Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
300
GIÁ TRỊ CỦA HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI TRONG THEO DÕI
VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ
Nguyễn Minh Thọ1, Hà Thị Anh2, Nguyễn Bách3
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Các xét nghiệm theo dõi và điều trị thiếu sắt bệnh nhân lọc máu chu kì còn nhiều hạn chế, đặc
biệt là khi tiến hành điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu và sắt tiêm tĩnh mạch.
Mục tiêu: Nghiên cứu độ tương quan của huyết sắc tố hồng cầu lưới so với ferritin huyết thanh và độ
bão hòa Transferrin để phát hiện thiếu sắt chức năng và giá trị của huyết sắc tố hồng cầu lưới trong dự đoán
khả năng đáp ứng với liệu pháp điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu và sắt tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc
máu chu kỳ.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: 97 bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa Thận, bệnh viện Thống
Nhất, Thành phố Hồ Chí Minh từ 3/2021 đến 06/2021 theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Kết quả: Có mối tương quan thuận trung bình giữa huyết sắc tố hồng cầu lưới và độ bão hòa Transferrin
(r=0,359; p <0,001). Ferritin và độ bão hòa Transferrin có mối tương quan yếu (r= 0,255; p <0,05). Huyết sắc tố
hồng cầu lưới tương quan nghịch và trung bình với số lượng hồng cầu (r= -0,399; p <0,001). Mặt khác số lượng
hồng cầu cũng tương quan nghịch và yếu với hồng cầu lưới(%) (r=-0,226; p <0,05). Thiếu sắt được xác định khi
độ bão hòa Transferrin <20% hoặc ferritin <100 ng/ml, phân tích đường cong tính được diện tích dưới đường
cong là 0,657, với điểm cắt huyết sắc tố hồng cầu lưới đạt 31pg, có độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu là 65,0%. 12/90
bệnh nhân lọc máu chu kỳ tiến hành điều trị cả thuốc kích thích tạo hồng cầu và sắt tiêm tĩnh mạch. Sau khoảng 1
tháng sự gia tăng được nhận thấy ở các bệnh nhân này; với 82% bệnh nhân có tăng huyết sắc tố hồng cầu lưới (p
<0,05), và 90% bệnh nhân có tăng Hemoglobin (p <0,05).
Kết luận: Huyết sắc tố hồng cầu lưới không thuận lợi trong đánh giá thiếu sắt chức năng so với các xét
nghiệm cổ điển đánh giá sắt đã được kiến nghị: ferritin, độ bão hòa Transferrin. Sau điều trị kết hợp thuốc kích
thích tạo hồng cầu và sắt tiêm tĩnh mạch, huyết sắc tố hồng cầu lưới có ưu điểm dự báo sớm tình trạng đáp ứng
tạo máu từ tủy xương.
Từ khóa: huyết sắc tố hồng cầu lưới, Hemoglobin, Ferritin, độ bão hòa transferrin
ABSTRACT
EVALUATION OF RETICULOCYTE HEMOGLOBIN CONTENT
TO MONITOR AND TREAT ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE ON HEMODIALYSIS
Nguyen Minh Tho, Ha Thi Anh, Nguyen Bach
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 – No.5 - 2021: 300 – 306
Background: There are certain limits in test for monitoring and treating iron deficiency in patients on
hemodialysis, especially patients with erythropoiesis-stimulating drugs recombinant human erythropoietin
(rHuEPO) and intravenous iron.
Objectives: This article studies the correlation of Reticulocyte hemoglobin content (Ret-He) with serum
ferritin and Transferrin saturation(TSAT) in order to detect functional iron deficiency and the value of Ret-He in
predicting responsiveness to rHuEPO and intravenous iron therapy pulse in patients on hemodialysis.
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2Đại học Quốc tế Hồng Bàng 3Bệnh viện Thống Nhất
Tác gỉả liên lạc: CN. Nguyễn Minh Thọ ĐT: 0935421186 Email: tho1088@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
301
Methods: 97 patients on hemodialysis at the Nephrology Department, Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh
city, from 3/2021 to 06/2021. Study of descriptive cross-sectional.
Results: There is a mean positive correlation between Ret-He and TSAT (r=0.359; p <0.001). Ferritin and
TSAT have a weak correlation (r=0.255; p <0.05). Ret-He is negatively and on average correlated with Red blood
cell (RBC) (r= -0.399; p <0.001). On the other hand, RBC is also negatively and weakly correlated with
Reticulocyte (%) (r= -0.226; p <0.05). Iron deficiency is defined as TSAT <20% or ferritin <100 ng/ml, ROC
curve analysis to calculate the area under the curve of 0.657, with a Ret-He cut-off of 31pg with sensitivity of
66.7%, and specificity of 65.0%. Both rHuEPO and intravenous iron are applied in 12/90 of hemodialysis
patients. After about 1 month, there is an increase observed in these patients; with 82% of patients with increased
Ret-He (p <0.05), and 90% of patients with increased Hemoglobin (p <0.05).
Conclusions: Ret-He is limited in evaluating of functional iron deficiency, compared with the recommended
classical iron tests such as ferritin, TSAT. After a combination in treatment with erythropoiesis-stimulating
drugs and intravenous iron, Ret-He has the advantage of early predicting the state of hematopoietic response from
bone marrow.
Keywords: reticulocyte hemoglobin, Hemoglobin, Ferritin, transferrin saturation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu gặp ở 43% và 57% số người bệnh
bệnh thận mạn tương ứng giai đoạn 1-2 và 3-5.
Việc thiếu máu trong bệnh nhân lọc máu chu kỳ
nguyên nhân hay gặp nhất đến từ việc thiếu
Erythropoietin (EPO) và thiếu sắt(1). Thiếu sắt
nguyên nhân chủ yếu thiếu sắt chức năng do sử
dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu
(recombinant human erythropoietin: rHuEPO)
nhưng cơ thể lạị không thể huy động kịp nguồn
sắt dự trữ nhằm cung cấp cho quá trình sinh sản
hồng cầu (Eschbach 1989). Thiếu máu dẫn đến
tăng nguy cơ tử vong do các biến chứng tim
mạch, suy giảm sâu thêm chức năng thận và có
thể dẫn tới hội chứng thiếu máu cơ tim, gây biến
chứng phì đại thất trái. Qua đó giảm tỷ lệ sống
sót của bệnh thận mạn có lọc máu chu kỳ, khi tỷ
lệ sống 5 năm thấp hơn 30% so với người không
có biến chứng này. Nên việc theo dõi tình trạng
sắt để phát hiện và bổ sung sắt ở những bệnh
nhân điều trị rHuEPO là rất quan trọng, giúp
phát hiện thiếu sắt cũng như tránh tác dụng phụ
của thuốc sắt (Macdougall 1995).
Các xét nghiệm (XN) để chẩn đoán thiếu sắt
bao gồm đo nồng độ ferritin, độ bão hòa
Transferrin (Transferrin saturation: TSAT) là các
thông số thường dùng để đánh giá tình trạng sắt
của bệnh nhân. Trong đó ferritin phản ánh sắt
được lưu trữ và TSAT là thước đo sắt có sẵn.
Ferritin là chất phản ứng giai đoạn cấp tính và bị
ảnh hưởng bởi quá trình viêm, do đó không
phản ánh đúng kho dự trữ sắt thực sự. Sắt huyết
thanh dao động trong ngày tùy thuộc vào lượng
sắt, và các kỹ thuật XN là đo quang cũng dễ bị
ảnh hưởng bởi mỡ máu, tán huyết, tăng
Bilirubin. TSAT được tính toán từ sắt (TSAT=
(Iron/ Tranferrin x 1,4) x 100) nên những biến đổi
về sắt huyết thanh cũng ảnh hưởng đến TSAT.
Hơn nữa 2 XN này là gián tiếp. Các thông số
hồng cầu cổ điển nhưng lại không nhạy cảm
trong việc phát hiện các rối loạn hồng cầu
sớm khi những thay đổi của chúng là chậm do
đời sống hồng cầu với Hemoglobin khoảng 60
ngày hay lượng Hemoglobin trung bình hồng
cầu (Mean corpuscular hemoglobin: MCH)
khoảng 90 đến 120 ngày.
Một phương pháp lý tưởng là đánh giá tình
trạng sắt là đo hàm lượng sắt của hồng cầu mới
tạo, mà sớm nhất là hồng cầu lưới. Hàm lượng
huyết sắt tố hồng cầu lưới là phản ánh cận nhất
lượng sắt có sẵn để sản xuất huyết sắc tố trong
tủy xương (Fishbane S năm 1997)(2).
Trong nghiên cứu (NC) này, chúng tôi mong
tìm kiếm độ tương quan nồng độ huyết sắc tố
hồng cầu lưới (Reticulocyte-Hemoglobin
content: Ret-He) so sánh với các XN sắt cổ điển
hiện đang sử dụng gồm ferritin và TSAT trong
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
302
đánh giá thiếu sắt chức năng. Sau đó, sử dụng
Ret-He để dự đoán khả năng đáp ứng với liệu
pháp điều trị rHuEPO và sắt tiêm tĩnh mạch
(Intravenous: IV).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
97 bệnh nhân (49 nữ, 50 nam) lọc máu chu
kỳ (Hemodialysis: HD) tại khoa Thận - Lọc máu,
bệnh viện Thống Nhất từ tháng 02/2021 đến
tháng 06/2021, trong đó từ hồ sơ bệnh án ghi
nhận có 22 bệnh nhân được chẩn đoán do đái
tháo đường (23%).
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Người bệnh trên 18 tuổi, lọc máu chu kỳ từ
03 tháng trở lên.
Tuân thủ phác đồ điều trị.
Đủ dữ liệu và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Những bệnh nhân đã ngưng điều trị sắt ít
nhất 7 ngày.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân đang bị mất máu cấp.
Đang điều trị sắt.
Rối loạn huyết học, truyền máu.
Mắc bệnh truyền nhiễm hoặc ác tính trong 4
tuần trước khi điều trị (phiếu thông tin hoặc hồ
sơ bệnh án).
Phụ nữ có thai.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Phương tiện vật liệu nghiên cứu
Mẫu công thức máu 24 thông số: 2ml trong
ống EDTA. Mẫu XN hóa sinh (Ferritin ± CRP):
2ml trong ống Heparin.
Xét nghiệm công thức máu 24 thông số trên
DXH600 tại Bệnh viện Thống Nhất-TP.HCM.
Thực hiện xét nghiệm hồng cầu lưới trên máy
Sysmex9000 tại Bệnh viện Đại học Y Dược
TpHCM - cơ sở 1.
Xét nghiệm Ferritin và C reactive
protein(CRP) trên máy Cobas8000/ e602 tại bệnh
viện (BV) Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Xét
nghiệm độ bão hòa Transferrin trên máy
AU5800 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh - cơ sở 1.
Các thông số nghiên cứu
Trong đó Ret-He được phân tích bằng kỹ
thuật tế bào dòng chảy huỳnh quang trong kênh
hồng cầu lưới, sử dụng thuốc nhuộm
polymethine, đo giá trị trung bình của cường độ
ánh sáng tán xạ chuyển tiếp từ hồng cầu lưới
sang hồng cầu trưởng thành (Thomas, 2005).
Các bước tiến hành
Chọn đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh
nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn vào và loại ra,
đang điều trị tại khoa Thận, bệnh viện Thống
Nhất trong thời gian nghiên cứu. Các thông tin
về tuổi, giới, chẩn đoán được lấy từ hồ sơ bệnh
án tại khoa Thận. Ngoài ra, kiểm chứng chéo
tuổi, giới dựa vào phiếu thu thập thông tin khi
đi buồng cùng bác sĩ lâm sàng.
Xét nghiệm công thức máu 24 thông số và
ferritin tại khoa XN, BV Thống Nhất. Mẫu máu
sau sử dụng được bảo quản (40C đến 200C trong
khoảng 4 giờ đến 8 giờ), sau đó vận chuyển sang
BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - cơ sở 1
xét nghiệm hồng cầu lưới và độ bão hòa
transferrin, việc vận chuyển mẫu đáp ứng theo
thông tư số 40/2018/TT-BYT.
Biến số nghiên cứu
Thiếu sắt: được xác định khi TSAT <20%
hoặc ferritin <100 ng/ml (Bhandari 1998).
Cung cấp sắt được tiêm tĩnh mạch cho bệnh
nhân (BN) thiếu sắt vào cuối mỗi buổi chạy thận
nhân tạo.
Khoảng 1 tháng sau xét nghiệm kiểm tra lại
công thức máu và hồng cầu lưới ở các bệnh nhân
có điều trị cả rHuEPO và sắt IV (Hình 1).
Xử lý số liệu
Tất cả dữ liệu được biểu thị bằng trung
bình ± độ lệch chuẩn (SD) và sự khác biệt giữa
các nhóm được phát hiện qua phép kiểm
Mann-Whitney để so sánh. Sử dụng đường
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
303
cong ROC (Receiver Operating Characteristic:
ROC) để xác định giá trị ngưỡng Ret-He tối ưu
bằng cách tính độ nhạy và độ đặc hiệu ở các
mức cắt khác nhau. Phương trình hồi qui
tuyến tính được sử dụng so sánh các phép đo
và hệ số tương quan Pearson được sử dụng để
tính toán cho các mối quan hệ liên kết. Phân
tích và xử lý số liệu bằng phần mềm STATA13
Và Excel 2010. Giá trị p <0,05 được coi là có ý
nghĩa thống kê.
Hình 1. Sơ đồ nghiên cứu
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, số 683/HĐĐĐ-ĐHYD.
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân suy
thận mạn trong NC (n=97)
Đặc điểm
Tuổi (Trung bình ± SD)
Giới
n (%)
Nam
Nữ
Nam/ Nữ
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân suy thận
mạn là 65,3 tuổi, trong đó bệnh nhân cao tuổi
nhất là 91 tuổi và thấp tuổi nhất là 20 tuổi. Bệnh
nhân trong NC có độ tuổi cao (>60), tỷ lệ nam,
nữ tương đương nhau (Bảng 1).
Bảng 2. Tóm tắt dữ liệu thống kê cơ bản các XN về
sắt trên cỡ mẫu nghiên cứu (n=97)
Trung bình
Trung vị
Độ lệch chuẩn
Ferritin
284,7
210,5
245,9
TSAT
21,3
18
10,9
Bằng cách sử dụng tiêu chí thiếu sắt:
ferritin huyết thanh <100 ng/ml hoặc TSAT
<20% được sử dụng để bổ sung sắt qua đường
tiêm tĩnh mạch (Bảng 2). Bảng 3 cho ta thấy tỷ
lệ % ở 2 nhóm.
Bảng 3. Tỷ lệ % ở nhóm thiếu sắt và đủ sắt trên cỡ
mẫu nghiên cứu (n=97):
Thiếu sắt (%)
Đủ sắt (%)
57 (58,8%)
40 (41,2%)
Trong đó:
Ferritin (ng/ml)
< 100 (ng/ml)
≥ 100 (ng/ml)
n (%)
23 (23,7)
74 (76,3)
TSAT (%)
< 20 (%)
≥ 20 (%)
n (%)
53 (54,6)
44 (45,4)
Bảng 4. Thông số về chỉ số công thức máu ở 2 nhóm
Thông số
Nhóm thiếu
sắt (n=57)
(Trung bình ±
SD)
Nhóm đủ sắt
(n=40)
(Trung bình ±
SD)
p-value
Hb(g/dl)
10,1 ± 1,4
10,3 ± 1,4
0,592
Hct(%)
31,2 ± 4,6
31,3 ± 4,3
0,938
RBC(x 109/l)
3,55 ± 0,63
3,53 ± 0,63
0,887
MCV (fL)
88,6 ± 6,3
89,6 ± 8,6
0,530
MCH(pg)
28,6 ± 2,3
29,3 ± 3,3
0,224
Reticulocyte (%)
2,03 ± 0,72
1,98 ± 0,76
0,755
Reticulocyte (T/l)
0,070 ± 0,023
0,069 ± 0,028
0,869
IRF (%)
18,4 ± 6,9
16,9 ± 8,3
0,333
Ret-He (pg)
29,8 ± 3,0
31,2 ± 3,5
0,043
CRP ≥5(mg/dl), n (%)
25 (43,9)
17 (42,5)
1,000
Hb: Hemoglobin Hct: Hematocrit
RBC: Red bood cell MCV: Mean corpuscular volume
MCH: Mean corpuscular hemoglobin
IRF: immature reticulocytes fraction
Bảng 4 tóm tắt các chỉ số công thức máu về
hồng cầu, hồng cầu lưới và các xét nghiệm đánh
giá tình trạng sắt của hai nhóm bệnh nhân. Chỉ
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021
Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
304
số Ret-He ở nhóm thiếu sắt thấp hơn nhóm đủ
sắt (p <0,05). Trong khi đó, các chỉ số huyết học
khác không sự khác biệt giữa 2 nhóm.
Phân tích đường cong ROC để đánh giá khả
năng phát hiện thiếu sắt của Ret- He (Hình 2).
Hình 2. Đường cong ROC về khả năng phát hiện
tình trạng thiếu sắt của Ret- He
Bảng 5. Giá trị của Ret-He khi phân tích trên đường
cong ROC
Cut-off
(<)
Nhạy
Đặc hiệu
PPV
NPV
Youden
Index
<29
29,8
82,5
70,8
45,2
0,123
<29,5
38,6
77,5
71,0
47,0
0,161
<30
42,1
72,5
68,6
46,8
0,146
<30,5
56,1
70,0
72,7
52,8
0,261
<31
66,7
65,0
73,1
57,8
0,317
<31,5
73,7
57,5
71,2
60,5
0,312
<32
78,9
45,0
67,2
60,0
0,239
Giá trị ngưỡng tốt nhất để phát hiện thiếu sắt
Ret- He đạt 31 pg với độ nhạy 66,7%, độ đặc
hiệu 65,0%. Nếu sử dụng mức cắt trong điều trị
rHuEPO của Hiệp hội thận Mỹ (KDOQI: Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative) xuống mức
Ret-He <29 pg thì độ nhạy giảm chỉ còn 29,8%
nhưng độ đặc hiệu đạt được 82,5% (Bảng 5).
Mối tương quan giữa các chỉ số sắt với nhau và
với Ret-He
Ret-He và TSAT có mối tương quan trung
bình (r=0,359; p <0,001). Mối tương quan không
thay đổi khi TSAT thấp hơn (Hình 3a).
Không có mối tương quan nào giữa Ret- He
và Ferritin (r=0,079; p=0,441).
Giữa Ferritin và TSAT có mối tương quan
yếu (r=0,255; p <0,05) (Hình 3b). Có mối tương
quan trung bình giữa CRP và Ferritin (r=0,369;
p <0,001) (Hình 3c).
Ngoài ra, Ret-He tương quan nghịch với
RBC và mức tương quan trung bình (r= -0,399; p
<0,001) với phương trình RBC = -0,077 * Ret-He +
5,877. Mặt khác RBC cũng tương quan nghịch và
yếu với Ret (%) (r= -0,226; p <0,05) biểu diễn với
phương trình: RBC = -0,192 * Ret(%) + 3,932.
A B
C
Hình 3. A: Mối tương quan giữa Ret-He và TSAT. B: Mối tương quan giữa Ferritin và TSAT. C: Mối tương
quan giữa CRP và Ferritin
Ret-He= 0,107 * TSAT + 28,084
Ferritin = 5,73 * TSAT +162,5
Ferritin = 2,76*CRP + 257,08