<br />
nghĩa<br />
<br />
Tỉ số<br />
<br />
Khoảng tin<br />
<br />
chênh<br />
<br />
cậy<br />
Dưới Trên<br />
<br />
Sóng delta<br />
<br />
-18,79 0,001<br />
<br />
.000<br />
<br />
.<br />
<br />
R’ giả/V1<br />
<br />
21,17 0,001 1.563E9 .000<br />
<br />
.<br />
<br />
S<br />
<br />
2,46<br />
<br />
0,098<br />
<br />
giả/DII,DIII,aVF<br />
<br />
.000<br />
<br />
11.742<br />
<br />
.636 6.876<br />
<br />
LPBĐ QRS<br />
<br />
-0,99 0,275<br />
<br />
.372<br />
<br />
.063 2.199<br />
<br />
ST chênh<br />
<br />
-0,41 0,660<br />
<br />
.668<br />
<br />
.111 4.021<br />
<br />
P’ rõ<br />
<br />
-3,38 0,001<br />
<br />
.034<br />
<br />
.008<br />
<br />
Hằng số<br />
<br />
-1,35<br />
<br />
.259<br />
<br />
.148<br />
<br />
Bảng 4: Giá trị dự ñoán cơ chế NNKPTT của ĐTĐBM:<br />
Dự ñoán<br />
Hồi quy<br />
NNVLN NNVLNN<br />
Quan sát<br />
Hồi NNVLNT&<br />
quy NNN<br />
<br />
Phần trăm<br />
<br />
T&NNN<br />
<br />
T<br />
<br />
ñúng<br />
<br />
52<br />
<br />
8<br />
<br />
86.7<br />
<br />
214<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
